Die neuen Erkenntnisse des weit ver-zweigten neurovaskulären Geflechts um die Prostata haben das operative Vor -gehen so verändert, dass die Prostata aus ihren Faszien „auszuschälen“ ist, dies vorbehaltlich nur bei gut selektioniertem Patientengut. Es gilt heutzutage als er wiesen, dass eine nerverhaltende Opera -tion nur bei pT2-Tumoren durchgeführt werden sollte. Die Basis dafür sind Untersuchungen der Stanford-Arbeits -gruppe, die zeigen, dass bei den kapsel-penetrierenden Tumoren die Penetration in 50% der Fälle nur entlang der Peri -neuralspalten, der kapselpenetrierenden Nerven, erfolgt und bei den übrigen pT3-Tumoren die Perineural spal ten fast immer beteiligt sind. Vor allem am Apex und an der Basis der Prostata gehen von den Nervi erigentes Fasern durch Nervenka -näle in das Innere des Prostatagewebes.
Die Komplexität und vor allem die Fein -heit der anatomischen Strukturen erfor-dern bessere Sichtbedingungen intraope-rativ. Beim offen chirurgischen Vor gehen mit Lupenbrille werden die guten Sicht -bedingungen mit Nackenver span nun gen, Kopfschmerz und mehr oder weniger lan-ger Gewöhnungsphase an die am Kopf montierte Vergrößerungsoptik des Opera -teurs erkauft. Beim laparoskopischen Vorgehen stellt einerseits das vergrößern-de optische System, anvergrößern-dererseits die Nähe der Optik am Opera tions feld einen Vorteil dar, die leider nur zweidimensio-nale Sichtweise sowie die eingeschränk-ten Bewegungsmöglich kei ten der lapa -roskopischen Instrumente, wie auch die mehr oder weniger lange „learning curve“
dieser Operationstechnik sei wohl ange-merkt. Trotz der neuen „High Definition“
Auflösung der Kamera optiken und trotz dem seit kurzem am Markt erhältlichen ersten und zumindest ansatzweise prakti-kablen drei-dimensional beweglichen Nadelhalter für die La paroskopie wird noch einige Entwick lungsarbeit von Nöten sein. Die Lösung aller oben genannten Probleme scheint wohl die roboterassistierte radikale Pros tatektomie mit dem „Da Vinci“ System zu sein. Sie ist zumindest international mo derner als je zuvor, bietet bequemes Operieren an der Abb. 2:Innovation der Anatomie
auch sehr verzweigte Geflecht der nervalen Strukturen des neurovaskulären Bün -dels mit Interaktionen im Bereich der Denonvillier`schen Faszie sowie Auf -zwei gungen im Bereich der lateralen Prostatafläche bis nach ventral reichend, zeigen. Eichelberg et al. (2006) errechneten, dass 2025% aller nervalen Struk -turen an der ventralen Zirkumferenz der Prostata nach distal ziehen. Mit dem bis-herigen Wissen der die Prostata umge-benden Faszien hat sich auch die No -menklatur geändert, beziehungsweise werden oft Synonyme verwendet. Die von P. Walsh genannte Levatorfaszie wird von anderen Autoren als äußeres Blatt der periprostatischen Fasziege -nannt, die Prostatafaszie als inneres Blatt der periprostatischen Faszie.
Mittlerweile wird beim operativen Vor -gehen nur mehr zwischen intra- und interfaszialer Präparation gesprochen.
Bildgebung
Das bisherige Wissen der Anatomie zieht gleichermaßen den Versuch nach sich, die Strukturen bildgebend darzustellen, um einerseits diese erhalten zu können, andererseits die Gefahr eines positiven Schnittrandes zu minimieren.
Ukimura und Gillsetzen seit 2003 einen real-time TRUS intraoperativ ein, um die neurovaskulären Strukturen besser er -kennen zu können und konnten die Rate der positiven Schnittränder bei intrafas-zialem Vorgehen signifikant senken. Seit 2006 wird von beiden daran gearbeitet, das transrektale Ultraschallbild im Sinne des „augmented virtual reality“ Sys -tems in das laparoskopische Sichtfeld in real-time zu implementieren. Auch für das „Da Vinci“ System wird es in nicht
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Konsole, ein drei-di mensionales Blickfeld, ein beinahe tremorfreies Präparieren, eine multidimensionale Beweglichkeit der Instrumente. Ein Nachteil sollte trotzdem angeführt werden: die fehlende Taktilität muss ge wissermaßen durch die dreidi-mensionale Sicht kompensiert werden.
Aber auch daran wird bei „Intuitive Surgical“ (derzeit einziger Anbieter) intensivst gearbeitet. Ein Nachteil schei-nen auch die Kosten von etwa 1,5 Mio.
Euro in der Primäranschaffung des Systems zu sein, dies sei jedoch nur am Rande bemerkt. Solange die Konkurrenz keine annähernd praktikablen Systeme auf den Markt bringt und zusieht, dass sich die Anzahl der „Da Vinci“ Systeme in Abb. 3:„Curtain Dissection“ of NVB [Horninger W, Strasser H, Bartsch G. BJU Int 2005; 95: 911-923]
nur wenigen Jahren multipliziert hat und sich in nächster Zeit potenzieren wird, wird sich wohl nichts daran ändern.
Ziel aller oben genannten Operations vari -anten ist mittlerweile, alles zu schonen, was sich außerhalb der Prostata kapsel be -findet. Ong et al. (2004)weisen den nega -tiven Einfluss von Koagulation jeglicher Art nach. Vor allem die parasympathi-schen Fasern scheinen extrem empfind-lich und durch thermische Schä den leicht zu zerstören sein. Bartsch et al.
(2005) versuchen mit der „curtain inci-sion“ den Großteil der lateral die Pros tata umgebende periprostatische Faszie zu erhalten (Abb. 3). Mit der intrafaszialen Prä parationstechnik werden von Menon et al. (2006)Kontinenzraten von 95% und Potenzraten von 93% beschrieben (Abb.
4). Durch Erhaltung der pu bopros tati -schen Bänder verbessern Stol zenburg et al. (2006) signifikant die Früh kontinenz.
Hu land et al. (2004) stellen die nerver-haltende radikale Prostatek to mie als onkologisch sichere Opera tions variante dar, sofern die Patienten selek tion auf validierten Nomogrammen ba siert.
Fazit
Auch wenn die funktionellen Ergebnisse der nerverhaltenden Prostatektomie – mit welcher Operationsvariante auch immer durchgeführt – basierend auf den immer genaueren anatomischen Studien und intraoperativ darstellbaren Struktu -ren verbesserbar sind, darf nicht verges-sen werden, dass die Operation als pri-märes Ziel die onkologische Sicherheit haben sollte. Auch wenn das Patienten alter in den letzten Jahren deutlich ge -sunken ist, und der Wunsch auf Nerv -erhalt verständlicherweise beinahe eine Forderung wird, muss auf eine strenge Indikationsstellung geachtet werden.
Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse:
Dr. Reinhard Wimhofer Urologische Abteilung KH der Barmherzigen Schwestern Seilerstätte 4, 4010 Linz reinhard.wimhofer@bhs.at
„Curtain“ Dissection
Konventionelle Dissektion
Abb. 4:(A) Standard nervesparing RPE, (B) Intrafasiale Technik. Endopelvic fascia (EF), Periprostatic fascia (pf), Prostatic capsula (pc), prostatic pedicle (pp), neurovascular bundle (nbv)
Fachkurzinformation von Seite 29
Taxotere 20 mg Konzentrat und Lösungsmittel zur Herstellung einer Infusionslösung / Taxotere 80 mg Konzentrat und Lösungsmittel zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung:
Durchstechflaschen zur Einmalentnahme des TAXOTERE 20 mg (80 mg) Konzentrates zur Herstellung einer Infusionslösung enthalten Docetaxel als Trihydrat entsprechend 20 mg (80 mg) Docetaxel (wasserfrei). Die viskose Lösung enthält 40 mg/ml Docetaxel (wasserfrei). • Liste der sonstigen Bestandteile:TAXOTERE Durchstechflasche: Polysorbat 80. Lösungsmitteldurchstechflasche: Ethanol in Wasser für Injektionszwecke. • Anwendungsgebiete: Brustkrebs:TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Doxorubicin und Cyclophosphamid für die adjuvante Therapie von Patientinnen mit operablem, nodal positivem Brustkrebs angezeigt. TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Doxorubicin zur Behandlung von Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs ohne vorausgegangene Chemotherapie angezeigt. Die TAXOTERE (Docetaxel) Monotherapie ist zur Behandlung von Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem oder meta-stasiertem Brustkrebs nach Versagen einer Chemotherapie angezeigt. Die vorausgegangene Chemotherapie sollte ein Anthracyclin oder Alkylanzien enthalten haben. TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Trastuzumab angezeigt zur Behandlung von Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom, deren Tumore HER2 überexprimieren und die vorher noch keine Chemotherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben. TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Capecitabin zur Behandlung von Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs nach Versagen einer Chemotherapie angezeigt. Die frühere Behandlung sollte ein Anthrazyklin enthalten haben. Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom:TAXOTERE (Docetaxel) ist zur Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem, nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom nach Versagen einer vorausgegangenen Chemotherapie angezeigt. TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Cisplatin zur Behandlung von Patienten mit nichtresezierbarem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom ohne vorausgegangene Chemotherapie angezeigt.
Prostatakarzinom:TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Prednison oder Prednisolon zur Behandlung von Patienten mit hormonrefraktärem metastasiertem Prostatakarzinom angezeigt. Adenokarzinom des Magens:TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Cisplatin und 5-Fluorouracil angezeigt zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Magens, einschließlich Adenokarzinom der gastroösophagealen Übergangszone, die keine vorherige Chemotherapie gegen ihre metastasierte Erkrankung erhalten haben. Kopf-Hals-Karzinome:TAXOTERE (Docetaxel) ist in Kombination mit Cisplatin und 5-Fluorouracil für die Induktionstherapie von Patienten mit inoperablem lokal fortgeschrit-tenem Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich angezeigt. • Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich wirksamen Bestandteil oder einem der Hilfsstoffe. Docetaxel soll nicht angewandt werden bei Patienten mit einer Neutrophilenzahl < 1500 Zellen/mm3. Docetaxel darf bei schwangeren oder stillenden Frauen nicht angewandt werden. Docetaxel sollte bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung nicht angewandt werden, da keine entsprechenden Untersuchungsergebnisse vorliegen. Die für andere Arzneimittel geltenden Gegenanzeigen gelten gleichermaßen für die Kombinationen dieser Arneimittel mit Docetaxel. • Inhaber der Zulassung:Aventis Pharma S.A., 20 avenue Raymond Aron, 92165 Antony Cedex, Frankreich. • Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:NR, apothekenpflichtig. • Pharmakotherapeutische Gruppe:Antineoplastische Mittel, ATC-Code: L01CD 02. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
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