2. Patienten und Methoden
4.1 Tokuhashi- Score
Ein generelles Problem bei der Auswertung des Tokuhashi-Scores, egal in welcher Version, ist, dass die einzelnen Überlebenszeiträume durch den Erstautor nicht klar definiert sind. Es ist nicht ersichtlich ob Patienten beispielsweise der Gruppe II des
revidierten Tokuhashi-Scores aus dem Jahre 2005, die mit einer Überlebensprognose von
≥6 Monaten angegeben sind, auch einer Prognose über 12 Monate hinweg entspricht und sich sogar mit der Prognosegruppe III, die eine Überlebensprognose von ≥12 Monaten beschreibt, überlappt. Ohne Anpassung wäre es demnach nicht möglich einen Patienten retrospektiv klar einer jeweiligen Prognosegruppe zuzuordnen. Es erscheint daher sinnvoll die Überlebenszeiträume insofern anzupassen, dass die Überlebenszeit der Patienten mit einer mittleren Prognose auf 6-12 Monaten und nicht wie ursprünglich vom Autor
vorgesehen auf ≥6 Monate festgesetzt wird. Amelot et al. [2] passt dies in seiner Arbeit ebenfalls im gleichen Maße an.
Im Vergleich zum Tomita-Score fließen im Tokuhashi-Score weit mehr Parameter ein. So konnte gezeigt werden, dass sowohl die Anzahl der Metastasen, als auch die Einteilung nach Frankel einen Unterschied in Hinblick auf die Prognose machte, wenn auch zu bedenken gilt, dass dies nur für Patienten gilt, deren Querschnittlähmung durch den Befall der Wirbelsäule und nicht beispielsweise durch eine nebenbefundliche
Bandscheibenprotrusion hervorgerufen wurde. Im untersuchten Patientenkollektiv war kein Patient mit einer neuen kompletten Querschnittlähmung vertreten. Bei einem Patienten war diese jedoch unabhängig vom Plasmozytombefall bereits vorhanden. Es kann daher diesbezüglich in dieser Arbeit keine Aussage über die mögliche Prognose bei Plasmozytompatienten mit neuaufgetretener kompletten Querschnittlähmung getroffen werden. Prinzipiell sollten Patienten mit neuaufgetretenem neurologischem Ausfall binnen 24 Stunden operiert werden sollten [72]. Lo und Yang [64] konnten zeigen, dass durch einen chirurgischen Eingriff sogar innerhalb von bis zu sieben Tagen es noch zu einer Verbesserung der Prognose im Hinblick auf das spätere neurologische Outcome führen kann. Eap et. al [31] konnte zeigen, dass der neurologische Status in seinem Kollektiv im Rahmen des revidierten Tokuhashi-Scores ebenfalls relevant war.
Es muss jedoch erwähnt werden, dass Leithner et al. [63], ähnlich wie Tomita et al. [103]
in seinem untersuchten Kollektiv den neurologischen Status als nicht prognostisch
relevant ansieht, weswegen Tomita et al. [103] im Gegensatz zum Tokohashi-Score ihn gar nicht erst berücksichtigt [63].
Yang et al. [112] konnte in einer Metaanalyse jedoch zeigen, dass alle prognostischen Faktoren des revidierten Tokuhashi-Scores signifikant waren. Er empfiehlt die Anpassung des revidierten Tokuhashi-Scores, indem er die Karnofsky-Gruppen mit mittlerem und schlechtem Allgemeinzustand, sowie Patienten mit ein oder zwei Metastasen,
zusammenfasst [112]. Ein weiterer seiner Kritikpunkte ist, dass moderne Behandlungsoptionen immer noch keine Beachtung finden [112].
In der Studie von Hrabálek et al. [46] wurde vermutet, dass der revidierte Tokuhashi-Score ein geeignetes Mittel zur operativen Therapieentscheidung ist, gerade bei
vorliegender Instabilität der Wirbelsäule und neuropathischem Schmerz, welche häufig Hauptindikationen der operativen Therapie darstellen.Allerdings wurden in dieser Studie lediglich 10 Patienten mit Myelombefall untersucht [46]. Auch in der Studie von Mattana et al. [67], welche immerhin 14 Patienten mit Multiplem Myelom einschloss, konnte gezeigt werden, dass Schmerz, wie auch im aktuell vorliegenden Kollektiv, die Hauptindikation für eine Operation war. Bei Mattana et al. [67] zeigten sich in den Gruppen mit schlechterer Prognose längere Überlebenszeiten als durch den revidierten Tokuhashi-Score erwartet, weswegen der Autor sich auch bei palliativen Patienten mit schlechter Prognose für einen individuellen Ansatz, gerade im Hinblick auf das Ziel der Schmerzfreiheit, einsetzt.
Choi et al. [21] konnte in einer prospektiven Studie mit über 900 Patienten zeigen, dass anders als von Tokuhashi vermutet der extraspinaler ossärer Befall sowie neurologische Ausfallerkrankungen keine signifikanten Unterschiede für die tatsächliche Überlebenszeit machen. Jedoch zeigten sich für das Vorhandensein von viszeralen Metastasen und für unterschiedliche Tumorentitäten signifikante Unterschiede für die Prognose der
Patienten [21]. Morgen et al. [70] verzichtete in seiner Version des Tokuhashi-Scores aus dem Jahre 2017 gänzlich auf extraspinalen Befall, weil er signifikante Unterschiede lediglich für den spinalen Befall nachweisen konnte.
Ein Schlüssel für eine gute Aussagekraft ist sicher auch die Gewichtung der Entität des Primarius zu klären. Dardic et al. [23] konnte dies ebenfalls bestätigen. In seinem
Kollektiv zeigte der originale Score von Tokuhashi aus dem Jahr 1990 sogar bessere Werte
als die revidierte Form. Dardic et al. [23] versteht dies am ehesten im Rahmen der jeweilig unterschiedlich zusammengesetzten Tumorentitäten im Kollektiv.Da
Plasmozytompatienten eine längere Überlebenszeit mittlerweile haben als viele solide Tumoren der Wirbelsäule, wird man ihnen sicher nicht gerecht sie einfach unter der Kategorie „andere“ aufzunehmen.
Aoude et al. [3] spricht sich dafür aus, den Tokuhashi-Score lediglich als weitere
Entscheidungshilfe zu nutzen, jedoch das Hauptaugenmerk auf biomechanische Stabilität, Schmerzfreiheit und Verhinderung von dauerhaften neurologischen Schäden zur richten [3]. Der Tokuhashi-Score betrachtet in allen seinen Versionen jedoch lediglich zwei der drei beschriebenen Punkte, nämlich Stabilität der Wirbelsäule und neurologische Funktion, nicht aber Schmerzreduktion [99, 100, 101].
Vergleicht man nun die Ergebnisse des Tokuhashi-Scores in der Version aus dem Jahre 1990, 2005, 2017 sowie die Modifikation der Version 2005 gemäß Ulmar et al. [105], so zeigt lediglich die modifizierte Version von Ulmar et al. [105], mit den oben genannten Anpassungen ein gutes Ergebnis. Aufgrund der geringen Patientenzahl konnten dennoch mittels Log-Rank-Test keine signifikanten Ergebnisse in Hinblick auf die Überlebenszeiten der jeweiligen Prognosegruppen erzielt werden.
Der modifizierte Score nach Ulmar et al. [105] scheint dennoch eine gute Entscheidungs-hilfe zu sein, da ein hoher Anteil der Patienten der richtigen Prognosegruppe zugeordnet werden konnten.
4.2 Tomita-Score
Der Tomita-Score konnte aufgrund der Einschlusskriterien lediglich in Bezug auf den ossären Befall evaluiert werden, da weder eine viszerale Metastasierung noch
unterschiedliche Malignitäten des Primärtumors im untersuchten Kollektiv vorlagen.
Hier ist wichtig zu beachten, dass bei dem von Tomita untersuchten Kollektiv eine ossäre Läsion aufgrund der vorliegenden Tumorentitäten mit einer Metastase gleichzusetzen ist.
Bei 7 Patienten (30,4%) lag jedoch zum Zeitpunkt der Operation lediglich dieser eine ossäre Befall vor, welcher dem Primarius entsprach. Per Definition hatte also keine Metastasierung vorgelegen. Um den Tomita-Score überhaupt anwenden zu können, wurde jedoch gemäß dem Score eine alleinige Läsion als ossärer Befall vermerkt. Bei den weiteren 16 Patienten (69,6%) lag eine multiple ossäre Metastasierung vor. Da Tomita bezüglich weiterer Metastasierungen jedoch nicht unterscheidet und lediglich abfragt, ob diese vorliegt, kommt der zuvor genannte Aspekt hier nicht zum Tragen.
Das Plasmozytom wurde in Anlehnung an die Arbeit von Lo und Yang [64] zu den moderat wachsenden Tumoren gezählt, ähnlich dem Tokuhashi-Score [99, 100], welcher
Uteruskarzinome und Nierenkarzinome und „andere“ Tumorentitäten ebenfalls mit mittlerer Prognose bewertet. In der Arbeit von Amelot [2] wird das Plasmozytom hingegen zu den langsam wachsenden Tumoren hinzugezählt. Das Ergebnis wäre dann das Gleiche gewesen wie in der hier vorliegenden modifizierten Variante des Tomita-Scores nach Catalkaya [19], mit dem einzigen Unterschied, dass diese Variante die Prognose ≥12 Monate und nicht ≥24 festlegt. Dies hätte im Ergebnis jedoch nichts geändert, da alle Patienten die eine Überlebenszeit von >12 Monaten auch eine
Überlebenszeit von >24 Monaten hatten und beide Prognosegruppen, der Gruppe mit der besten Prognose des jeweiligen Scores entsprochen hätte.
Zwar konnte für den modifizierten Tomita-Score nach Catalkaya [19] verglichen mit dem Tomita-Score in der Originalfassung, ein deutlich besserer Übereinstimmungsanteil in Bezug auf die prognostizierte verglichen mit der tatsächlichen Überlebenszeit gezeigt werden. Da jedoch alle Patienten lediglich einer Prognosegruppe zugeteilt wurden, konnten keine signifikanten Ergebnisse über den modifizierten Tomita-Score erzielt werden.
In der Vergangenheit konnten für den Tomita-Score gute Ergebnisse erzielt werden, dies jedoch in Studien mit geringem Anteil an Plasmozytompatienten (1 Patient 0,1% des Kolletivs) wie beispielsweise in der Arbeit von Choi et al. [22]
Es lässt sich vermuten, dass der Tomita-Score aufgrund der geringen Diskrimination sich nicht für die Prognoseabschätzung der Überlebenszeit bei Plasmozytompatienten eignet, gerade dann nicht, wenn ein solitäres Plasmozytom und gleichzeitig ein schlechter Allgemeinzustand vorliegen. Zudem betrachtet der Tomita-Score weder die Stabilität der Wirbelsäule noch die neurologische Funktion oder gar vorliegende Schmerzen, welches im vorliegenden Patientenkollektiv die häufigste Indikation zur Operation darstellte.
5. Zusammenfassung
Die aktuelle Arbeit beschäftigt sich mit prognostischen Faktoren bei geplanter, operativer Versorgung von Patienten mit Plasmozytombefall der Wirbelsäule. Als Hilfsmittel dienten hierbei sowohl der Tokuhashi-, als auch der Tomita-Score, sowie modifizierte Versionen der beiden Scores. Beide ursprünglichen Scores wurden bereits in zahlreichen Studien für unterschiedlicher Tumorentitäten als reliables Hilfsmittel zur Abschätzung der
präoperativen Prognose durch signifikante Ergebnisse bestätigt. Mit dieser Studie sollte nun die präoperative Prognose bezüglich Plasmozytompatienten mit Wirbelsäulenbefall überprüft werden. Diese Studie versteht sich daher als ergänzende Betrachtung, da bisher die Anwendbarkeit bezüglich Plasmozytompatienten bisher nur eingeschränkt erfolgte.
Es wurden 23 Patienten retrospektiv bis zum 27.11.2014 untersucht, welche in den Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm (RKU) von 1994 bis 2010 eine dorsale Spondylodese bei gesichertem Plasmozytombefall der Wirbelsäule erhalten hatten.
Operationsindikationen waren dabei Schmerzen, Instabilität und/oder neurologische Ausfälle. Die geschätzte mittlere Überlebenszeit betrug hierbei 102 Monate.
Zusammenfassend bleibt zu sagen, dass aufgrund der niedrigen Fallzahlen und der retrospektiven Studienlage, die Anwendbarkeit der durch die Studie generierten Ergebnisse bis zur prospektiven Nachprüfung zur Diskussion steht.
Zudem bleibt zu bemerken, dass lediglich zwei der drei Säulen der chirurgischen Therapie, nämlich Stabilität der Wirbelsäule und neurologische Funktion, nicht aber
Schmerzreduktion in beiden Scores berücksichtigt werden, doch gerade dies nachweislich eine der Hauptindikationen der Operationen im untersuchten Kollektiv darstellte.
Aufgrund der geringen Fallzahl ist das Ergebnis nicht signifikant, dennoch lässt sich vermuten, dass der Tokuhashi-Scores 2005 in seiner modifizierten Form als zusätzliche Entscheidungshilfe bei Plasmozytompatienten mit Wirbelsäulenbefall dienen kann. Der Tomita-Score hatte in seiner modifizierten Form den größten Übereinstimmungsanteil in Bezug auf die tatsächliche Überlebenszeit, lies sich jedoch bei fehlenden viszeralen Metastasen im Kollektiv lediglich auf die ossäre Metastasierung hin untersuchen und erscheint daher zumindest für Patienten mit solitärem Plasmozytom ungeeignet.
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