prof.)-Parodontitis-Patientin: von der rein festsitzenden (1988) zur kombinierten Sanierung mittels Implantaten im Unterkiefer und stable base appliances in bei-den Kiefern (2003).
1 Rathausplatz 1, 71696 Möglingen
2 Dental Studio, Wolframstr. 60, 70191 Stuttgart
nisch etablierte minimalinvasive stable base-Technik, (zit.
n. N. Salenbauch[3, 4]) hat auch im Zeitalter implantat-gestützter Prothetik durch neue Ideen besonders in der ästhetischen Umsetzung als echte Alternative an Aktua-lität gewonnen. Sie hat zahlreiche Vorteile gegenüber den konventionellen Geschiebe- und Teleskoptechniken:
- positive parodontale Faktoren (physiologische Belas-tung, keine Verblockungsnotwendigkeit, weniger Über-kronungen nötig, da keine Abzugskräfte auf Ankerzäh-ne am Verbindungselement),
- biologische Wertigkeit (kein Korrosionsspalt, wie bei Doppelkronentechniken),
- vorzügliche Ästhetik durch verblendete Ankerkronen gegenüber sichtbaren Primärteleskopkronen bei abge-nommenen Doppelkronenarbeiten,
- besseres Handling beim Zementieren im Vergleich zu Teleskoparbeiten, sowie weitere technische Vorteile - einfache Hygienisierung durch Patienten,
- Entfall späterer Unterfütterungsnotwendigkeiten, - Reduktion von Sattelextensionen gegenüber
herkömm-lichem, abnehmbarem Kombinationsersatz, - Erweiterungsmöglichkeit,
u. a. m.
2 Ausgangssituation (Röntgenbefunde 2 OPT von 1986 und 2002, Abb. 1 und 2)
Die Patientin war zu Behandlungsbeginn bereits acht Jahre lang kronen-brücken-prothetisch versorgt gewesen und verlangte nach einer systematischen Sanierung. Es lag eine Klasse II-Dysgnathie vor (siehe Abb. 3 und 4). Die unteren Weisheitszähne waren noch distoangulär retiniert und verla-gert. Im Rahmen der ersten Sanierung (1988) wurden neben beiden zuletzt genannten nur noch 26 entfernt. Alle bereits überkront gewesenen Zähne wurden neu restauriert.
3 Behandlungsverlauf
Frau H. W. (Jahrgang 1938) wurde ab 1986 funktionell (Bissführungsplatte) und parodontal (1987) saniert, denn es handelte sich um das Vorliegen einer aggressiven Paro-dontitis profunda (Klasse III).
Nachdem Implantate zu dieser Zeit noch nicht in der Allgemeinpraxis Allgemeingut waren, wurde dann auf ein-dringliche Bitte der Patientin 1988 eine festsitzende Ver-sorgung vorgenommen, obwohl die Prognose angesichts der anatomischen und bakteriologischen Verhältnisse H. D. Schwertfeger, R. Selke-Lodhia | Langzeitdokumentation
252
Zwei OPT’s aus 1986 und 2002(Panoramaschichtaufnahmen):
Abbildung 1 Zustand nach parodontaler Sanierung vor kronen-brücken-prothetischer Rehabilitation.
Abbildung 2 Zustand nach OK-Neuversorgung anlässlich Transfer-Pin-Kontrolle für die Implantate im UK.
Abbildung 3 Ausgangssituation. Modelle im Panadent-Artikula-tor. Darstellung einer Klasse II-Bisslage in zentrischer Relation.
Abbildung 4 Okklusales Trauma durch Dysgnathie aggraviert aggressive Parodontopathie.
2 1
H. D. Schwertfeger, R. Selke-Lodhia | Langzeitdokumentation 253
infaust war. Leider war damals auch noch nicht ein DNS-Sondentest möglich, sodass eine gezielte antibiotische Therapie nicht erfolgen konnte [5].
Die brückenprothetische Versorgung wurde nach den Prinzipien der Vertikalisation und Naturalisation gemäß Lee [2], auch unter Einsatz des Contour-Curven Formers (CCF) realisiert [8] (siehe Abb. 5 bis 7).
1990 waren dann endodontologische Maßnahmen an überkronten Zähnen erforderlich (21, 32 und 41). Diese wurden nach unseren Prinzipien einer biologischen Behandlung vorgenommen [6].
4 Komplikationen
Parodontale Rezidivoperationen wurden 1991/1992, sowie 1993 durchgeführt. Die ersten Extraktionen nach Sanierungsbeginn 1986 erfolgten trotz der Progredienz erst zwölf Jahre später. Die Zähne 36 und 37 mussten aus parodontalen Gründen 1997 entfernt und im Jahre 2000 mussten dann die Zähne 41 und 42 wegen parodontaler Insuffizienz extrahiert werden. In derselben Zeit wurde 23 endodontologisch behandelt und im selben Jahr mussten noch die parodontitischen Zähne 17, 27, 11, 12, 31 und 32 aus dem Brückenverband gelöst werden. 21 und 23 bekamen Schraubenaufbauten. Danach waren festsitzende Langzeitprovisorien als Zwischenversorgung notwendig, die auch während der Implantationsphase im Unterkiefer im Sinne einer Sofortversorgung ihren Dienst leisteten.
2002 war dann auf dem inzwischen zahnlosen Alveolar-kamm der Unterkieferfront eine das Prothesenlager
for-mende plastisch-chirurgische Maßnahme nötig und weitere Zähne (33 und 35) wurden entfernt [1].
5 Definitive Neu-Versorgung (Abb. 8 bis 13) Es wurden schlussendlich im Unterkiefer drei Sofort-Implantate (3,8 mm Steri Oss-Schrauben, Nobel Biocare) inseriert (34, 43 und 44). 2002 wurde dann auch noch 13 endodontologisch behandelt und zunächst im Oberkiefer, später auch im Unterkiefer, eine „stable base appliance“
eingegliedert [7]. Nachdem die Patientin vor längerer Zeit bereits ihren Wohnsitz nach Spanien verlegt hatte, konnte immer nur in größeren Zeitabständen aufwändigere Behandlungsschritte zur Rehabilitation vorgenommen wer-den. So konnte die Unterkiefersanierung erst 2003 abge-schlossen werden.
6 Zahntechnische Besonderheiten (stable base appliances [7])
Die Abfolge und die Besonderheiten bei der Herstellung einer STABLE-BASE-Konstruktion für den Zahntechniker 6.1 Abformung für Kronen mit friktionslosen
Geschieben ( Schröderzapfen )
Nach der herkömmlichen Abformung für Keramikverblend-kronen oder Brücken wird ein Sägemodell hergestellt. Auf diesem Modell werden die VM-Kronen fertig gestellt mit Die drei Fotos zeigen die Erstversorgung aus 1988.
Abbildung 5 Schlussbiss
Abbildung 6 Laterotrusion nach rechts und Abbildung 7 Laterotrusion nach links.
Herstellung der Erstversorgung mittels CCF im Panadent-Artikulator.
Frontzahnführung 5
6 7
jeweils distal einem Schröderzapfengeschiebe. Es wird ohne Schubverteiler gearbeitet und die Geschiebematrize muss eine “Wurfpassung“, d. h. keinerlei Friktion haben (Abb. 11).
6.2 Herstellung von zwei individuellen Abformlöffeln aus Kunststoff
Der individuelle Löffel wird mit 1-1+1-1/2 rosa-Wachs-platten als Platzhalter für das Abformmaterial hergestellt.
Die Dimension wird vom Behandler auf dem Arbeitsmodell angezeichnet. Das wichtige und besondere an diesem Abformlöffel ist die Abstützung in der Front. Das bedeutet entweder auf dem Restzahngebiss oder auf dem Brücken-gerüst liegt der Löffel exakt auf. An diesem Aufbiss wird ca. 1,0 bis 1,5 mm Bisssperrung eingearbeitet. Durch den Aufbiss wird der Löffel mit dem Gegenkiefer in Position gehalten, sodass wirklich eine drucklose Abformung mög-lich ist.
Der zweite Löffel dient als Reserve, falls eine Abformung nicht gelingt.
6.3 Herstellung der Modellgusskonstruktion des eigentlichen Stable base
Im Mund wird vor der Abformung vom Behandler mit einem Kopierstift die Begrenzung der Modellgusskonstruk-tion angezeichnet, sodass sie auf dem Abformmaterial und somit auf dem Modell wieder erscheint (Abb. 8). Hierbei ist zu beachten, dass der Modellguss ganz genau an dieser Linie verläuft, damit die MGK nicht von der beweglichen Schleimhaut abgehebelt werden kann (Abb. 9, 12 und 13).
Die MGK sollte so dünn wie möglich sein ca. 0,5 bis 0,7 mm dick und auf keinen Fall dicker, damit sie für den Patienten komfortabel ist. Außerdem darf die dem Gaumen anliegen-de Seite anliegen-der Moanliegen-dellgussbasis auf gar keinen Fall bearbeitet oder poliert werden.
6.4 Fixierung von MGK mit Geschiebematrizen und Bissnahme
Die Geschiebeteile modifizierte Schröderzapfen, die an den Kronen angebracht sind, werden mit Geschiebematri-H. D. Schwertfeger, R. Selke-Lodhia | Langzeitdokumentation
254 die Grenze der Linea girlandiformis nicht. übertra-gen sich auf das Meistermodell.
H. D. Schwertfeger, R. Selke-Lodhia 255
zen versehen, die ganz und gar friktionslos und lose über-gestülpt werden. Diese Schröderzapfen werden mit einem Platzhalter von ca. 0,5 mm versehen, und dann bei der Einprobe von ZA im Mund mit dem Modellguss mit Pattern-Resin verbunden (Abb. 10). Der Platzhalter ermöglicht spä-ter ein Absinken der Basis in die Schleimhaut. Die Bissnah-me kann mit dieser Sitzung zusamBissnah-men gemacht werden.
6.5 Auf- und Fertigstellung
Nach dieser Verbindung wird das Meistermodell soweit frei geschliffen, bis die Konstruktion am Modell passt und die neue Situation wird mit Gips Klasse IV unterfüttert.
Nun werden die Matrizen mit dem Modellguss verklebt und die Arbeit kann zur Wachsaufstellung weiterverarbeitet werden.
Es erfolgt wie üblich die Wachseinprobe und dann die Fertigstellung (Abb. 12 und 13).
7 Fazit
Die stable base appliance ist aufgrund der seit dem Jahr 2000 damit gemachten Erfahrungen eine Technik, durch die in aller Regel Doppelkronenarbeiten oder herkömmliche Geschiebe als Verbindungselemente vermieden werden kön-nen.
Wegen ihrer parodontologischen und ästhetischen Vor-züge ist sie auch eine echte Alternative zu Implantatver-sorgungen und kann sogar mit Implantaten kombiniert werden. Dies wurde im vorliegenden Fall beschrieben.
Literatur
1. Frenkel G: Immediatzahnersatz und präprothetische Chirurgie. Carl Han-ser, München 1970
2. Lee RL : Frontzahnführung. Dt. Übersetzung von W Bücking und J Mar-baise. Carl Hanser, München 1985
3. Salenbauch N, Klink V, Kriegel V: Al dente. Edition q Quintessenz, Berlin 1999
4. Salenbauch N: pers. Mitt., 2000-2002
5. Schwertfeger HD: Periimplant infection in a complex case. J Clin Peri-odontol Supp 1, 2000;27:70
6. Schwertfeger HD: Rationelle Parodontaltherapie und Periimplantologie.
Thieme (Hippokrates); Stuttgart, New York 2004, im Druck
7. Schwertfeger HD, Selke-Lodhia R: Die FGP-Technik nach Griesbeck in Ver-bindung mit der Kombinationsprothetik mittels einer stable base appli-ance im Oberkiefer. Dokumentation einer besonderen Falllösung. TEAM-WORK. Interdiszipl J Proth Zahnheilkd (2005), in Vorbereitung 8. Suckert R (Hrsg): Okklusionskonzepte. Neuer Merkur, München 1992
Diese Arbeit widme ich meinem Doktorvater, Herrn Prof.
Dr. med. Dr. med. dent. Helmut Schüle, Stuttgart, zu sei-nem 80. Geburtstag am 25. Dezember 2003.
Korrespondenzadressen:
Dr. med. dent. Hans D. Schwertfeger Spezialist DGP für Parodontologie
Tätigkeitsschwerpunkt Parodontologie und Implantologie Rathausplatz 1, D-71696 Möglingen
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ZTM Richarda Selke-Lodhia Dental Studio Wolframstr. 60, 70191 Stuttgart
E-Mail: dentalstudio-stuttgart@t-online.de
Industrie und Handel 256
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Industrie und Handel 258
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„Implantate – lange halt-bar, lange schön“. Er erklärt, welche Mundhygie-ne-Hilfsmittel sinnvoll sind, wie man mit ihnen umgeht und worauf man rund um das Implantat besonders achten muss. Die Langlebigkeit von Implantaten hängt nämlich entschei-dend von der Gesundheit ihres Umfeldes ab. Ein entzündetes Zahnbett zum Beispiel entsteht in der Regel durch unzureichende Mundhygiene und ist ein Risikofaktor für einen möglichen Implan-tatverlust. So sind für die Reinigung der Zähne und Implantatbe-reiche Gelzahnpasten vorzuziehen, da sie ohne Schmirgelstoffe auskommen. Für die Reinigung der Zahnzwischenräume im Implan-tatbereich sollte man außerdem keine Hilfsmittel mit Metallkern benutzen. Der Ratgeber steht Patienten in Einzelexemplaren kos-tenlos zur Verfügung, Zahnarztpraxen können ihn in einem Paket zu 50 Stück à 45 Euro erwerben. Bestelladresse:
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Herrlichkeit 4Bei der Tiolox Implants GmbH fand vom 09. bis 11. Oktober 2003 der 4. Internationale Tiolox-Workshop statt.
Implantologisch tätige Zahn-ärzte aus Europa und Über-see trafen sich im Fortbil-dungszentrum der Dentaurum-Gruppe, dem Centrum Dentale Communikation, in Ispringen.
Dabei standen der Erfahrungs-austausch sowie die Praxistauglichkeit der neu gestalteten chirur-gischen und prothetischen Komponenten für die Anwender im Mittelpunkt. Einsteiger und Profis in der Implantologie profitierten von den Vorträgen renommierter Referenten wie Dr. Joachim Hoff-mann, Dr. Manfred Sontheimer und Dr. Ngadhnjim Domi.
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■ TIOLOX IMPLANTS GmbH / Dentaurum
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Turnstraße 31Berichte aus den Landesverbänden 260
Konzepte und Perspektiven in der Implantologie
Am 22. März 2003 fand unter diesem Thema die zweite Jahrestagung des Landesverbandes Niedersachsen in Göt-tingen statt. Mit 150 Teilnehmern war eine beachtliche Resonanz auf das interessante Tagungsprogramm zu ver-zeichnen.
Zu Beginn der Tagung stellte Prof. Dr. Dr. Stefan Hass-feldaus Heidelberg in seinem Vortrag verschiedene bildge-bende diagnostische Verfahren gegenüber. Er verglich u. a.
die Strahlenexposition von Orthopantomogramm, CT und 3D Darstellung mit der Volumentomographie. Besonders die gute Auswertbarkeit durch Reduktion der Metallarte-fakte, die räumliche Präsentation und die sehr geringe Strahlenbelastung sind deutliche Vorteile dieses neuen Verfahrens. Die diagnostischen Planungsdaten werden anschließend mittels Schablonentechnik auf die intraope-rative Situation übertragen. Alternativ hierzu zeigte Prof.
HassfeldErgebnisse über die Genauigkeit von Navigations-verfahren, die präziser als manuelle Implantationen geüb-ter Operateure waren. Probleme bestehen intraoperativ in der Diskrepanz zwischen Position und Arbeitshaltung des Teams sowie dem Strahlengang der Kameras.
Prof. Dr. Dipl.-Ing. Ernst-Jürgen Richteraus Würzburg bewertete die strategische Pfeilerauswahl als Grundlage rationeller Prothetik. Die Ergänzung des reduzierten Rest-gebisses durch strategisch positionierte Implantate bietet mit geringerem Aufwand Erfolg versprechende Möglichkei-ten zur Verankerung von Zahnersatz. Besonderer Wert wur-de auf die Beachtung wur-der Abstützungsverhältnisse analog zu den bekannten Klammerstütz- und Klammerzuglinien-gesetzen gelegt. Ziel der strategischen Implantate ist der Erhalt des Alveolarfortsatzes, die Schonung des Restgebis-ses und die Reduktion der Kosten, da eine Umarbeitung des vorhandenen Zahnersatzes meist möglich ist.
Die chirurgischen Konzepte und mögliche Perspektiven für die Zukunft war das Thema von PD Dr. Dr. Stefan Schult-ze-Mosgau. Der Schwerpunkt zukünftiger Verbesserungen ist hier in der Weiterentwicklung regenerativer Verfahren zu sehen, weniger in Aspekten der Rekonstruktion wie
z. B. in der Mikromorphologie von Implantatoberflächen.
Nach einer kurzen Vorstellung aktueller Verfahren wie dem Brånemark Novum oder der Sofortimplantation und Sofortversorgung auf sechs Implantaten im Oberkiefer wurden die Perspektiven im Bereich der Molekularfor-schung bezüglich BMP sowie die Beschichtung von Implantatoberflächen mit Wachstumsfaktoren und Kolla-gen vorgestellt. Insbesondere die Osseoinduktionsbe-schleunigung bedingt durch die Anwesenheit BMP, VEGF und FGF war in den Versuchen signifikant. Des Weiteren bestehen derzeit bereits die ersten Optionen zur Weichge-websreplikation durch die Züchtung mit Keratinozyten und Fibroblasten bzw. zur Osteoblastenzüchtung auf einer Kollagenmatrix. Weitere Ziele für die Zukunft stellen die
gerichtete Transformation von Stammzellen in z. B.
Fibroblasten oder Osteoblasten dar.
Beeindruckende Ergebnisse stellte Dr. Markus Schlee nach Sofortimplantation und Sofortversorgung im ästhe-tisch anspruchsvollen Frontzahnbereich vor. Sowohl die Verfahren zum Erhalt von Weichgeweben, insbesondere der Interdentalpapillen, als auch die rekonstruktiven Maßnah-men konnten in nahezu perfekter Präzision demonstriert werden. Grundlage für das Vorhandensein von periimplan-tären Weichgeweben ist das krestale Knochenniveau. In der Folge von bis zu sechs Monaten bildet sich auf diesem Knochenangebot oder auch dem augmentierten Implantat-lager die endgültige gingivale Morphologie aus. Wichtige Kriterien sind hierfür der interimplantäre Abstand, die Dif-ferenz zwischen Knochen und Approximalkontakt und die Breite des krestalen Knochens.
Dr. H. A. Merten verglich Knochenersatz- und Knochen-aufbaumaterialien auf ihre Eignung zur Augmentation aus histologischer Sicht. Als Goldstandard für die Osseoinduk-tion setzen Spongiosa- und Kortikalischips die Maßstäbe an denen sich Ersatz- und Aufbaumaterialien messen müs-sen. Besonders gravierende Unterschiede bei osteokonduk-tiven Aumentationsmaterialien bestehen in Resorptionsge-schwindigkeit und Kompaktheit der Materialstruktur.
Ergänzende Inhaltsstoffe wie Fremdproteine zeigten nicht Abbildung1 Interessiertes Auditorium während der
Jahresta-gung in Göttingen
Abbildung 2 Die Referenten Dr. Markus Schlee (1. v. links, vor-ne), Priv.-Doz. Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau (3. v. links, hinten) und Prof. Dr. Dipl.-Ing. Ernst-Jürgen Richter (1. v. rechts vorne) mit dem LIN Vorstand
Berichte aus den Landesverbänden 261
die erhoffte beschleunigte Integration, sondern führten zu Entzündungsreaktionen bis zur vollständigen vorzeitigen Resorption. Rein synthetische Materialien wie TCP hinge-gen resorbierten im gleichen Maße wie die Substitution durch Reossifikation fortschritt.
Die Indikationen und die Zusammensetzung von Mem-branen wurden von Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake bezüglich Defektgröße, Zeitpunkt der Implantation und der Neigung zur Ausbildung von Dehiszenzen untersucht.
Durch die Anwendung von Membranen steigt das Misser-folgsrisiko, da sie als rein mechanische Barrieren nur zur Lagesicherung von Füllkörpern dienen. Die Volumenstabi-lität wird aber nur durch Kortikalischips oder verzögert resorbierende Ersatzmaterialien gewährleistet. Bei den resorbierbaren Membranen scheinen die Kollagenmembra-nen den PolylactidmembraKollagenmembra-nen wegen ihres besseren Resorptionsverhaltens überlegen zu sein. Bei der langfris-tigen Betrachtung der Resorptionsdimension des Augmen-tates scheint kein signifikanter Unterschied zwischen einer Kollagen- und einer ePTFE-Membran zu bestehen. Die Nei-gung zu Dehiszenzen ist aber bei der Verwendung von Kol-lagenmembranen niedriger.
Die verschiedenen Konzepte zur Versorgung der extrem atrophischen Maxilla mittels Onlay- und Inlayosteoplastik präsentierte Prof. Dr. Dr. Elmar Esser. Der reduzierte
Lang-zeiterfolg der Onlaytechnik wird auf die Häufigkeit der Wundheilungsstörungen und auf die starke Volumenver-minderung zurückgeführt. Die Inlaytechnik als Alternative oder auch als Ergänzung stellt kein erhöhtes Risiko zur Ausbildung einer Sinusitis maxillaris dar. Da eine Auflage-rung bis zu 15 mm in die Kieferhöhle häufig möglich ist, ist ein ausreichendes Implantatlager zu erzielen.
Abschließend berichtete Dr. Bernd Bremerüber protheti-sche Aspekte bei der Versorgung von augmentierten Alveo-larfortsatzanteilen. Im Rahmen der Versorgung großer augmentierter Areale nach Tumorresektion oder Polytrau-ma wurde das Versorgungskonzept mittels ausgedehnter Mesiostrukturen (Pfahlbauten) verlassen. Die Verwendung von individuell hergestellten Stegen mit Riegeln oder Kunststoffattachments ist ein momentan erfolgreiches Vor-gehen. Als Perspektive kommen im Mund verklebte Galva-nokronen als Verbindungselemente für herausnehmbare Prothesen in Betracht. Erste Erfahrungen sind bisher sehr positiv.
Auf der Mitgliederversammlung wurde über die Aktivitä-ten des Landesverbandes Niedersachsen berichtet und zukünftige Veranstaltungen geplant. Die dritte Jahresta-gung wird 2004 in Hannover stattfinden.
Dr. Matthias Ueberschär Schriftführer LIN