Organspezifische Manifestation

Bei der komplizierten Malaria kann es zusätzlich zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe in unterschiedlicher Ausprägung kommen. Diese werden im Folgenden beschrieben.

1.5.5.1 Zerebrale Malaria

Die Zerebrale Malaria ist eine Enzephalopathie, die mit einem beeinträchtigten Bewusstsein, Delirium und Anfällen einhergeht. Fokale neurologische Symptome können auftreten, sind jedoch selten. Die Symptomatik kann sich allmählich aufbauen oder plötzlich nach einem Krampfanfall auftreten. Die Schwere des Verlaufs hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Dazu gehört die parasitäre Virulenz, die Immunreaktion und die Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Beginn der Therapie. Risikofaktoren der zerebralen Malaria sind:

• Alter (Kinder und ältere Erwachsenen)

• Gravidität

• Schlechter Ernährungsstatus

• HIV-Infektion

• Gentische Disposition

• Zustand nach Splenektomie (10).

Bei Erwachsenen tritt die zerebrale Malaria häufiger bei nicht-immunen Personen auf als bei semi-immunen Personen in endemischen Regionen. In diesen Regionen sind eher Kinder betroffen (10).

Die zerebrale Malaria geht häufig mit einer intrakraniellen Hypertension einher. Dies kann zu einem fatalen Outcome führen. In einer Studie mit 164 Kindern zeigte sich, dass 84 % der an einer zerebralen Malaria Verstorbenen nachweislich ein Ödem des Gehirns in der Magnetresonanztomographie (MRT) aufwiesen. 27 % der überlebenden Kinder zeigten ebenfalls ein Hirnödem (26).

Im Rahmen von Laboruntersuchungen können sich normale oder leicht erhöhte Proteinkonzentrationen sowie eine normale oder erhöhte Zellzahl im Liquor zeigen. In einer Studie, bei der die zerebrospinale Flüssigkeit (CSF) von 12 Kindern mit zerebraler Malaria und 14 Kindern mit Verdacht auf virale Enzephalitis verglichen wurden, zeigte sich bei den Malariapatient*innen eine niedrigere Zahl an Leukozyten und niedrige Glukose- und Proteinkonzentrationen. Als bester Marker zur Unterscheidung einer viralen Enzephalitis und der zerebralen Malaria hat sich eine Glukosekonzentration von unter 3,4 mml/L in der CSF herausgestellt (27).

In 30-40% der Fälle können mit Hilfe der Pupillendilatation und indirekter Ophthalmoskopie retinale Blutungen gefunden werden. Weitere auffällige funduskopische Befunde sind eine retinale Trübung (30-60 %), Stauungspapille (8 % der Kinder, selten bei Erwachsenen), Cotton Wool Spots (< 5 %), sowie eine Entfärbung retinaler Gefäße und Segmente der Gefäße (28).

Eine schnelle Diagnostik und Therapieeinleitung sind aufgrund des rasch progredienten Verlaufs der zerebralen Malaria mit schwerwiegenden Folgen wie Koma und sogar Tod von großer Bedeutung. Ohne Behandlung ist die zerebrale Malaria fast immer tödlich. Bei adäquater Behandlung sinkt die Mortalität auf 15-20 % (10).

Bei ca. 15 % der Überlebenden treten neurologische Folgeschäden auf, wobei Kinder häufiger betroffen sind als Erwachsene. Bleibende Schäden der zerebralen Malaria beinhalten Hemiplegie, zerebrale Parese, kortikale Blindheit, Taubheit, Epilepsie, Sprachdefizite und eine beeinträchtige Wahrnehmung (10).

Eine weitere mögliche Folge ist das Postmalaria Neurological Syndrom (PMNS). PMNS ist eine neurologische Komplikation, die innerhalb von zwei Monaten der Behandlung oder der Rückbildung der zerebralen Malaria auftritt. Das Krankheitsbild ist selten und präsentiert sich mit einer zerebralen Ataxie, Konfusion, motorischer Aphasie, generalisierten

Monoklonien und Krampfanfällen. Das PMNS ist in der Regel selbstlimitierend und spricht auf Kortikosteroide an (29).

1.5.5.2 Hypoglykämie

Die Hypoglykämie ist eine häufige Komplikation einer komplizierten Malariainfektion, wobei die üblichen Zeichen (Schwitzen, Tachykardie, neurologische Beeinträchtigung) schwer von den systemischen Symptomen der Malaria zu unterscheiden sind.

Die Hypoglykämie tritt aufgrund folgender Faktoren auf:

• Verminderte hepatische Glukoneogenese

• Erschöpfung des in der Leber gespeicherten Glykogens

• Erhöhter Glukoseverbrauch des Wirts

• Chinin-induzierte Hyperinsulinämie

Die Hypoglykämie ist besonders bei Kindern und schwangeren Frauen mit einer schlechten Prognose assoziiert (10).

1.5.5.3 Azidose

Die Azidose ist eine häufige Todesursache der komplizierten Malariainfektion. Sie wird durch verschiedene Faktoren ausgelöst:

• Parasitäre Laktatproduktion

• Hypovolämie

• Insuffiziente hepatische und renale Laktatclearance

• Anaerobe Glykolyse im Wirtsgewebe, wo sequestrierte Parasiten die Mikrozirkulation stören

Eine Laktatazidose gilt als ungünstiger prognostischer Faktor (10).

1.5.5.4 Renale Insuffizienz

Die Renale Insuffizienz ist bei Erwachsenen mit einer komplizierten P. falciparum Infektion eine häufige Komplikation. Bei Kindern wird dies seltener beschrieben. Die Pathogenese ist noch nicht endgültig geklärt, jedoch scheinen sequestrierte Erythrozyten in die renale Mikrozirkulation und den renalen Metabolismus einzugreifen. Weitere Auswirkungen auf die renale Funktion haben eine Hypovolämie und Hämolyse. Große Mengen Hämoglobin und Malariapigmente können aufgrund einer sekundären intravaskulären Hämolyse anfallen. Dies zeigt sich durch dunklen Urin („Schwarzwasserfieber“) und kann sich als akute tubuläre Nekrose (klinisch und pathologisch) manifestieren. Diese renale

1.5.5.5 Lungenödem

Nicht-Kardiale Lungenödeme können auch bei ansonsten unkomplizierten Verläufen einer P. vivax Infektion auftreten. Die Pathogenese ist nicht hinreichend geklärt. Ursächlich scheint die Sequestration infizierter Zellen, sowie eine zytokininduzierte Leckage der pulmonalen Gefäße zu sein. Die Symptomatik kann noch Tage nach einer Anti-Malaria-Therapie auftreten (10).

1.5.5.6 Hämatologische Manifestation

Eine leichte bis moderate Anämie entspricht einem normalen Malariainfektionsverlauf.

Schwere Anämien können jedoch insbesondere bei einer P. falciparum Infektion auftreten (10).

Kinder in endemischen Regionen können aufgrund von sich wiederholenden Malariaepisoden eine schwere chronische Anämie entwickeln. Im Gegensatz dazu können akute Anämien bei non-immune Personen auftreten. Die Anämien werden durch folgende Faktoren ausgelöst:

• Hämolyse infizierter Erythrozyten

• Vermehrte Sequestration der Erythrozyten

• Abbau deformierter Erythrozyten in der Milz

• Zytokin-Suppression der Hämatopoese

• Verkürzte Lebenszeit der Erythrozyten

• Rezidive und ineffektive Therapien

Koagulopathien, sind bei P. falciparum Infektionen häufig. Blutungen im Rahmen einer Disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC) treten in < 5 % der komplizierten Malariaverläufen auf (10).

1.5.5.7 Leberdysfunktionen

Ein milder Ikterus als Folge einer Hämolyse ist bei Malariainfektionen typisch. Im Rahmen einer P. falciparum Infektion kann es zu hepatischen Schäden oder Cholestase kommen. Dies ist bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern. Leberdysfunktionen sind zusammen mit renalen Beeinträchtigungen und weiteren Organbeteiligungen prognostisch ungünstig (10).