10 Anhang
10.10 State-Trait-Angstinventar (STAI)
!
01.04.13
1 Educational Program as
Decision Aid to Enhance Informed Choice in Multiple
Sclerosis Immunotherapy
Institute for Neuroimmunology and Clinical MS Research Sascha Köpke, Nina Voll, Jürgen Kasper, Christoph Heesen
Immuntherapien bei Multipler Sklerose
Programm Tag 1
1. Natürlicher Verlauf der MS 2. Welche Therapie ist für welche
Verlaufsform zugelassen?
3. Wie werden Studienergebnisse präsentiert und was steht dahinter?
4. Wie beurteilt man Studienergebnisse?
MS –Natürlicher Verlauf MS – „Benigner Verlauf
!
MS-Zentren fischen dicke Fische
Also gibt's nur dicke Fische? Keineswegs: Das Netz entscheidet!
• Sind die Informationen verständlich?
• Was lösen diese Informationen aus?
• Welche Bedeutung hat das für mich und für Entscheidungen über Immuntherapie?
Diskussion
MS –Natürlicher Verlauf
01.04.13
2 Immuntherapien bei Multipler
Sklerose
Programm Tag 1
1. Natürlicher Verlauf der MS 2. Welche Therapie ist für welche
Verlaufsform zugelassen?
3. Wie werden Studienergebnisse präsentiert und was steht dahinter?
4. Wie beurteilt man Studienergebnisse?
• Die Erstmanifestation der MS
• Der schubförmig-remittierende Verlauf
• Der sekundär chronisch-progrediente Verlauf
• Der primär chronisch-progrediente Verlauf
Verlaufsformen der MS
Erst-manifestation Schubförmige
MS Sekundär
chronische MS
Primär chronische MS
Avonex Avonex
Betaferon Betaferon Betaferon
Rebif Rebif
Copaxone Mitoxantron Tysabri
Azathioprin Azathioprin
Zugelassene Immuntherapien Immuntherapien bei
Multipler Sklerose
Programm Tag 1
1. Natürlicher Verlauf der MS 2. Welche Therapie ist für welche
Verlaufsform zugelassen?
3. Wie werden Studienergebnisse präsentiert und was steht dahinter?
4. Wie beurteilt man Studienergebnisse?
37% Reduktion der Behinderungsprogression
Was glauben Sie, bedeutet das?
Ein Beispiel
01.04.13
3
37% Reduktion der Behinderungsprogression (1)
unter Therapie 100 Patienten
= verschlechtert = nicht verschlechtert
unter Plazebo 100 Patienten
37% Reduktion der Behinderungsprogression (2)
unter Therapie 100 Patienten
= verschlechtert = nicht verschlechtert unter Plazebo
100 Patienten
natürlicher!Verlauf!
100!Pa2enten! unter!Therapie!
100!Pa2enten!
=!verschlechtert!
=!nicht!verschlechtert!
33 12 21
37% Reduktion der Behinderungsprogression (3)
• Von 100 Patienten, die mit Plazebo behandelt wurden, haben 33 eine Zunahme der Progression in 2 Jahren. 67 haben auch ohne Therapie keine Zunahme der Beeinträchtigung
• Von 100 Patienten, die mit Interferonen behandelt wurden, haben 21 eine Zunahme der Progression in 2 Jahren.
= Therapiebedingt haben 12 von 100 Patienten (12%) also keine Zunahme der Progression.
37% Reduktion der Behinderungsprogression
oder 12 von 33 (37%)
Was heißt Progression?
Verschlechterung um mindestens einen Punkt auf der
EDSS-Skala
= Expanded Disability Status Scale
37% Reduktion der Behinderungsprogression
Expanded disability status scale (EDSS)
01.04.13
4
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Anfang 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Zeit
EDSS (Mittelwert)
Plazebo Interferon
3,1!
2,5!
37% Reduktion der Behinderungsprogression
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anfang 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate Zeit
EDSS (Mittelwert) Plazebo
Interferon
37% Reduktion der Behinderungsprogression
0 2 4 6 8 10
0 5. 10. 15. 20. 27.
Plazebo Interferon
Jahre MS!
EDSS!
2 Jahre!
37% Reduktion der Behinderungsprogression
0 2 4 6 8 10
0 5. 10. 15. 20. 27.
Plazebo Interferon
Jahre MS!
EDSS!
37% Reduktion der Behinderungsprogression
• Statt 33 haben nach 2 Jahren 21 Patienten unter Interferon eine Zunahme der Behinderung um mindestens einen Punkt auf der EDSS, also 12 weniger.
• Der mittlere Unterschied im EDSS beträgt 2,5 zu 3,1, also 0,6 Skalenpunkte.
37% Reduktion der Behinderungsprogression
Was sagen Sie dazu?
01.04.13
5 Aber noch mal ganz vom
Anfang… Immuntherapien bei Multipler
Sklerose
Programm Tag 1
1. Natürlicher Verlauf der MS 2. Welche Therapie ist für welche
Verlaufsform zugelassen?
3. Wie werden Studienergebnisse präsentiert und was steht dahinter?
4. Wie beurteilt man Studienergebnisse?
Was ist Evidenz-basierte
Medizin (EbM)?
Bitte nicht verwechseln mit ...Eminenz-basierter Medizin
„Raucher schützen sich durch mehr Vitamin C und täglich sechs Orangen und sechs Paprikaschoten
Was ist EbM?
• Evidenz = Beweis
• Die Methoden der EbM ermöglichen eine nachvollziehbare Beurteilung von Studienergebnissen
• Gute Evidenz stammt aus hochwertigen Studien, die eindeutige Beweise für den Nutzen und den Schaden von Therapien liefern
• Die Behandlung und Information von Patienten erfolgt nach dem besten zur Verfügung stehenden Wissen
01.04.13
6
Behandlung Ziel Ergebnisse Vitamine Vorbeugung von
Lungenkrebs
Vitaminspiegels im Blut Lungenkrebsrate Sterberate
Herzkreislauf-Sterberate Anstieg 28% höher 17% höher 26% höher
NEJM 1996;334:1150-55
CARET-Studie (USA 1996)
Mehr als 18.000 Raucher und Asbestarbeiter Vitamintabletten
4 Jahre Beobachtungszeit
Grundbegriffe
• RCT
• Verblindung
• Einschlusskriterien
• Endpunkt
• statistische Signifikanz + klinische Relevanz
• Relative und absolute Risikoreduktion
• Vertrauensbereich
Was ist eine „RCT
• RCT = Randomized-controlled trial (randomisierte, kontrollierte Studie)
• Kontrolliert = Kontroll- oder Plazebogruppe
• Randomisiert = zufällige Zuteilung
• Im besten Fall doppelblind
Plasmaaustausch
Jahre
Neurology. 1994 Jan;44(1):16-20.
1 0,5
0 0 0 0
0,5 0,5 0,5
1
1 1
1,5
1,5 1,5 1,5
2,5 2,5
3 3
2
2 Jahre
EDSS-Änderung EDSS-Änderung
Verblindet
Verblindung
Unverblindet
Plazebo
Was sind Einschlusskriterien?
Kennzeichen, die ein Patient besitzen muss, um an einer bestimmten Studie teilnehmen zu können
• Ergebnisse sind nur für ähnliche Patienten aussagekräftig
• Eine Übertragbarkeit auf Patienten mit anderen Kennzeichen ist nur bedingt möglich
Zum Beispiel Avonex-Studie
Patienten mit schubförmiger MS…
• zwischen 18 und 55 Jahren
• die in den letzten 3 Jahren mindestens 2 Schübe hatten
• die einen EDSS-Wert zwischen 1 und 3,5 hatten
Was ist ein Endpunkt?
Ergebnis an dem der Erfolg der Therapie bewertet wird (in einem vorher festgelegten Zeitraum)
• Z.B. Schubrate oder Progression
• Hauptendpunkt: „primärer Endpunkt
• Weitere Endpunkte: „sekundäre Endpunkte
Zum Beispiel Avonex-Studie
Hauptendpunkt:
Verschlechterung um mindestens einen EDSS-Punkt für 6 Monate
Sekundärendpunkte:
• Schubrate
• Lebensqualität
• Kernspinbefunde
01.04.13
7 Was ist ein Endpunkt?
Der „texanische Scharfschütze
Behandlung Ziel Ergebnisse Vitamine Vorbeugung von
Lungenkrebs
Vitaminspiegels im Blut Lungenkrebsrate Sterberate
Herzkreislauf-Sterberate Anstieg 28% höher 17% höher 26% höher
NEJM 1996;334:1150-55
CARET-Studie (USA 1996)
Mehr als 18.000 Raucher und Asbestarbeiter Vitamintabletten
4 Jahre Beobachtungszeit
Was bedeutet statistisch signifikant?
• Das Studienergebnis ist mit einer hohen Wahrscheinlichkeit nicht zufällig
• Die Grenze für die Signifikanz liegt bei 5%
(0,05)
• Wahrscheinlichkeit für ein zufälliges Ergebnis liegt unter 5%
• p-Wert unter 0,05 5
100 95
Was bedeutet klinisch relevant?
• Ein statistisch signifikantes
Studienergebnis muss nicht unbedingt für den Patienten wichtig (‚klinisch relevant ) sein
• Der Nutzen einer Therapie kann sehr klein oder für den Patienten von geringer Bedeutung sein
• Bsp: Avonex-Studie: Unterschied im EDSS um 0,6 Punkte: Statistisch signifikant (p=0,02) = Klinisch relevant? Was sind relevante
Ergebnisparameter bei MS?
37% Reduktion der Behinderungsprogression bei schubförmiger MS
Übernommen von Jacobs L.
Ann. Neurol. 1996; 39 (3): 285-94.
AVONEX® 20.9 %
Plazebo
n = 143 n = 158
% Patienten mit Progression
AVONEXRelative und absolute ®klinische Wirksamkeit Risikoreduktion
32.9 %
20,9%
12%
37%
Was ist der Vertrauensbereich?
• Beschreibt den Einfluss des Zufalls auf das Ergebnis
• Je kleiner der Vertrauensbereich, desto genauer Ergebnis
• Je mehr Teilnehmer eine Studie hat, desto
• kleiner ist der Vertrauensbereich
• geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Ergebnis auf Zufall beruht
01.04.13
8 Was ist der Vertrauensbereich?
• Beispiel: Fahrt von Hamburg nach Bremen
• Wie kommt man schneller ans Ziel?
• Experiment 1: Je 10 Fahrten
Ergebnis:
Was ist der Vertrauensbereich?
• Beispiel: Fahrt von Hamburg nach Bremen
• Wie kommt man schneller ans Ziel?
• Experiment 1: Je 100 Fahrten
Ergebnis:
Was ist der Vertrauensbereich?
Immuntherapien bei
Multipler Sklerose
Programm Tag 1
1. Natürlicher Verlauf der MS
2. Welche Therapie ist für welche Verlaufsform zugelassen?
3. Wie werden Studienergebnisse präsentiert und was steht dahinter?
4. Wie beurteilt man Studienergebnisse?
Wie ist die Broschüre gegliedert?
• Einleitung
• Allgemeiner Teil
• Natürlicher Verlauf, EbM, …
• Hauptteil
• Immuntherapien geordnet nach Verlauf
• Weitere Therapien
• Therapien in Entwicklung, Komplementärtherapien, …
• Weitere Informationen
• Glossar, Literatur, …
• Arbeitsblatt Entscheidungshilfe
Farbliche Gliederung
01.04.13
9 Wie kann die Broschüre gelesen
werden?
Drei Stufen
• Kurze Zusammenfassung (grüne Umrandung) für einen groben Überblick
• Der Fließtext geht genauer auf die Inhalte ein
• Zusatzinformationen im Kleingedruckten (Lupe)
Welche Informationen sind Inhalt der Broschüre?
• Alle in Deutschland zugelassenen Immuntherapien
• Von der MS-Therapie-Konsensusgruppe (MSTKG) empfohlene Therapien
• Therapien in Zulassung oder Entwicklung
• Komplementärtherapien
Darstellung von Nutzen und Schaden in Bildern
• Wirkungen / Nutzen
• Nebenwirkungen / Schaden
• Schwächen der wissenschaftlichen Studien
Darstellung von Nutzen und Schaden in Bildern
Wirkungen/Nutzen
Nebenwirkungen/
Schaden
Darstellung von Nutzen und Schaden in Bildern
• Fazit: 31 Patienten sind schubfrei, 14 Patienten haben einen Nutzen von der Therapie und 55 Patienten haben Schübe
31 14
55
Darstellung von Nutzen und Schaden in Bildern
01.04.13
10 Aussagekraft der Ergebnisse
• eindeutige, relevante Wirksamkeit auf Basis mehrerer kontrollierter Studien (bei MS kein Beispiel vorhanden)
• Wirksamkeit auf Basis kontrollierter Studien, aber mit unsicherer Relevanz (z.B.Interferontherapie der SRMS und bei Erstmanifestation)
• kontrollierte Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen oder vielen Nebenwirkungen (z.B.
Interferontherapie der SPMS)
• wenige Daten, schlecht durchgeführte Studien oder viele Negativdaten (z.B. Cyclophosphamid-Behandlung der MS)
• Expertenmeinung ohne Studien (z.B. Eskalationstherapiekonzept der MSTKG)
Ergebnisparameter (Endpunkte)
• Es gibt viele verschiedene Endpunkte in MS-Studien
• Zur besseren Übersichtlichkeit werden vor allem dargestellt
• Keine Schübe während der Studie
• Keine Zunahme der Beeinträchtigung während der Studie
Entscheidungshilfe
• Arbeitsblatt
• Frage: Medikation ja / nein?
• Verteilung von Gewichten anhand der eigenen Prioritäten
• Hilfe zur Entscheidungsfindung
Immuntherapien bei Multipler Sklerose
Programm Tag 2
(4 Stunden)
1. Rückblick
2. Was bedeuten Studienergebnisse?
3. Was ist wichtig bei der Entscheidungsfindung?
4. Wie sag ich s meinem Arzt?
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1 Educational Program as
Decision Aid to Enhance Informed Choice in Multiple
Sclerosis Immunotherapy
Institute for Neuroimmunology and Clinical MS Research Sascha Köpke, Nina Voll, Jürgen Kasper, Christoph Heesen
1- Begrüßung Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Begrüßung
• Einleitend ein paar Worte zum Rahmen der Schulung
• Pat. sollen sich willkommen fühlen
• Aufzeigen: Schulung als Teil eines großen Projekts zur Patientenedukation
• Begrüßung
• Einleitend ein paar Worte zum Rahmen der Schulung
• Pat. soll in krankheitsspezifische Entscheidungsprozesse stärker eingebunden werden
• Wissenschaftlichen Erkenntnisstand patientengerecht darstellen
• Kortisonschulung als bereits etablierte Schulung, weitere Schulungen in Arbeit (Diagnose&Prognose, Blasenstörungen…)
2-Vorstellung Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Vorstellen der Dozenten
• Bezug zur MS/Schulung darstellen
• Vorstellung der Dozenten
• Zuerst Dozentenvorstellung:
Name, Beruf, Bezug zu MS, evtl. Bezug zur Schulung
• Patientenvorstellung ist wichtiger Bestandteil der Schulung
Ziel
Dozentenaktion
Inhalt 3-Vorstellung
• Kennenlernen der Schulungsgruppe als solche (homogen/heterogen?)
• Überblick über Immuntherapien
• Unterbrechen von zu starkem Abweichen/Ausschweifen
• Bei zu langer/zu kurzer Vorstellung nochmals gezielt nach Immuntherapien fragen
• Evtl. Angehörige mit einbeziehen
• Kurze Vorstellungsrunde Teilnehmer
• Name, Alter, seit wann Diagnose, Immuntherapie aktuell oder in Vergangenheit?
4-Einleitung Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Vorstellung Schulungsgliederung, Hinweis auf Broschüre , Programm Tag 1 vorstellen
• Vorstellung des Tagesprogramms anhand der Folie
„In dieser Schulung geht es um Immuntherapien (Schubprophylaxe), nicht um Schubtherapie
• Folie 1: „Immuntherapien bei Multipler Sklerose
• Überblick über das heutige Schulungsprogramm
• Um entscheiden zu können, ob man eine Immuntherapie machen möchte, sollte man die Daten und Fakten wissen
5- Natürlicher Verlauf Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Überblick geben über den natürlichen Verlauf der MS
• Unterschiede im natürlichen Verlauf deutlich machen
• Relevanz erkennen: Um zu entscheiden, ob man eine Therapie macht, muss man den natürlichen Krankheitsverlauf einschätzen können
• Grafik erklären, Skalen EDSS + Zeit (30 Jahre!)
• Studie erklären, große Studie zum natürlichen Verlauf der MS (Größe, Zeitraum, Endpunkt, Streuung d.
Ergebnisse)
• Folie 2: „MS-natürlicher Verlauf
• Große Studie, in der der Krankheitsverlauf von fast 1000 unbehandelten MS-Patienten über 30Jahre beobachtet wurde
• Als Parameter wurde der EDSS bestimmt (Grad der Beeinträchtigung, v.a. der Gehstrecke; später mehr zur Skala)
• Hier als rote Punkte markiert der mittlere EDSS nach 8 Jahren bei 3,0, nach 20 Jahren bei 6,0 und nach 30 Jahren bei 7,0
• Es gibt allerdings sowohl Patienten, die sehr lange wenig beeinträchtigt bleiben, als auch Patienten, die früh stark beeinträchtigt sind
01.04.13
2
6- Natürlicher Verlauf Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Unterschiede zwischen den beiden Studien herausarbeiten: Wichtig, wie die Studienergebnisse zustande kommen
• Erklären: Studienteilnehmer alle MS-Diagnose seit 10 Jahren und EDSS von max 3 Punkten
• Hawkins eher schlechte Verläufe, Pittock eher gut Verläufe; Frage:
„Wie kommt das?
(Überleitung zur nächsten Folie)
• Folie 3: „MS-gutartig Verlauf
• Hawkins (obere) und Pittock (untere)
• Jeweils Patienten, die seit 10 Jahren an MS leiden und einen EDSS von höchstens 3,0 aufweisen
• Grafik Hawkins: Dublin, Patientenpool aus universitärem MS-Zentrum – Verläufe erscheinen schwerer, der EDSS steigt im Verlauf der Beobachtungszeit an
• Grafik Pittock: Patientenpool aus komplettem Bundesstaat in den USA- Verläufe erscheinen hier eher gutartig, nur wenig Anstiege im EDSS
7- Natürlicher Verlauf Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Veranschaulichen: Es ist wichtig welche Patientengruppe man für Datenerhebung betrachtet
• Brücke schlagen von Folie 3 auf 4: Vergleich mit Fischen
• Metapher:
– Nimmt man ein grobes Netz (MS-Zentrum) erwischt man nur die dicken Fische
– Die kleineren Fische (gutartige Verläufe) gehen dabei durchs Netz!
• Hawkins erfasst alle Betroffenen, auch die, denen es gut geht und die deshalb nicht an einem Zentrum in Behandlung sind
• In MS-Zentren eher schwerer Betroffene (dicke Fische, Anmerkung:
Studie schon älter, heutzutage haben MS-Zentren ein größeres Patientenspektrum und nicht nur die
„dicken Fische )
8- Diskussion Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Haben die Patienten die bisherige Info verstanden?
• Frühzeitige Klärung von Verständnisproblemen
• Kurzes Feedback
• Ansprache der Teilnehmer, siehe Inhalt
• Höchstens 10 min
• Überleitung zum nächsten Themenpunkt
• Folie 5: „Diskussion
• Ist die Information verständlich?
• Was löst die Information in Ihnen aus?
• Besteht Gesprächsbedarf?
• Hat die Info einen Einfluss auf die bisherige Entscheidung zur Immuntherapie?
• Folie 6: „Ankündigung von Punkt 2: Welche Therapie ist für welche Verlaufsform zugelassen?
9- Medikamente Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Überblick über die Verlaufsformen, damit sich jeder Patient noch einmal orientieren und einordnen kann
• Erläuterung Einteilung in vier übergeordnete Verlaufsformen
• Erwähnen, dass die MS einen individuellen Verlauf zeigt, die Einteilung grob ist und eine Zuordnung generell schwierig sein kann
• Erläuterung der einzelnen Grafiken (Beeinträchtigung, Zeit)
• Nach Unklarheiten fragen
• Folie 7: „Verlaufsformen der MS
• Die Beeinträchtigung ist gegen die Zeitachse aufgetragen
• Die Schübe können sich unterschiedlich manifestieren (flache Hügel, spitze Hügel, z.B.
Retrobulbärneuritis und Taubheitsgefühl Hand)
• Die Beeinträchtigung kann sich komplett oder inkomplett zurückbilden
• Der Behinderungsprogression können Schübe aufgelagert sein
10 - Medikamente Ziel
• Bedeutsamkeit der Krankheitsaktivität für eine Immuntherapie aufzeigen
Dozentenaktion
• Nachdem die groben Verlaufsformen der MS aufgezeigt wurden, sollte noch die Bedeutung der Krankheitsaktivität für die Therapie herausgestellt werden
Inhalt
• Nicht die Verlaufsform der MS, sondern vor allem die Krankheitsaktivität fällt bei der Entscheidung für eine Therapieform ins Gewicht
• Man unterscheidet eine entzündliche und eine degenerative Komponente bei der MS
• Die immunmodulierenden Medikamente zielen hierbei darauf ab, die entzündlichen Prozesse zu therapieren
• Entzündliche Prozesse lassen sich v.a. durch Kontrastmittel-aufnehmende Herde im MRT aufdecken
• Überwiegt die degenerative Komponente ist es nicht unbedingt immer sinnvoll eine Immuntherapie anzustreben
11- Medikamente Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Verständlich machen, dass Sie nur einen Überblick geben können
• Verweis auf Broschüre für ausführliche Informationen zu den einzelnen Medikamenten
• Aufzeigen, welche Medikamente zu den Immuntherapeutika gehören
• Welche Medikamente sind zugelassen für welche Verlaufsform
• Für welche Verlaufsform gibt es viele, für welche wenig Medikamente
• Erklärung, was es heißt, dass Medikamente zugelassen sind
• Folie 8: „Überblick über zugelassene Immuntherapien
• Zugelassen bedeutet, dass diese Medikamente in europäischen Studien eine Wirksamkeit für die bestimmte Verlaufsform zeigten
• Eindeutige Dominanz der Interferone, Erläuterung
– Die Interferone sind stark vertre- ten, weil sie am längsten auf dem Markt sind und es die meisten Studien dazu gibt
• Es gibt noch kein zugelassenes Medikament für die primär chronisch-progrediente Verlaufsform
• Ausnahme: Azathioprin ist nicht an eine bestimmte Verlaufsform gebunden
01.04.13
3
12- Überleitung Studienergebnisse Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Zusammenhang herstellen zwischen zugelassenen Medikamenten und den zugehörigen Wirksamkeitsstudien
• Relevanz von Studien in diesem Zusammenhang klarmachen „Jetzt haben sie gehört, dass die
Medikamente zugelassen wurden, weil ihre Wirksamkeit durch Studien belegt wurden. Wie sieht so eine Studie aber eigentlich aus?
• Folie 9: Überleitung zu Studienergebnissen
13- Studienergebnisse Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Heranführen der Patienten an wissenschaftliche Studien
• Kennenlernen einer Medikamentenwerbung durch eine Pharmafirma (Originalwerbung Avonex)
• Beschreiben der Werbung
• Auf Ergebnisse hinweisen
• Offene Frage an Patienten: „Was glauben Sie, bedeutet das?
• Hinweis, dass Sie später noch einmal dazu zurückkehren
• Vorher aber ein anderes Beispiel zur Veranschaulichung (Überleitung „Pimples )
• Folie 10: „Avonex-Werbung
• Original Werbung für Interferon Avonex ®
• Ergebnis u.a. 37% Reduktion der Behinderungsprogression
– Bedeutet, dass 37% Patienten weniger Zunahme der Beeinträchtigung haben, wenn Sie mit Avonex therapieren
14- Überleitung Pimples Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Veranschaulichung, wie eine Studie aufgebaut ist anhand eines alltäglichen Beispiels
• Durch eigenes Erarbeiten besseres Verständnis und Einprägung des Studienprinzips
• Folie 11: „Ein Beispiel, Pimples
• Pimples = engl. für Pickel
• Schlüsselbegriffe, die im Laufe der Präsentation erläutert werden sollen:
Randomisierung Zuteilung Kontrollgruppen Verblindung
• Unterbrechung der Präsentation
• Die Pimple-Gesichter werden an Flipchart gemalt
• Erläuterungen anhand der Gesichter, Patienten sollen aktiv in die Überlegungen miteinbezogen werden und sich die einzelnen Verläufe selbst erarbeiten
15 - Pimples
Dozentenaktion
• Anzeichnen der ersten Gesichter
• Diese Zeichnung wird dann im nächsten Schritt erweitert (siehe nächste Karte)
Inhalt
• Wirkt das Medikament – wirkt die Behandlung?
• Frau X hat ein Problem:
• Sie hat rote Pimples (engl. für Pickel) im Gesicht.
Sie sucht Hilfe.
Eine Freundin kennt einen guten Arzt.
Der Arzt verschreibt ein Medikament.
Nach 4 Wochen sind die Pimples verschwunden.
Frau X freut sich.
Sie berichtet ihrer Freundin:
"Das Medikament hat geholfen.
Das ist wirklich ein guter Arzt."
Hat das Medikament wirklich geholfen?
16 - Pimples
Dozentenaktion
• Die Zeichnung wird um die 2 weiteren Möglichkeiten erweitert, nachdem diese mit der Gruppe erarbeitet wurden
Inhalt
• Was wäre passiert, wenn Frau X nicht zum Arzt gegangen wäre, sondern noch zugewartet hätte?
Folgendes hätte passieren können:
a) Die roten Pimples sind immer noch da
b) Die roten Pimples sind verschwunden.
c) Die roten Pimples sind mehr geworden.
c) b) a)
17 - Pimples
Dozentenaktion
• Die Zeichnung wird um die 2 Möglichkeiten erweitert, die dazu kommen, wenn ein Medikament genommen wird
Inhalt
• Was kann alles passieren, wenn rote Pimples behandelt werden?
Folgendes kann passieren:
a) Die roten Pimples sind immer noch da.
b) Die roten Pimples sind verschwunden.
c) Die roten Pimples sind mehr geworden.
d) Die roten Pimples sind verschwunden, stattdessen gibt es jetzt grüne Pimples.
e) Die roten Pimples sind geblieben, zusätzlich gibt es noch grüne Pimples.
e)
c) b) a) d)
01.04.13
4
18 - Pimples
Dozentenaktion
• Anzeichnen von 10 Gesichtern mit Pimples für die Plazebogruppe und weiteren 10 Gesichtern für die Therapiegruppe (vollständig!)
• Deren Entwicklung soll erarbeitet und angezeichnet werden
Inhalt
• Wie kann die Wirksamkeit von Medikamenten besser beurteilt werden?
• Man muss 2 Gruppen bilden (Therapiegruppe + Kontrollgruppe).
Die Teilnehmer werden per Zufall auf die beiden Gruppen verteilt (Randomisierung). Die eine wird mit dem Medikament behandelt, die andere bekommt ein
Scheinmedikament (Plazebo). Dabei sollte nicht bekannt sein, wer ein Plazebo und wer ein Medikament erhält (Verblindung).Die beiden Gruppen dürfen sich in wichtigen Merkmalen nicht unterscheiden.
• Nach 4 Wochen zeigen sich folgende Ergebnisse (hypothetisches Beispiel):
Plazebo Therapie
19 - Pimples
Dozentenaktion
• Entwickeln und vollständiges Anzeichnen der Plazebo- und Therapiegruppen
Inhalt
In der Plazebo-Gruppe zeigt sich:
Bei 4 von 10 Personen sind die Pimples verschwunden.
Bei 6 von 10 Personen sind sie gleich geblieben.
In der Therapiegruppe zeigt sich:
Bei 6 von 10 Personen sind die Pimples verschwunden.
Bei 2 von 10 Personen sind sie gleich geblieben.
Bei 1 von 10 Personen sind die roten Pimples verschwunden, aber grüne Pimples aufgetreten.
Bei 1 von 10 Personen sind die roten Pimples geblieben und zusätzlich grüne Pimples aufgetreten.
Plazebo Therapie
20 - Pimples
Dozentenaktion
• Vergleichen der Plazebo- mit der Therapiegruppe, um den Nutzen und den Schaden der Therapie herauszustellen
• Anzeichnen der Gesichter s.o.
Inhalt
Beurteilung der Ergebnisse
• Wie viele Personen haben einen Nutzen bzw. einen Schaden durch die Therapie?
4 von 10 Personen in der Plazebogruppe haben keine Pimples mehr.
6 von 10 Personen der Therapiegruppe haben keine Pimples mehr.
! 4 Personen aus der Therapiegruppe, bei denen die Pimples verschwunden sind, haben keinen Nutzen, da die Pimples auch ohne Medikament verschwunden wären.
6 von 10 Personen aus der Plazebogruppe haben immernoch Pimples.
2 Personen aus der Therapiegruppe haben keinen Nutzen, aber auch keinen Schaden. Die Pimples sind unverändert.
1 Person aus der Therapiegruppe hat den Nutzen, aber auch den Schaden.
1 Person hat keinen Nutzen, aber den Schaden.
Plazebo
Therapie
21 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Grafische Veranschaulichung der Aussage : 37% Reduktion der Behinderungsprogression
• Weiter mit PowerPoint-Präsentation
• Erneutes Aufgreifen der Avonex-Studie (Avonex-Studiendauer 2 Jahre)
• Frage: „Erkennen Sie hier einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen?
• Folie 12: „37% Reduktion der Behinderungsprogression 1
• Übertragung der Aussage in grafische Darstellung bezogen auf 100 Personen je Gruppe (Plazebo- und Therapiegruppe)
• Grafik noch ungeordnet
• Grüne Männchen: keine Zunahme der Behinderungsprogression innerhalb von 2 Jahren Studiendauer
• Rote Männchen: Zunahme der Behinderungsprogression…
22 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Langsames Heranführen an den Unterschied zwischen Plazebogruppe und Therapiegruppe
• Folie 13: „37% Reduktion der Behinderungsprogression 2
• Grafik wie in der letzten Folie, nur nach roten und grünen Männchen sortiert
• Erstmals erkennt man einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen
• Erläuterung der Grafik
• Frage: „Erkennen Sie nun einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen?
23 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
• Darstellung des Nutzens in
Zahlen • Folie 14: „37% Reduktion der
Behinderungsprogression 3
• Zu dem geordneten Schaubild werden die Zahlen hinzugefügt
• Erstmals Unterschied in Zahlen und Fakten
• Die blauen Männchen stellen den Anteil der Therapiegruppe dar, die sich aufgrund der Therapie nicht verschlechtert haben, d.h. die also einen Nutzen von der Therapie haben
• Erläutern der Folie
• Aufmerksam machen auf die blauen Männchen, d.h. den Unterschied zwischen der Plazebo- und der Therapiegruppe herausstellen
• Nach Verständnisproblemen fragen
Inhalt
01.04.13
5
24 - Avonexstudie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Verinnerlichen der eben gesehenen Schaubilder und Zahlen als wörtliche Zusammenfassung
• Heranführen an Unterschied relative Risikoreduktion (RRR) und absolute Risikoreduktion (ARR)
• Aufpassen! Fast alle Ergebnisse werden in RRR dargestellt, weil sie dadurch besser erscheinen
• Erneutes Zusammenfassen der eben erarbeiteten Ergebnisse
• Frage: „Woher kommen jetzt die 37% Behinderungsprogression von der Reklame?
• Folie 15: Ergebnisse der Schaubilder in Worten
• Therapiebedingt haben 12 von 100
= 12% keine Zunahme der Progression
• Relative Risikoreduktion: 12 von 33 Patienten = 37%
• Absolute Risikoreduktion: 12 von 100 Patienten = 12%
25 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Definition
Behinderungsprogression:
Was bedeutet das eigentlich?
• Folie 16: „Was heißt eigentlich Progression? (=Fortschreiten)
• Verschlechterung um mind. 1 Punkt auf der EDSS
• EDSS= Expanded disability status scale (engl. Erweiterte Behinderungszustandsskala)
• Wird als Instrument benutzt, um die Wirksamkeit eines Medikaments beurteilen zu können
• Erläuterung des Begriffs Behinderungsprogression „Jetzt wissen wir, dass 21
Patienten in der Therapiegruppe und 33 Patienten in der Plazebogruppe eine Zunahme der Behinderungsprogression haben, aber was bedeutet das eigentlich?
26 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Bekanntmachen mit dem EDSS • Folie 17: „EDSS Schaubild
• Instrument zur Normierung
• 0 Punkte: keine Beeinträchtigung, bis 10 Punkte: Tod durch MS
• Gewährleistet Vergleichbarkeit
• Schwäche, weil die Skala hauptsächlich die Gehfähigkeit beurteilt
• Grafik erklären (0 bis 10)
• Aufmerksam machen, dass Punkte 3 bis 8 sich eigentlich nur auf die Gehfähigkeit beziehen „Blinder Mann der 100m ohne Hilfe gehen kann wird stärker beeinträchtigt sein als ein sehender Mensch, der gleich weit gehen kann
27 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Grafische Darstellung der Behinderungsprogression
• Folie 18: „Grafische Darstellung der absoluten Unterschiede im EDSS zwischen Plazebo- und Therapiegruppe
• Grafik bewusst mit kleinem Skalierungsbereich gewählt ! Unterschied zwischen beiden Gruppen sieht eher größer aus
• Plazebo im Durchschnitt bei 3,1 EDSS-Punkten nach 2 Jahren
• Therapie im Durchschnitt bei 2,5 EDSS-Punkten nach 2 Jahren
• Erläuterung der Folie
28 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Verdeutlichen, wie unterschiedlich dieselben Ergebnisse dargestellt werden können
• Folie 19: „Grafische Darstellung der absoluten Unterschiede im EDSS zwischen Plazebo- und Therapiegruppe
• Skalierung dieses Mal über die gesamte EDSS-Spanne von 10 Punkten
• Unterschied erscheint nicht mehr groß zwischen den beiden Gruppen
• Erläuterung der Folie
• Auf die Wichtigkeit der Skalierung verweisen
29 - Avonex-Studie Ziel
Dozentenaktion
Inhalt
• Bedeutung von 2 Jahren Studiendauer für eine chronische Krankheit zur Debatte stellen
• Erläuterung der Folie
• Folie 20: „Beobachtungszeit des Krankheitsverlaufs
• Der Zeitraum 2 Jahre bezieht sich auf die Studiendauer
• 2 Jahre sind ein relativ kleiner Beobachtungszeitraum für eine lebenslange Erkrankung
• Man weiß nicht, wie sich die Behinderungsprogression nach den 2 Jahren Studiendauer für die einzelnen Gruppen verhält
• Ein Verlauf wie hier abgebildet ist denkbar, d.h. der Effekt, der sich in der Studie gezeigt hat, könnte im Verlauf größer werden