3. MATERIAL & METHODEN
4.4 Sekundäre Zielparameter 37
4.4.4 Hyperalgesie-Schwelle im Narbenbereich
keinem der drei Messzeitpunkte vor. Am ersten postoperativen Tag betrug der Mittelwert der vFrey-Haare 4,59 ± 2,92 mN in der Placebo-Gruppe und 6,26 ± 6,56 mN in der Celecoxib-Gruppe. Die Schmerzempfindlichkeit nahm am zweiten postoperativen Tag in beiden Gruppen mit Mittelwerten von 14,20 ± 24,42 mN in der Placebo-Gruppe und 41,82 ± 97,22 mN in der Verum-Gruppe deutlich ab. Auch am Entlassungstag war gegenüber den vorherigen Messzeitpunkten ein Anstieg der
Hyperalgesie-Schwelle zu verzeichnen: Der Mittelwert der vFrey-Haare betrug 98,00 ± 130,94 mN in der Placebo-Gruppe und 75,27 ± 117,74 mN in der Celecoxib-Gruppe.
Tab. 9: Hyperalgesie-Schwelle im Narbenbereich: Mittelwerte ± Standardabweichung der vFrey-Haare
Messzeitpunkt Placebo-Gruppe Celecoxib-Gruppe
1 d nach der Operation 4,59 ± 2,92 mN 6,26 ± 6,56 mN 2 d nach der Operation 14,20 ± 24,42 mN 41,82 ± 97,22 mN
Tag der Entlassung 98,00 ± 130,94 mN 75,27 ± 117,74 mN
4.4.5 Angst vor der Operation: Die Operationsangst der Placebo-Gruppe betrug im Mittel 6,65 ± 3,06 auf der VAS, mit einem Minimum von 0,40 und einem Maximum von 10,00. Der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe lag bei 4,33 ± 3,85 und einem Minimum von 0,00 und einem Maximum von 10,00. Ein signifikanter Gruppenunterschied bestand nicht.
Tab.10: Angst vor der Operation: VAS (Werte 0-10) Mittelwerte ± Standardabweichung, minimaler und maximaler Wert
Placebo-Gruppe Celecoxib-Gruppe Angst vor der
Operation
6,65 ± 3,06 (0,40-10,00)
4,33 ± 3,85 (0,00-10,00)
4.4.6 Depression: Bei der Auswertung des BDI unter Anwendung des Repeated-Measurement-Modells zeigte sich im zeitlichen Verlauf eine signifikante Abnahme der Depression mit p<0,001 (Wilks´Lambda). Ein signifikanter Gruppenunterschied lag im Korrelations-Test für gepaarte Stichproben sechs Monate nach der Operation vor.
Präoperativ betrug der Mittelwert in der Placebo-Gruppe 8,65 ± 5, 69 und 9,17 ± 8,93 in der Celecoxib-Gruppe. Bei der folgenden Befragung (sechs Wochen nach der Operation) nahmen die Mittelwerte signifikant ab. In der Placebo-Gruppe betrug der Mittelwert 4,18 ± 4,07 und in der Verum-Gruppe 3,92 ± 5,63. Sechs Monate nach der Operation stieg der Mittelwert der Placebo-Gruppe auf 8,29 ± 11,30 an, während der Mittelwert der Celecoxib-Placebo-Gruppe mit 3,58 ± 5,20 leicht sank. Zu diesem Messzeitpunkt war der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe signifikant (p< 0,016) niedriger als der Mittelwert der Placebo-Gruppe.
Tab. 11: Beurteilung der Depression; BDI (Werte: 0-63), Mittelwerte ± Standardabweichung;
Signifikanz hervorgehoben
Messzeitpunkt Placebo-Gruppe Celecoxib-Gruppe
präoperativ 8,65 ± 5,69 9,17 ± 8,93
6 Wo nach der Operation 4,18 ± 4,07 3,92 ± 5,63
6 Mo nach der Operation 8,29 ± 11,30 3,58 ± 5,20
p<0,016
Abb. 19: BDI zur Erfassung der Depression Abb. 20: ADS zur Erfassung der Depression
(Werte 0-63) (Werte 0-45)
Signifikanter Gruppenunterschied 6 Mon nach Operation, p<0,016 im BDI und p<0,009 im
ADS.Mediane sind durch Querbalken gekennzeichnet, Boxen stellen Interquartile dar, T-Balken geben Gesamtwertebereich wieder, Sterne und Kreise bezeichnen Extremwerte und Ausreißer.
Die Auswertungsergebnisse des ADS entsprechen denen des BDI. Auch in diesem Test zeigte sich im zeitlichen Verlauf unter Anwendung des Repeated-Measurement-Modells eine signifikante Abnahme der Depression mit p<0,000 (Wilks’Lambda). Sechs Monate nach der Operation lag ebenfalls ein signifikanter Gruppenunterschied mit p<0,009 im Korrelations-Test für gepaarte Stichproben vor.
Präoperativ betrug der Mittelwert der ADS 13,24 ± 6,83 in der Placebo-Gruppe und 13,80 ± 8,84 in der Celecoxib-Gruppe. Sechs Wochen nach der Operation fielen die Mittelwerte der ADS ebenso ab, wie die des BDI. In der Placebo-Gruppe betrug der Mittelwert 6,59 ± 4,43 und in der Verum-Gruppe 6,50 ± 8,57. Sechs Monate nach der Operation stiegen die Mittelwerte beider Gruppen wieder an. Der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe war mit 7,20 ± 7,15 signifikant niedriger (p<0,009) als der Mittelwert der Placebo-Gruppe mit 10,71 ± 11,30.
Tab. 12: Beurteilung der Depression; ADS (Werte 0-45); Mittelwerte ± Standardabweichung;
Signifikanz hervorgehoben
Messzeitpunkt Placebo-Gruppe Celecoxib-Gruppe
präoperativ 13,24 ± 6,83 13,80 ± 8,84
6 Wo nach der Operation 6,59 ± 4,43 6,50 ± 8,57
6 Mo nach der Operation 10,71 ± 11,30 7,20 ± 7,15 p<0,009
4.4.7 Alltagsaktivitäten, Lebensqualität: Der WHYMPI wurde zur Erfassung der Mittelwertveränderungen im zeitlichen Verlauf ebenfalls mit Hilfe des Repeated-Measurement-Modells ausgewertet. Aufgrund von vereinzelt aufgetretenen Fehlwerten wurde mit einem eingeschränkten Patientengut gearbeitet.
Der erste Testteil setzt sich mit den Schmerzfolgen für das tägliche Leben auseinander. In vier von fünf Subgruppen liegt eine signifikante Abnahme der Beeinträchtigung im zeitlichen Verlauf vor. In diesen vier Gruppen ist p<0,001 in Wilks´Lambda. Ein signifikanter Gruppenunterschied bestand zu keinem Messzeitpunkt.
Betrug der Mittelwert der Schmerzstärke präoperativ noch 4,26 ± 1,58 in der Placebo-Gruppe und 3,94 ± 1,20 in der Celecoxib-Gruppe, sank dieser sechs Wochen nach der Operation signifikant auf 1,65 ± 1,04 in der Placebo-Gruppe und 1,18 ± 1,38 in der Verum-Gruppe ab. Sechs Monate nach der Operation stieg der Mittelwert der Placebo-Gruppe wieder leicht auf 1,82 ± 1,43 an, während der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe mit 1,14 ± 0,80 stabil blieb.
Die Beeinträchtigung durch die Schmerzen nahm im zeitlichen Verlauf ebenfalls signifikant ab.
Präoperativ betrug der Mittelwert 4,07 ± 1,31 in der Placebo-Gruppe und 3,87 ± 1,26 in der Celecoxib-Gruppe. Ein Absinken auf 2,20 ± 1,06 in der Placebo-Gruppe und 1,42 ± 1,39 in der Verum-Gruppe war sechs Monate nach der Operation zu beobachten. Eine leichte Abnahme war auch sechs Monate nach der Operation bei Mittelwerten von 1,87 ± 1,44 in der Placebo-Gruppe und 1,37 ± 0,99 in der Verum-Gruppe noch zu verzeichnen.
Ein ähnliches Bild ergab sich auch bezüglich der affektiven Verstimmung: präoperativ betrug der Mittelwert der Placebo-Gruppe 3,16 ± 1,33 und der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe 3,36 ± 0,83.
Sechs Wochen nach der Operation kam es zur signifikanten Abnahme der Mittelwerte, welche bei 1,50 ± 0,96 in der Placebo-Gruppe und 1,53 ± 1,04 in der Verum-Gruppe lagen. In beiden Gruppen ist sechs Monate nach der Operation ein leichter Mittelwertanstieg auf 1,97 ± 1,60 in der Placebo-Gruppe und 1,64 ± 1,29 in der Celecoxib-Gruppe zu beobachten.
Die soziale Unterstützung nahm im zeitlichen Verlauf ebenfalls signifikant ab. Präoperativ war sie mit Mittelwerten von 5,41 ± 0,88 in der Placebo-Gruppe und 4,79 ± 0,91 in der Celecoxib-Gruppe noch sehr groß. Im postoperativen Verlauf nahm sie nach sechs Wochen mit Mittelwerten von 4,43 ± 1,58 in der Placebo-Gruppe und 3,81 ± 1,48 in der Verum-Gruppe ab. Ein weiterer Rückgang der sozialen
Unterstützung war sechs Monate nach der Operation zu verzeichnen. Der Mittelwert der Placebo-Gruppe betrug 3,39 ± 1,89 und 3,64 ± 1,08 in der Celecoxib-Placebo-Gruppe.
Bezüglich der Lebenskontrolle lagen im zeitlichen Verlauf keine signifikanten Veränderungen vor.
Die genauen Ergebnisse des ersten Testteils sind noch einmal in Tab. 13 festgehalten und die Mittelwertverläufe in Abb. 21-25 dargestellt.
Tab.13: Schmerzfolgen für das tägliche Leben; WHYMPI (Werte 0-6), Placebo (obere Werte) Celecoxib (untere Werte) ± Standardabweichung, zeitliche Signifikanz mit p<0,001 in Wilks´Lambda bei Schmerzstärke, Beeinträchtigung, affektive Verstimmung und sozialer Unterstützung
präoperativ 6 Wo nach Operation 6 Mo nach Operation Schmerzstärke 4,26 ± 1,58
Abb. 21 : Mittelwertverlauf Schmerz- Abb. 22: Mittelwertverlauf Beeinträchtig- stärke; WHYMPI (Werte 0-6); Signifikanz ung durch Schmerzen; WHYMPI
im zeitlichen Verlauf mit p<0,001 in Wilks´ (Werte 0-6); Signifikanz im zeitlichen Verlauf
Lambda mit p<0,001 in Wilks´Lambda
Abb. 23: Mittelwertverlauf affektive Abb. 24: Mittelwertverlauf soziale Verstimmung; WHYMPI (Werte 0-6); Unterstützung; WHYMPI (Werte 0-6);
Signifikanz im zeitlichen Verlauf mit Signifikanz im zeitlichen Verlauf mit p<0,001 in Wilks´Lambda p<0,001 in Wilks´Lambda
Der zweite Teil des WHYMPI prüft, wie der Patient die Reaktionen anderer auf sein Schmerzverhalten erlebt. Nur in einer der drei Subgruppen liegt eine Signifikanz im zeitlichen Verlauf vor. Ein signifikanter Gruppenunterschied besteht zu keinem Zeitpunkt. Die Zuwendung nimmt im zeitlichen Verlauf mit p<0,001 in Wilks´Lambda signifikant ab. Präoperativ beträgt der Mittelwert 4,58 ± 0,96 in der Placebo-Gruppe und 4,52 ± 0,69 in der Celecoxib-Gruppe. Sechs Wochen nach der Operation nimmt die Zuwendung mit Mittelwerten von 3,48 ± 1,43 in der Placebo-Gruppe und 3,68 ± 1,38 in der Verum-Gruppe ab. In der Placebo-Gruppe setzt sich dieser Prozess mit Mittelwerten von 3,13 ± 1,46
Affektive Verstimmung
nach sechs Monaten fort, während die Mittelwerte der Celecoxib-Gruppe mit 3,70 ± 0,77 konstant bleiben.
Bezüglich der bestrafenden und ablenkenden Reaktionen liegen weder Signifikanzen im zeitlichen Verlauf, noch signifikante Gruppenunterschiede vor.
Die Gesamtergebnisse des zweiten Testteils sind in Tab. 14 und Abb. 26-28 zusammengefasst.
Tab. 14: Reaktionen anderer auf das Schmerzverhalten der Patienten; WHYMPI (Werte 0-6);
Mittelwerte Placebo (obere Werte), Celecoxib (untere Werte) ± Standardabweichung, zeitliche Signifikanz mit p<0,001 in Wilks´Lambda bei den zuwendenden Reaktionen
präoperativ 6 Wo nach Operation 6 Mo nach Operation bestrafende
Abb. 26: Mittelwertverlauf bestrafende Abb. 27: Mittelwertverlauf zuwendende Reaktionen; WHYMPI (Werte 0-6) Reaktionen; WHYMPI (Werte 0-6),
Signifikanz im zeitlichen Verlauf mit P<0,001 in Wilks`Lambda
Abb. 28: Mittelwertverlauf ablenkende Reaktionen WHYMPI (Werte 0-6)
Der dritte Teil des Tests setzt sich mit den Aktivitäten des Patienten im täglichen Leben auseinander.
In drei der vier Subgruppen liegt eine Signifikanz im zeitlichen Verlauf vor. Signifikante Gruppenunterschiede bestanden zu keinem Messzeitpunkt.
So nahmen die sozialen und Freizeitaktivitäten über den zeitlichen Verlauf mit p<0,034 in Wilks´Lambda signifikant zu. Betrug der Mittelwert der Placebo-Gruppe präoperativ noch 2,46 ± 1,16 so legte er sechs Wochen nach der Operation auf 2,92 ± 1,13 zu. Ähnliche Werte lagen in der Celecoxib-Gruppe vor: präoperativ betrug der Mittelwert 1,94 ± 1,29 und 2,66 ± 0,59 sechs Wochen nach der Operation. Bei der letzten Befragung sechs Monate nach der Operation sanken die sozialen Aktivitäten der Placebo-Gruppe auf Mittelwerte von 2,69 ± 1,14 leicht ab, während die Aktivitäten der Celecoxib-Gruppe mit Mittelwerten von 2,86 ± 0,97 noch leicht zunahmen.
Bei den innerhäuslichen Aktivitäten lagen über den zeitlichen Verlauf keine Signifikanzen vor. Ein anderes Ergebnis stellte sich bei den außerhäuslichen Aktivitäten heraus. Diese nahmen im zeitlichen Verlauf mit p<0,007 in Wilks´Lambda signifikant zu. Der Mittelwert der Placebo-Gruppe betrug präoperativ 1,90 ± 1,56 und nahm sechs Wochen nach der Operation mit einem Wert von 1,39 ± 1,17 leicht ab. Sechs Monate nach der Operation nahmen die außerhäuslichen Aktivitäten deutlich zu und stiegen auf einen Mittelwert von 2,16 ± 1,58 an. Die außerhäuslichen Aktivitäten der Celecoxib-Gruppe hingegen stiegen bei den folgenden Befragungen an. Präoperativ betrug der Mittelwert 1,34 ± 1,21; er nahm sechs Wochen nach der Operation auf 1,63 ± 1,75 zu und stieg sechs Wochen nach der Operation deutlich auf einen Mittelwert von 2,45 ± 2,09 an.
Die Gesamtaktivität der beiden Gruppen zeigte im zeitlichen Verlauf ebenfalls einen signifikanten Anstieg mit p<0,008 in Wilks´Lambda. Präoperativ betrug der Mittelwert der Placebo-Gruppe 2,45 ± 0,99 und 1,95 ± 1,30 in der Verum-Gruppe. In der Placebo-Gruppe blieb die Gesamtaktivität sechs Wochen nach der Operation mit einem Mittelwert von 2,49± 0,65 konstant, während in der
Celecoxib-Gruppe ein Anstieg auf 2,31 ± 0,89 zu verzeichnen war. Sechs Monate nach der Operation stieg die Gesamtaktivität beider Gruppen noch einmal an. Der Mittelwert der Placebo-Gruppe stieg auf 2,75 ± 0,84 und der Mittelwert der Celecoxib-Gruppe auf 2,92 ± 0,94.
Die Ergebnisse sind in Tab. 15 und Abb. 29-32 zusammengefasst.
Tab. 15: Aktivitäten des täglichen Lebens; WHYMPI (Werte 0-6); Mittelwerte Placebo
(obereWerte), Celecoxib (untere Werte) ± Standardabweichung. Signifikanzen in Wilks´Lambda bei sozialen Aktivitäten (p<0,034), Aktivitäten außer Haus (p<0,007) und Gesamtaktivität (p<0,008).
präoperativ 6 Wo nach OP 6 Mo nach OP
Abb. 29: Mittelwertverlauf soziale und Abb. 30: Mittelwertverlauf Aktivitäten Freizeitaktivitäten; WHYMPI (Werte 0-6) im Haus; WHYMPI (Werte 0-6)
Signifikanz im zeitlichen Verlauf mit p<0,034 in Wilks´Lambda.
Abb. 31: Mittelwertverlauf Aktivitäten Abb. 32: Mittelwertverlauf Gesamtaktivität außer Haus; WHYMPI (Werte 0-6) WHYMPI (Werte 0-6); Signifikanz im
Signifikanz im zeitlichen Verlauf mit zeitlichen Verlauf mit p<0,008 in Wilks
p<0,007 in Wilks´Lambda. Lambda.
4.4.8 Therapie-Erfolg: Der mittels des CGI erfasste Therapie-Erfolg wurde ebenfalls mit der Repeated-Measurement-Methode ausgewertet. Es lag kein signifikanter Gruppenunterschied vor. Die Patienten bezeichneten den Therapie-Erfolg als deutliche Besserung zu allen drei Messzeitpunkten in der Celecoxib-Gruppe, sowie am Entlassungstag und sechs Wochen nach der Operation in der Placebo-Gruppe. Sechs Monate nach der Operation wurde der Therapie-Erfolg in der Placebo-Gruppe als befriedigende Besserung eingestuft.
Die exakten Daten sind Tab. 16 und Abb. 33 zu entnehmen.
Tab. 16: Therapie-Erfolg; Erfassung mittels des CGI (Punktwerte: -4 = sehr deutliche
Verschlechterung, -3 = deutliche Verschlechterung, -2 = mittelschwere Verschlechterung, -1 = leichte Verschlechterung, 0 = keine Veränderung, 1 = leichte Besserung, 2 = befriedigende Besserung, 3 = deutliche Besserung, 4 = sehr gute Besserung); Mittelwert ± Standardabweichung
Messzeitpunkt Placebo-Gruppe Celecoxib-Gruppe
Abb. 33: Therapie-Erfolg; Erfassung mittels des CGI; Punktwerterläuterung
siehe Tab. 16. Mediane sind durch Querbalken gekennzeichnet, Boxen stellen Interquartile dar, T-Balken geben Gesamtwertebereich wieder, Sterne und Kreise bezeichnen Extremwerte und Ausreißer.
4.5 Subgruppenanalyse
4.5.1 Einfluss des Dexamethasons: Die Schmerzintensität nahm im zeitlichen Verlauf sowohl in Ruhe, als auch in Bewegung unter Anwendung der Repeated-Measurement-Methode signifikant (p<0,003 in Ruhe und p<0,01 bei Bewegung in Wilks´Lambda) ab. Aufgrund einzelner Fehldaten wurde bei dieser Methode mit einem eingeschränkten Patientengut gearbeitet.
Ein signifikanter Gruppenunterschied zwischen den Patienten mit Dexamethason-Verabreichung und denen ohne Dexamethason-Verabreichung lag ebenfalls vor. Am ersten postoperativen Tag war die Schmerzintensität in Bewegung mit einem Mittelwert von 2,44 ± 1,99 in der Dexamethason-Gruppe signifikant niedriger als der Mittelwert von 4,94 ± 2,53 in der Nicht-Dexamethason-Gruppe. Auch zu den anderen Messzeitpunkten lag die Schmerzintensität der Dexamethason-Gruppe tendenziell niedriger als die der Nicht-Dexamethason-Gruppe.
Die exakten Werte der Schmerzintensität sind Tab. 17 und Abb. 34 und 35 zu entnehmen.
Tab.17: Schmerzintensität Patienten mit und ohne Dexamethason; VAS (Werte 0-10) Mittelwerte Ruhe/Bewegung ± Standardabweichung, Signifikanz hervorgehoben.
Zeitpunkt der Befragung kein Dexamethason Dexamethason 1 h nach der Operation 4,30 ± 2,68 / 5,28 ± 3,04 3,43 ± 2,07 / 4,07 ± 2,84 4 h nach der Operation 3,05 ± 2,50 / 4,10 ± 3,25 2,52 ± 1,97 / 3,29 ± 2,59 6 h nach der Operation 2,43 ± 2,01 / 3,71 ± 2,91 2,07 ± 1,83 / 2,58 ± 2,01 1 d nach der Operation 1,99 ± 2,19 / 4,94 ± 2,53 1,07 ± 1,02 / 2,44 ± 1,99
p<0,003
2 d nach der Operation 0,81 ± 0,81 / 3,25 ± 2,72 0,81 ± 0,96 / 2,02 ± 1,59 Tag der Entlassung 0,68 ± 0,88 / 1,89 ± 2,21 1,00 ± 1,49 / 1,78 ± 1,92 6 Wo nach der Operation 0,96 ± 1,83 / 1,78 ± 1,84 1,24 ± 1,47 / 1,80 ± 2,16 6 Mo nach der Operation 1,34 ± 2,02 / 1,89 ± 2,06 1,10 ± 1,51 / 1,64 ± 1,95
Abb. 34: Darstellung der Schmerzintensität Abb. 35: Darstellung der Schmerzintensität in Ruhe (VAS Werte 0-10). Messzeitpunkte in in Bewegung (VAS-Werte 0-10). Messzeitpunkte Tabelle angegeben. in Tabelle angegeben. Signifikanter Gruppen-
unterschied am 1. postoperativen Tag (Zeitpkt. 4).
Mediane sind durch Querbalken gekennzeichnet, Boxen stellen Interquartile dar, T-Balken geben Gesamtwertebereich wieder, Sterne und Kreise bezeichnen Extremwerte und Ausreißer.
Die Ergebnisse der Schmerzerträglichkeit sind in Tab. 18 wiedergegeben. Tendenziell geben die Patienten der Dexamethason-Gruppe eine bessere Schmerzerträglichkeit an, als die Patienten, die kein Dexamethason erhalten haben. Im zeitlichen Verlauf ist eine signifikante Besserung der Schmerzerträglichkeit in beiden Gruppen mit p<0,035 (Wilks´Lambda) zu beobachten.
Tab. 18: Schmerzerträglichkeit Patienten mit und ohne Dexamethason-Verabreichung; VRS (Punktwert: 0 = sehr gut, 1 = gut, 2 = erträglich, 3 = schlecht erträglich) Mittelwerte ±
Standardabweichung
Zeitpunkt der Befragung kein Dexamethason Dexamethason
präoperativ 2,50 ± 0,69 2,15 ± 0,99
1 h nach der Operation 1,58 ± 0,90 1,25 ± 0,87
4 h nach der Operation 1,35 ± 0,88 1,14 ± 0,66
6 h nach der Operation 1,40 ± 0,68 1,14 ± 0,77
1 d nach der Operation 1,60 ± 0,68 1,00 ± 0,88
2 d nach der Operation 1,10 ± 0,64 0,71 ± 0,73
Tag der Entlassung 0,74 ± 0,87 0,69 ± 0,85
6 Wo nach der Operation 0,94 ± 0,83 1,00 ± 1,00
6 Mo nach der Operation 1,18 ± 0,81 1,00 ± 0,94
Bezüglich des Piritramid-Verbrauchs ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Patienten, die intraoperativ Dexamethason erhielten und denen, die keines verabreicht bekamen.
Der Piritramid-Verbrauch über das PCA-Gerät war mit einem Mittelwert von 10,29 ± 8,55 mg in der Dexamethason-Gruppe in den ersten 24 Stunden nach der Operation signifikant niedriger (p<0,001) als in der Nicht-Dexamethason-Gruppe mit einem Mittelwert von 34,25 ± 24,69 mg. Auch im Gesamtpiritramid-Verbrauch war ein signifikanter Unterschied (p<0,007) zwischen den beiden Gruppen zu verzeichnen: Der Mittelwert der Gesamtdosis betrug 44,48 ± 30,39 mg in der Nicht-Dexamethason-Gruppe, während der Mittelwert der Dexamethason-Gruppe mit nur 17,45 ± 21,01 mg signifikant niedriger war. Ein Gruppenunterschied bestand bezüglich der im Aufwachraum und der im 24-48 Stunden-Intervall verabreichten Dexamethason-Dosen nicht.
Tab. 19: Piritramid-Verbrauch Patienten mit und ohne Dexamethason-Verabreichung;
Mittelwert ± Standardabweichung; Signifikanzen hervorgehoben
kein Dexamethason Dexamethason
Aufwachraum 2,63 ± 4,10 mg 2,73 ± 3,74 mg
24 h Dosis 34,25 ± 24,69 mg 10,29 ± 8,55 mg
(p< 0,001)
24-48 h Dosis 7,60 ± 11,12 mg 4,43 ± 13,29 mg
Gesamtverbrauch 44,48 ± 30,39 mg 17,45 ± 21,01 mg
(p<0,007)
Abb. 36: Piritramid-Verbrauch [mg]
Die Zusatzmedikation der Dexamethason- und Nicht-Dexamethason-Gruppe wird in Tab. 20 dargestellt. Während in der Dexamethason-Gruppe nur knapp 36% eine Zusatzmedikation benötigten, lag der Prozentsatz in der Gruppe, die kein Dexamethason erhalten hatte, bei 50%.
Tab.20: Bedarf an Zusatzmedikation bei Patienten mit und ohne Dexamethason
kein Dexamethason Dexamethason Total
Zusatzmedikation nein 10 9 19
Zusatzmedikation ja 10 5 15
Total 20 14 34
Bei der Erfassung der Hyperalgesie-Schwelle im Narbenbereich deutete sich am zweiten postoperativen Tag eine Tendenz (p<0,054) zur höheren Hyperalgesie-Schwelle der Dexamethason-Gruppe an. Eine Signifikanz lag zu keinem Messzeitpunkt vor.
Tab. 21: Hyperalgesie-Schwelle im Narbenbereich; Patienten mit und ohne Dexamethason;
Mittelwerte ± Standardabweichung der vFrey-Haare
Bei der Erfassung der Depression mittels des BDI war eine signifikante Abnahme im zeitlichen Verlauf mit p<0,004 in Wilks´Lambda zu beobachten. So war sechs Wochen nach der Operation in beiden Gruppen gegenüber der präoperativen Befragung eine signifikante Abnahme der Depression zu verzeichnen. Während in der Dexamethason-Gruppe nach sechs Monaten die Depression noch leicht rückläufig war, erhöhte sich diese in der Nicht-Dexamethason-Gruppe deutlich.
Tab. 22: Beurteilung der Depression; BDI (Werte 0-63); Mittelwerte ± Standardabweichung
Messzeitpunkt kein Dexamethason Dexamethason
Mediane sind durch Querbalken gekennzeichnet, Boxen stellen Interquartile dar, T-Balken geben Gesamtwertebereich wieder, Sterne und Kreise bezeichnen Extremwerte und Ausreißer.
Die Ergebnisse des ADS entsprechen fast denen des BDI. Im zeitlichen Verlauf war ebenfalls eine signifikante Abnahme der Depression mit p<0,001 in Wilks´Lambda gegeben. Ein deutlicher Werteabfall war in beiden Gruppen vor allem sechs Wochen nach der Operation gegenüber der präoperativen Befragung zu verzeichnen. Sechs Monate nach der Operation stiegen die Mittelwerte in der Nicht-Dexamethason-Gruppe fast wieder auf den Ausgangswert an, während die Werte der Dexamethason-Gruppe nur leicht auf ca. 50 % des Ausgangswertes anstiegen.
.
Tab. 23: Beurteilung der Depression; ADS (Werte 0-45); Mittelwerte ± Standardabweichung
Messzeitpunkt kein Dexamethason Dexamethason
präoperativ 13,00 ± 6,19 14,00 ± 10,17
6 Wo nach der Operation 6,29 ± 4,84 6,67 ± 9,04
6 Mo nach der Operation 12,14 ± 11,83 7,00 ± 7,55
Der mit dem WHYMPI erfasste Einfluss des Dexamethasons auf Alltagsaktivitäten und Lebensqualität wurde ebenfalls mit der Repeated-Measurement-Methode ausgewertet. Aufgrund von vereinzelt auftretenden Fehlwerten wurde mit einem eingeschränkten Patientengut gearbeitet.
Eine signifikante Abnahme (p<0,001 in Wilks´Lambda) der Schmerzfolgen für das tägliche Leben war im zeitlichen Verlauf in beiden Gruppen bezüglich der Schmerzstärke, der Schmerzbeeinträchtigung, der affektiven Verstimmung und der sozialen Unterstützung zu verzeichnen. In allen fünf Subgruppen liegen die Mittelwerte der Dexamethason-Gruppe tendentiell niedriger als in der Nicht-Dexamethason-Gruppe. Bezüglich der Schmerzbeeinträchtigung wurde ein signifikanter Gruppenunterschied mit p=0,05 (Tests of Between-Subjects-Effects) knapp verfehlt. Ein signifikanter Unterschied mit p<0,022 liegt im Tests of Between-Subjects-Effects bei der sozialen Unterstützung vor.
Tab. 24: Schmerzfolgen für das tägliche Leben; WHYMPI (Werte 0-6); Mittelwerte kein Dexamethason (obere Werte); Dexamethason (untere Werte) ± Standardabweichung; zeitliche Signifikanz mit p<0,001 in Wilks´Lambda bei Schmerzstärke, Beeinträchtigung, affektive Verstimmung und sozialer Unterstützung
präoperativ 6 Wo nach Operation 6 Mo nach Operation Schmerzstärke 4,42 ± 1,21 zuwendenden Reaktionen eine signifikante Abnahme im zeitlichen Verlauf mit p<0,001 in Wilks´
Lambda. Die bestrafenden Reaktionen nahmen im zeitlichen Verlauf eher ein wenig zu. In Multivarianztests wird ein signifikanter Gruppenunterschied bezüglich der ablenkenden Reaktionen mit p=0,052 knapp verfehlt.
Tab. 25: Reaktionen anderer auf das Schmerzverhalten der Patienten; WHYMPI (Werte 0-6);
Mittelwerte kein Dexamethason (obere Werte), Dexamethason (untere Werte) ± Standardabweichung, zeitliche Signifikanz mit p<0,001 in Wilks´Lambda bei den zuwendenden Reaktionen.
präoperativ 6 Wo nach Operation 6 Mo nach Operation bestrafende
Die Aktivitäten des täglichen Lebens nahmen im zeitlichen Verlauf in beiden Gruppen bezüglich der sozialen und Freizeitaktivitäten, der Aktivitäten außer Haus und der Gesamtaktivität signifikant zu.
In Wilks´Lambda war p<0,038 bei den sozialen und Freizeitaktivitäten. Ferner lag in dieser Subgruppe ein signifikanter Gruppenunterschied von p<0,039 im Multivarianztest vor. Die Aktivitäten außer Haus nahmen im zeitlichen Verlauf ebenfalls signifikant zu (p<0,013 in Wilks´Lambda). Ein signifikanter Zeiteffekt war ferner bei der Gesamtaktivität (p<0,015 in Wilks´Lambda) zu verzeichnen.
Tendenziell waren die Aktivitäten der Dexamethason-Gruppe in allen Subgruppen bis auf die Aktivitäten im Haus höher als die der anderen Gruppe.
Tab. 26: Aktivitäten des täglichen Lebens; WHYMPI (Werte 0-6); Mittelwerte kein Dexamethason (obere Werte), Dexamethason (untere Werte) ± Standardabweichung. Zeitl. Signifikanzen in
Wilks´Lambda bei sozialen Aktivitäten (p<0,038), Aktivitäten außer Haus (p<0,013) und Gesamtaktivität (p<0,015); signifikanter Gruppenunterschied hervorgehoben.
präoperativ 6 Wo nach Operation 6 Mo nach Operation Soziale und
Bezüglich des mit Hilfe des CGI erfassten Therapie-Erfolges lag kein signifikanter Gruppen-unterschied vor. Der Therapie-Erfolg wurde zumeist als deutliche Besserung angegeben.
.
Tab. 27: Therapie-Erfolg; Erfassung mittels des CGI (Punktwerte: -4 = sehr deutliche
Verschlechterung, -3 = deutliche Verschlechterung, -2 = mittelschwere Verschlechterung, -1 = leichte Verschlechterung, 0 = keine Veränderung; 1 = leichte Besserung, 2 = befriedigende Besserung, 3 = deutliche Besserung, 4 = sehr gute Besserung); Mittelwerte ± Standardabweichung.
Messzeitpunkt kein Dexamethason Dexamethason
5. Diskussion
5.1 Bewertung COX 2-Hemmer & Multimodale Schmerztherapie:
In letzter Zeit haben die selektiven COX 2-Hemmer immer häufiger Anwendung in der Behandlung postoperativer Schmerzen gefunden. Aufgrund der geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen und des fehlenden Einflusses auf das Gerinnungssystem war anzunehmen, dass diese in Zukunft die Rolle der traditionellen NSAR übernehmen würden. In dieser Studie sollte nun getestet werden, ob mit Celecoxib, ein hoch selektiver COX 2 -Hemmer, eine präemptive Wirkung bei Bandscheiben-operationen nachzuweisen ist. Die Ergebnisse der Untersuchungen von Reuben et al. [42] und Bekker et al. [41], die sowohl mit Rofecoxib, als auch mit Celecoxib einen opioidsparenden Effekt nach Wirbelsäulenversteifungen bzw. Bandscheibenoperationen beobachteten, konnten in vorliegender
In letzter Zeit haben die selektiven COX 2-Hemmer immer häufiger Anwendung in der Behandlung postoperativer Schmerzen gefunden. Aufgrund der geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen und des fehlenden Einflusses auf das Gerinnungssystem war anzunehmen, dass diese in Zukunft die Rolle der traditionellen NSAR übernehmen würden. In dieser Studie sollte nun getestet werden, ob mit Celecoxib, ein hoch selektiver COX 2 -Hemmer, eine präemptive Wirkung bei Bandscheiben-operationen nachzuweisen ist. Die Ergebnisse der Untersuchungen von Reuben et al. [42] und Bekker et al. [41], die sowohl mit Rofecoxib, als auch mit Celecoxib einen opioidsparenden Effekt nach Wirbelsäulenversteifungen bzw. Bandscheibenoperationen beobachteten, konnten in vorliegender