Otriven r
Die sanfte Therapie gegen Heuschnupfen.
®Otriven H gegen Heuschnupfen Augentropfen/Nasenspray
Zusammensetzung Augentropfen: 1 ml enthält 20mg Cromoglicinsäure, Dinatriumsalz. Nasenspray: 1 Sprühstoß zu 0,14ml Lösung enthält 2,8mg Cromoglicinsäure, Dinatriumsalz. Hilfsstoffe: Benzalkoniumchlorid;
Edetinsäure; Dinatriumsalz; Natriumchlorid; Natriumdihydrogenphosphat;
Natriummonohydrogenphosphat; Sorbit; Wasser. Indikationen: Aller
gisch bedingte akute und chronische Conjunctivitis bzw. Rhinitis. Kon
traindikationen: Überempfindlichkeit gegen Cromoglicinsäure und/oder Benzalkoniumchlorid. Schwangerschaft: 1. Trimenon. Nebenwirkungen:
Vereinzelt leichtes, vorübergehendes Brennen der Nasenschleimhaut bzw. der Augen. Nasentropfen: In Einzelfällen Übelkeit, Hautausschlag und Gelenkschmerzen (spontan reversibel nach Absetzen). Augentropfen:
In Einzelfällen Jucken, Augenrötung, verstärkter Tränenfluß, Lidschwel
lungen und Chemosis. Unmittelbar nach Anwendung kurzfristige Beein
trächtigung des Sehvermögens möglich. Nach den bisherigen Erfahrungen keine Beeinträchtigung beim Führen von Kfz oder beim Bedienen von Maschinen. Dosierung: siehe Gebrauchs- oder Fachinfo. Handelsformen und Preise: Augentropfen: 10ml DM 9,89; Nasenspray: 15ml DM 13,97; im Kombipack: 10/15ml DM 21,99. Stand: 3/93. VA Zyma GmbH München
Tropenreisen FortbUdimg
Impfungen, die generell empfohlen werden
Tetanus:
Der Basisschutz besteht aus einer einmaligen Grundimmunisierung mit einem Kombinati
onsimpfstoff gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (DPT) oder nur gegen Tetanus und Diphtherie (DT oder Td). Die Auswahl des ge
eigneten Kombinationsimpfstoffes erfolgt hier
bei unter Berücksichtigung des jeweiligen Al
ters und eventueller Kontraindikationen (DPT oder DT bis zum 6. und Td ab dem 6. Lebens
jahr). Grundsätzlich sollte ab dem 6. Lebenjahr immer - auch im Verletzungsfall - Td-Impfstoff verabreicht werden, wenn die letzte Diphthe
rieimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Nach dem deutschen Impfkalender wird DPT- und DT-lmpfstoff erst ab dem 3. Lebensmonat empfohlen (4). Aufgrund des endemischen Vorkommens von Pertussis und Diphtherie in den meisten tropischen Ländern sollte aber bei Mitnahme eines Kleinkindes die 1. DPT-Imp
fung bis zum Alter von 6 Wochen vorgezogen werden. Eine 2. und 3. Impfung muß dann im Abstand von mindestens 4 Wochen erfolgen.
Eine 4. Impfung sollte frühestens nach 6 Mo
naten verabreicht werden (5). Die Mindestab
stände zwischen den einzelnen Injektionen, und dies gilt prinzipiell auch für andere Adsor
batimpfstoffe, sollten mindestens 4 Wochen betragen. Andererseits gibt es bei Totimpfstof
fen keine Maximalabstände (4). Auch wenn bei einer Grundimmunisierung größere Impfab
stände als regulär empfohlen festgestellt wer
den, ist eine Wiederholung oder eine zusätzli
che Impfdosis nicht erforderlich (5). Jede Imp
fung zählt (4). Der Impferfolg wird dadurch nicht in Frage gestellt (5). Um Nebenwirkungen zu vermeiden, sollten routinemäßige Auffrisch
impfungen im Erwachsenenalter nicht öfter als im Abstand von 10 Jahren erfolgen. Aber auch über 20 Jahre nach erfolgter Grundimmunisie
rung reicht eine einzige Auffrischimpfung aus
(6).
Diphtherie:
Etwa 30% der 6- bis 10jährigen, 35% der 11- bis 17jährigen und bis zu 60% der über ISjäh- rigen besitzen keine oder nur fraglich ausrei
chende Antikörper gegen Diphtherie (7). Für diese nicht sicher geschützten Menschen stellt eine Reise in Länder mit hoher Diphtherie- Inzidenz ein Risiko dar. Aber auch durch die Einschleppung toxinogener Diphtheriestämme durch Urlaubsrückkehrer (8) kann es jederzeit
wieder zu Diphtherie-Ausbrüchen unter Nicht
immunen kommen. Aus diesem Grund wird die regelmäßige Wiederauffrischung in 10jährigen Abständen auch im Erwachsenenalter empfoh
len (5). Hierfür steht neben dem Td-Impfstoff auch ein monovalenter d-Impfstoff zur Verfü
gung.
Poliomyelitis:
Eine aktuelle Erhebung der Poliomyelitis-Im- munitätslage in der Bundesrepublik Deutsch
land ergab, daß etwa ein Drittel der über 40jährigen nicht über eine komplette Immuni
tät gegen alle drei Polio virustypen verfügt (9).
Nach wie vor besteht jedoch eine Ansteckungs
gefahr in warmen Ländern und somit auch die Gefahr der Einschleppung von Polioviren in die Industrieländer. Aus diesem Grund ist die Po
lio-Schluckimpfung nicht nur Kindern, sondern auch Jugendlichen oder Erwachsenen zu emp
fehlen, die sich einem besonderen Infektions
risiko aussetzen. Das ist bei Reisenden jeden Alters in warme Länder der Fall, wenn die letzte Poliomyelitisimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Die Grundimmunisierung besteht aus einer dreimaligen Verabreichung der trivalenten Schluckimpfung im Abstand von mindestens 6 Wochen (4). Sollte die Poliomyelitis-Grund
immunisierung unterbrochen worden sein, können die noch fehlenden Impfdosen auch in beliebigen Abständen von mehr als 6 Wochen nachgeholt werden. Ein Neubeginn der Impf
serie ist nicht nötig. Danach ist grundsätzlich immer nur eine Impfdosis erforderlich, wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurück
liegt und ein Infektionsrisiko besteht (4).
Haemophilus influenzae Typ b (Hib):
Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ist ein häufiger und gefährlicher bakterieller Erreger im Kindesalter. In über 50% aller invasiven Fälle verursacht Hib dabei Meningitiden.
Schwere Defektheilungen nach überstandener Meningitis treten in 20 bis 50% auf. Die Leta
lität liegt bei 3 bis 6% (10). Fast ausschließlich sind Kinder zwischen 2 Monaten und 5 Jahren betroffen. Die Hib-Meningitis ist in tropischen Ländern durch eine hohe Morbidität und Mor
talität gekennzeichnet. Aus diesem Grund soll
ten alle Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 5. Lebensjahr gegen Hib geimpft werden. Auch Kinder unter 2 Jahren, die be
reits eine invasive Hib-Erkrankung überstan
den haben, sollten geimpft werden. In den
er-Polio-Schluck- impfung für Jugendliche und Erwach
sene, deren letzte Impfung 10 Jahre zu
rückliegt nach 10 Jahren
Säuglinge und Kleinkinder bis 5 Jahre sollten gegen Hib ge
impft werden
Fortbildung Tropenreisen
sten beiden Lebensjahren wird häufig auch nach einer überwundenen Hib-Erkrankung keine adäquate Immunität aufgebaut (10).
Alle in Deutschland zugelassenen Hib-Impf- stoffe zeichnen sich durch eine gute
Immuno-genität bei Kindern ab dem 18. Lebensmonat aus. Bei jüngeren Patienten und besonders bei Säuglingen in den ersten sechs Lebensmonaten fällt dagegen die induzierte Immunantwort nach zwei Impfdosen je nach verwendetem Hib-Impfstoff sehr unterschiedlich aus. Da in
Tabelle 1: Übersicht der Schutzimpfungen Impfung Gelbfieber 6 Monate
(möglichst erst ah 1 Jahr)
1x0,5 ml s. c. 10 Tagen 10 Jahren (Gül
tigkeit des Impf
zertifikats)
2 Wochen zu ande
ren Lebendimpfstof Pertussis DT: 6 Wochen 2x0,5 ml i. m. 4 Wochen 2. Dosis 6-12 Monate
nach 2. Dosis
nicht erforderlich Td: 6 Jahre 2x0,5 ml i. m. 4 Wochen 2. Dosis 6-12 Monate
nach 2. Dosis
nicht erforderlich Poliomyelitis
(oral)
6 Wochen 3x0,5 ml 6 Wochen 3. Dosis 10 Jahren 4 Wo. zu anderen Lebendimpfungen;
2 Wo. zu Typhus Poliomyelitis
(parenteral)
6 Wochen 2x1,0 ml s. c. 8 Wochen 2. Dosis 10 Jahren nicht erforderlich Haemophilus
nur 1x0,5 ml
6 Wochen 1. Dosis 12.-15. Lebens
monat, falls 2 Inj. im 1. Lj.
erfolgt sind
nicht erforderlich
Masern 6 Monate 1x0,5 ml s.c. - 10 Tagen ab 6. Lj. gleichzeitig oder 4 Wo. Abstand zu
Mumps 15 Monate 1x0,5 ml s.c. - 2-3 Wo. ab 6. Lj. Lebendimpfungen,
Röteln 12 Monate 1x0,5 ml s. c. 4 Wochen ab 6. Lj. 2 Wo. zu Immun
globulinen
Typhus 3 Monate 3 Kapseln 2 Tage 3. Kapsel 1-2 Jahre 3 Tage zu Poliooral Hepatitis A
(aktiv)
2x1,0 ml i. m. 2 Wochen 2. Dosis 6-12 Monate, dann alle 10 Jahre
nicht erforderlich
Hepatitis A (passiv)
1 Jahr 0,02-0,06 ml/kg KG intragluteal
sofort nach 3-6 Mona
ten
3 Mo. zu parentera
len Lebendimpfun
gen Hepatitis B keine Ein
schränkung
2-3xl,0 ml i. m. (je nach Hersteller)
4 Wochen 2.-3. Dosis 6-12 Monate, dann alle (bei Kindern
< 2. Lj. max.
Cholera 6 Monate 1x0,1-1,0 ml i. c./s. c.
6 Tagen 6 Monate (Gültigkeit)
nicht erforderlich
Tropenreisen Förtbildung y-Vv!
- __ _ ■ ■ - „ .5:
Deutschland wahrscheinlich 15% aller Hib- Meningitis-Patienten jünger als 6 Monate sind (11), scheint die Hib-PRP-OMP-Vakzine (Ped
vaxHIB®) für die Grundimmunisierung ab dem 3. Lebensmonat am besten geeignet zu sein.
Die Effizienz dieses Impfstoffes liegt schon in den ersten sechs Lebensmonaten bei über 90%
(10). Der Anteil der Säuglinge, bei denen es bereits nach der ersten Impfdosis zu einer Se
rokonversion kommt, liegt bei diesem Impfstoff weit über dem Prozentsatz, der bei den ande
ren derzeit in Deutschland erhältlichen Hib- Impfstoffen zu erwarten ist (12).
Masern-Mumps-Röteln (MMR):
Noch immer muß Jährlich — vor allem in den Entwicklungsländern - mit 1,4 Millionen Ma- sern-Todesfällen gerechnet werden (13).
Mumps führt in bis zu 15% der Fälle zu einer Meningitis und in bis zu 0,5% aller Fälle zu einer Enzephalitis.
In Deutschland wird allen Kindern und Klein
kindern ab dem 15. Lebensmonat eine kombi
nierte Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) empfohlen (4). Darüber hinaus wird diese Imp
fung auch allen Tropenreisenden angeraten, die keine Masern-, Mumps- oder Rötelnimmu
nität aufweisen. Das Masernrisiko in Entwick
lungsländern ist so hoch, daß die Masernimp
fung (nicht jedoch die Mumps- oder Rötelnimp
fung) bis zum 6. Lebensmonat vorgezogen wer
den sollte. Aufgrund der in dieser Zeit oft verminderten Serokonversionsrate wird im 15. Lebensmonat (dann aber mit einem MMR-Impfstoff) eine Wiederimpfung empfoh
len (14).
Typhus abdominalis:
Typhus abdominalis wird durch fäkale Verun
reinigung von Wasser, Milch, Milchprodukten, Früchten, Gemüse und anderen Lebensmitteln übertragen. Auch Schalentiere können infek
tiös sein. Die direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist dagegen selten. Allen Reisenden sollte in erster Linie die gewissenhafte Einhal
tung der üblichen Hygieneregeln (Händewa
schen, persönliche Hygiene, Nahrungsmittel
und Trinkwasserhygiene) empfohlen werden.
Angesichts des relativ geringen Typhusrisikos bei den üblichen Auslandsreisen und der nur etwa 60%igen Wirksamkeit (15) der in Deutsch
land zur Zeit erhältlichen Lebendimpfungen sollte die Typhusimpfung nur bei Reisen unter einfachen Bedingungen in Länder mit unzurei
chendem Hygienestandard empfohlen werden.
Hepatitis A:
Die Hepatitis A gehört zu den häufigsten Infek
tionen bei Tropenaufenthalten. In Deutschland nimmt aufgrund der verbesserten hygienischen Verhältnisse die Anti-HAV-Prävalenz stetig ab.
Die Folge hiervon ist, daß das Durchschnitts
alter der Erkrankung ansteigt. Das Auftreten einer Hepatitis A im Erwachsenenalter ist je
doch häufiger mit klinisch schweren und auch letalen Verläufen verbunden (16).
Eine Immunisierung gegen Hepatitis A wird allen anti-HAV-negativen Reisenden empfoh
len, die in Entwicklungsländer fahren (17). Ob
wohl prinzipiell die Möglichkeit einer aktiven oder passiven Immunisierung gegen Hepatitis A besteht, sollte die Hepatitis-A-Vakzine (Hav
rix®) der passiven Immunisierung mit Gam
maglobulin-Produkten vorgezogen werden.
Hierbei erfolgt eine Impfung in den Monaten 0-1-6 bis 12. Im Bedarfsfall können auch die ersten beiden Impfungen nach einem verkürz
ten Schema im Abstand von nur zwei Wochen erfolgen. Nach den bisherigen Erfahrungen kann davon ausgegangen werden, daß der Impfschutz etwa 10 Jahre beträgt. Der Hepati- tis-A-Impfstoff zeichnet sich durch eine ausge
zeichnete Immunogenität bei sehr guter Ver
träglichkeit aus. Ein Screening auf Hepatitis-A- Antikörper ist nur bei den über 45- bis 50jäh- rigen Reisenden sinnvoll, beim Vorliegen eines ungeklärten Ikterus in der Anamnese oder bei Personen, die über einen längeren Zeitraum in Ländern der dritten Welt lebten.
Impfungen in besonderen Situationen
Hepatitis B:
Die Hepatitis B ist in den Entwicklungsländern eine weitverbreitete Infektionskrankheit. Die Übertragung erfolgt durch Sexualverkehr, durch kontaminierte Spritzen und andere In
strumente oder durch Blut (Bluttransfusion, Drogenmißbrauch, Akupunktur, Zahnbehand
lung u. a.) (18). Das Infektionsrisiko ist für den normalen Reisenden äußerst gering. Aus die
sen Gründen sollte die Hepatitis-B-Impfung in erster Linie Risikopersonen aus medizinischen und sozialen Berufen empfohlen werden oder Personen, die sich längere Zeit in einem Hyper
endemiegebiet zu Studien- oder Arbeits
zwecken aufhalten. Leider hat trotz AIDS-Ge- fahr der Sextourismus nicht im erwarteten Umfang abgenommen. Bei diesen Personen ist
Eine Immuni
sierung gegen Hepatitis A für alle anti-HAV- negativen Rei
senden in Ent wicklungs
länder
Das Masern
risiko in Entwick
lungsländern ist so hoch, daß die Impfung his zum 6. Lehens
monat vorgezo
gen werden sollte
Typhus ahdo- minahs: auch Schalentiere können infek
tiös sein!
m Tjoppiircison
Jeder Reisende muß wissen, was er nach Biß- oder Kratzwunden zu tun hat
Der afrikani
sche Meningi
tisgürtel erstreckt sich vom Sudan bis Gambia
zusätzlich zum Kondomgebrauch auch eine Hepatitis-B-Impfung anzuraten.
Meningokokkenmeningitis:
Die durch Meningokokken hervorgerufenen Krankheitserscheinungen reichen von einer leichten Pharyngitis bis zum schwersten Schock mit tödlichem Ausgang. Die häufigste Form ist jedoch die stets lebensbedrohliche ei
trige Meningitis. Das bevorzugte Erkrankungs
alter liegt zwischen dem 3. Lebensmonat und dem 5. Lebensjahr. 55% aller Meningokokken
meningitiden ereignen sich in Deutschland vor dem Ende des 2. Lebensjahres. Im afrikani
schen Meningitisgürtel erkranken dagegen am häufigsten Kinder im Alter zwischen 5 und 15 Jahren. Jenseits des 40. Lebensjahres sind Meningokokkeninfektionen relativ selten. Die Übertragung erfolgt durch engen Kontakt, be
sonders in schlechten Wohnverhältnissen, in überfüllten Verkehrsmitteln oder bei größeren Massenansammlungen ausnahmslos von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion.
Die WHO empfiehlt die Impfung gegen Menin
gokokken allen Reisenden in Hochendemie
oder in Epidemiegebiete (19). In der Zeit zwi
schen Dezember und Juni gehört dazu der afri
kanische Meningitisgürtel, der sich vom Sudan bis nach Gambia erstreckt. In der Zeit von November bis Mai gilt dies auch für Indien und Nepal. Die Impfung wird allen Reisenden und allen Risikopersonen aus medizinischen und sozialen Berufen empfohlen, die in diesen Ge
bieten eng mit Einheimischen Zusammenleben.
Japanische Enzephalitis:
Die Japanische Enzephalitis (JE) ist eine durch Stechmücken übertragene Viruserkrankung, die hauptsächlich in den Reisanbaugebieten des Fernen Ostens und Südostasiens auftritt.
Die WHO schätzt, daß die JE jährlich für 1 Million Infektionen, 10 000 Todesfälle und 10 000 neurologische Dauerschäden verant
wortlich ist (13). Sie ist damit weltweit die häu
figste Ursache viraler Enzephalitiden.
Das Risiko, an einer JE zu erkranken, dürfte für die meisten Reisenden extrem gering sein (20).
Da die Impfung gegen die JE nicht in Deutsch
land zugelassen ist und in letzter Zeit über schwere allergische Reaktionen berichtet wurde, sollte die Indikation relativ streng ge
stellt werden. Die Impfung kommt in erster Linie für alle Reisenden in Frage, die während der Sommer-Monsun-Monate (Mai bis Septem
ber) ländliche Gegenden in China, Korea, Viet
nam, Laos, Thailand, Kambodscha, Myanmar (Burma), Indien, Sri Lanka, Philippinen und Nepal bereisen (21) und sich dort mindestens 2 Wochen aufhalten (17). Der Reisende sollte auch auf die Effektivität einer Mückenschutz
prophylaxe hingewiesen werden.
Tollwut:
In vielen Entwicklungsländern bilden unkon
trolliert gehaltene und herumstreunende Hunde das Haupterregerreservoir der Tollwut.
Sie allein sind weltweit für über 90% aller Toll
wutfälle beim Menschen verantwortlich (22).
Jeder Reisende - auch der bereits gegen Toll
wut immunisierte — muß wissen, daß die so
fortige Versorgung aller Biß- und Kratzwunden von größter Bedeutung ist (23). Die Wunden müssen deshalb sofort mit viel Wasser und Seife gründlich gewaschen und ausgespült werden. Danach ist die Wunde zu desinfizieren (24). Im Anschluß daran sollte umgehend eine postexpositioneile Tollwutprophylaxe mit ei
nem modernen Gewebekulturimpfstoff einge
leitet werden. Diese relativ teuren Impfstoffe sind jedoch nicht in allen Entwicklungsländern erhältlich. Statt dessen werden oft noch Impf
stoffe verwendet, die eine erhebliche Neuro- komplikationsrate aufweisen.
Abhängig von der epidemiologischen Situation des Reiselandes sowie Art und Dauer des Auf
enthaltes sollte eine präexpositionelle Tollwut
impfung in folgenden Fällen in Erwägung ge
zogen werden: Bei Reisen unter einfachen Be
dingungen in Länder mit hoher Tollwut-Inzi
denz oder in Gebiete, in denen nicht innerhalb von 24 Stunden eine gut ausgestattete medizi
nische Einrichtung erreichbar ist (z. B. Trek
king in Nepal), bei Reisenden, die beruflich mit Tieren zu tun haben sowie bei Langzeitreisen
den oder Langzeitaufenthalten.
Cholera:
Seit 1973 gilt gemäß den »International Health Regulations«, daß von keinem Reisenden eine Choleraimpfbescheinigung verlangt werden sollte. Aufgrund des extrem geringen Erkran
kungsrisikos besteht auch bei Einreise in En
demie- oder Epidemiegebiete keine Notwen
digkeit zur Impfung. Eür den momentan ver
fügbaren Choleraimpfstoff gibt es keine medi
zinisch oder epidemiologisch vertretbare Indikation. In naher Zukunft wird sich zeigen, welche Bedeutung die in Schweden neu zuge
lassene Cholera-Schluckimpfung für Reisende