^a^uth Eine oft unterschätzte Ursache schwerer Pneumonien
Weltweit wurden über 50 Ausbrüche der Legionärs
krankheit bekannt
Zum Inhalt
Bei der Versammlung des amerikanischen Ve
teranenverbandes im Jahr 1976 erkrankten 221 Teilnehmer in einem Hotel in Philadelphia an einem hochfieberhaften respiratorischen Infekt, an dessen Folgen 29 Personen (13%) verstarben (49). Die Erkrankung ist als Legio
närskrankheit in die Medizingeschichte einge
gangen. Als Erreger wurde ein gramnegatives Stäbchenbakterium identifiziert: Legionella pneumophila (26).
Bis heute sind 33 verschiedene Spezies mit insgesamt 50 unterschiedlichen Serotypen (8) bekannt. Legionella pneumophila jedoch um
faßt 80-85% der humanpathogenen Stämme, wobei die Serogruppe 1 dominiert (22, 35).
Epidemisches und sporadisches Auftreten der Legionärskrankheit
Legionellenepidemien sind meist mit dem Auf
enthalt in Hotels, öffentlichen Gebäuden, Ein
kaufszentren oder Kliniken verbunden. Obwohl weltweit mehr als 50 größere epidemische Ausbrüche der Legionärskrankheit bekannt geworden sind, liegen in Deutschland lediglich Beschreibungen mehrerer Kleinraumepide
mien in einem Hotel, einer Polizeikaserne und einer Rehabilitationsklinik mit jeweils 7, 3 be
ziehungsweise 11 Erkrankten und insgesamt 4 Todesfällen vor (19, 24, 32). Die größte bisher
Legionellen sind für einen Großteil sporadi
scher und epidemischer, atypischer Pneumo
nien verantwortlich. Es werden Klinik, spezi
fische Befunde sowie Therapie vorgestellt. Die Legionärskrankheit kann von einem milden In
fekt der oberen Luftwege bis zu einem rapid
progressiven Multiorganversagen reichen. Ty
pisch ist das Auftreten multipler extrapulmo
logischer Manifestationen mit neurologisch
psychiatrischen, renalen, gastrointestinalen und kardiovaskulären Symptomen.
bekannte Epidemie fand im Wadsworth Medi
cal Center in Los Angeles statt, wo zwischen Mai 1977 und Dezember 1979 218 Fälle der Legionärskrankheit auftraten (8, 17). Legio
nella pneumophila wurde aus Leitungswasser und Duschköpfen der Klinik isoliert.
Besondere epidemiologische Bedeutung kommt der Warmwasserversorgung zu. Temperaturen bis zu 56 °C bieten Legionellen einen selektiven Überlebensvorteil. Durch den Wasserdruck und bestimmte Verteiler am Auslaß, wie Duschköpfe und Perlatoren, können legionellenhaltige Ae
rosolpartikel bis zu 5 gm erzeugt werden, die gut lungengängig sind und so die Legianärskrank- heit übertragen können (8, 12).
Zwar wurde die epidemische Verlaufsform zu
nächst als die häufigste Manifestation angese
hen, Legionellosen treten jedoch im Gegenteil meist sporadisch auf, also ohne epidemiolo
gisch faßbaren Zusammenhang (25, 41, 47).
Bei entsprechender Suche gelingt es auch in solchen Fällen, in etwa 40% Legionellen aus Trinkwasser in Altenheimen, Arbeitsstellen oder Privathäusern zu isolieren (47).
Bei der sporadischen, ambulant erworbenen Legionellenpneumonie ist der t5^ische Patient männlich, mittleren Alters, Raucher und kon
sumiert regelmäßig Alkohol (53).
Da sich Legionellen üblichen mikrobiologischen Nachweistechniken entziehen, ist von einer gro
ßen Dunkelziffer an Erkrankungen auszugehen und es gibt keine allgemein gültigen Zahlen zur Inzidenz. In mehreren prospektiven Studien je
doch waren Legionellen die zweithäufigsten Er
reger ambulant erworbener Pneumonien nach den Pneumokokken. Zwischen 3,5% (41) und 30% (8, 41) der außerhalb des Krankenhauses erworbenen und bis zu 47% der nosokomialen Pneumonien (30) werden durch sie verursacht.
Für die breiten Schwankungen dürften epide
mische, jahreszeitliche und regionale Aspekte verantwortlich sein.
Z. Allg. Med. 1993; 69; 522-527. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993
SZsESÄk
Legionärskrankheit Fortbfldung
Klinik Labor
Die Klinik der Legionärskrankheit kann von einem milden, oberen respiratorischen Infekt ohne Lungeninfiltrate, dem sogenannten Pon
tiac Fieber (14), bis zu einer schweren syste
mischen Infektion mit Multiorganversagen rei
chen (Tab. 1).
Tabelle 1: Klinik der Legionärskrankheit Organsystem häufige
Symptome
seltene Symptome Pulmonal unproduktiver Hu
sten
Hämoptoe (30%) Dyspnoe und Pleu
ritis
langsame Auflö
sung der Infiltrate
resp. Insuffizienz ARDS
Abszedierung Lungenfibrose
Neuro- Verwirrtheit und akute Psychose logisch- Halluzinationen Enzephalitis psychia
trisch
Ataxie, Dysarthrie retrograde Amne
sie
Polyneuropathie
Renal Kreatininanstieg Protein-, Hämät- urie
Hyponatriämie
Nierenversagen IgA-Nephropathie Pyelonephritis Gastro- Diarrhoen Kolonperforation intestinal Abdominalschmerz
Erbrechen erhöhte Leber
werte
Ileus Pankreatitis
Kardio
vaskulär
rel. Bradykardie Perimyokarditis Endokarditis T achyarrhythmien Hämato- Leukozytose Gerinnungsstörung logisch Lymphopenie Hämolyse
Muskulär CK-, LDH-Erhö- hung
Rhabdomyolyse
Nach einer Inkubationszeit von 2-10 Tagen treten Prodromalsymptome wie Übelkeit, Ze- phalgien und Myalgien auf. Im weiteren Ver
lauf kommt es zu Fieber über 39,5 °C verbun
den mit Schüttelfrost und unproduktivem Hu
sten. In etwa der Hälfte der Fälle wird der Husten produktiv und eine Hämoptoe findet sich bei etwa 30% (17, 40, 49). Pleuritische Schmerzen und eine relative Bradykardie sind nicht selten (18, 28).
Die akuten Krankheitszeichen sind unspezi
fisch und ermöglichen keine Abgrenzung ge
genüber anderen Pneumonieätiologien.
Eine Leukozytose von über 10 000/pl liegt bei mehr als 90% der Patienten vor. Der Nachweis einer gleichzeitigen Lymphopenie kann diagno
stisch nützlich sein (17, 18), ist jedoch kein konstanter Befund (28). Etwa zwei Drittel aller Patienten weisen eine Hyponatriämie auf. Bei etwa 50% findet sich eine Kreatininerhöhung sowie eine mäßige Proteinurie und Mikrohä
maturie. Als Zeichen einer Leberbeteiligung ist eine Erhöhung von Transaminasen und alkali
scher Phosphatase zu werten (28). Mäßige Er
höhungen der Kreatinphosphokinase und Laktatdehydrogenase sind meist Ausdruck ei
ner leichten Myositis (37).
Röntgenbefunde
Das radiomorphologische Bild ist uneinheit
lich. Meist findet sich eine multilokuläre Bron
chopneumonie mit wechselnden Infiltraten. In schweren Eällen zeigt sich eine diffuse, wolkig
nodöse Infiltration beider Lungen (Abb. 1). Sel
ten findet man dagegen eine lobäre, vorwie
gend interstitielle Zeichnungsvermehrung, die bei flüchtiger Betrachtung Anlaß zur Behand
lung einer Pneumokokken-Pneumonie sein könnte (Abb. 2). Kleine Pleuraergüsse sind bei zwei Drittel der Patienten nachweisbar (31). Im Gegensatz zu anderen Pneumoniearten ist eine radiologische Verschlechterung trotz klinischer Besserung nichts Ungewöhnliches. Typisch ist
Klinik: vom Pontiac-Fieber bis zur schwe
ren systemi
schen Infektion mit Multiorgan
versagen
Die akuten Krankheitszei
chen sind un
spezifisch
Abbildung 1; 66jäbrige Patientin mit gesicherter Legionel
lenpneumonie und diffusem, wolkig-nodösem Infiltrations
bild (vierfacher Titeranstieg anf 1:128 in der Serologie:
Legionella pneumophila, Serogruppe 1)
Fortbildung Legionärskrankheit
eine nur sehr verzögert ablaufende Auflocke
rung der Infiltrate. (28, 31).
In et>va 50%
der Fälle kommt es zu einer einge
schränkten Nierenfunktion mit erhöhten Nierenreten
tionswerten
Häufig geben die nichtrespi
ratorischen Symptome Hin
weise auf das Vorliegen einer Legionärs
krankheit
Abbildung 2: 45jährige Patientin mit gesicherter Legionel
lenpneumonie und interstitieller Zeichnungsvermehrung von lobärem Charakter (direkt Immunfluoreszenz Tracheal- sekret positiv: Legionella pneumophila Serogruppe 1)
Pulmonale Manifestationen
Die häufigste pulmonale Komplikation ist die respiratorische Insuffizienz verbunden mit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung in etwa 20-30% der Fälle. Die Letalität innerhalb dieser Gruppe ist sehr hoch (28). Auch über das Auftreten eines ARDS wurde berichtet (31).
Pulmonale Abszedierungen sind selten und kommen meist bei immunsupprimierten Pati
enten vor (28, 31). Über die Entwicklung eines Spontanpneumothorax und der Bronchiolitis obliterans wurde im Einzelfall berichtet (42, 46). Charakteristischerweise findet sich histo
logisch eine fibrinöse Entzündung, die zu einer ausgedehnten intraalveolären Fibrose führen (4) und die Entwicklung einer Lungenfibrose zur Folge haben kann (15).
Extrapulmonale Manifestationen
Bei der Legionärskrankheit treten im Gegen
satz zu anderen Pneumonieätiologien gehäuft extrapulmonale Manifestationen auf, die für die klinische Vielfalt des Krankheitsbildes verant
wortlich sind.
Neurologisch-psychiatrische Komplikationen
Neurologisch-psychiatrische Störungen sind die augenfälligsten Symptome der Legionellen
pneumonie. Viele Patienten zeigen Verwirrt
heit, Kopfschmerzen und Zeichen einer leich
ten toxischen Enzephalopathie. Halluzinatio
nen können sich zum paranoid-halluzinatori
schen Syndrom steigern (16, 52). Die Ent
wicklung einer Meningitis ist eine Rarität, En
zephalitiden sind jedoch kasuistisch mitgeteilt worden (34). Legionellaorganismen, Legio- nella-Antigen oder -Antikörper wurden dabei noch nie im Liquor nachgewiesen. Sehr selten kann eine parainfektiöse Polyneuropathie auf- treten, die zu überwiegend motorischen Aus
fällen führt. In elektrophysiologischen Untersu
chungen und Suralisbiopsien fand sich hierbei eine vorwiegend axonale Schädigung (50).
Renale Komplikationen
Zu einer eingeschränkten Nierenfunktion mit erhöhten Nierenretentionswerten kommt es in etwa 50% der Fälle. Demgegenüber tritt ein akutes Nierenversagen nur selten auf. Meist stellt sich nach intermittierender Dialysebe
handlung eine normale Nierenfunktion wieder ein. Das histologische Bild ist dabei nicht ein
heitlich und reicht von tubulären Nekrosen über eine tubulo-interstitielle Nephritis und mesangioproliferative (39) bis hin zur rapid progressiven Glomerulonephritis (51). Ein aku
tes Nierenversagen wurde auch in Verbindung mit einer Rhabdomyolyse, dem hämolytisch urämischen Syndrom und der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura beschrieben (1, 3, 36). Daneben fand sich in Einzelfällen eine Assoziation der Legionelleninfektion mit einer IGA-Nephropathie (11) oder einer Pye
lonephritis (6).
Gastroenterologische Komplikationen Trotz der Häufigkeit gastrointestinaler Sym
ptome zum Zeitpunkt des Krankheitsausbruchs kommt es nur selten zu gastrointestinalen Komplikationen. Auf eine Beteiligung des Inte
stinums weisen gelegentliche Berichte über das Auftreten eines paralytischen Ileus (7) oder eine floride Peritonitis bei Zökumperforation hin (13). Interessant ist der Fall einer Patientin mit Colitis ulcerosa, bei der es zu einer nekrotisie
renden Enteritis kam. Legionellen konnten di
rekt aus Biopsaten der Darmwand kultiviert werden (43). Ungewöhnlich ist die Entwicklung einer akuten Pankreatitis (29).
Legioiiäi'skrankheit :"Fortbttdiüttg
Kardiovaskuläre Komplikationen
Myokarditis und Perikarditis sind bekannte Komplikationen, und Legionella-Organismen wurden aus Perikarderguß und dem Myokard selbst isoliert (33, 44). Legionella-Endokarditis tritt bevorzugt nach prothetischem Herzklap
penersatz auf und kommt auch ohne pneumo
nische Infiltration vor (48). Arrhythmien sind meist supraventrikulären Ursprungs, jedoch wurde auch über ventrikuläre Rhythmusstö
rungen wie »torsades de pointes«-Tachykar- dien berichtet (5).
Sonstige Manifestationen
CK-Erhöhungen finden sich bei der Legio
närskrankheit in 78% der Fälle gegenüber le
diglich bei 24% bei anderen Pneumonien (37).
Mit den häufigen klinischen Symptomen von Myalgien und rascher Ermüdbarkeit besteht keine enge Korrelation, jedoch kann sich eine Rhabdomyolyse entwickeln (1). Weitere extra
pulmonale Manifestationen von Legionellosen sind Wundinfektionen (23) oder hämatologi- sche Störungen in Form von Purpura Schoen- lein-Henoch, thrombotisch-thrombozytopeni
sche Purpura, hämolytische Anämie und disse- minierte intravaskuläre Gerinnung (2, 28, 36).
Die Ursache der extrapulmonalen Manifesta
tionen mit Beteiligung multipler Organsysteme ist nicht bekannt. Meist wird eine Toxinwir
kung postuliert (28, 29). Es wurden bisher mehrere Toxine beschrieben, ihre Wirkung war jedoch nur schwach ausgeprägt (28). Le
gionellen konnten wiederholt in Nieren, Herz, Gehirn, Leber, Milz und Intestinum nachgewie
sen werden (43, 45), ein Befund, der sich durch die begleitende Bakteriämie erklärt. Die Erre
gerdichte war nur gering und im Organparen
chym keine entzündlichen Veränderungen nachweisbar, so daß ein pathogenetischer Zu
sammenhang zweifelhaft erscheint.
Diagnostik
Das am häufigsten verwendete Nachweisver
fahren ist die Bestimmung von Serumantikör
pern. Eine Serokonversion erfolgt jedoch frü
hestens nach 1 Woche, gelegentlich erst nach 8 Wochen und bleibt in der Mehrzahl der Fälle aus. Die Legionellenserologie eignet sich somit nicht für den Akutnachweis. Für die kulturelle Diagnostik sind durch Absaugung gewonnenes Trachealsekret und die Brochiallavage besser als Sputum geeignet. Die Anzüchtung aus Pleu
raexsudaten und Blutkulturen ist nur in weni
gen Fällen gelungen (9).
Oft sind Legionellen durch Anbehandlung nicht mehr anzüchtbar, jedoch durch direkte Im
munfluoreszenz (DIE) nachweisbar. Die DIE mit Hilfe spezifisch markierter Antiseren kann in
nerhalb von wenigen Stunden zur Diagnose führen und ist damit allen anderen Nachweis
verfahren überlegen. Eine Einschränkung er
fährt sie durch die niedrige Sensitivität von 25-50% (12). In letzter Zeit wird der Nachweis von Legionella-Antigen im Urin und anderen Körperflüssigkeiten für die Akutdiagnostik empfohlen. Dieser ist jedoch nur für den Nach
weis von Legionella pneumophila Serogruppe 1 etabliert (10, 41). Brauchbare Antigentest
verfahren sind noch nicht kommerziell erhält
lich und stehen nur in wenigen Speziallabors zur Verfügung (9).
Therapie
Die intrazelluläre Lage in den Alveolarmakro
phagen bedingt die Resistenz der Legionellen gegenüber gängigen Antibiotika wie Penicil
line, Cephalosporine und Aminoglykoside, die die Zellmembran nicht durchdringen. Mittel der Wahl ist Erythromycin in einer Dosierung von 2 bis 4 g/d, das die intrazellulären Legio
nellen erreicht. In schweren Fällen wird eine Kombinationsbehandlung mit Rifampicin 300 mg (3-4 x/d) empfohlen (12, 40).
Empirische Daten bei klinischen Einzelbeob
achtungen zeigen, daß auch Ciprofloxacin wirksam ist (38). Die Dosierung beträgt 800 mg/d.
Resümee
Eine Legionelleninfektion ist eine schwerwie
gende, möglicherweise tödlich verlaufende Er
krankung. Wenngleich weniger spektakulär, so tritt doch die sporadische, außerhalb des Kran
kenhauses erworbene Legionellenpneumonie häufiger als die epidemische Form auf Klinik, Labor und Röntgenbefunde sind nicht spezi
fisch, jedoch sollten Symptome wie Fieber über 39 °C, unproduktiver Husten, Zephalgien, und die genannten laborchemischen Veränderun
gen den Verdacht auf eine mögliche Legionel
leninfektion lenken. Ein wichtiger diagnosti
scher Hinweis sind extrapulmonale
Manifesta-Eine Serokon
version erfolgt frühestens nach einer Woche, hleiht meistens je
doch aus
Mittel der Wahl ist Erythro
mycin, Dosie
rung: 2 his 4 g/Tag
fFortbildung Legionärskraiikheit
Bei der Diagno
stik müssen mehrere Test
verfahren kom- hiniert werden!
Eine Übertra
gung von Mensch zu Mensch wurde noch nicht he- ohachtet
tionen, besonders neurologisch-psychiatri
sche und renale Auffälligkeiten.
Bei der Diagnostik müssen mehrere Testver
fahren miteinander kombiniert werden, um mangelnde Sensitivität und Spezifität von Ein
zeltests auszugleichen. Aufgrund der Schwie
rigkeiten der Legionellendiagnostik kann je
doch ein Ergebnis nicht abgewartet werden.
Bei entsprechendem Verdacht muß eine kalku
lierte Chemotherapie erfolgen, die eine mögli
che Legionellenätiologie berücksichtigt. Nur durch einen frühzeitigen Therapiebeginn kann die Letalität gesenkt werden (21, 28).
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde bisher noch nie beobachtet. Daher be
steht keine Notwendigkeit der Patientenisola
tion. Umgebungsuntersuchungen und Kontroll- maßnahmen sind jedoch nach gehäuftem Auf
treten der Legionärskrankheit sowie Krank
heitsfällen in öffentlichen Gebäuden angezeigt.
Bei ambulant erworbenen Pneumonien ist Erythromycin Mittel der Wahl, da es neben Legionellen auch Chlamydien, Mykoplasmen, Pneumokokken, die meisten Stämme von Hae
mophilus influenzae und somit etwa 90% des zu erwartenden bakteriellen Keimspektrums erfaßt. In schweren Eällen, bei Risikopatienten und bei nosokomialer Genese sollte frühzeitig hochdosiert Erythromycin (4 g/d), eventuell mit Rifampicin kombiniert gegeben, und bei Nicht
ansprechen Ciprofloxacin eingesetzt werden.
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Anschrift:
Dr. med. Robert Michael Nechwatal, Med. Klinik I, Kli
nikum Bayreuth, Preuschnitzer Str. 101, 95445 Bay
reuth
Persönliche Daten:
geboren am 8. März 1955 in Kronach Ausbildung:
Studium Französisch und Medizin in Grenoble, Berlin und München
Beruflicher Werdegang:
Ab 1986 internistische Weiterbildung mit den Schwer
punkten Kardiologie, Gastroenterologie, Radiologie und Infektiologie am Klinikum Bayreuth, seit 1993 in der Abteilung für Kardiologie der Herz- und Gefäßklinik Bad Neustadt.
Arbeitsschwerpunkte:
Gerinnungsphysiologie, Lysetherapie und Thrombozy
tenfunktion. Durch die Tätigkeit als Hygienebeauftrag
ter Erfassung nosokomialer Infektionen, infektiologi-
ter Erfassung nosokomialer Infektionen, infektiologi-