Positions- bestimmung ist
TIPPS UND TRICKS BEIM INTRA OPERATIVEN SCANNEN
Workflow-Optionen
Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten, ei-ne intraoperative digitale Positionsbestim-mung (IDP) durchzuführen:
1A. Kompletter präoperativer Datensatz:
DVT, intraoraler Oberflächen scan mit Bukkalscan (Situationsscans), Daten
-matching, 3D-Planung von Implantat-positionen und Prothetik, Erstellen einer Bohrschablone, präoperatives Vorbereiten der Datensätze für die IDP (siehe unten), optional Erstellen einer temporären CAD/CAM-Sofort-versorgung oder eines individuellen Gingivaformers, Eröffnung des Situs, Implantation, IDP (Scan).
1B. Nur präoperativer Oberflächen scan (kein DVT): wie 1A, aber keine Pla-nung der dreidimensionalen tatpositionen, keine geführte Implan-tation und nur eine chairside (analog oder digital) hergestellte temporäre Sofortversorgung möglich.
2. Entscheidung für IDP in der Implanta-tionssitzung: Direkt präoperative Si-tuationsscans, Vorbereiten des Da-tensatzes ‚Chairside‘ (z.B. nach der Anästhesie), Eröffnung des Situs, Im-plantation, IDP (Scan).
Die Variante 1A ist aus der Sicht der pro-thetischen Rückwärtsplanung, aber auch aus chirurgischen und zeitlichen Gründen optimal. Nicht sinnvoll ist eine Entschei-dung für intraoperatives Scannen ohne vorbereitenden Situationsscan nach der Eröffnung (Lappenpräparation). In diesem Fall ist mit einem erhöhten intraoperativen Zeitaufwand, technischen Komplikationen und einer reduzierten Patientencom -pliance zu rechnen.
Software und vorbereitende Schritte Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwi-schen der Scannersoftware, gegebenen-falls verwendeter Imlantatplanungssoft-ware und der CAD/CAM-SoftImlantatplanungssoft-ware für die Herstellung temporärer und definitiver Restaurationen. In den hier beschriebe-nen Fällen wurde für die intraorale Daten-erfassung die Scansoftware des „3Shape Trios 3“-Scanners eingesetzt. Die Implan-tatplanung erfolgte mit der Software „coDi-agnostiX“ (Straumann). Die Restauratio-nen wurden je nach den Erfordernissen des Workflows mit der Software „Dental System“ (3Shape), „DentalCAD“ (Exocad) oder „Cares Visual“ (Straumann) herge-stellt. Sie wurden entweder bei einem La-borpartner oder im Fräszentrum des Im-plantatherstellers gefertigt.
Grundsätzlich ist vor einer Behandlung zu klären, ob und in welcher Weise die ver-wendeten Bausteine kompatibel sind und miteinander kommunizieren. Das gilt z.B.
auch für die CAD/CAM-Software und die verwendeten Scanpfosten. Je nach ver-wendeter Scannersoftware muss sicher-gestellt werden, dass die beim Situations-scan gewonnenen Datensätze für die Ergänzung von Scandaten in der Implanta -tionssitzung geeignet sind.
Dazu wird in der „Trios 3“-Software der Datensatz des Situationsscans zunächst vor Bereinigung geschützt. Um die Origi-naldaten für spätere Verwendung zu si-chern, wird der Datensatz dupliziert. Aus Sicherheitsgründen können auch 2 Ko-pien angelegt werden: Sollten beim intra-operativen Scan Probleme entstehen und Abb. 4: Problem: Beweglicher Lappen und Blutung
Scannersoftware hat häufig Probleme mit beweglichen Strukturen im Scanbereich. Bei der IDP können das z.B. lange Nahtenden oder nicht fixierte Lappen sein. Im Beispiel wird der bewegliche vestibuläre Lappen im Scan nicht dargestellt, der Scanner blendet den Bereich rechnerisch aus. Da der Ausschnitt relativ klein gewählt wurde, hat die Soft-ware zudem Probleme mit der Referenzierung zu den Strukturen des Situationsscans.
Schließlich erschwerte die Blutung des freiliegenden Knochens den Scanprozess.
Abb. 5: Problem: Reflektierende Instrumente
Bei reflektierenden Instrumenten im Scanfenster kann der Scan unterbrechen oder schlecht starten. Grund ist auch in diesem Fall, dass die Scansoftware „die Orientierung verliert“. Zu empfehlen ist die Verwendung nicht reflektierender Instrumente.
I TIPPS & TRICKS I
die für die IDP vorbereitete Kopie wird un-brauchbar, steht sofort und ohne Zeitver-lust ein neuer Datensatz zur Verfügung.
Zusätzlich ist es notwendig, in der Scannersoftware einen digitalen Labor-auftrag anzulegen. Einerseits wird dieser für den Versand an das Dentallabor benö-tigt, andererseits werden mit diesem Schritt die Points of Interest, also Scan-pfosten und umgebende Strukturen, defi-niert und der Scanprozess daraufhin opti-miert. Anschließend wird der Datensatz für das intraoperative Scannen vorbereitet (siehe → Abb. 1 und 2).
Hardware und OP-Vorbereitung Das Praxisteam bereitet die benötigte Hardware, also z.B. den Scanner und pas-sende sterilisierte Scanbodies, für den Eingriff vor. Beim vom Autor verwendeten Scanner lassen sich die Scanköpfe eben-falls sterilisieren, sodass keine Plastikhül-len notwendig sind. Da der Scanner selbst nicht sterilisierbar ist, müssen nach dem Scannen die Handschuhe gewechselt werden. Alternativ kann das Scannen von einer zweiten Person durchgeführt wer-den. Vor dem Scanbeginn müssen alle zu-sätzlichen Lichtquellen (OP-Leuchte, Stirnleuchten) aus dem OP-Bereich ent-fernt werden.
Die intraoperative Positionsbestim-mung selbst wird beim „Trios 3“ möglichst im sogenannten Insane-Modus durchge-führt. Dieser stellt eine schnellere Daten-akquise sicher und senkt damit das Risiko für Scanabbrüche infolge Blutung, Feuch-tigkeit oder Bewegungen im OP-Gebiet.
DISKUSSION
Die intraoperative digitale Positionsbestim-mung (IDP) von Implantaten mit intraoralen Scannern ist ein relativ neues Verfahren, das bisher überwiegend in Fallberichten dargestellt wurde [3]. Gegenüber analoger Abformung mit elastomeren Materialien oder Indexregistrierung mit Kunststoffen bietet es den klaren Vorteil einer berüh-rungsfreien, aseptischen Arbeitsweise.
Die routinemäßige Umsetzung des Verfahrens ermöglicht es zudem, nach Abschluss der Einheilphase mit geringem klinischem Aufwand eine optimal indivi-dualisierte temporäre Versorgung einzu-gliedern. Gerade im ästhetisch relevanten Bereich ermöglicht dies eine einfachere Ausformung des periimplantären Weich-gewebes und eine stressfreie Weiterbe-handlung.
Zur Vorbereitung der IDP sind nur we-nige Maßnahmen notwendig, die bei Be-darf auch noch direkt präoperativ
durch-geführt werden können. In 3D-geplanten Fällen, die mit einem Intraoralscan vorbe-reitet werden, liegen die notwendigen Da-tensätze bereits vor. Sie müssen nur noch präoperativ dupliziert und modifi-ziert werden.
Der intraoperative Scanprozess selbst dauert je nach Lappengröße und Qualität der Blutstillung häufig nur einige Sekun-den. Ein blutarmes Arbeitsfeld ist für gute Ergebnisse in jedem Fall von zentraler Be-deutung (Fallbeispiele, Seite 218, 219).
Daher sollte der Situs zunächst so klein wie möglich eröffnet werden, Lappen kön-nen vor dem Scankön-nen mit Nähten fixiert werden. Erst anschließend wird dann bei Bedarf ein größerer Lappen präpariert, z.B. für Augmentationen.
Beim Thema Bezugspunkte zu Beginn des Scanprozesses ist zu beachten, dass sich die Scansoftware beim Start zunächst orientieren muss. Dies ist vergleichbar mit Navigationssystemen, wenn das Auto aus der Tiefgarage fährt. Die Empfehlungen zum Scanprotokoll sind daher exakt zu be-folgen. Für gute Ergebnisse sollte z.B. – zumindest beim vom Autor verwendeten Produkt – zügig gescannt werden. Damit lassen sich die relevanten Strukturen schnell erfassen, und die Qualität des Scans wird verbessert.
Abb. 6: Problem: Reflektierende Feuchtigkeit und Blutkoagu-lum an Zähnen
Blutkoagula und zu starke Feuchtigkeit, z.B. auf Okklusalflächen oder im Approximalbereich, verändern die räumliche Struktur der Referenzflächen und die Lichtreflexion. Der Start des intraoperati-ven Scanvorgangs wird stark erschwert oder unmöglich.
Abb. 7: Problem: Blutkoagulum verhindert Start
Okklusalflächen benachbarter Molaren und Prämolaren sind opti-male Startpunkte für den intraoralen Scan. Sie müssen daher unbe-dingt frei von Blut sein. In diesem Fall startete der Scan erst nach Entfernung des Blutkoagulums (vgl. Video, QR-Code, siehe Seite 212).
I TIPPS & TRICKS I
Einordnung der Methode
Eine Reihe weiterer, hier nicht genannter Faktoren kann die Präzision der Methode beeinflussen. Einer davon ist eine ausrei-chende Primärstabilität des Implantats.
Fehlt diese, führt das Ein- und Ausschrau-ben des Scanpfostens zu Positionsverän-derungen, und es können Fehlpassungen der temporären oder auch definitiven Ver-sorgung resultieren. Im Zweifel muss der Scan dann nach ausreichender Osseo -integration bei der Freilegung erfolgen und die temporäre Versorgung im Anschluss durchgeführt werden.
Das notwendige Verständnis für die einzelnen Prozesse und deren Zusam-menspiel erfordert eine ausreichende Si-cherheit in den operativen Verfahren und in der Datenakquise. Um Software und Scanner sicher bedienen zu können, ist daher eine Schulung durch Servicemitar-beiter des Anbieters zwingend notwendig.
Die Einarbeitungszeit ist aber
anschlie-ßend nach Erfahrung des Autors relativ kurz (steile Lernkurve).
Entsprechend können einzelne Ar-beitsschritte auch an weniger erfahrene, aber ebenfalls geschulte Kollegen und Kolleginnen oder das Praxisteam dele-giert werden. Das gilt primär für die prä-operativen Situationsscans. Dagegen sollte die intraoperative Anwendung (IDP) in der Regel chirurgisch geschulten Zahn-medizinern vorbehalten bleiben.
Autorenhinweis zum Thema Produkte:
Das in diesem Beitrag beschriebene in-traoperative Scanverfahren ist prinzipiell auch mit anderen Produkten möglich.
Das exakte Vorgehen, zu dem nicht im-mer ausreichende Informationen verfüg-bar sind, kann dabei in einzelnen Punkten abweichen. Der Autor hat bisher haupt-sächlich Erfahrung mit dem „Trios 3“ und kann deshalb keine anderen Systeme be-werten.
Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Kay Vie-tor gibt folgende mögliche Interessenkonflik-te im Zusammenhang mit diesem Artikel an:
Bereitstellung von Schreibassistenz durch die Straumann Group/Dr. Jan H. Koch. ßerhalb der eingereichten Arbeit gibt der Au-tor folgende mögliche Interessenkonflikte an: Expertenaussagen, Honorare für Vorträ-ge und ZahlunVorträ-gen für Manuskriptanfertigun-gen durch die Straumann Group.
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Literatur
I TIPPS & TRICKS I
→
DR. MED. DENT. KAY VIETOR Zahnarzt für Oralchirurgie, Implantologie,Langen
dr.vietor@praxis-vietor.de
Abb. 1: Geplant ist ein Implantat an Position 45. Im duplizierten Da-tensatz wird der Bereich für die intraoperative digitale Positionsbe-stimmung mit dem intraoralen Scanner ausgeschnitten.
Abb. 2: Nach dem Löschen ist der Datensatz für den Scan vorbe-reitet.
Abb. 3: Okklusale Bildschirmansicht der Bohrschablone, die für die geführte Implantation produziert wird.
Abb. 4: Die Oberflächendaten der Okklusion aus dem Situations-scan (vgl. Video, QR-Code, siehe Seite 212) werden für die Kon-struktion der definitiven Restauration übernommen.
Abb. 5: Nach minimalinvasiver Lappenbildung und Einbringen des Implantats wird zunächst ein individueller Gingivaformer einge-schraubt. In Kombination mit den Situationsnähten bewirkt dieser eine gute Blutstillung vor dem Scan.
Abb. 6: Der Gingivaformer wird wieder herausgeschraubt und dafür der Scanbody inseriert. Die Nähte bleiben beim Scannen (vgl. Vi-deo, QR-Code, siehe Seite 212) an Ort und Stelle. Dieses Vorge-hen eignet sich nur für transgingivale Einheilung mit Gingivaformer.