Implantatinsertion Regio 45 und 46

I FALLBERICHT I

lich und zur Materialentfernung eine er-neute subperiostale Lappenbildung erfor-derlich.

In der vorliegenden Arbeit wird ein al-ternatives Verfahren zur Augmentation schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte mit simultaner Implantatinsertion vorgestellt. Als Augmentat dienten aus-schließlich autologe Knochenspäne. Zur Trennung gegen das umliegende Weich-gewebe bzw. zur Stabilisierung wurden le-diglich lateral angebrachte Miniosteosyn-theseplatten verwendet. Es sollte unter-sucht werden, ob diese Methode bei kür-zerer Behandlungsdauer eine den etab-lierten Verfahren wie Knochenblock- und Schalentechniken vergleichbare Zuver-lässigkeit aufweist.

Als Vorbild für die hier vorgestellte Methode diente die Beobachtung der Heilungsvorgänge nach sagittalen Unter-kieferspaltungen, bei denen regelmäßig eine Defektsituation entsteht, die einem 2/4-Defekt [24, 25], also einem vestibulä-ren Defekt mit erhaltener lingualer bzw.

palatinaler Knochenlamelle, ähnelt. Nach Stabilisierung mittels einer kieferkamm-nah angebrachten Osteosyntheseplatte kann regelmäßig – bei sicherer Fixierung der Platte und guter Immobilisation in der Heilungsphase – eine vollständige Ossifi-kation des überbrückten ehemaligen De-fekts beobachtet werden. Die Ossifikati-on findet – auch ohne jegliche Augmenta-tion – zwischen der Knochenoberfläche und dem durch die Platte auf Distanz

ge-brachten Mukoperiostlappen statt. Im Un-terschied zu der Situation bei Kiefer-kammdefekten in der Implantologie kommt es bei der sagittalen Spaltung al-lerdings zu einer spontanen Einblutung in den Defekt, sodass optimale Vorausset-zungen für eine spontane sekundäre Knochendefektheilung vorliegen. Um die fehlende Einblutung zu kompensieren, wurden bei dem vorgestellten Verfahren abgeschabte blutige Knochenspäne in den Defekt eingebracht. Diese Späne enthalten funktionsfähige Zellen, die u.a.

die Fähigkeit zur Abgabe von Wachs-tumsfaktoren haben [17]. Das biologi-sche Potenzial von mittels Bone-Scraper gewonnenem autologem partikulärem Knochen wurde auch histologisch unter-sucht. Nach 9 Monaten Einheildauer konnte ein fast vollständiger Ersatz der transplantierten Knochenpartikel durch reifen lamellären Knochen nachgewiesen werden [27].

Die Knochenproben aus augmentier-ten Arealen, die in 2 eigenen Behand-lungsfällen nach 11 bzw. 14 Wochen Ein-heildauer gewonnen wurden, zeigten bei der histologischen Untersuchung eben-falls vitalen Knochen mit lamellärem Auf-bau. In einer retrospektiven Studie mit 109 Patienten und 164 Implantaten konnte gezeigt werden, dass augmentierter auto-loger partikulärer Knochen auch nach 10 Jahren nicht mehr periimplantäre Re-sorption aufweist als ursprünglich vorhan-dener Knochen [29].

Resorbierbare Kollagenmembranen wurden in der vorliegenden Untersu-chung – mit einer Ausnahme – nur in 22 Fällen zum Schutz vor einer Perforation der Osteosyntheseplatte bei dünnem Mukoperiostlappen verwendet, nicht als Barriere. Dies nicht nur, weil bei der ge-steuerten Knochenregeneration einer sta-bilen Platzhalterfunktion eine größere Be-deutung beigemessen wird als der Barrie-refunktion [30]. Auf die Verwendung einer zusätzlichen Barrieremembran wurde auch aufgrund des seit Langem bekann-ten knochenregenerativen Pobekann-tenzials des gut vaskularisierten Periosts mit hoher Konzentration an osteogenen Progenitor-zellen [2] bewusst verzichtet. Es darf an-genommen werden, dass die direkte Pe-riostbedeckung für eine schnellere Vasku-larisation des Augmentats förderlich ist [12]. Über gute Ergebnisse bei Augmenta-tionen mit autologen Blöcken und autolo-gem partikulärem Material unter Verwen-dung des Periosts ohne zusätzliche Bar-rieremembran wurde berichtet [28]. Ein Nachweis, dass Barrieremembranen bei Knochenblocktransplantaten vor Resorp-tion schützen, konnte nicht erbracht wer-den [6]. Dies deckt sich mit eigenen Erfah-rungen bei Augmentationen mit soliden Knochenblöcken bzw. Knochenschalen.

Eine Augmentationsmethode unter Verwendung von Osteosyntheseplatten und partikulärem Knochen wurde bereits 2006 von Merli und Mitarbeitern anhand von 3 Behandlungsfällen mit 6

Implanta-Tab. 1: Übersicht der beschriebenen Fälle in diesem Beitrag.

Die Tabelle der kompletten Fallserie kann beim Autor/der Redaktion ZZI angefordert werden.

Augmentierte Region und Defektart

Anzahl inserierter Implantate pro Region

ten vorgestellt [13]. Im Unterschied zu dem hier präsentierten Verfahren wur-den die Augmentate z.T. mit mehreren Platten überbrückt und immer zusätzlich mit Kollagenmembranen bedeckt. Die Platten wurden teilweise dreidimensio-nal vorgebogen, um auch einen vertika-len Knochenzuwachs zu erzievertika-len. Die Freilegung und Metallentfernung erfolgte nach 5–7 Monaten, in einem dieser Fälle waren die Implantate knöchern über-wachsen. Der Einsatz von resorbierba-ren und nicht resorbierbaresorbierba-ren Osteosyn-theseplatten zur starren Abschirmung des partikulären Augmentats wurde – als Fence-Technik bezeichnet – auch als 2-zeitiges Verfahren vorgestellt [14, 15].

Ein vergleichbares Prinzip wird bei der Tentpole-Technik [3] verfolgt, auch als 2-zeitiges Verfahren. Der Einsatz von konfektioniertem vorgeformtem Titan-mesh zur starren Trennung wurde – in Kombination mit deproteinisiertem bovi-nem Knochenmineral – als einzeitige Option zur Alveolarkamm-Rekonstrukti-on vorgestellt [32]. In dieser retrospekti-ven Studie mit 25 Patienten und 40 Im-plantaten erfolgten Materialentfernung und Freilegung nach 3–4 Monaten. In ei-nem Fall wurde ein teilweiser, in eiei-nem weiteren Fall ein vollständiger Verlust des Augmentats dokumentiert. Als gene-rellen Nachteil sieht der Verfasser bei den Mesh-Verfahren die Notwendigkeit einer Lappenbildung für die Materialent-fernung.

Für die erfolgreiche Osseointegration eines Implantats wird ein marginaler Kno-chenabschluss von mindestens 1 mm an allen aufgerauten Implantatanteilen ge-fordert [25]. Dieser Befund wurde in der vorliegenden Fallserie als Kriterium für ei-ne erfolgreiche Behandlung gefordert und lag bei 106 von 117 Implantaten (91 %) zum Zeitpunkt der Freilegung vor. Bei 51 dieser 106 erfolgreich eingeheilten Implantate wurde ein – teilweise erheb -licher – Knochenüberschuss beobachtet.

Die 11 Implantate, bei denen zum Zeit-punkt der Freilegung aufgeraute Implan-tatanteile nicht vollständig knöchern eingeschlossen waren, wurden als Miss -erfolg gewertet – ungeachtet der Tatsa-che, dass auch 10 dieser Implantate letzt-lich prothetisch versorgt wurden. Bei 2 Implantaten waren postoperative Wund-dehiszenzen mutmaßlich für den Misser-folg verantwortlich. Bei 3 weiteren inkom-plett osseointegrierten Implantaten dürfte eine Lockerung des Osteosynthesemate-rials für den Misserfolg ursächlich sein.

Hier besteht kein Unterschied zu anderen Verfahren; generell wird die sichere Fixierung des Augmentats bei der Kiefer -kamm augmentation als eines der wich-tigsten Erfolgskriterien angesehen [10].

Bei den übrigen 6 inkomplett osseointe-grierten Implantaten konnte keine ein-deutige Ursache für den Misserfolg aus-gemacht werden. Mögliche Gründe, wie beherdete oder parodontal kompromit-tierte Nachbarzähne oder allgemeine

Risikofaktoren, blieben in dieser Untersu-chung unberücksichtigt.

Im Gegensatz zu einer postoperativen Wunddehiszenz hatte eine Exposition der stabilisierenden Osteosyntheseplatte, die in wenigen Fällen nach einigen Wochen zu beobachten war, keinen negativen Einfluss auf den Augmentationserfolg.

Diese Beobachtung wurde auch von Merli und Mitarbeitern gemacht [13]. Hinsicht-lich der Lokalisation wurden in der hier vorgestellten Studie die meisten unvoll-ständigen Osseointegrationen im Unter-kiefer-Seitenzahnbereich identifiziert (bei 8 von 60 Implantaten), darunter fielen auch alle 3 Fälle, bei denen mehr als 2 mm der aufgerauten Implantatanteile nicht knöchern gefasst waren. Die Unter-kiefer-Seitenzahnregion ist auch bei an-deren Augmentationsmethoden problem-behafteter als andere Regionen. Bei Ver-wendung allogener Blocktransplantate wurden in diesem Bereich deutlich höhe-re Verlustraten von 8,5–20,7 % beschrie-ben als in anderen Regionen [4]. Hinsicht-lich der Technik kam es in der hier vorge-stellten Fallserie zu unbefriedigenden Er-gebnissen (bei 7 von 36 Implantaten), bei denen zusätzlich zu den Knochenchips kleine Knochenblöcke zur Abstützung der Osteosyntheseplatte verwendet wurden.

Allerdings wurde auch in diesen Fällen mit einer Ausnahme kein vollständiger Verlust des augmentierten Knochens be-obachtet. Bei der Verwendung solider Knochenblöcke sind, z.B. bei Auftreten

Begleitmaß nahmen

von Dehiszenzen in der Heilungsphase, Totalverluste häufiger zu beobachten. In einer größeren retrospektiven Studie über 456 Augmentationen mit autologen Knochentransplantaten (solide und parti-kulär) wurden Totalverluste des Augmen-tats in 20 Fällen (4,4 %) beobachtet [20].

Nach persönlichen Erfahrungswerten be-trafen diese Totalverluste 18 von 344 au-tologen Blöcken (5,2 %).

Im Laufe der hier präsentierten Unter-suchung wurden die Knochenblöcke zu-nehmend durch Distanzschrauben er-setzt, um eine suffiziente Abstützung der Osteosyntheseplatten zu erzielen. Mit die-ser Variante wurden keine Probleme de-tektiert. Nach Abschluss der 18-monati-gen Untersuchung wurden Knochenblö-cke deshalb überhaupt nicht mehr ver-wendet. Völlig unproblematische Verläufe und fast durchweg gute Ergebnisse wur-den bei der Augmentation von Einzelzahn-lücken beobachtet. Dabei kann die Osteo-syntheseplatte aufgrund der kurzen Dis-tanz meist leicht positioniert und befestigt werden, ohne dass eine Abstützung zur Gewährleistung des Abstands und der Stabilität erforderlich wird.

Die Erfolgsquote von 91 % für voll-ständig osseointegrierte Implantate mit der vorgestellten Methode dürfte mit zu-nehmender Erfahrung des Behandlers noch optimierbar und mit den Ergebnis-sen anderer Verfahren mindestens ver-gleichbar sein. Größere Studien über Augmentationen und simultane Implanta-tionen mit mehr als 50 Patienten oder ei-ner mindestens 3-stelligen Implantatzahl sind leider rar. In einer retrospektiven Stu-die mit 20 Patienten und 38 Implantaten wurde der Transplantationserfolg für autologe Knochenblöcke bei Simultan -implantation mit 90 % angegeben, bei 2 Patienten kam es zum vollständigen Verlust des Augmentats [18]. Die erfolg-reiche Osseointegration der Implantate (Ausbleiben von Implantatmobilität, Infek-tion und Schmerzen sowie fehlende radio-logisch nachweisbare periimplantäre Knochenresorption nach Belastung) wur-de mit 89,5 % angegeben. In einer 26 Pa-tienten umfassenden Studie erfolgte die Augmentation mit allogener Spongiosa und einer allogenen Knochenmatrix im Sinne einer Schalentechnik. Auch in ihr wurde simultan implantiert. Die

Freile-gung erfolgte nach 4–6 Monaten. Über den Umfang der Osseointegration wurde nicht berichtet. Fünf von 106 Implantaten waren nicht osseointegriert [5].

Abgesehen von den beschriebenen Komplikationen (Dehiszenzen, Schrau-benlockerungen) und daraus resultieren-den Misserfolgen, d.h. klinisch nicht voll-ständig osseointegrierten Implantaten, wurden im Rahmen der vorgestellten Un-tersuchung keine klinisch relevanten Pro-bleme beobachtet. Im Seitenzahnbereich war nach erfolgreicher Implantation mit si-multaner Kieferkammverbreiterung häufig eine Vestibulumplastik erforderlich, was aber nicht als Komplikation anzusehen ist.

Die möglichen Zahnwurzelverletzungen durch Osteosyntheseschrauben stellen aus Sicht des Verfassers keine Indika -tionseinschränkung für das Verfahren dar.

Die eigene jahrelange Erfahrung mit der interdentalen Insertion von kieferorthopä-dischen Miniimplantaten hat gezeigt, dass sich aus iatrogenen Parodontalspalt- und Wurzelverletzungen mit durchmesser-schwachen Schrauben in aller Regel kei-ne klinisch relevanten Probleme ergeben.

Diese Einschätzung wird durch entspre-chende Publikationen [31] untermauert.

SCHLUSSFOLGERUNG

In der vorliegenden Arbeit wird eine Alter-native zu den etablierten Augmentations-methoden bei schmalen Kieferkämmen und vestibulären Defekten vorgestellt.

Durch die Verwendung von partikulärem autologem Knochen ist im Vergleich zu autologen soliden Blöcken eine schnelle-re Einheilung des Augmentats bei gerin-gerer Entnahmemorbidität gewährleistet.

Die Trennung des Augmentats vom um-gebenden Weichgewebe durch Osteo-syntheseplatten ermöglich eine simulta-ne Implantation und damit eisimulta-ne weitere Zeitersparnis. Die prothetische Versor-gung von Einzahlzahnlücken ist auch bei ausgeprägten Defekten bereits nach 2 Monaten möglich.

Die Methode ist vielseitig einsetzbar, kostengünstig und bedarf keiner Vorpla-nung. Somit ist das Verfahren bei hori-zontalem Knochendefizit als alternative Augmentationsmethode in Betracht zu ziehen.

Tab. 2: Erfolgsquote in Abhängigkeit von der Transplantat-Empfängerregion

Tab. 3: Erfolgsquote bei zusätzlichen Maßnahmen zur Plattenabstützung I FALLBERICHT I

Danksagung: Der Verfasser bedankt sich bei Herrn Dr. S. Leuenroth (Gemein-schaftspraxis für Pathologie Lübeck, Dr.

A. Turzynski, Prof. Dr. A. Lebeau, Prof. Dr.

A. Gocht, Dr. S. Leuenroth) für die histolo-gische Begutachtung der Knochenproben sowie bei der „Flemming Dental Lübeck

GmbH“ für die Bereitstellung der

Abbil-dungen 2g, 2h.

■

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Dr. Jür-gen Roese gibt an, dass kein möglicher In-teressenkonflikt im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit besteht.

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Literatur

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DR. DR. JÜRGEN ROESE Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, MKG-Chirurgie Dr. Dr. Bunte I Partner, Lübeck

roese@buntepraxis.de

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Im Dokument IMPLANTATION BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN__196 ZZI (Seite 43-48)