Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Klinikum der Universität zu Köln
rimentelle Studien beantworten. So können wir mittlerweile als experi-mentell gesichert ansehen, dass be-stimmte Therapietechniken – etwa das Prinzip der Exposition (bei Ängs-ten und Zwängen) oder das Prinzip der positiven Verstärkung – gut be-legt sind. Experimentelle Studien wei-sen die Wirksamkeit von Therapien, die diese Prinzipien anwenden, nach, wie die Übersicht über evidenz-basierte Interventionen zeigt. Ich habe aber in diesem und in früheren Artikeln (z. B. Döpfner, 1999; Döpfner
& Lehmkuhl, 2002) intensiv auf die Notwendigkeit von Studien zur Wirk-samkeit von Psychotherapie unter natürlichen Anwendungsbedingun-gen (so Anwendungsbedingun-genannte Effectiveness-Stu-dien) hingewiesen, weil man von ex-perimentellen Studien nicht auf die Wirksamkeit von Therapie unter All-tagsbedingungen schließen kann, da die experimentelle Kontrolle, die not-wendig ist, um kausale Schlussfolge-rungen zu ziehen, die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Alltag ein-schränkt. Hier bin ich mit Fröhlich-Gildhoff einig. Aber, notwendig sind beide Studienansätze, am besten in der genannten Reihenfolge:
Zuerst experimentell gut kontrollierte Studien, die zeigen, dass eine be-stimmte Therapiemethode bei einer bestimmten Patientengruppe (im Ver-gleich zu Nichtbehandlung, besser noch im Vergleich zu Alternativbe-handlungen) unter optimalen Rah-menbedingungen tatsächlich wir-kungsvoll ist, und danach so genann-te Generalisierungstudien (oder effec-tiveness studies), die überprüfen, ob sich diese experimentell belegten
Ef-fekte auch unter realen Anwendungs-bedingungen erzielen lassen.
Die naturalistische Studie von Weiss und Mitarbeitern Als Beispiel für eine methodisch her-vorragende Generalisierungsstudie wurde die Arbeit von Weiss und Mit-arbeitern (1999) zitiert, die zeigt, dass Psychotherapie, so wie sie in den USA praktiziert wird, nicht wirkungsvoller ist als Nachhilfe – ein sicher provoka-tiver Befund, der der Replik bedarf;
aber es ist die methodisch beste Stu-die Stu-dieser Art, Stu-die ich kenne. Berns &
Berns argumentieren, dass es sein könnte, dass Kinder von beiden treatments profitiert haben können und die Psychotherapie also wirksam gewesen sein könnte. Ja – das ist ver-mutlich so, da sich Kinder unter beiden Bedingungen verbessern. Wir können also aus dieser Studie schlussfolgern, dass die Wirksamkeit dieser Art von Psychotherapie in die-ser Stichprobe genauso gut ist wie Nachhilfe – und das ist auch die wich-tigere Frage: Hilft Psychotherapie mehr als einfachere (und billigere) Formen der Intervention? Leider wird in der Mehrzahl der Kinderpsycho-therapiestudien Psychotherapie mit Nichtstun (Wartekontrollen) vergli-chen und nicht mit anderen Interventionsformen – beispielsweise mit Aufmerksamkeit und Zuwendung zum Patienten. Deshalb erreichen die wenigsten Therapieformen bei der Beurteilung des empirischen Evidenz-grades das Gütesiegel „empirisch gut bewährt“. Diese Einschätzung setzt nämlich voraus, dass sich die Thera-pie im Vergleich mit einer Interven-tionsalternative bewährt hat. Diese Methode hilft übrigens auch, spezifi-sche von unspezifispezifi-schen Effekten zu trennen, auf die Berns & Berns ein-gehen.
Auch Fröhlich-Gildhoff greift die Stu-die von Weiss und Mitarbeitern auf und spricht von unseriösen
Schluss-folgerungen aufgrund vager Beschrei-bungen der Interventionsverfahren. Er verschärft damit die Diskussion in ei-ner Art und Weise, die sicher nicht hilfreich ist, zumal er mich anschlie-ßend auch noch für „implizite Schlussfolgerungen“ kritisiert, die ich gar nicht gemacht habe! Er lässt kriti-sche Einwände von mir weg (dass die Studie die amerikanische Situation wi-derspiegele, S. 259) und bringt sie dann als eigene Kritik an meiner Dar-stellung ein („… abgesehen von der Frage, ob die Studie übertragbar ist…“). Ich überlasse dem Leser die Beurteilung eines solchen Vorgehens und versuche eine sachliche Klar-stellung:
Weiss und Mitarbeiter haben die Wirk-samkeit von Kinderpsychotherapie geprüft, so wie sie vor Ort (in den USA) gegenwärtig durchgeführt wird.
Sie haben sich nicht auf eine be-stimmte Therapieschule beschränkt und sie haben keine inhaltlichen Vor-gaben gemacht. Sie haben aber in einer aufwändigen Weise anhand ei-ner Therapieprozess-Checkliste, ver-sucht, die Art die Psychotherapie zu klassifizieren, und sie beschreiben dif-ferenziert, welche Methoden zu wel-chen Anteilen durchgeführt wurden (eben überwiegend psychodyna-misch-humanistisch-kognitiv). Das ist nicht vage, sondern so genau, wie ich es sonst bei Generalisierungsstudien nicht kenne. Es wurde also nicht manualisiert (Manualisierung wird von Fröhlich-Gildhoff später kritisiert!), sondern Psychotherapierealität (in der entsprechenden Region in den USA) abgebildet. Und den Autoren ist es auch noch gelungen, zu rando-misieren und damit die Vergleichbar-keit beider Zugänge zu verbessern.
Ich bin gespannt, ob die von Fröh-lich-Gildhoff angekündigte Studie über die Wirksamkeit von personen-zentrierte Kindertherapie bei Kindern mit Angststörungen eine ähnlich hohe methodische Qualität aufweisen wird,
denn solche Studien benötigen wir dringend.
Studien ignoriert, Entwick-lungen nicht bedacht, alles tendenziös?
In der Übersichtsarbeit und auch an anderer Stelle habe ich ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die verschie-denen Therapieschulen leider unter-schiedlich stark einer empirischen Überprüfung unterzogen wurden. Dies hat verschiedene Gründe, die in der Entwicklungsgeschichte der einzelnen Therapieschulen und auch in der ak-tuellen Wissenschaftsorganisation lie-gen und die aus unterschiedlichen Perspektiven kritisch betrachtet wer-den können. Dies ändert aber nichts daran, dass der aktuelle Stand unse-res empirischen Wissens so ist, wie er ist. Bei den nicht behavioralen Verfah-ren ist das Hauptproblem tatsächlich, dass sie extrem selten in methodisch anspruchsvollen Studien empirisch überprüft wurden, und deshalb eine Aussage über ihrer relative Wirksam-keit oder UnwirksamWirksam-keit nur sehr be-grenzt möglich ist. Die Ergebnisse der Meta-Analysen, in denen die vorhan-denen Studien der verschievorhan-denen Therapieformen auch einander gegen-übergestellt wurden, können aber nicht so interpretiert werden, wie Fröh-lich-Gildhoff das tut, dass nämlich die gefundenen geringen bis mittleren Effekte (in den relativ wenigen Studi-en) darauf zurückzuführen seien, dass sie nicht untersucht wurden – nein, in den wenigen Studien zeigen sich eher geringe bis mittlere Effekte und in der letzten Meta-Analyse von Weisz et al.
(1995) liegen die Effekte von klienten-zentrierten Verfahren nahe am Null-punkt (Effektstärke ES=0,11).
Es gibt eine umfangreiche Literatur, die sich kritisch mit Meta-Analysen ausein-andersetzt, auf die auch Berns & Berns teilweise verweisen. Es wäre eine län-gere Abhandlung nötig, um auf alle die-se kritischen Argumente einzugehen.
M. Döpfner
Zur Diskussion
Nur einige Klarstellungen sind an die-ser Stelle nötig. Berns & Berns zitieren Brisch (2000), nach dem in den Weisz-Studien keine Unterschiede zwischen den Therapieformen nach Kontrolle der
„Effekte für Altersgruppen und für spe-zifisch eingesetzte Testinstrumente …“
zu finden wären. Ich habe das Brisch-Zitat nicht geprüft, sondern im Original noch einmal nachgeschaut (Weisz et al., 1995, S. 455). Dort jedenfalls ste-hen andere Ergebnisse: “The mean effect size… was higher for behavioral therapies than for non-behavioral…
The difference remained significant when we controlled for age, gender and therapist training and was marginally significant (p< .10) when we controlled for problem type. This main effect of therapy supports the hypothesis that behavioural treatments are more effective than non-behavioral treat-ments.”
Außerdem kommt diese Studie zu dem Ergebnis, dass sich beide Therapierichtungen in der Stabilität der Effekte nicht unterscheiden, d. h. be-haviorale Verfahren waren in der Kurz-zeitwirksamkeit besser und diese Ef-fekte stabilisierten sich genauso, wie die (geringeren) Effekte von non-behavioralen Verfahren. Weiss & Weisz (1995) kommen zudem bei der Be-trachtung früherer Meta-Analysen zu dem Ergebnis, dass behaviorale Me-thoden den nicht behavioralen Verfah-ren überlegen waVerfah-ren.
Der Zusammenhang zwischen thera-peutischer Orientierung des Untersu-chers und Studien-Ergebnis (Alle-giance), der von Berns & Berns ange-sprochen wird, ist kein wirklich starkes Argument, weil es sehr gut sein kann, dass der Untersucher einfach die rich-tige Hypothese hatte. Ich empfehle zur weiteren Lektüre Weiss & Weisz (1995) und Weisz et al. (1995).
Die Behauptung von Fröhlich-Gildhoff, Ergebnisse anderer Therapieformen
seien ignoriert worden, entbehrt jeder Grundlage. Es wurden die in den nati-onalen und internatinati-onalen Fachzeit-schriften publizierten Reviews berück-sichtigt. Aktuelle Literatur zu diesem Thema, etwa die Übersichtsarbeit von Fonagy et al. (2002) wurde eingear-beitet, auf die deutsche Meta-Analyse von Beelmann & Schneider (2003), die keine erheblichen Unterschiede in den Effektstärken zwischen behavioralen und non-behavioralen Studien fanden, wurde hingewiesen. Das, was Fröhlich-Gildhoff dem Autor zu Unrecht unter-stellt, nämlich „tendenziöse und unvoll-ständige Darstellungen“, betreibt er in exzessiver Weise: er zitiert die positi-ven Einschätzungen von Beelmann &
Schneider (2003) und lässt die Ein-schränkungen und kritischen Äußerun-gen weg (S. 139): „Anders als in den anglo-amerikanischen Meta-Analysen (vgl. insbesondere Weiss & Weisz, 1995) ergibt sich für den hier zugrunde gelegten Datensatz kein signifikanter Wirksamkeitsunterschied zwischen den verschiedenen Therapierichtungen (be-zogen auf den Vergleich von behavioralen und nicht behavioralen Therapien). Dieses Ergebnis ist allerdings in mehrfacher Hinsicht zu relativieren. Zum einen beziehen sich die beiden Kategorien auf jeweils un-terschiedliche Störungsgruppen, sind also nur bedingt vergleichbar. Zweitens liegen für die gesamte Bandbreiten nicht-behavioraler Therapien nur sehr wenige Untersuchungen vor und drittens lassen sich die relativ positiven Befunde nicht-behavioraler Therapien im wesentlichen auf die günstigen Er-gebnisse der klientenzentrierten Spiel-therapie zurückführen.“
Später schreiben die Autoren (S.139):
„Näheren Aufschluss über die relative Effektivität verschiedener Therapie-verfahren können leider auch nicht aus den wenigen Vergleichsstudien gezo-gen werden, zumal diese zum Teil gra-vierende methodische Mängel aufwei-sen … Tendenziell zeigt sich jedoch
eine Überlegenheit verhaltensthera-peutischer Maßnahmen gegenüber anderen Therapieformen…“
Insgesamt leidet die sehr verdienstvol-le Meta-Analyse von Beelmann und Schneider an der geringen Zahl von analysierten deutschsprachigen Studi-en, so dass differenzierte Aussagen aus dieser Meta-Analyse, wie die Autoren selbst immer wieder betonen, nur be-dingt möglich sind. Wie Heekerens (2002) zu den von Fröhlich-Gildhoff zitierten Schlussfolgerungen kommen kann, dass die Wirksamkeit von personenzentrierter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie als „…
geprüft anzusehen“ sei, erschließt sich mir nicht so ganz, da sich Heekerens letztlich auf die gleichen Studien be-zieht, wie ich. Wenn ich die Ergebnisse von Meta-Analysen betrachte: Weisz et al., 1987 (20 Gruppen) ES=0,56;
Beelmann & Schneider (2002) (12 Stu-dien) ES = 0,54; Weisz et al., 1995 (6 Gruppen) ES= 0,11; dann sind die Er-gebnisse doch sehr gemischt, und auch in den international durchgeführten Be-wertungen des empirischen Evidenz-grades von Interventionsformen wer-den nondirektive/personenzentrierte Ansätze nicht als empirisch fundiert ein-geschätzt.
Dieser neben den Meta-Analysen zweite Zugang zur Bewertung der Wirk-samkeit von Psychotherapie anhand von Psychotherapiestudien mittels Kri-terien zur empirischen Evidenz wurde ebenfalls in dem Übersichtsartikel dar-gestellt. Nach diesen Kriterien gelingt es bislang nur einzelnen kognitiv-be-havioralen Verfahren, den Evidenzgrad
„empirisch gut bewährt“ beziehungs-weise „vermutlich effektiv“ zu errei-chen. In diese Bewertungen gehen ausschließlich englischsprachige Stu-dien ein; es wäre daher hilfreich, wenn die deutschsprachigen Studien bei der Beurteilung des Evidenzgrades eben-falls herangezogen würden. Ich be-zweifle aber, dass sich das Ergebnis
wesentlich ändern würde. Was die Kri-terien der American Psychological Association (APA) für die Bewertung des Grades der empirischen Bewäh-rung mit dem medizinischem Denk-modell zu tun haben, wie Berns &
Berns behaupten, ist für mich nicht nachvollziehbar, beschreiben sie doch nur Kriterien dafür, wann ein Therapie-verfahren als empirisch bewährt ein-zuschätzen ist, unabhängig von der Frage, ob allgemeine oder spezifische Wirkfaktoren dafür verantwortlich sind.
Wenn es allgemeine Wirkfaktoren sind, dann würden verschiedene Ansätze vergleichbare Wirkungen erzielen, was prinzipiell empirisch geprüft werden kann.
Was können und müssen wir unseren Patienten mitteilen?
Welche Schlussfolgerungen können wir daher ziehen, was können wir in der eingangs geschilderten hypothe-tischen Situation der Mutter auf die Frage nach den wissenschaftlichen Be-legen zur Wirksamkeit von Therapien für ihr Kind mit hyperkinetischen und aggressiven Auffälligkeiten sagen?
Ich würde ihr auf diese Frage antwor-ten können,
… dass es wenige Therapien gibt, die gut untersucht wurden;
… dass am häufigsten pharmakologi-sche Behandlungen bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen unter-sucht wurden, und diese sich auch ge-nerell als wirkungsvoll erwiesen haben;
… dass auch relativ häufig verschie-dene verhaltenstherapeutische Verfah-ren überprüft wurden und sich als wir-kungsvoll erwiesen haben;
… dass diese Verfahren, wenn man bestimmte Kriterien anlegt, die einzi-gen Verfahren sind, die bislang als empirisch gesichert gelten können;
… und dass es für manche andere Therapieformen vereinzelt Wirksam-keitsnachweise gibt.
Ich würde dann noch ergänzen, dass national und international Leitlinien zur Behandlung dieses Störungsbildes von verschiedenen Kommissionen heraus-gegeben wurden, die alle diese beiden Therapieformen empfehlen. Aus die-sem wissenschaftlichen Ergebnissen, so würde ich noch hinzufügen, kann aber nicht sicher abgeleitet werden, welche Therapie ihrem Kind wirklich hilft oder am besten ist, dass sie aber wertvolle Hinweise bei der Wahl der Therapieart geben und dass es auf jeden Fall notwendig ist, die Wirksam-keit zu überprüfen und gegebenenfalls andere Therapieformen einzusetzen.
Der Übersichtartikel zur Wirksamkeit von Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapie wollte nichts anderes, als die wesentlichen Befunde in aller Kürze zusammenzufassen, die helfen kön-nen, solche Antworten zu geben. Es sollte nicht auf die Frage nach allge-meinen oder spezifischen Wirkmecha-nismen eingegangen werden, wie in der Replik von Berns & Berns (vor al-lem nicht im Analogieschluss zur Erwachsenentherapie); es sollte auch nicht auf die möglicherweise ver-dienstvollen theoretischen Weiterent-wicklungen der personenzentrierten Kindertherapie rekurriert werden, die in der Arbeit von Fröhlich-Gildhoff an-gesprochen wurden, weil empirisch gesichertes Wissen und nicht theore-tische Überlegungen im Blickpunkt dieses Artikels standen.
Ein an den Therapieschulen haftendes Denken ist ein Hinweis auf Vor-wissenschaftlichkeit. Im Sinne unserer Patienten, die unsere Therapie erfah-ren, und im Sinne der Gesellschaft, die diese Therapie finanziert, ist es hilf-reich, von dem an Therapieschulen orientierten Denken weg und hin zur Frage zu kommen, welche Methoden
und Wirkprinzipien sich in der Thera-pie welcher psychischer Auffälligkeiten empirisch bewährt haben; deshalb der Hinweis auf eine multimodale Kinder-psychotherapie am Ende meines Übersichtsartikels. Ein solcher Ansatz darf freilich nicht nach dem Prinzip organisiert sein, jede Therapieform habe schon ihr Gutes und alles wird irgendwie zusammengeführt, sondern einzelne Methoden (aus welcher Schule sie auch stammen mögen) müssen empirisch miteinander vergli-chen werden und auf diese Weise müssen sich effektive Behandlungs-methoden von weniger wirkungsvol-len Verfahren herausschäwirkungsvol-len. Eine allgemeine Psychotherapie, die von allem etwas nimmt, damit alle Thera-pieschulen zufrieden sind (aber möglicherweise nicht die Patienten), halte ich nicht für erstrebenswert. Ein wichtiger Schritt in die Richtung einer multimodalen evidenzbasierten Psy-chotherapie sind Leitlinien zur Psycho-therapie von Kindern und Jugendli-chen mit verschiedenen Störungsbil-dern, die mittlerweile auch im deut-schen Sprachraum von verschiedenen Gruppen erarbeitet werden und in aus-führlicher Form in der Reihe „Leitfa-den Kinder- und Jugendlichen-psychotherapie“ sowie in komprimier-ter Form in der Zeitschrift Kindheit und Entwicklung (Döpfner & Esser, im Druck) erscheinen. Die Diskussion wird also fortgesetzt.
Bitte beziehen Sie die Liste der Literaturangaben beim Verfasser.
Prof. Dr. Manfred Döpfner, Dipl.-Psych.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln Robert-Koch-Str. 10
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manfred.doepfner@medizin.uni-koeln.de