1 Hermann-Distel-Str. 10, 21029 Hamburg
G. Oechtering | Berechnung von chirurgischen Maßnahmen 237
das Implantationsgebiet gerade durch Zahnlosigkeit aus-zeichnet, kommt hier diese Gebühr nicht in Betracht.
Alle genannten GOÄ-Ziffern zur Defektauffüllung sind je Operationsgebiet berechenbar. Die jeweils zugeordneten OP-Zuschläge fallen zusätzlich an. Cave: Die Ziffer Ä 2255 zieht keinen OP-Zuschlag nach sich.
Die Weiterverwendung von Bohrstaub, der durch das Aufbereiten des Implantatbettes anfällt (Bonecollector), sowie die Entnahme von kleinen Knochenmengen aus der unmittelbaren Umgebung um das Implantatbett herum, lösen nach Auffassung der BZÄK keine eigenständige Gebührenposition aus.
Der BDIZ hingegen hält auch für diese Maßnahme die Berechnung der Ziffer Ä 2254 für gerechtfertigt.
Die Auffassungen der Länderkammern differieren. Im Einzelfall sollte die Meinung der jeweiligen Länderkammer erfragt werden.
• Der Ansatz der Geb.-Nrn. Ä 2253 und Ä 2254 im Zusammenhang kann nur erfolgen, wenn die Entnahme an gänzlich anderer Körperstelle (z. B. Beckenkamm) als die Einbringung (Kiefer) durchgeführt wird. Der Ansatz dieser beiden Ziffern setzt voraus, dass die Ent-nahme von einem anderen Behandler als die Einbringung durchgeführt wird bzw. dass beide Eingriffe nicht am sel-ben Tag erfolgen.
• Die Nebeneinanderberechnung der Ziffern Ä 2254 bzw.
Ä 2253 und Ä 2255 ist nicht möglich, da mit der Ziffer Ä 2255 sowohl die Entnahme an der einen Stelle wie
auch das Einbringen des Knochens an anderer Stelle abgegolten ist.
• Wird autologer Knochen mit Knochenersatzmaterial vermischt, sollte nur eine (sinnvollerweise die höher-wertige) Position (hier: Ä 2255) für die Gesamtleistung angesetzt werden. Der Aufwand kann Ausdruck im Stei-gerungsfaktor finden. Das alloplastische Material ist in jedem Fall zusätzlich als Materialkosten aufzuführen.
Externer Sinuslift
Auch das Ziel des Sinuslifts ist ein verbessertes Kno-chenangebot in vertikaler Richtung. Dabei wird durch vor-sichtige Mobilisation der Kieferhöhlenschleimhaut ein Hohlraum geschaffen, der mit Knochenspänen oder allo-plastischem Material aufgefüllt wird. Eine exakte Leis-tungsbeschreibung für diesen Eingriff existiert weder in der GOZ noch in der GOÄ. Unter Berücksichtigung des § 6 (2) GOZ müssen daher geeignet erscheinende Gebührenzif-fern herangezogen werden, die entsprechend den Kriterien
„Art, Kosten- und Zeitaufwand“ als gleichwertig gelten können.
Folgende Positionen kommen für die Analogberechnung in Betracht. Die aufgeführten Gebühren fallen je Kiefer-höhle einmal an.
• Ä 1467(Operative Eröffnung einer Kieferhöhle vom Mundvorhof aus) = Präparation des Knochendeckels Mögliche Positionen bei augmentativen Maßnahmen zum Kieferkammaufbau
Geb.-Nr. Leistung Punktzahl 2,3 3,5
Ä 2730 Operative Maßnahmen zur Lagerbildung ... je Kieferhälfte 500 67,02 101,99 Ä 2442 Implantation alloplastischen Materials .... , als selbständige Leistung, oder 900 120,66 183,61
Ä 2254 Implantation von Knochen oder 739 99,06 150,75
Ä 2255 Freies Verpflanzen eines Knochens oder von Knochenteilen 1480 198,42 301,95 Ggf. OP-Zuschlag
Ggf. Membran
Ggf. weitere weichteilchirurgische Maßnahmen
Mögliche Positionen beim externen Sinuslift
Geb.-Nr. Leistung Punktzahl 2,3 3,5
Ä 1467 Operative Eröffnung einer Kieferhöhle vom Mundvorhof aus ...
Analog = Präparation des Knochendeckels 407 54,56 83,02
Ä 2386 Schleimhauttransplantation ...
Analog = Präparation der Schneider’schen Membran ... 688 92,23 140,36
Ä 2730 Operative Maßnahmen zur Lagerbildung beim Aufbau des Alveolarfortsatzes ...
Analog = Konditionierung und Verbesserung des Lagers innerhalb der Kieferhöhle 500 67,02 101,99
Ä 2254 Implantation von Knochen oder 739 99,06 150,75
Ä 2255 Freies Verpflanzen von Knochen oder 1480 198,42 301,95
Ä 2442 Implantation alloplastischen Materials 900 120,66 183,61
Ggf. OP-Zuschlag Ggf. Membran
Ggf. weitere weichteilchirurgische Maßnahmen
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• Ä 2386(Schleimhauttransplantation ...) = Präparation der Schneider’schen Membran ...
• Ä 2730(Operative Maßnahmen zur Lagerbildung beim Aufbau des Alveolarfortsatzes ...) = Konditionierung und Verbesserung des Lagers innerhalb der Kieferhöhle Achtung: die OP-Zuschläge der GOÄ sind ausdrücklich
bestimmten chirurgischen Maßnahmen der GOÄ zugeordnet und können nur bei Erbringung der direkten Leistung berechnet werden, nicht aber bei analoger Anwendung dieser Ziffern.
Die sich anschließenden Maßnahmen zum Auffüllen sind nicht analog, sondern direkt zu berechnen, da diese Leis-tungen im Sinne der tatsächlichen Leistungsbeschreibung erbracht werden. Dabei fällt je nach durchgeführter Maß-nahme eine der bereits bekannten Gebühren an (OP-Zuschläge zusätzlich): siehe augmentative Maßnahmen
Interner Sinuslift
Beim internen Sinuslift entfällt die analoge Ziffer Ä 1467, da keine Fensterung erfolgt. Auch die Präparation der Implantatkavität mit Hilfe eines Bonecondensors zieht keine zusätzliche Gebührenziffer nach sich. Für die Präpa-ration der Kieferhöhlenschleimhaut und das anschließende Auffüllen der Kavität und Kondensieren des Augmentats unter die Kieferhöhlenschleimhaut fallen je nach durchge-führter Maßnahme die bereits vom externen Sinuslift
bekannten Gebühren an. Der Hinweis zur Berechnung von OP-Zuschlägen ist auch hier zu beachten.
Bone-Splitting
Durch Bone-Splitting soll eine Verbreiterung des Kno-chenangebots in transversaler bzw. sagittaler Richtung erreicht werden. Auch diese Maßnahme ist weder in der GOZ noch in der GOÄ erfasst. Die Berechnung erfolgt ana-log gemäß § 6 (2). In Betracht kommt z. B.:
• Ä 2256 (Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie klei-ner Knochen)
Die anschließenden Maßnahmen zur Auffüllung erfolgen wieder im Sinne der Leistungsbeschreibungen und sind nicht analog, sondern direkt zu berechnen. In Betracht kommen je nach durchgeführter Maßnahme die bereits bekannten Gebühren (OP-Zuschlag zusätzlich):
GTR-Maßnahmen:
In Kombination mit allen genannten Maßnahmen kön-nen weitere Leistungen erforderlich werden, die zusätzlich zu berechnen sind. So wird in vielen Fällen der augmen-tierte Bereich mit einer Membran abgedeckt.
Hierfür kommt neben der analogen Ziffer 413 z. B. auch eine analoge Berechnung nach GOÄ in Betracht, wobei Mögliche Positionen bei Bone-Splitting
Geb.-Nr. Leistung Punktzahl 2,3 3,5
Ä 2256 Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie kleiner Knochen
analog = Bone-Splitting 463 62,07 94,46
Ä 2730 Operative Maßnahmen zur Lagerbildung beim Aufbau 500 67,02 101,99
des Alveolarfortsatzes ...
Ä 2254 Implantation von Knochen
(bei Verwendung von Bankknochen) oder 739 99,06 150,75
Ä 2255 Freies Verpflanzen von Knochen
(bei Verwendung von körpereigenem Knochen) oder 1480 198,42 301,95
Ä 2442 Implantation alloplastischen Materials
(bei Verwendung von Knochenersatzmaterial) 900 120,66 183,61
Ggf. OP-Zuschlag Ggf. Membran
Ggf. weitere weichteilchirurgische Maßnahmen
Mögliche Positionen beim internen Sinuslift
Geb.-Nr. Leistung Punktzahl 2,3 3,5
Ä 2386 (Schleimhauttransplantation ...)
analog = Präparation der Schneider’schen Membran ... 688 92,23 140,36
Ä 2254 Implantation von Knochen oder 739 99,06 150,75
Ä 2255 Freies Verpflanzen von Knochen oder 1480 198,42 301,95
Ä 2442 Implantation alloplastischen Materials 900 120,66 183,61
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sich die Ziffer Ä 2442 anbietet. Die Bewertung der Ziffern 413 GOZ und 2442 GOÄ differiert erheblich. Der Behandler sollte sich für eine dem jeweiligen Aufwand angemessene analoge Gebühr entscheiden. Die Berechnung erfolgt auf jeden Fall pro Membran, nicht etwa pro Kieferhälfte oder gar Sitzung.
Wird eine nicht resorbierbare Membran gelegt, wird die Entfernung entsprechend analog nach GOZ 409/410 oder nach Ä 2010 berechnet.
Die Befestigung der Membranen mit Schrauben oder Nägeln löst nach Ansicht der DGP und der BZÄK keine zusätzliche Gebühr aus. Der BDIZ hingegen hält eine zusätzliche Berechnung z. B. nach Geb.-Nr. 2697 für gerechtfertigt. Die Materialkosten sind in jedem Fall gesondert berechenbar.
PRP
Die Verwendung von patienteneigenem thrombozyten-reichen Plasma als Thrombozytenaggregat wird kontrovers diskutiert. Die Meinungen bezüglich Sinn oder Unsinn des Verfahrens gehen weit auseinander – entsprechend ist auch die Berechnung nach GOZ bzw. GOÄ durchaus proble-matisch.
Für die Entnahme des benötigten Eigenblutes steht immerhin die Ziffer Ä 250„Blutentnahme mittels Spritze, Kanüle oder Katheter aus der Vene“ zur Verfügung. Die Herstellung des Thrombozytenaggregates selbst hingegen ist ein neues Verfahren, das weder in der GOZ noch in der GOÄ erfasst ist. So lange es an grundlegenden Studien fehlt, um die Wirksamkeit eindeutig zu belegen, erscheint die freie Vereinbarung nach § 2 (3) GOZ (Leistung auf Ver-langen, die nicht in der Gebührenordnung enthalten ist) der einzig gangbare Weg. Der Patient sollte darauf vorbe-reitet werden, dass Erstattungsstellen die Kostenübernah-me in der Regel ablehnen.
Alveolarfortsatzdistraktion
Die seit Jahrzehnten bei einseitig verkürzten Extremitä-ten (Bein, Arm) erfolgreich angewandte Distraktionsosteo-genese wird seit Mitte der 90er Jahre auch im Bereich des Gesichtsschädels eingesetzt, um Knochendefizite auszu-gleichen. Dabei wird ein Knochensegment aus dem übrigen ortsständigen Knochen ausgesägt und mit einem so genannten Distraktor verbunden. Mit Hilfe des Distraktors wird das ausgesägte Kieferstück schrittweise immer weiter vom ortsständigen Knochen gelöst. Die ständig neu ent-stehende Lücke wird jeweils in kurzer Zeit durch Bildung neuer Knochensubstanz geschlossen. Bei diesem Verfahren wird eine Kieferkammerhöhung erreicht, ohne dass zuvor an anderer Stelle Knochen entnommen oder Fremdmaterial eingebracht werden muss.
Die Berechnung kann gemäß § 6 (2) analog erfolgen, wobei sich z. B. Gebührenziffern aus dem Abschnitt L. IX.
GOÄ anbieten. Wegen der sehr unterschiedlichen Bewer-tung ist bei der Wahl der Analogposition besonders auf die Angemessenheit der Honorierung zu achten. Erstattungs-stellen erweisen sich als sehr zurückhaltend bei der Kostenübernahme dieser Leistung.
Vestibulumplastik
Auch Maßnahmen der Weichteilchirurgie sind in vielen Fällen zusätzlich erforderlich. Wird eine Vestibulum- oder Mundbodenvertiefung durchgeführt, stehen mehrere Zif-fern zur Verfügung:
• 324 GOZ (Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik kleineren Umfangs, je Kieferhälfte oder Frontzahnbe-reich)
• 413 GOZ (Chirurgische Maßnahmen zur Verbreiterung der unverschieblichen Gingiva und/oder zur Vertiefung des Mundvorhofes, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich GTR-Maßnahmen nach GOZ oder GOÄ – ein Honorarvergleich
Leistung Punktzahl 2,3
413 GOZ analog 450 58,21
2442 GOÄ analog 900 120,66
Vestibulumplastik nach GOZ oder GOÄ – ein Honorarvergleich
GOZ/GOÄ Leistung 2,3
413 Chirurgische Maßnahmen zur Verbreiterung der unverschieblichen Gingiva und/oder
zur Vertiefung des Mundvorhofes, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 58,21 324 Vestibulumplastik oder Mundbodenplastik kleineren Umfangs,
je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 71,13
Ä 2675 Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik,
+ je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 113,94 + 75,77 = 189,71
Ä 444 Zuschlag bei ambulanter OP, die mit 800 – 1199 Punkten bewertet ist (1,0fach)
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• Ä 2675(partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik ..., je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich).
• Ä 2677 (Submuköse Vestibulumplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, als selbständige Leistung) z. B.
zur Weichteildeckung, im Zusammenhang mit dem Sinuslift, wobei der Eingriff auf jeden Fall über eine einfache Periostschlitzung hinausgehen muss. Hier ist außerdem die Abrechnungsbestimmung „... als selb-ständige Leistung“ häufiger Streitpunkt mit kostener-stattenden Stellen.
Von Versicherungsseite wird ohnehin immer wieder die Berechnung von GOÄ-Gebühren mit dem Argument bean-standet, dass eine entsprechende Gebühr in der GOZ vor-handen sei. Diese Argumentation verkennt, dass sich die in der GOÄ enthaltenen Leistungen in Beschreibung und Umfang mehr oder weniger deutlich von ähnlichen Leis-tungen der GOZ unterscheiden. Offenbar ganz bewusst hat der Gesetzgeber keine identischen Maßnahmen in beiden Gebührenverzeichnissen aufgenommen. Der Behandler ist aufgefordert, diejenige Gebühr anzusetzen, die vom Leis-tungsinhalt her erfüllt ist.
Da in der Regel die Leistung nach GOÄ besser bewertet ist, ist auch auf die Angemessenheit der Honorarforderung zu achten.
Deckung von Schleimhautdefekten
Die normale Wundversorgung ist grundsätzlich mit den Gebühren für chirurgische / implantatchirurgische Leistun-gen abgegolten.
Müssen aber darüber hinaus z. B. Schleimhautdefekte gedeckt werden, kommen z. B. folgende GOÄ-Gebühren in Betracht:
• Ä 2381 (einfache Hautlappenplastik), z. B. wenn Schleimhaut der Wange oder des Vestibulums mobili-siert wird, weil eine ausreichende Abdeckung des Implantats sonst nicht zu erreichen ist.
• Ä 2382 (schwierige Hautlappenplastik) z. B. wenn eine Lappenverschiebung nach Lappenmobilisation oder Lappenschwenkung mit erhöhtem, operativem Aufwand durchgeführt wird.
• Ä 2386 (Schleimhauttransplantation – einschließlich operativer Unterminierung der Entnahmestelle und plastischer Deckung), freies Schleimhauttransplantat
• Ä 2386 analog, wenn ein Bindegewebstransplantat verwendet wird. Bindegewebstransplantate sind weder in der GOZ noch in der GOÄ erfasst. Die Leistung ist analog z. B. nach Ziffer Ä 2386 zu berechnen.
Zusammenfassung
Die Berechnung von chirurgischen Leistungen im Rah-men von Implantatbehandlungen sind je nach Art, Umfang und Schwierigkeit entweder nach GOZ oder GOÄ
zu berechnen. Hierbei ist darauf zu achten, dass der jeweilige Leistungsinhalt der gewählten Gebührenposi-tion erfüllt ist.
Leistungen, die weder in der GOZ noch in der GOÄ erfasst sind, werden analog berechnet. Wissenschaftlich noch nicht gesicherte Verfahren sollten mit dem Patienten gemäß § 2(3) GOZ vereinbart werden.
Grundsätzlich ist der Behandler frei in der Wahl von Analogpositionen, solange die Forderung hinsichtlich der Gleichwertigkeit nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gewahrt wird.
So wäre z. B .auch denkbar, für die Gesamtleistung
„externer Sinuslift“ bzw. „interner Sinuslift“ oder „Bone-splitting“ eine bestimmte Punktmenge zugrunde zu legen und danach nur eine einzige Gebühr für die Gesamtleistung auszuwählen, die mit dieser Punktmenge bewertet ist.
Wegen der Komplexität gerade des externen Sinuslifts müsste allerdings eine deutlich höhere Punktmenge zugrunde gelegt werden, als dies z. B. derzeit von Seiten der Bundesärztekammer geschieht, die ebenfalls die Berechnung einer Komplettziffer für die Gesamtleistung
„Sinuslift“ favorisiert.
Als problematisch erweist sich dabei, dass keine einzel-ne Gebührennummer eieinzel-ne gerechte Honorierung des Ein-griffs ergibt. Daher hält z. B. die Bundeszahnärztekammer die Berechnung des externen Sinuslift nach den Ziffern Ä 2706 + Ä 2712 mit insgesamt 4300 Punkten für möglich.
Für den internen Sinuslift wird die Ziffer Ä 2699 mit 2200 Punkten vorgeschlagen.
Hier ist noch erheblicher Diskussionsbedarf, wobei ins-besondere die Standesorganisationen, Berufsverbände und wissenschaftlichen Gesellschaften hinsichtlich einer präzi-sen Leistungsbeschreibung und -bewertung gefordert sind.
Einwände der Versicherungen zielen häufig auch darauf ab, dass die hier aufgeführten Leistungen bereits mit der Implantatposition abgegolten seien. Beliebtes Argument ist das sogenannte Zielleistungsprinzip, wonach Leistun-gen, die als Teil einer anderen Leistung anzusehen sind, nicht gesondert berechnet werden dürfen.
Bei allen hier vorgestellten Leistungen greift dieses Argu-ment nicht. Die Maßnahmen sind vielmehr selbständige Behandlungsmethoden, die keineswegs regelmäßig zur Durchführung einer Implantation gehören, sondern nur im Einzelfall zusätzlich erforderlich werden.
Korrespondenzadresse:
Aus der Praxis für die Praxis 242
Wer auf den Tagungen und Kongressen herumschlendert und Zwiesprache hält mit alten und jungen Kollegen – und das über die Jahre – dem fällt auf, dass die wirklich inter-essanten Dinge oft zwischen Tür und Angel mitgeteilt wer-den, und dass es Trends gibt, die man aber eben nur dort mitbekommt. Wenn man so beiläufig erfährt, dass z. B. der größte Verblocker vor dem Herrn jetzt hauptsächlich Ein-zelkronen auf die Implantate setzt, dann muss es ja etwas gegeben haben, was diese Kehrtwendung bewirkt hat. War es eine wissenschaftliche Arbeit aus der zzi oder ein Vor-trag eines hoffnungsvollen Assistenten einer Klinik, oder die Aussage eines geschätzten Kollegen oder eine eigene Erkenntnis? Fest steht für mich, dass es auch in der Implantologie neben den sog. gesicherten Erkenntnissen einen großen Topf von mehr oder weniger hinterfragten Meinungen zu den verschieden Themen gibt, die wesent-lich unser Handeln beeinflussen. Um diese Meinungen ein-zufangen, wurde im Nachgang an die Jahrestagung der DGI im Dezember letzten Jahres eine Umfrage bei Kollegen mit umfangreicher implantologischer Praxis [1] durchgeführt, deren Ergebnisse bei der diesjährigen Tagung des Landes-verbandes Bayern in Garmisch vorgetragen wurden. Ziel der Umfrage war, die Meinung der Kollegen zu Standardfra-gen und Situationen einzuholen, um über Einhelligkeit (cosi fan tutte) oder auch Meinungsvielfalt berichten zu können, mit dem Hintergedanken, den seltener implantie-renden Kollegen Hinweise über den Stand der Umsetzung wissenschaftlicher und klinischer Standards in die Praxis zu ermöglichen und sich selbst zu hinterfragen.
Auf dem Gebiet der Implantologie stützt man sich sowohl auf das aufgrund von wissenschaftlichen Studien basierende Wissen als auch auf die Meinung, die mit Hilfe individueller Erfahrung entstanden ist. Diese Studie gibt Auskunft darüber, woran zwanzig bekannte Kollegen „glau-ben“. Bei der Umfrage stellte sich heraus, dass Überein-stimmung nur in sehr wenigen Punkten erzielt wurde. In der Mehrzahl der angesprochenen Themen gibt es einen deutlichen Trend und in einigen Punkten gibt es gar keine Übereinstimmung. Beispielsweise wurden alle Okklusions-konzepte, die derzeit auf dem Markt sind, eingesetzt. Was bedeutet das alles?
1. Alle Konzepte funktionieren, sofern sie richtig ange-wendet werden
2. Wird noch mehr evidenzbasiertes Wissen benötigt?
Schlüsselwörter: Wissenschaft, Meinung, Praxis
In the field of implantology we use both: scientific based knowledge as well as opinion based on individual experience. This study is concerning what twenty well known colleagues “believe”. Only in a few situations they all do agree. In most of the cases you will see a trend in their treatment, and on some points there is even no agreement. For example, all types of occlusion concepts which are on the market were represented. What does this mean?
1. All concepts are working if used well.
2. Do we need more evidence based knowledge?
Keywords: Science, opinion, practice Der Kommentar ist jeweils kursiv gedruckt.
Die erste Frage – Mehrfachnennungen waren möglich – galt den Systemen.
Die nächste Frage betrifft die Oberfläche der Implanta-te. Es gibt zahllose Veröffentlichungen über das spezifi-sche Verhalten [2]. Fast alle Kollegen halten die Implantat-oberfläche für die Osseointegration wichtig. Ist das Implan-tat erst einmal osseointegriert, wird der Oberfläche offen-sichtlich keine solche große Bedeutung mehr beigemessen.
S. Schmidinger1