Kritik der Methode

1.1. Patientengut

Hunde, die in der Klinik für kleine Haustiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover stationär aufgenommen waren, wurden nur nach bestimmten Aufnahmekriterien in die Studie aufgenommen. Unter den Patienten waren neben dem Mischling 31 verschiedene Rassen vertreten, wobei sich, außer für den Rottweiler und den Deutschen Schäferhund in der Gruppe HG, keine Häufung einzelner Rassen ergab.

Den Gruppen Hämorrhagische Gastroenteritis (parenteral ernährte Gruppe-HG P, parenteral ernährte Gruppe mit Glutaminzusatz-HG PG, und Kontrollgruppe-HG K) und Gruppe Magen-Darm-Operationen (parenteral ernährte Gruppe-MD P und Kontrollgruppe-MD K) wurden jeweils 10 Tiere zugeteilt, eine Anzahl, die eine vorsichtige Interpretation der Ergebnisse erfordert. Alle Tiere erhielten eine auf ihre Körpermasse abgestimmte Infusion zur vollständigen parenteralen Ernährung. Jeder Hund wurde zusätzlich nach den Erfahrungen und Vorschriften der Klinik für kleine Haustiere für die einzelnen Krankheitsgeschehen medikamentell versorgt. Innerhalb der Gruppen variierte dadurch die Therapie, wie z.B. der Antibiotikaeinsatz.

1.1.1. Hämorrhagische Gastroenteritis

Hunde, die dieser Gruppe zugeteilt wurden, mußten verschiedene Aufnahmekriterien erfüllen:

ein Lebensalter von weniger als 12 Monaten, das Vorliegen einer hämorrhagischen Diarrhoe und eine Gesamtleukozytenzahl unter 5000 /µl. Dieser Wert entspricht einer deutlichen Leukopenie. Trotz der angeführten Selektionskriterien ist eine Inhomogenität der Behandlungsgruppen festzustellen, die den Vergleich der Gruppen erschwert, sich aber unter den Gegebenheiten einer klinischen Studie nicht anders realisieren ließ.

Nicht alle in die eigene Studie einbezogenen Tiere wurden bereits am ersten Tag ihrer Erkrankung in der Klinik vorgestellt, so daß die Therapie in verschiedenen Krankheitsstadien eingeleitet wurde. In Anbetracht des akuten Krankheitsverlaufs einer hämorrhagischen Gastroenteritis bei Junghunden können bereits zwei Tage Differenz im Behandlungsbeginn erhebliche Auswirkungen auf den Therapieerfolg haben, da der Patient entweder noch im Anfangsstadium oder schon im Endstadium der Erkrankung angetroffen wird (BAATZ 1992;

HAMANN et al. 1997).

REMILLARD und THATCHER (1989) behandelten 9 Hunde mit akuter Gastroenteritis. Die Infusionslösung zur parenteralen Ernährung wurde im Durchschnitt 2,7 (min. 1, max. 7) Tage lang appliziert. Zwei der Hunde verstarben und drei Tiere mußten wegen ihres schlechten Allgemeinbefindens euthanasiert werden.

KUFFER et al. (1997) ernährten Patienten mit gravierenden Symptomen parenteral. Um den Energiebedarf vollständig zu decken, setzten sie konzentrierte Lösungen ein, deren hohe Osmolalität die Infusion über einen zentralen Venenkatheter erforderlich machte. Angaben

über die Dauer der Applikation oder ermittelte Meßdaten der parenteralen Ernährung wurden nicht gemacht. Ihre im Vergleich zu vorherigen Studien höhere Überlebensrate führten sie auf eine unter anderem den Einsatz von begleitender Medikation zurück.

In dieser Studie wurden 25 Hunde (20 Hunde der Gruppe HG und 5 Hunde der Gruppe DIVERS HG), die an einer akuten Gastroenteritis litten, parenteral ernährt. Die Infusionslösung zur parenteralen Ernährung wurde im Durchschnitt 3 (min. 1, max. 5) Tage lang appliziert. Drei der Hunde verstarben und drei Patienten mußten wegen des schlechten Allgemeinbefindens euthanasiert werden.

Stellt man dies den Ergebnissen von REMILLARD und THATCHER (1989) gegenüber, läßt sich in der eigenen Untersuchung eine höhere Überlebensrate erkennen. REMILLARD und THATCHER (1989) machen in ihren Ausführungen jedoch keine Angaben über Selektionskriterien ihres Patientengutes oder die Infusionslösung zur parenteralen Ernährung, so daß keine Rückschlüsse auf die Ursachen ihrer schlechteren Therapieerfolge gezogen werden können.

KUFFER et al. (1997) kommen bei ähnlich zusammengesetzten Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung zu vergleichbaren Ergebnissen wie in der vorliegender Untersuchung.

Sie setzten aber begleitend zur parenteralen Ernährung ein Leukozytenstimulans ein, worauf in dieser Studie verzichtet wurde. Aus diesem Grund kann davon ausgegangen werden, daß die in dieser Arbeit eingesetzte Infusionslösung zur parenteralen Ernährung in beschriebener Zusammensetzung eine erfolgreiche Therapiemaßnahme darstellt.

1.1.2. Magen-Darm-Operation

An Hunden, die in diese Gruppe einbezogen wurden, wurden schwerwiegende operative Eingriffe wie Gastrotomien, mehrfache Enterotomien oder Enterektomien vorgenommen.

ARMSTRONG und LIPPERT (1988) stufen einen operativen Eingriff am Magen-Darm-Kanal nicht per se als eine Indikation für eine parenterale Ernährung ein. In der Literatur wird abgewogen zwischen dem erhöhten Infektionsrisiko, welches eine parenterale Ernährung begleitet und den Auswirkungen einer Nahrungskarenz von wenigen Tagen auf den Krankheitsverlauf. So wird eine parenterale Ernährung bei Patienten empfohlen, die entweder einen schlechten präoperativen Ernährungszustand aufweisen, sich einer schwierigen Operation mit hohem Komplikationsrisiko unterziehen müssen oder bei denen eine postoperative Nahrungskarenz von mehr als 3 Tagen notwendig ist (RAFFE 1985; LIPPERT und ARMSTRONG 1989; HILL 1994). BECKER (1969) war der erste, der einen Hund nach einer Enterektomie des Jejunums 6 Tage lang infundierte. Nach Einschätzung des Autors wäre die Krankheit ohne parenterale Ernährung ungünstiger verlaufen. REMILLARD und THATCHER (1989) ernährten 5 Hunde nach Magen-Darm-Operationen parenteral. Die Infusionslösung wurde durchschnittlich 3,2 (min. 1, max. 6) Tage lang appliziert. Bei zwei dieser Patienten wurde ein bösartiger Tumor diagnostiziert und sie wurden aufgrund der schlechten Prognose euthanasiert, ein Patient verstarb. AUBIN und DUBÉ (1992) ernährten erfolgreich 3 Tage lang einen Hund parenteral, der an einer Magendrehung operiert worden war. In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von 72 total parenteral ernährten Hunden ausgewertet (LIPPERT et al. 1993). 41 von ihnen litten an Krankheitsgeschehen des Magen-Darm-Traktes. Die Dauer der Infusion lag bei durchschnittlich 4,5 Tagen (min. 1, max. 13). 70% der Tiere wurden entlassen, 14% verstarben und 16% wurden euthanasiert

In vorliegender Arbeit wurden 10 Hunde (Gruppe MD P) über einen Zeitraum von durchschnittlich 3 Tagen (min. = max. 3) parenteral ernährt. Zwei dieser Tiere verstarben an den Folgen ihres Krankheitsgeschehens, die restlichen wurden bei guten Allgemeinbefinden entlassen. Der Therapieerfolg bezogen auf die parenterale Ernährung in den genannten Arbeiten ist schwer einzuschätzen. Außer BECKER (1969), der experimentell nach Enterektomie einen Hund allein mit Hilfe der parenteralen Ernährung am Leben erhalten hat, ist das Ergebnis sonst in vielen Fällen einer Summe vieler Einzelfaktoren zu verdanken, von denen einer die parenterale Ernährung ist.

1.1.3. Pankreatitis

Die Pankreatitis stellt eine der wichtigsten Indikationen für die totale parenterale Ernährung dar, da diese Patienten einer ausreichenden Nährstoffzufuhr bei gleichzeitig minimaler Pankreasstimulation und –sekretion bedürfen. Umstritten war der Einsatz von Fetten in der parenteralen Ernährung. Experimente jedoch ergaben, daß sie, parenteral appliziert, nicht das Pankreas stimulieren (TRAVERSO et al. 1981; FRIED et al. 1982; EDELMAN und VALENZUELA 1983). So werden heutzutage Fette neben Kohlenhydraten und Aminosäuren eingesetzt (REMILLARD und THATCHER 1989; LIPPERT et al. 1993; SMITH und BILLER 1998). Eine Alternative zur parenteralen Ernährung stellt die Applikation von Elementardiäten dar (HILL 1994). Sie können sowohl oral als auch enteral eingesetzt werden (KELLY und NAHRWOLD 1976; TRAVERSO et al. 1981), am besten jedoch werden sie in das mittlere Jejunum infundiert (CASSIM und ALLARDYCE 1974). Nachteil der Elementardiäten gegenüber der parenteralen Ernährung ist die, wenn auch nur geringgradige, Stimulation des Pankreas. Außerdem erfordert das Legen des Darmkatheters einen operativen Eingriff unter Allgemeinanästhesie, während für die parenterale Ernährung lediglich ein zentralvenöser Katheter benötigt wird (SIMPSON und ELWOOD 1994).

REMILLARD und THATCHER (1989) ernährten zwei Hunde mit Pankreatitis (Infusion über drei bzw. 6 Tage) und einen Hund mit einem Pankreasabszeß (Infusion über einen Tag) parenteral. Einer erlag seiner Krankheit, während die anderen beiden aufgrund des schlechten Allgemeinbefindens und der ungünstigen Prognose euthanasiert wurden. LIPPERT et al.

(1993) versorgten einen Hund mit Pankreatitis mit einer Infusionslösung zur parenteralen Ernährung, allerdings ohne den Verlauf zu beschreiben. Aufgrund eines chirurgisch versorgten Pankreasabszesses versuchten MOENS und REMEDIOS (1997), einen 35 kg schweren Hund parenteral zu ernähren. Der Versuch wurde jedoch abgebrochen, nachdem der Patient die gesamte Tagesmenge (1800 ml) der Infusionslösung innerhalb von zwei Stunden erhalten hatte. Die Blutglukose erreichte einen Wert von 792 mg/dl oder 44 mmol/l und die Plasmakonzentration von Kalium 11,3 mg/dl oder 2,9 mmol/l. Der Hund war apathisch, erbrach mehrmals und setzte große Mengen Urin ab. Insulin (0,1 U/kg KM) und Kalium in einer Dauertropfinfusion verabreicht, führten innerhalb von 12 Stunden zu einer Normalisierung der Blutglukose- (78 mg/dl oder 4,3 mmol/l) und Kaliumwerte (15,3 mg/dl oder 3,9 mmol/l), das Plasma wies jedoch eine deutliche Lipämie auf. 27 Tage nach Erstvorstellung wurde der Hund entlassen und Nachkontrollen zeigten ein ungestörtes Allgemeinbefinden. SMITH und BILLER (1998) punktierten eine Pseudozyste am Pankreas unter Ultraschalkontrolle und anschließend ernährten ihn parenteral 4 Tage lang ohne leider weiter in der parenterale Ernährung weiter einzugehen.

5 Hunde mit akuter Pankreatitis wurden in vorliegende Studie aufgenommen und parenteral ernährt. Die Diagnose wurde makroskopisch intra operationem gestellt. Die geringe Patientenzahl innerhalb des Studienzeitraums ermöglichte nicht die Bildung einer Kontrollgruppe. Dementsprechend läßt sich anhand der ermittelten Ergebnisse nur eine Aussage über die Verträglichkeit und den Effekt der Infusionslösung zur parenteralen Ernährung treffen, nicht aber über eine therapeutische Überlegenheit im Vergleich zur konventionellen Behandlung. Es überlebten alle Hunde, so daß in dieser Indikation ein sinnvolles Einsatzgebiet der parenteralen Ernährung zu sehen ist.

1.1.4. Verschiedene Erkrankungen

Es handelte sich um einzelne Fälle, bei denen der Einsatz der parenteralen Ernährung den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen sollte. Ein Erfolg zeichnete sich bei 3 von 5 Tieren ab.

Bei einem an Tetanus erkrankten Hund und einem Patienten mit Mund- und Ösophaguserosionen war der Einsatz unverzichtbar, da eine eigenständige Futteraufnahme nicht möglich war. RENEGAR et al. (1979) waren die ersten, die einen 34 kg schweren Hund, der an Tetanus erkrankt war, parenteral ernährten mit einer Energiezufuhr von 600 kJ ME/kg KM^0,75/Tag. Er verlor 2,2 kg KM (6,4% der initialen Körpermasse) und wurde 3 Wochen nach Vorstellung entlassen. In vorliegender Studie erhielt ein ebenfalls an Tetanus erkrankter, 13 kg schwerer Hund 16 Tage lang täglich eine 10-stündige Infusion zur parenteralen Ernährung mit einer niedrigeren Energiezufuhr (500 kJ ME/kg KM^0,75/Tag). Der Körpermassenverlust betrug 1,5 kg (11,5% der initialen Körpermasse). Der Patient verließ die Klinik nach 25 Tagen. Anhand beider Tetanuspatienten läßt sich die Praktikabilität einer Langzeitinfusion der Nährlösung demonstrieren. Der Körpermassenverlust zeigt, daß bei der Zusammensetzung einer Infusion zur parenteralen Ernährung für Hunde, die an Tetanus erkrankt sind, der Energiebedarf höher zu berechnen ist.

1.2. Herstellung und Anwendung der Infusionslösungen

Die Infusionen wurden mit Hilfe eines Mischcomputers aus Trägerlösungen hergestellt und in Einweginfusionsbeutel abgefüllt. Um unter sterilen Bedingungen arbeiten zu können, erfolgte der Herstellungsvorgang unter einer sterilen Werkbank. Insgesamt ist diese Art des Anmischens sehr kosten- und arbeitsintensiv, ist jedoch die Methode der Wahl um eventuelle Fehler auszuschließen und die Kontaminationsgefahr so niedrig wie möglich zu halten (WILLIAMS 1985; LLOP et al. 1993). Die Infusionsgeschwindigkeit wurde durch einen Regler (DIAL-A-FLO® Fa. Abbott Ireland) dosiert, der, bedingt durch die Veränderung der Schwerkraft im Verlauf der Infusion, nur ungenau arbeitete und deshalb ständig kontrolliert werden mußte. So variierte die angestrebte Infusionsdauer von 10 Stunden um ca. ± 30 Minuten. Durch die ständige Nachregelung der Infusionsgeschwindigkeit variierte ebenfalls die zugeführte Nährstoffmenge pro Zeiteinheit. Für eine zeitlich genau abgestimmte Infusion ist die Anwendung einer elektronisch gesteuerten Infusionspumpe von Vorteil.

1.3. Mikrobiologie

Bei der Handhabung der Patienten und der Infusionslösungen wurde nach den Vorschriften der Humanmedizin für parenteral ernährte Patienten verfahren (POWELL et al. 1982;

WILLIAMS 1985; GOSBELL et al. 1995), dennoch waren die Hunde während der

Behandlung Infektionsrisiken wie der Applikation peripherer Venenkatheter oder subkutanen Injektionen ausgesetzt.

Das Legen des zentralvenösen Katheters erfolgte unter aseptischen Bedingungen, über ihn wurde ausschließlich die Infusionslösung zur parenteralen Ernährung appliziert und die Infusionsschläuche wurden täglich, der Schutzverband alle drei Tage gewechselt. Um das Kontaminationsrisiko durch den zentralvenösen Katheter beurteilen zu können, wurden vor und nach der Behandlung Blut und im Anschluß an die Therapie die Katheterspitze auf Mikroorganismen untersucht. Um eine katheterbedingte Bakteriämie zu belegen, muß derselbe Mikroorganismus sowohl an der Katheterspitze als auch im Blut nachgewiesen werden (BURROWS 1982; HIRSH et al. 1984; WILLIAMS 1985; GOSBELL et al. 1995), was jedoch einen Erregereintritt an einer anderen Stelle und eine sekundäre Besiedlung der Katheterspitze nicht ausschließt (FOX et al. 1981; LIPPERT et al. 1988; GAREIS et al.

1996).

In der eigenen Studie war bei der ersten Blutkultur vor Therapiebeginn bereits bei 7 von 35 (20%) der untersuchten Hunde Erreger nachzuweisen. Es handelte sich um Acinetobacter sp., Enterokokken und E. coli. Im Vergleich zu HIRSH et al. (1984), DOW et al. (1989) und GAREIS et al. (1996) wurden die gleichen Krankheitserreger isoliert, der Prozentsatz positiver Proben war jedoch deutlich geringer. Aus der Jugularkatheterspitze waren bei 20 von 35 (57%) und bei der Untersuchung der zweiten Blutprobe in 16 von 29 (55%) der untersuchten Hunde Erreger nachzuweisen. Bei zwei von 42 untersuchten Hunde (5%) gelang es in der ersten und zweiten Blutkultur sowie an der Jugularkatheterspitze jeweils den gleichen Erreger nachzuweisen (E. coli). 7 Hunde (16,6%) hatten in zwei von drei Untersuchungen die gleichen Mikroorganismen (Acinetobacter sp., E. coli und Serratia sp.).

Das entspricht den Prozentsätzen, die BURROWS (1982) mit 15,4% und LIPPERT et al.

(1993) mit 16% positiver Proben präsentierten. Die eigenen Ergebnisse liegen damit aber deutlich unter den Werten von FOX et al. (1981) mit 62% und LIPPERT et al. (1988) mit 26% positiver Proben. Das könnte auf die bessere Handhabung der Patienten und die unterschiedliche Wahl der Antibiose zurückzuführen sein. Die in der selbst durchgeführten Studie isolierten Mikroorganismen sind in etwa identisch mit den Erregern, die in anderen Arbeiten erwähnt wurden (Acinetobacter sp., Enterokokken, E. coli, Serratia marcescens und Staphylokokken).

Die Kriterien für eine katheterbedingte Sepsis (vor dem Legen des Katheters negative Blutproben, nach dem Legen des Katheters positive Blutproben mit dem gleichen Erregernachweis wie an der Katheterspitze) wurden lediglich von 6 Hunden (14%) erfüllt. Die bei einem Sepsisverdacht herangezogenen Parameter Körpertemperatur und Leukozytenzahl, zeigten keine eindeutigen Abweichungen. Das liegt einerseits an der typischen Verlaufskurve der Leukozyten, welche den Krankheitsverlauf wiederspiegelt und anderseits an der Applikation des fiebersenkenden Medikamentes Metamizol. Unter Sepsisverdacht stehen noch zwei Tiere der Gruppe MD, bei denen der gleiche Erreger bei allen drei Proben isoliert werden konnte. Trotz streng aseptischer Handhabung der Mischinfusion zur parenteralen Ernährung und des Infusionsapparates sowie sorgfältiger Pflege der Patienten erfolgte der kulturelle Nachweis verschiedener Mikroorganismen, die aufgrund des unregelmäßigen Nachweises als Kontaminationskeime einzustufen sind. Um das Infektionsrisiko zu senken, sollten die parenteral ernährten Tiere separat gehalten werden, was jedoch in einer stark frequentierten Überweisungsklinik nicht immer möglich ist.

2. Parenterale Ernährung