Operationstechnik: Ersatz des vorderen Kreuzbandes

Alle Operationen führte derselbe Chirurg in derselben Operationstechnik durch.

Zur Vorbereitung auf die Operation wurde das Operationsgebiet an der rechten hinteren Gliedmaße rasiert und gewaschen. Während der Operation wurde das Schaf in Rückenlage

gelagert und die drei nicht zu operierenden Gliedmaßen wurden fixiert. Nachdem das betroffene Bein abschließend mit Braunoderm (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland) desinfiziert worden war, folgte eine sterile Abdeckung, um ein keimfreies Operationsfeld zu garantieren.

Das zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes benötigte autologe Transplantat wurde an der ipsilateralen Extremität entnommen. Hierfür wurde eine proximal des Tuber calcanei beginnende, 4 cm lange posterolaterale Inzision gesetzt. Zur Präparation der Sehne des Musculus gastrocnemius und der sich unmittelbar darunter befindlichen Sehne des Musculus flexor digitalis superficialis wurde die gemeinsame Sehnenscheide eröffnet. Es wurde ein 60 mm langer und im Querschnitt 2 mal 3 mm großer Split der Sehnen entnommen, wobei die Bursa calcanei geschont wurde. Zur Lagerung der präparierten Sehnen wurden in NaCl getränkte Kompressen verwendet. Anschließend wurde die Sehnenscheide mit einem 2-0 PDS-Faden vernäht, bevor ein fortlaufender subcutaner Wundverschluss mit einem 3-0 Vicryl Plus-Faden folgte. Die Adaption der Haut wurde in Form von Einzelknopfnähten mit einem 3-0 Monocryl-Faden durchgeführt und danach ein steriler Verband angelegt.

Für die Herstellung des im Querschnitt runden Transplantates mit einem Durchmesser von 4,5 mm wurden die beiden Sehnensplitts längs aneinander gelegt und an ihren Enden über eine Länge von je 20 mm mit einem Ethibond Excel Faden der Stärke 0 über sogenannte „baseball stitches“ vernäht. Die Präparation des Transplantates erfolgte auf einer dafür vorgesehenen Apparatur, dem Graft Master II (Acufex, Smith&Nephew, Norderstedt, Deutschland). Auf ihm wurde das vernähte Transplantat auch schließlich bis zum Einziehen mit einer definierten Kraft von 15 pounds eingespannt. Dieses Vorspannen diente der Konditionierung des Transplantats. Während dieser Phase wurde das Transplantat wieder in feuchte NaCl Kompressen gewickelt, um ein Austrocknen zu verhindern.

Die Arthrotomie erfolgte über einen anteromedialen Zugang. Sie begann 3 cm proximal des oberen Patellapols und endete in der Höhe der medialen Kante der Tuberositas tibiae. Es folgte die Präparation des Retinakulum mediale, welches ca. 5 mm medial von seinem Patellaansatz durchtrennt worden war. Somit war die Möglichkeit zur späteren Refixierung gegeben. Blutungen wurden mit Hilfe einer bipolaren Pinzette gestillt. Im nächsten Schritt wurde die Gelenkkapsel eröffnet, der Hoffa Fettkörper partiell reseziert und im Anschluss die

Aimer“, Smith&Nephew, Norderstedt, Deutschland) verwendet. Es wurde auf einer bis auf das Periost freipräparierten Stelle 1,5 cm medial und 2 cm distal der Tuberositas tibiae und in einem Winkel von 45° angesetzt, wobei die Spitze des Zielgerätes im Ansatzbereich des anteromedialen Bündels des vorderen Kreuzbandes auf der Tibia positionert wurde. In einem ersten Schritt wurde die Bohrung mit einem Bohrdraht der Stärke 2,4 mm durchgeführt.

Danach wurde der Bohrkanal mit dem 4,5 mm starken Endobutton-Bohrer erweitert. Durch die Bohrung wurde die tibiale Epiphysenfuge perforiert und die Apophyse der Tuberositas tibiae geschont. Der femorale Bohrkanal wurde in einer transtibialen Technik angelegt. Die Bohrung erfolgte vom Ursprungsbereich des vorderen Kreuzbandes in Richtung laterale Femurcorticalis.

Die Länge der Tunnel sowie auch die intraartikuläre Länge wurden mittels einer Messlehre bestimmt. Die Gesamtlänge lag dabei in einem Bereich von 65-80 mm. Nun konnte das Transplantat mit einem Endobutton (Smith&Nephew, Norderstedt, Deutschland) derart verknüpft werden, dass jeweils proximal und distal 15-20 mm des Sehnengewebes sicher im Knochentunnel zu liegen kamen. Die Fadenlänge zwischen Transplantat und Endobutton betrug somit etwa 10 mm bei einer femoralen Tunnelänge von 30 mm. Dabei wurde der Knoten der Fadenschlinge transplantatnah gelegt. Ein Ethibond Excel-Faden der Stärke 5 wurde als Zugfaden und ein Ethibon Excel-Faden der Stärke 2 als sogenannter Flipfaden in den Endobutton eingezogen.

Zum Einziehen und Fixieren des Transplantats wurde der Bohrdraht mit der Öse retrograd durch die beiden Bohrkanäle geführt und am lateralen distalen Oberschenkel ausgeleitet. Das Ende des Bohrdrahtes wurde zuvor mit einer Fadenschlinge armiert. Mit Hilfe dieser Fadenschlinge wurde der Zug-, wie auch der Flipfaden, durch vollständiges Durchziehen des Bohrdrahtes durch die Bohrkanäle gezogen, um am distalen Oberschenkel lateral aus der Haut auszutreten. Um die korrekte Position des Transplantats zu erreichen, wurde es nun mittels des Zugfadens so weit eingezogen, bis der Endobutton die laterale Kortikalis des Femurs sicher überschritten hatte. Stabilisiert wurde diese Position durch das Querstellen des Endobuttons. Dies wurde durch Ziehen an den Flipfaden erreicht. Das Transplantat wurde nun durch 20 Extensions-/Flexionsbewegungen konditioniert. Schließlich wurde es mit einer Kraft von 20 Newton vorgespannt und über seine Fäden an der tibialen Kortikalis mit dem Suture Washer (Smith&Nephew, Norderstedt, Deutschland) fixiert. Abschließend erfolgte ein

Patellahalteband mit einem 3-0 Vicryl Plus-Faden vernäht. Daraufhin folgte die Adaption der Muskulatur in Einzelnähten mit einem 2-0 Mersilene-Faden. Die Oberschenkelfaszie wurde fortlaufend mit einem 2-0 PDS-Faden und die Unterhaut mit einem 3-0 Vicryl Plus-Faden vernäht. Die Cutis wurde wiederum mittels einer Einzelknopfnaht mit einem resorbierbaren 3-0 Monocryl-Fadens adaptiert (vergleiche Abb. 2). Abschließend wurde ein transparenter Sprühverband angelegt.

A B

C D E

F G

Abb. 2) Arbeitsschritte der Operation:

A: Aufsicht auf das geöffnete Gebiet der Transplantatentnahme. B: Demonstration des Transplantats. C-E: Darstellung des Bohrkanals, des Verlaufes und der Fixierung des eingezogenen Transplantats. F/G: Naht.