Psychische Erkrankungen und schwere

Schwere Verhaltensstörungen bei Menschen mit einer angeborenen Intelligenzminderung, sofern eine Therapie notwendig ist. Die Intelligenzminde-rung selbst stellt kein Geburtsgebrechen im Sinne der IV dar.

Jede Intelligenzminderung gilt als angeboren, wenn aus der Anamnese nicht hervorgeht, dass als Säugling oder Kleinkind (entscheidende Entwicklungsphase des Gehirns) eine Encephalomeningitis oder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma durchgemacht wurde.

Fehlt bei einer angeborenen Intelligenzminderung eine schwere Verhaltensstörung, so kann letzteres wäh-rend der Dauer von Zahnbehandlungen angenommen werden. Die Leistungen der IV beschränken sich in diesen Fällen auf die Übernahme der Kosten der Voll-narkose (siehe Rz 13).

Eine angeborene Intelligenzminderung liegt auch dann vor, wenn sie bloss ein Begleitsymptom eines Ge-burtsgebrechens darstellt, das als solches keiner Be-handlung zugänglich ist und deshalb in die Geburtsge-brechenliste nicht aufgenommen werden konnte (wie z.B. Smith-Magenis-Syndrom). Voraussetzung für eine Übernahme unter Ziffer 403 GgV-EDI ist aber auch in diesen Fällen das Vorliegen einer schweren Verhal-tensstörung.

Von der IV übernommen werden ausschliesslich aner-kannte, einfache und zweckmässige medizinische Be-handlungen, die sich spezifisch und ausschliesslich gegen die Verhaltensstörung richten. Die Subsumie-rung unter Ziffer 404 GgV-EDI ist nicht zulässig (siehe Rz 403.7).

Psychotherapie stellt bei Intelligenzminderung keine wirksame und zweckmässige Therapie dar.

403

Oft sind diese Versicherten auch in ihrer motorischen Entwicklung retardiert. Eine allenfalls durchgeführte Therapie dieser Entwicklungsstörung dient dabei nicht der Behandlung der Verhaltensstörung und kann keine Leistungspflicht für Ziffer 403 GgV-EDI begründen.

Eine gleichzeitige Anerkennung von Ziffer 403 GgV-EDI und Ziffer 404 GgV-GgV-EDI ist ausgeschlossen, zu-mal Ziffer 404 GgV-EDI eine norzu-male Intellinez voraus-setzt. Eine gleichzeitige Anerkennung von Ziffer 403 GgV-EDI und Ziffer 405 GgV-EDI ist nur in Ausnahme-fällen und nur mit nachvollziehbarer fachärztlicher (kin-derpsychiatrischer) Begründung möglich.

Angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativen Nach-weis von:

1. Störungen des Verhaltens im Sinne einer

krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit,

2. Störungen des Antriebes,

3. Störungen des Erfassens (perzeptive Funktio-nen),

4. Störungen der Konzentrationsfähigkeit 5. Störungen der Merkfähigkeit.

Die Diagnosestellung und der Beginn der Behand-lung müssen vor der Vollendung des 9. Lebensjah-res erfolgt sein

Eine gleichzeitige Anerkennung von Ziffer 403 GgV-EDI und Ziffer 404 GgV-GgV-EDI ist ausgeschlossen, zu-mal Ziffer 404 GgV-EDI eine norzu-male Intellinez voraus-setzt. Eine gleichzeitige Anerkennung von Ziffer 404 GgV-EDI und Ziffer 405 GgV-EDI ist nur in Ausnahme-fällen und nur mit nachvollziehbarer fachärztlicher (kin-derpsychiatrischer) Begründung möglich.

Die Störung muss zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert 403.6

1/22

403.7 1/22

404

404.1 3/12

404.2 1/18

und auch behandelt worden sein. Erworbene Störun-gen müssen sicher ausgeschlossen sein (Urteil des BGer 9C_418/2016 vom 4. November 2016) (siehe Anhang 4).

Kongenitale Hirnstörungen, die erst nach Vollendung des 9. Lebensjahres tatsächlich behandelt werden, sind wie andere psychische Störungen von Kindern im Lichte von Art. 12 IVG (siehe Rz 645–647.1ff.) zu be-urteilen. Ebenso wenig darf ein Geburtsgebrechen an-genommen werden, wenn ausschliesslich geltend ge-macht wird, die Behandlungsbedürftigkeit habe schon vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden (AHI 1997 S. 124; AHI 2002 S. 60, Urteil des BGer 9C_418/2016 vom 4. November 2016)(siehe Rz 404.2).

Die «9 Jahres-Grenze» gilt nur für die medizinischen Leistungen der IV unter Art. 13 IVG, Ziffer 404 GgV-EDI, nicht aber für andere mögliche Vorkehren (z.B.

berufliche Massnahmen). Für diese Leistungsarten gelten andere Kriterien.

Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der im Titel erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV-EDI nicht er-füllt. In diesen Fällen ist aus medizinischer Sicht sorg-fältig zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien ge-mäss dem medizinischen Leitfaden zur Ziffer 404 GgV-EDI (Anhang 4) effektiv erfüllt sind. Die IV-Stelle entscheidet danach, ob allenfalls weitere (externe) Ex-perten beizuziehen sind.

Erstmalige Abklärungen sind nicht von der IV anzuord-nen oder vorzunehmen, da die adäquate Behandlung eine bereits korrekt gestellte Diagnose voraussetzt.

Die Behandlungskosten können erst nach Anerken-nung des Geburtsgebrechens, das heisst: ab gemäss Anhang 7 nachvollziehbar gestellter Diagnose, über-nommen werden. Bis zu einer sicheren Diagnosestel-lung ist die Kostenträgerin notwendiger medizinischer 404.3

Massnahmen die KV. Erst im Zeitpunkt der sicheren Diagnosestellung fällt die für den Zeitraum umstrittener Leistungspflicht geltende Vorleistungspflicht der KV dahin. Da der Fall erst ab jenem Zeitpunkt von der IV übernommen wird, hat diese nur die Vorleistung ab diesem Zeitpunkt zurückzuerstatten (Urteil des BGer 9C_16/2014 vom 25. Juni 2014 E. 3.3).

Abklärungskosten werden nach vorheriger Anordnung durch die IV-Stelle, oder rückwirkend im Rahmen von Art. 78 Abs. 3 IVV übernommen, wenn das Vorliegen des Geburtsgebrechens vor Erreichen der Alters-grenze mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festge-stellt worden ist.

Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz sind zu überprüfen.

Bei Kindern vor Vollendung des 9. Altersjahres sind in Zweifelsfällen die ärztlichen Feststellungen aus medi-zinischer Sicht sorgfältig zu überprüfen und allenfalls durch eine von der IV-Stelle angeordnete spezialärztli-che Untersuchung zu ergänzen. Siehe dazu auch den medizinischen Leitfaden zur Ziffer 404 GgV-EDI (An-hang 4).

Lehnt die IV-Stelle die Übernahme der Behandlung ab, ist lediglich der Arztbericht zu vergüten.

Ein neurologisch-hirnorganisches Geburtsgebrechen (z.B. eine Epilepsie) schliesst die gleichzeitige Aner-kennung von Ziffer 404 GgV-EDI als selbständiges Geburtsgebrechen nicht aus.

In selteneren Fällen können jedoch kongenitale Hirn-störungen zum Symptomenkreis neurologisch-hirnor-ganischer Geburtsgebrechen gehören. In diesen Fäl-len sind sie nicht selbständig unter Ziffer 404 GgV-EDI einzuordnen, sondern gemäss den Rz 11 und 1037 unter die Ziffer des ursächlichen Geburtsgebrechens zu subsumieren. So ist z.B. eine Verhaltensstörung im 404.7

3/12

404.8 3/12

404.9 404.10 1/03

Rahmen eines schweren, tiefgreifenden Entwicklungs-rückständes nicht unter Ziffer 403 GgV-EDI, zu behan-deln, sondern unter Ziffer 387 GgV-EDI. Die Behand-lung solcher Folgezustände kann somit im zeitlichen Rahmen von Art. 13 IVG auch dann übernommen wer-den, wenn das ursächliche Gebrechen nicht mehr be-handlungsbedürftig ist.

Die Verfügung einer Behandlung ist regelmässig im Hinblick auf den Erfolg, die Wirksamkeit und Zweck-mässigkeit zu überprüfen. Eine Verlängerung ist nur aufgrund spezialärztlich nachvollziehbarem ausgewie-senem und bestätigtem Erfolg und Nutzen der Be-handlung möglich und sinnvoll.

Eine EEG-Untersuchung bedarf vorgängig der Einwilli-gung der IV und kann nur in begründeten Fällen über-nommen werden.

Autismus-Spektrum-Störungen, sofern die Diag-nose durch einen Facharzt für Kinder- und Ju-gendpsychiatrie, einen Facharzt für Pädiatrie mit Schwerpunkt Neuropädiatrie oder einen Facharzt für Pädiatrie mit Schwerpunkt Entwicklungspädiat-rie bestätigt worden ist

Eine gleichzeitige Anerkennung von Ziffer 403 EDI und / oder Ziffer 404 EDI und Ziffer 405 GgV-EDI, ist nur in Ausnahmefällen und nur mit nachvoll-ziehbarer fachärztlicher (kinderpsychiatrischer) Be-gründung möglich.

Die IV übernimmt die Kosten für die Methode «Pa-cking» nicht, da die Packing-Methode keine wissen-schaftlich anerkannte Behandlungsmethode ist.

Diese Ziffer existiert in der neuen GgV-EDI nicht mehr.

404.11 1/22

404.12

405

405.1 1/22

405.2 1/19 406