3 Ergebnisse
3.2 Entwicklung einer Präsentation (Schulungstag 1)
3.2.4 Evidenzbasierte Medizin
früh und unbedingt beginnen“ Das macht Angst, dass wenn ich das Medikament nicht nehme, ich bald im Rollstuhl sitze oder ähnliches.“
• „Mir hat es ein bisschen die Angst genommen jetzt. Man hört und liest sonst ja viel, dass man unbedingt eine Immuntherapie machen muss.“
Für die Frage ob die Patienten den Therapieeffekt des präsentierten Medikaments Avonex® für eher hoch oder niedrig werten, sollte erneut eine VAS ausgefüllt werden (VAS 2, Darstellung „Ist der Therapieeffekt eher hoch oder gering, Effekt hoch (+10), Effekt niedrig (-10)). Hier war eine deutliche Tendenz erkennbar, dass die meisten Patienten den Therapieeffekt als eher gering bewerteten. Es wurden kaum Extremwerte angegeben. Der Median der subjektiven Einordnung des Therapieeffekts lag bei -3,50 (n= 58, min -10, max +7).
Eine Herausforderung dieses Abschnittes der Schulung war es, relevante, aber teils sehr abstrakte Information patientengerecht zu vermitteln. Dafür mussten wir das richtige Maß an Information finden und versuchen eine Brücke zu schlagen zwischen der Theorie und der praktischen Anwendung. In den ersten Fokusgruppen (1+2) haben wir in dem Abschnitt nur die Fachbegriffe ohne veranschaulichende Beispiele erklärt. Es kam zu Verständnisschwierigkeiten und die Materie wurde als „zu trocken“
bewertet. Deswegen haben wir zu jedem Grundbegriff ein alltägliches Beispiel herangezogen, um die Materie anschaulicher zu machen.
Zum Einstieg soll die Evidenzbasierte Medizin (EbM) als übergreifender Begriff erläutert werden. Für ein besseres Verständnis wollen wir den Begriff zur
„Eminenzbasierten Medizin“, also zur Expertenmeinung, abgrenzen. Als erklärendes Beispiel dient hier das Fernsehen, ein Medium das den meisten Menschen bekannt ist. Ein Gesundheitsexperte (Hademar Bankhofer, öffentlich-rechtliches Fernsehen) tritt als Beispiel für die Expertenmeinung ein (Präsentation „Immuntherapien bei MS“, Folie 29). Dementgegen steht die Evidenzbasierte Medizin (EbM), die sich auf Ergebnisse wissenschaftlicher Studien bezieht. In beiden Beispielen wird auf die Aussage des TV-Experten eingegangen: „Raucher schützen sich durch mehr Vitamin C und täglich sechs Orangen und sechs Paprikaschoten“. Als Gegenbeispiel haben wir eine große Studie (CARET) aus den USA (Omenn et al. 1994) herangezogen, die den Einfluss von Rauchervitaminen (die lange von Experten empfohlen wurden) auf die Gesundheit von Rauchern und Asbestarbeitern untersucht hat. Das Ergebnis: Die Krebs und Sterberate ging drastisch nach oben bei Vitamineinnahme (Präsentation
„Immuntherapien bei MS“, Folie 30). Somit wird durch die wissenschaftliche Studie das Gegenteil zur Expertenmeinung bewiesen. Das Beispiel arbeitet so den Unterschied zwischen Expertenmeinung und EbM deutlich heraus.
Im weiteren Verlauf wird nun auf die einzelnen Grundbegriffe eingegangen. Der Begriff der „RCT“ (Randomized-controlled trial“), also der randomisiert-kontrollierten Studie, ist für die Patienten an diesem Punkt nicht mehr neu. Sie wurden damit bereits im Kontext der Avonex®Studie bei den „Pimples“ konfrontiert. Deswegen liegt es hier nahe auf das bereits Gehörte als Wiederholung zu verweisen. Im Besonderen soll an diesem Punkt noch einmal auf die „Verblindung“ als wichtiges Gütekriterium
einer Studie eingegangen werden. Während ein anschaulicher Comic an den Begriff heranführt, erfolgt die Erklärung wieder anhand einer Studie (Noseworthy et al.
1994).
Plasmaaustausch
Jahre
Neurology. 1994 Jan;44(1):16-20.
1 0,5
0 0 0 0
0,5 0,5 0,5
1
1 1
1,5
1,5 1,5 1,5
2,5 2,5
3 3
2
2 Jahre
EDSS-Änderung EDSS-Änderung
Verblindet
Verblindung
Unverblindet
Plazebo
Abbildung 13: Folie 33 Präsentation „Immuntherapien bei MS“
In einer RCT wurde der Effekt einer Plasmapherese-Therapie untersucht. Dabei wurde die Studie einmal mit verblindeten und einmal mit unverblindeten Teilnehmern durchgeführt Das Ergebnis zeigte einen deutlichen Unterschied bei unverblindeten Patienten (grün dargestellt) zwischen der Plazebo-und der Therapiegruppe (Therapiegruppe EDSS-Anstieg um 0,5 Punkte nach 2,5 Jahren; Plazebogruppe EDSS-Anstieg um 0,5 Punkte nach 0,5 Jahren)
Bei verblindeten Patienten zeigte sich kaum ein Unterschied zwischen der Therapie- und der Plazebogruppe (EDSS-Anstieg um 0,5 Pkt bei Therapiegruppe nach 2 Jahren, bei Plazebogruppe nach 1,5 Jahren), obwohl die Studienbedingung, bis auf die Verblindung, identisch waren.
Dieses Beispiel soll den Patienten die Signifikanz der Verblindung veranschaulichen.
Als nächstes wird der Begriff der „Einschlusskriterien“ erläutert. Als Beispiel dient die bereits bekannte Avonex®Studie. Das heißt auch hier kann auf einen Wiederholungseffekt gesetzt werden. Bezug genommen wird auf Alter, Schubrate und EDSS. An dieser Stelle soll vor allem verstanden werden, dass eine Studie nur
für die Patienten aussagekräftig ist, auf die die Einschlusskriterien zutreffen. Die Patienten sollen lernen, bei der Bewertung von Studienergebnissen darauf zu achten, ob sie die Ergebnisse überhaupt auf sich beziehen können. Hier gab es in den Fokusgruppen von Anfang an wenige Verständnisprobleme.
Nachdem die Avonex®Studie schon als Beispiel für die Einschlusskriterien dient, wird sie nun zum Erklären des „Endpunktes“ herangezogen. Es werden die Endpunkte, getrennt in Hauptendpunkt und Sekundärendpunkte, der Studie aufgezählt. Das Hauptaugenmerk beim Endpunkt muss darauf gelegt werden, den Patienten verständlich zu machen, warum vor Beginn einer Studie Endpunkte festgesetzt werden müssen. Zum besseren Verständnis wurde erneut ein nicht-fachbezogenen Beispiel herangezogen. Der „texanische Scharfschütze“
(Präsentation „Immuntherapien bei MS“, Folie 37) schießt erst und malt sich hinterher die Zielscheibe um die Einschusslöcher, so dass er ins Schwarze getroffen hat ohne zuvor zu zielen. Dieses Beispiel soll erklären, dass man sich vor Beginn einer Studie klarmachen muss, was man messen möchte. Ansonsten könnte man Zufallsergebnisse als erfolgreiche Studie werten ohne dass beim eigentlichen Hauptendpunkt signifikante Ergebnisse erzielt worden wären. Um dennoch ein fachbezogenes Beispiel heranzuziehen und das eben gehörte Beispiel praktisch umzusetzen, haben wir erneut Bezug auf die Rauchervitaminstudie (Omenn et al.
1994) genommen. Hätte man in dieser Studie als primären Endpunkt nicht die Vorbeugung von Lungenkrebs festgesetzt, hätte man hinterher den Anstieg des Vitaminspiegels im Blut als Hauptendpunkt festsetzen können und hätte somit ein positives Ergebnis gehabt. Die viel wichtigeren Ergebnisse wären dadurch vernachlässigt worden, nämlich die Lungenkrebsrate, die Sterberate und die Herz-Kreislauf-Sterberate, die allesamt mit Einnahme der Vitamine gestiegen sind.
Abbildung 14: Folie 38 Präsentation „Immuntherapien bei MS“
Nachdem der Begriff des Endpunktes ausführlich erklärt wurde, sollen die Patienten lernen, wie sie die Ergebnisse einordnen können. Zwei unabdingbare Begriffe hierfür sind die „statistische Signifikanz“ (Präsentation „Immuntherapien bei MS, Folie 39) und die „klinische Relevanz“ (Präsentation „Immuntherapien bei MS“, Folie 40).
Während die klinische Relevanz leicht zu erklären ist, war es schwierig, die statistische Signifikanz zu erklären. Hier handelt es sich um einen abstrakten Wert, der durch statistische Methoden errechnet wird und praktisch schwer zu greifen ist.
Ein Ergebnis ist dann statistisch signifikant, wenn es mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht auf Zufall beruht. Diese Wahrscheinlichkeit lässt sich durch den P-Wert berechnen. Ist dieser Wert P < 0,05 (oder auch 5%) ist die Signifikanzgrenze erreicht und das Ergebnis statistisch signifikant. In den ersten Fokusgruppen (1+2) wurde dieser Begriff schlecht verstanden. Die Materie wurde als zu abstrakt gewertet, die Patienten konnten damit im Großen und Ganzen nichts anfangen. Deshalb wurde auch hier versucht ein alltägliches Beispiel zu finden. Dies stellte sich allerdings als schwierig heraus und letztlich wurde das Beispiel eines Feuermelders herangezogen (Präsentation „Immuntherapien bei MS“, Folie 39). Der Feueralarm wird einhundert Mal ausgelöst, 95 Mal brennt es, fünf Mal nicht. Daraus könnte man schließen, dass der Feueralarm höchstwahrscheinlich nicht zufällig losgeht.
Würde es allerdings 20 Mal nicht brennen, würde der Feueralarm mit hoher Wahrscheinlichkeit nur zufällig losgehen. Das heißt der Feueralarm hätte damit keine Aussagekraft.
Nach den Erfahrungen mit den Fokusgruppen konnte das Abstrakte der statistischen Signifikanz mit dem Beispiel etwas abgemildert werden.
Deutlich besser war das Verständnis für die klinische Relevanz. Es war leicht nachvollziehbar für die Patienten, dass es Ergebnisse gibt, die statistisch signifikant sind, für ihren Alltag aber keine Bedeutung haben. Erneut greifen wir hier die Avonex®Studie auf. Am Ende der Studienzeit herrscht ein Unterschied von 0,6 Skalenpunkte im EDSS zwischen der Plazebo- und der Therapiegruppe. An dieser Stelle räumen wir den Patienten Platz ein darüber zu diskutieren, ob sie das Ergebnis für klinisch relevant halten oder nicht. Zum einen erkennt der Schulungsleiter direkt, ob die Materie verstanden wurde, zum anderen schafft es Abwechslung zum Frontalunterricht. Die Antworten waren hier sehr unterschiedlich.
Mehr als einmal ließen sich Patienten die Folie mit der EDSS-Tafel (Präsentation
„Immuntherapien bei MS“, Folie 18) erneut zeigen. Die Patienten antworteten wie folgt:
• „0,6 Punkte hört sich erst einmal nicht besonders viel an…“
• „Ob es sich lohnt für 0,6 Punkte ein Medikament zu spritzen und das Risiko von schweren Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen? Ich weiß ja nicht…“
• „Ich finde, dass das davon abhängt, wie es einem davor geht. Wenn man davor noch mit Hilfe laufen konnte, und jetzt durch die 0,6 Punkte weniger im Rollstuhl hängt, ist schon ein gravierender Unterschied.“
• „Kommt immer auf den Ausgangswert an. Zwischen Punkt 0 bis 5 auf der EDSS-Skala sind die Unterschiede noch nicht so groß. Aber der Sprung vom eigenständigen Gehen zur Krücke ist dann schon relevant. Und zum Rollstuhl sowieso.“
Der nächsten notwendigen Begriffe, um Studienergebnisse einordnen zu können, sind die „Absolute Risikoreduktion“ (ARR) und die „Relative Risikoreduktion“ (RRR).
Dieses Thema wurde schon im Zusammenhang mit der Avonex®Studie erläutert, deswegen erschien es sinnvoll, dieses Beispiel zu wiederholen. Den Unterschied zwischen der ARR und der RRR wurde in einer Graphik (Präsentation
„Immuntherapien bei MS“, Folie 41) dargestellt. Die RRR errechnet sich aus dem Unterschied zwischen den Patienten, die in der Plazebogruppe und in der Therapiegruppe eine Behinderungsprogression aufweisen. In der Plazebogruppe
sind das 33 Patienten, in der Therapiegruppe sind es 12 Patienten weniger. Wenn man nun die 12 Patienten mit den 33 Patienten in Relation setzt, also 12 von 33, dann erhält man die RRR von 37%. Die ARR errechnet sich indem man die 12 Patienten, die dank Therapie keine Behinderungsprogression aufweisen, in absolute Relation mit 100 Patienten setzt. Dann ergibt sich die ARR von 12%, was ein viel aussagekräftigerer Wert ist. Der Wiederholungseffekt soll auch hier helfen, den Inhalt besser zu verstehen und ihn zu verinnerlichen. Letztlich ist die Take-Home-Message, dass Ergebniswerte bevorzugt als RRR von den Pharmaunternehmen präsentiert werden und man die ARR beachten sollte.
Abbildung 15: Folie 41 Präsentation „Immuntherapien bei MS“; der Pfeil ist animiert, er wechselt von der RRR 37% (12 von 33 Patienten) zur ARR von 12% (12 von 100 Patienten).
Als letzten, und vermutlich am schwersten zu verstehenden, Grundbegriff fiel die Wahl auf den „Vertrauensbereich“ (VB). Da in der Broschüre „Immuntherapien bei MS“ der Vertrauensbereich durchgängig angegeben ist, soll dieser in der Schulung aufgegriffen und erläutert werden. Der Vertrauensbereich (VB, oder auch Konfidenzintervall (KI)) beschreibt den Einfluss des Zufalls auf das Ergebnis. Je kleiner der Vertrauensbereich ist, desto genauer ist das Ergebnis, das heißt es beruht mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht auf Zufall. Bei diesem Begriff kam es zu denselben Schwierigkeiten wie schon bei der statistischen Signifikanz. Der Begriff
beschreibt ein Abstraktum, das sich aus statistischen Berechnungen ergibt. Er ist schwer zu erfassen. Um das Verständnis zu erleichtern, wurde der VB auf ein Gedankenspiel projeziert. So soll herausgefunden werden, ob es mit dem Auto oder der Bahn schneller ist von A nach B zu kommen (Präsentation „Immuntherapie bei MS“, Folien 43 + 44). Dafür werden das eine Mal zehn Fahrten pro Fortbewegungsmittel gemacht. Im Schnitt ist hier die Bahn fünf Minuten schneller als das Auto. Allerdings ist der VB hier groß. Er bewegt sich zwischen -6 und 18, das heißt es könnte sein, dass das Auto bis zu sechs Minuten schneller ist, oder dass die Bahn bis zu 18 Minuten schneller ist. Das Ergebnis beruht hier wahrscheinlich eher auf Zufall. Wenn dieses Experiment wiederholt wird und dieses Mal 100 Fahrten pro Fahrzeug gemacht werden, ist die Bahn im Mittel zehn Minuten schneller als das Auto. Der Vertrauensbereich reicht von vier bis 15. Das Ergebnis ist zuverlässiger.
Die Wahrscheinlichkeit ist geringer, dass es auf Zufall beruht.
Nachdem das Prinzip des VB erklärt wurde, wird dieser nun auf das Thema Immuntherapien angewendet. Als Beispiel haben wurde eine Originalabbildung aus der Broschüre „Immuntherapien bei MS“ gewählt (Präsentation „Immuntherapien bei MS“, Folie 45). Um das Verständnis zu evaluieren wurde zu dieser Folie einen Frageboden mit wenigen Fragen zur Folie ausgeteilt, die der Patienten lösen sollten (siehe Anhang Fragebogen „Vertrauensbereich“). Allerdings konnte keiner der Fokusgruppenteilnehmer die Aufgaben lösen.
Abbildung 16: Folie 45 Präsentation „Immuntherapien bei MS“
Abschließend zum ersten Schulungstag erfolgte die Evaluation mittels einer Analogskala, die fünf verschiedene Dimensionen zur Informationsaufnahme abfragt.
Die Auswertung zeigte, dass die präsentierte Information nicht komplett neu war. Die meisten Antworten lagen im Bereich der positiven Skala, das heißt die Information war eher schon bekannt. Der Extremwert „Die Informationen haben mich total überrascht“ wurde nicht angegeben. Bei der Frage nach dem Verständnis befindet sich der Hauptanteil der Patienten im Bereich „Die Informationen habe ich komplett verstanden“ an. Der Median liegt hier bei -7, so dass davon ausgegangen werden kann, dass die Information weitgehend verstanden wurde. Bei der Frage, ob die Information für die Patienten wichtig war, tendieren die meisten Teilnehmer zum Pol
„Die Informationen waren für mich sehr wichtig“. Item 4 lässt erkennen, dass die Information die Patienten eher neugierig macht als langweilt. Beim Item 5 liegt der Median genau au der neutralen Nulllinie zwischen den Polen „Die Informationen haben mich ermutigt“ und „Die Informationen haben mir Angst gemacht“. Auch hier ist erneut davon auszugehen, dass die emotionale Ausgangslage der Patienten durch die Schulung nicht stärker beeinflusst wird. Insgesamt ist aus der Auswertung der Visuellen Analogskala 3 (Abbildung 17) erkennbar, dass der präsentierte Inhalt das richtige Maß hat, da die Patienten sich weder überfordert nicht gelangweilt fühlen. Die Informationen scheinen für die Patienten wichtig zu sein und nicht verängstigend zu wirken.
Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 -10
-5 0 5 10
VAS
!
Abbildung 17: Visuelle Analogskala 3: subjektive Beurteilung der Informationen (n=71); Die Abbildung zeigt die subjektive. Beurteilung der geg. Dimensionen. „Die präsentierten Informationen…Item 1:…haben mich total überrascht (-10) – waren schon längst bekannt (+10) , Item2:…habe ich komplett verstanden (-10) – habe ich überhaupt nicht verstanden (+10), Item 3:…waren für mich sehr wichtig (-10) – waren für mich nicht wichtig (+10) , Item4:…haben mich gelangweilt(-10) – mich neugierig gemacht (+10), Item5:…haben bei mir ein Gefühl von Ermutigung bewirkt (-10) – haben mir Angst gemacht (+10); Median, Interquartilabstand und Extremwerte werden sind die Ergebnisse der ausgewerteten VAS.