Dexamethason

Immunfunktionen. Die Wirkung der Glucocorticoide ist stark dosis- und zeitabhängig [43]. Die Wirkmechanismen beschreibt Buttgereit [43] in gekürzter Form wie folgt: Nach derzeitigem Erkenntnisstand entfalten die Glucocorticoide ihre Wirkung über zwei unterschiedliche Mechanismen, dem genomischen und dem nichtgenomischen Wirkmechanismus. Im genomischen Wirkmechanismus gelangen die Glucocorticoide durch Diffusion sehr rasch in die Zelle, wo sie an ubiquitär exprimierte zytosolische Rezeptoren binden und so zur Entstehung eines aktiven Steroid-Rezeptor-Komplexes führen. Dieser bindet im Zellkern an spezifische Stellen der DNA und führt so zur Synthese von Regulatorproteinen, wie zum Beispiel dem Interleukin-10 (IL-10). Neben derartiger Stimulierung hemmen die Glucocorticoide aber auch die Transkription einiger Gene. Ein wichtiges Beispiel ist die Hemmung der Synthese proinflammatorischer Zytokine [43]. Durch Hemmung der Phospholipase A2

(Abb. 4) werden beide Pfade der inflammatorischen Kaskade geblockt, sowohl der Lipooxygenase- als auch der Cyclooxygenaseweg. Die Folge ist eine Suppression der Prostaglandinproduktion [12,49].

Diese genomischen Wirkungen werden frühestens 30 Minuten nach Rezeptorbindung beobachtet und erreichen ihr Maximum erst nach 6-8 Stunden. Diese Wirkungen werden durch alle therapeutischen Dosierungen ausgelöst. Im Gegensatz zu den genomischen treten die nichtgenomischen Wirkungen schon innerhalb von Sekunden oder Minuten auf. Als Wirkmechanismen werden eine „spezifische“

Wirkung über Membranrezeptoren (schon bei relativ niedrigen Konzentrationen) und eine

„unspezifische“ Wirkung durch physikochemische Wechselwirkungen mit biologischen Membranen (nur bei hohen Dosen) vermutet. Glucocorticoide führen zu einer großen Zahl an erwünschten und unerwünschten Wirkungen, welche in Abbildung 8 und 9 dargestellt sind [43].

Im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie liegen folgende Studien über die Anwendung von Glucocorticoiden vor:

Dexamethason 8 mg wurden als Einzelgabe prophylaktisch oral 2 Stunden vor Zahnextraktion verabreicht. Die Dexamethasongabe führte zur signifikanten Reduktion der postoperativen Schmerzen nach 4 Stunden und die Patienten benötigten keine zusätzlichen Opioide in der postoperativen Periode.

Die Inzidenz der Schwellung wurde ebenfalls deutlich gesenkt. Das Auftreten postoperativer Übelkeit und Erbrechen nahm ebenfalls signifikant ab [44].

Über die Wirkung von Glucocorticoiden bei Bandscheibenoperationen liegen verschiedene Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen vor: Während Naylor et al. [45] bei präoperativer Verabreichung von Dexamethason in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie keinen signifikanten Effekt in der postoperativen Periode feststellen konnten, liegt bei Watters et al. [46] ein deutlicher Effekt vor. In der randomisierten Doppelblindstudie erhielten die Patienten 6 mg Dexamethason vor Beginn der Bandscheibenoperation. Die Gaben des Steroids wurden postoperativ fortgesetzt. Die Studie zeigte einen deutlich positiven Effekt des Dexamethasons. Es zeigte sich eine signifikante Abnahme des postoperativen Schmerzmittelbedarfs, und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verkürzte sich deutlich. Ferner zeichnete sich eine selektive signifikante Reduktion der Beinschmerzen ab, während kein signifikanter Effekt bei den Rückenschmerzen vorlag. Man nimmt an, dass der antiinflammatorische Effekt vom Dexamethason selektiv den Schmerz der Nervenwurzelirritation linderte. In einer weiteren Studie platzierten Glasser et al. [47] intraoperativ 80 mg des Corticosteroids Depo-Medrol direkt über der gereizten Nervenwurzel nach erfolgter Discektomie. Zusätzlich wurden 30 ml des Lokalanästhetikums Bupivacain 0,25 % in die paraspinale Muskulatur infiltriert. Bei Patienten, die diese Kombination erhielten, verkürzte sich der Krankenhausaufenthalt signifikant.

Ferner reduzierte sich der postoperative Analgetikabedarf gegenüber den Vergleichsgruppen.

McPhee et al. [48] stellten fest, dass eine intraoperative Verabreichung von Glucocorticoiden bei Patienten, die sich einer rekonstruktiven oder palliativen Operation bei spinalen Metastasen

Abb. 9 : Unerwünschte Wirkungen

unterzogen, einen signifikanten Risikofaktor für das Auftreten postoperativer Infektionen darstellte.

Das Ergebnis dieser Arbeit erinnert daran, dass Glucocorticoide ein Risiko für die normale Wundheilung darstellen können. Ihre Verabreichung etwa ab dem dritten postoperativen Tag gilt in dieser Hinsicht als relativ sicher.

1.3 Die präemptive Analgesie im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie

: Die präemptive Analgesie kann nach Kissin [50] als eine Behandlung definiert werden, die

vor der Operation beginnt; wobei präemptiv als präventive (auch wirksame) Maßnahme zu verstehen ist und sich nicht nur auf den Zeitraum vor der Operation bezieht.

eine Entstehung der zentralen Sensibilisierung durch die Inzisionsverletzung verhindert (umfasst die Zeit während der Operation ohne die postoperative Periode)

eine Entstehung der zentralen Sensibilisierung durch die Inzision und körpereigenen Inflammationsprozesse verhindert (umfasst den Zeitraum der Operation und die initiale postoperative Periode).

Der letzte Teil der Definition bezieht eine effektive postoperative Schmerzbehandlung mit ein.

Wie kommt es im Rahmen von Operationen überhaupt zur Schmerzentstehung? Im Bereich der Gewebsverletzung (zum Beispiel durch den Schnitt mit dem Skalpell) kommt es auch zur Schädigung von kleinen Nervenfasern. Die afferenten Nozizeptoren (A-Delta und C-Fasern) sind Nervenendigungen in der Peripherie, die normalerweise eine hohe Reizschwelle besitzen. Ein Schmerzempfinden kann durch direkte Stimulation dieser Nervenendigungen produziert werden, wobei die körpereigene Entzündungsreaktion aufgrund des Operationsgeschehens eine periphere Sensibilisierung hervorruft und dabei die Sensibilität dieser Nozizeptoren erhöht. Es kommt zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren, welche die Nozizeptoren triggern, vermehrt afferente Impulse über das Ganglion der Hinterwurzel zum Rückenmark zu senden. Diese Nervenfasern produzieren dann Neuropeptide, wie z.B. Substanz P, welche einen peripheren und zentralen Effekt ausüben. Es entsteht eine erhöhte Empfindlichkeit der Afferenzen für noxische Reize. Ferner steigern die auf Rückenmarksebene wiederholt eintreffenden Impulse die Aktivität und Empfindlichkeit nozizeptiver Neurone [12,51,52]. Repetitive noxische Stimuli bewirken eine zunehmend lange Entladung der Rückenmarksneurone, die schließlich den eintreffenden Reiz um mehrere Minuten überdauern können. Dieses Phänomen der Langzeitpotenzierung wird als „wind-up“ bezeichnet [51,52,53]. Für diese synaptische Langzeitpotenzierung ist vor allem ein über Substanz P und Glutamat wirkender Mechanismus verantwortlich, der über die Einwirkung auf NMDA (N-methyl-D-aspartate) und NK1-Rezeptoren zum erhöhten Calcium-Einstrom in die Zellen führt und somit eine erhöhte Erregbarkeit bewirkt [51].

Klinisch äußern sich die zuvor beschriebenen Mechanismen in Form der so genannten Hyperalgesie:

Im Bereich der Gewebsverletzung werden bei der primären Hyperalgesie normalerweise schwach

schmerzhafte Reize als stark schmerzhaft empfunden. Bei der sekundären Hyperalgesie ist auch das benachbarte „gesunde“ Gewebe von der Überempfindlichkeit betroffen. Die primäre Hyperalgesie beruht auf Veränderungen der Rezeptorenfelder im Verletzungsgebiet, während bei der sekundären Hyperalgesie auch benachbarte Rezeptorenfelder aufgrund veränderter ZNS-Prozesse rekrutiert werden [51].

Vom klinischen Bild einer Allodynie spricht man, wenn nicht schmerzhafte Reize, wie zum Beispiel das Berühren der Haut als schmerzhaft empfunden werden. Die Allodynie wird zum einen durch das zuvor erklärte „wind-up“ Phänomen hervorgerufen [52], zum anderen durch eine strukturelle Reorganisation auf Höhe des zweiten Neurons. An Stelle der durch die Gewebsverletzung zerstörten C-Fasern werden ß-Fasern im zweiten Neuron verschaltet, wodurch sich auch das schmerzhafte Empfinden bei Berührung erklären lässt [83].

Die präemptive Analgesie versucht, die Etablierung der zuvor erklärten Sensibilisierungsvorgänge zu verhindern. Werden Analgetika schon vor Beginn des noxischen Stimulus appliziert, können sie Inzidenz und Stärke von Schmerzen vermindern. In Tierexperimenten konnten Woolf und Wall [54]

erstmals zeigen, dass Opioide eine Steigerung der Erregbarkeit von Hinterhornneuronen effektiver verringern, wenn sie vor Applikation eines elektrischen Stimulus statt danach verabreicht werden. Um auch den durch den Gewebeschaden erzeugten und unterhaltenen noxischen Input präemptiv auszuschalten und einer zentralen Sensibilisierung vorzubeugen, ist die Wirkung der Analgetika vor und während des noxischen Stimulus erforderlich [55].

Die multimodale, protektive Analgesie versucht mit Hilfe einer Kombination verschiedener Techniken und Substanzen, wie zum Beispiel regionalanästhesiologischen Verfahren und der Kombination von NSAR und Opioiden und ggf. weiteren Wirkstoffgruppen o.g. Sensibilisierungsprozesse einzuschränken und ein gutes postoperatives Schmerzmanagement mit möglichst wenigen Nebenwirkungen zu erzielen. Dieser multimodale Therapieansatz soll nicht nur die Zufriedenheit der Patienten verbessern, sondern kann auch zur schnelleren Rekonvaleszenz, zur Verkürzung des postoperativen Aufenthalts und zur früheren Entlassung der Patienten führen [12].

Die multimodale, protektive Schmerztherapie bedient sich beispielsweise folgender Therapieoptionen [12,51]:

Die peripher und neuroaxial verabreichten Lokalanästhetika (LA) stellen einen effizienten nicht-opioid pharmakologischen Ansatz der peri- und postoperativen Analgesie dar. Neuroaxiale Techniken mit LA können die metabolisch-endokrinologische Stressantwort des Organismus am besten unterdrücken und stellen das wichtigste Element der intra- und postoperativen Schmerztherapie bei der sogenannten Fast-Track-Chirurgie dar.

Die NSAR haben sich, wie in den Abschnitten zuvor beschrieben, als Medikamente mit guter analgetischer Wirkung und Opioid-sparendem Effekt erwiesen. Zudem sind es die einzigen

Substanzen, die die inflammatorische Stressantwort des Organismus unterdrücken können.

NMDA-Rezeptor-Antagonisten, wie zum Beispiel das Ketamin oder Dextromethorphan, haben ebenfalls postoperative analgetische Effekte gezeigt. Anwendung finden sie ferner teilweise in der

Behandlung von nicht-opioidsensitiven neuropathischen oder krebsbedingten Schmerzen.

Die α₂-Rezeptor-Agonisten haben sedative, anxiolytische, analgetische und hämodynamische Eigenschaften. Sie können sowohl systemisch als auch lokal eingesetzt werden. Zur Supplementierung von LA und Opioiden bei regionalanästhesiologischen Techniken werden sie häufig eingesetzt.

Die gute analgetische, peripher und zentral vermittelte Wirkung der Opioide ist bekannt, wenngleich ihr Einsatz durch ihr markantes Nebenwirkungsprofil limitiert ist. Gerade im Zusammenhang mit den Bemühungen um eine schnellere Rekonvaleszenzphase können ihre Nebenwirkungen wie Sedierung und Hemmung der gastrointestinalen Motilität kontraproduktiv sein. Aus diesem Grund wird bei einem Opioideinsparpotential von etwa 20 bis 30% die Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum praktiziert.

Analgetische Effekte wurden auch schon bei den oben beschriebenen Glucocorticoiden beobachtet.

Sie werden gerne adjuvant in der perioperativen Phase verwendet.

Als nicht-pharmakologische Techniken finden zum Beispiel die Transcutane Elektro-Stimulation (TENS) und die Akupunktur Anwendung.

2. Fragestellung

Die konventionelle Schmerztherapie nach Bandscheibenoperationen sieht vor allem eine postoperative Schmerzmedikation meistens in Form von Paracetamol, NSAR und ggf. Opioiden, wie in der Einleitung beschrieben, vor.

Bei der präemptiven Schmerztherapie handelt es sich hingegen um eine intensivierte, protektive Therapie mit regelmäßiger oder kontinuierlicher Analgetika-Gabe, schon vor Operationsbeginn. Das Ziel der präemptiven Analgesie besteht in einer Verhinderung der peripheren und zentralen Sensibilisierung durch perioperative (prä-, intra- und postoperative) Reize.

Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, den Einfluss von perioperativ regelmäßig verabreichtem Celecoxib auf Inzidenz und Ausmaß operativer Schmerzen nach Bandscheiben-Operationen zu untersuchen. Ferner sollte herausgefunden werden, ob die in präemptiver Absicht vor Operationsbeginn erfolgte Gabe von Celecoxib zu einer Reduktion des postoperativen Opioid-Verbrauchs führt. Hierzu erhielten die Patienten in unserer Studie ein PCA-Gerät (patient controlled analgesia) mit Piritramid, welches die Patienten im Schmerzfall betätigen konnten. Außerdem sollte geprüft werden, ob positive Auswirkungen bezüglich des Schmerzempfindens in der Wundregion und ggf. (noch) bestehender radikulärer Schmerzen vorliegen.

Darüber hinaus sollte untersucht werden, ob das protektiv gedachte Schmerzmanagement mit Celecoxib und Piritramid die Chronifizierungstendenz der Rückenschmerzen im Zeitraum von sechs Wochen und sechs Monaten nach der Operation verändert. Ferner sollte herausgefunden werden, welche Auswirkungen die Rückenschmerzen in diesem Zeitraum auf die Alltagsaktivitäten hatten.

In einer Subgruppenanalyse sollte untersucht werden, ob das nach intraoperativer Beurteilung durch den Operateur gegebene Dexamethason einen Einfluss auf den postoperativen Schmerz, die Hyperalgesiezone und den weiteren postoperativen Verlauf hat.

3. Material & Methoden

3.1 Patientenauswahl

: In die Studie eingeschlossen wurden Patienten, die an einem lumbalen einseitigen Bandscheibenvorfall litten, und die sich einer einseitigen standardisierten mikrochirurgischen Discektomie unterziehen mussten. Die Bandscheibenveränderungen wurden präoperativ durch einen Neurochirurgen anhand von CT- oder MRT- Untersuchungen, sowie myelographischen Darstellungen des Wirbelkanals klassifiziert. Die Klassifikation erfolgte nach den in Abb. 10 dargestellten Kriterien, welche sich in Studien von Hasenbring et al. (1994)[59] bei der Untersuchung von Bandscheibenvorfällen und deren Chronifizierungstendenz bewährt haben:

Als Einschlusskriterien galten ferner ein Alter zwischen 18 und 70 Jahren, ein anästhesiologisches Risikoprofil der ASA-Klassifikation I-II, ein Bodymaßindex < 35, sowie normale Nieren-, Leber- und hämatologische Funktionen.

Die Ausschlusskriterien sind in Abb. 11 dargestellt.

Abb. 11: Ausschlusskriterien

1. leichte Protusion des Discus intervertebralis 2. ausgeprägte Protusion des Discus intervertebralis 3. Prolaps des Nucleus pulposus

4. Sequestierter Prolaps des Nucleus pulposus 5. Freier Sequester des Nucleus pulposus A nicht erkennbare Wurzelkompression

B deutlich erkennbare Wurzelkompression Abb. 10 Einteilung der

Bandscheibenvorfälle

• Rezidiv eines Bandscheibenvorfalls

• Drogen- und Alkoholabusus

• Psychiatrische Erkrankung

• Teilnahme an anderen Studien zur präemptiven Analgesie

• Starkes Übergewicht (BMI > 35)

• ASA- Klassifikation > II

• Aktuelles Krebsleiden

• Kontraindikationen gegenüber nicht-selektiven NSAR (z.B. florides gastrointestinales Ulcus, Asthma bronchiale, Niereninsuffizienz)

• Frühere Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber NSAR

• Chronische Einnahme von NSAR und/oder Einnahme innerhalb 24 h vor Operation

• Berufsunfähigkeitsverfahren

• Nicht deutschsprachige Patienten

Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden geeignete Patienten über mögliche Nebenwirkungen des Celecoxibs aufgeklärt. Außerdem erhielt jeder Patient einen Aufklärungsbogen, in dem der Studienablauf und die möglichen Nebenwirkungen erläutert wurden. Ferner wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ein Teil der Patienten ein Scheinmedikament erhalten wird und die Zuteilung in die zwei Behandlungsgruppen rein zufällig erfolgt. Der Aufklärungsbogen ist im Anhang auf Seite 88 und 89 abgedruckt.

Anschließend wurde den Patienten die Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie ausgehändigt. Die Patienten wurden darüber informiert, dass sie jederzeit die Teilnahme an der Studie auch ohne Angabe von Gründen und ohne das Erleiden von Nachteilen beenden können. Der Einwilligungsbogen ist im Anhang auf Seite 90 abgedruckt.

Die Studie wurde der Ethik-Kommission der Medizinischen Hochschule Hannover (Fall-Nr. 2498) vorgelegt und im Januar 2001 genehmigt.

Die Durchführung der Studie begann im Januar 2001 und wurde mit der Befragung sechs Monate nach der Operation im Juni 2003 abgeschlossen.

3.2 Studienaufbau

: Es handelt sich um eine randomisierte, placebo-kontrollierte Doppelblindstudie. Der Randomisierungsplan wurde mittels eines Computers erstellt. Die Patienten erhielten je nach Randomisierungsplan entweder zwei Gaben Celecoxib 200 mg präoperativ und vier weitere Gaben postoperativ oder entsprechende Placebogaben in 12-stündlichem Abstand.

Die Apotheke der Medizinischen Hochschule Hannover fertigte dem Celecoxib äußerlich identische Placebokapseln an. Die Placebo- und Celecoxibkapseln wurden dem Randomisierungsplan entsprechend von einer in die Befunderhebung nicht eingebundenen Person in Briefumschläge verpackt und dem Patienten am Vorabend der Operation überreicht. Weder die Patienten, noch die Anästhesisten und Chirurgen noch der Befunderheber waren über die Gruppenzugehörigkeit des Patienten informiert.

Die erste Gabe erfolgte am Abend vor der Operation, die zweite etwa eine Stunde vor Narkoseeinleitung. Die weiteren vier Gaben erfolgten in gleicher Dosierung in 12-stündlichem Abstand über weitere drei Tage nach der Operation. Weitere prä- oder postoperative Gaben von NSAR waren verboten.

Alle Patienten erhielten nach Rückkehr aus dem Aufwachraum eine mit Piritramid gefüllte Spritzenpumpe zur patientenkontrollierten Analgesie (PCA= patient controlled analgesia). Dieses etablierte Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie ermöglicht es dem Patienten, aus einem programmierbaren Injektomaten per Knopfdruck eine zuvor festgelegte Menge Piritramid abzurufen.

Die vorgegebene Programmierung der PCA- Pumpe lautete wie folgt: Kontinuierliche Infusion 0 ml/h, Bolus 2 mg, Sperrintervall 10 Minuten, 20 mg Maximaldosis in 4 Stunden.

Verglichen mit der konventionellen Opioid-Behandlung verbessert die PCA die Analgesie und verringert das Risiko pulmonaler Nebenwirkungen [74]. Darüber hinaus führt sie zum erhöhten Patientenkomfort und einer erhöhten Patientenzufriedenheit [75].

Bestanden über den zweiten postoperativen Tag hinaus Schmerzen, so konnte entweder der PCA-Modus fortgesetzt werden oder auf eine orale Medikation umgestellt werden: Zum Einsatz kamen Paracetamol-Codein-Saft (15 ml = 1000 mg Paracetamol/ 30 mg Codein) aus der Apotheke der Medizinischen Hochschule Hannover oder Metamizoltropfen (20-40 = 500-1000 mg).

3.3 Chirurgisches Verfahren

:

Bei den an der Studie teilnehmenden Patienten wurde eine mikrochirurgische Discektomie durchgeführt.

Als wichtige Operationsvorbereitung galt eine detaillierte Etagendiagnostik mittels nativen Röntgenaufnahmen der LWS in 2 Ebenen und Durchführung einer lumbalen Magnetresonanztomographie (MRT). Im Bedarfsfall wurde zusätzlich eine lumbale Computertomographie (CT) angefertigt. Die Patienten wurden in Kniehocklage [Abb. 12] operiert, um durch eine Kyphosierung der Lendenwirbelsäule eine Öffnung des interlaminären Raumes als operativen Zugang zu erzielen.

Die Höhenlokalisation des zu operierenden Segments wurde mit Hilfe eines Röntgen- Bildwandlers und einer Injektionsnadel ermittelt. Nach Entfernung der Nadel wurde eine Markierung der Punktionsstelle auf der Haut vorgenommen. Unter Zuhilfenahme des vergrößerten Blickfeldes eines

Operationsmikroskopes erfolgte der Zugang zum Spinalkanal. Dazu wurde ein Haut- schnitt von ca. 2-4 cm Länge, knapp ein

Zentimeter paramedian vorgenommen. Abb. 12: Kniehocklagerung [82]

Nach Durchtrennung der Faszia thorakolumbalis wurde die paravertebrale Muskulatur nach lateral geschoben und der Wundsperrer eingeführt. Nach erneuter Röntgenkontrolle wurde mit dem Mikroskalpell das Lig. flavum eröffnet, mit dem Dissektor erweitert und mit der Stanze reseziert.

Anschließend erfolgte eine osteoklastische Erweiterung der interlaminären Fensterung im Bereich der Wirbelbögen. Mit dem Retraktor wurden dann Nervenwurzel und Duralsack vorsichtig nach medial gehalten um den Bandscheibenvorfall zu entfernen und die Bandscheibe mit Fasszangen auszuräumen.

Bei der mikrochirurgischen Discektomie wurden alle leicht ablösbaren Bestandteile im Bandscheibenfach entfernt, wobei neben Nucleus pulposus auch degenerierte lockere Gewebeanteile

des Anulus fibrosus mit entfernt wurden [63,79, 82]. Bei mikroskopisch sichtbarer Wurzelreizung (Verdickung, bläuliche Verfärbung) wurden intraoperativ je nach Ausmaß der Wurzelreizung

20 bis 80 mg Dexamethason vom operierenden Neurochirurgen angeordnet und vom betreuenden

Anästhesisten intravenös gegeben . Als intraoperative Komplikationsmöglichkeiten der mikrochirurgischen Discektomie gelten

akzidentelle Duraverletzungen, Dehnung der Nervenwurzel, epidurale Blutungen, Verletzung der Iliakalgefäße und Lagerungsschäden. Die postoperative Komplikationsgefahr liegt vor allem in der Entstehung einer Spondylodiscitis, sowie des „failed back surgery syndroms“ [63, 65].

3.4 Anästhesie

: Als Prämedikation erhielten die Patienten eine Stunde vor Operationsbeginn 7,5 mg Midazolam. Die Narkoseeinleitung erfolgte mit Propofol (2mg/kg KG), Fentanyl (5µg/kg KG) und Atracurium (0,5 mg/kg KG) zur Muskelrelaxation. Unter kontrollierter Beatmung mit 70%

Lachgas und 30 % Sauerstoff erfolgte die weitere Narkoseführung mit Isofluran und Fentanyl-Boli nach klinischem Bedarf.

Die im Aufwachraum verabreichten Gaben von Piritramid wurden notiert.

3.5 Primäre Zielparameter

:

Abb. 13: Primäre Zielparameter

3.5.1 Beurteilung der Schmerzintensität mittels der Visuellen Analog-Skala (VAS):

Zur Beurteilung der Schmerzintensität in Ruhe und Bewegung wurde die international verwendete Visuelle Analog-Skala (VAS) eingesetzt, welche im Anhang auf Seite 88 abgedruckt ist. Laut Bodian et al. [73] wird die VAS aufgrund ihrer Einfachheit, guten Reliabilität und Validität gerne zur Erfassung der Schmerzintensität genutzt.

Der Wert Null entspricht hierbei nicht vorhandenen Schmerzen, wobei der Wert Zehn maximal vorstellbare Schmerzen widerspiegelt. Die Patienten wurden gebeten durch einen vertikalen Strich auf der Skala ihre augenblickliche Schmerzstärke anzugeben. Zu den folgenden Zeitpunkten wurden die Patienten aufgefordert, ihre Schmerzintensität auf der Skala zu markieren: Einen Tag vor der Operation; ein, vier und sechs Stunden nach der Operation; am ersten und zweiten postoperativen Tag, jeweils um 15.00 Uhr, sowie am Tage der Entlassung. Am Operationstag sollten die Patienten die Schmerzintensität lediglich bei kleinen Bewegungen im Bett (z.B. vorsichtiges Bewegen der Beine) angeben. Sechs Wochen und sechs Monate nach der Operation wurde den Patienten ein weiterer Fragebogen zugesandt und nach schriftlicher Beantwortung an uns zurück geschickt.

• Schmerzintensität in Ruhe und Bewegung (Visuelle Analog-Skala)

• Erträglichkeit der Schmerzen (Verbale Rating Skala)

• Piritramid- Verbrauch (externe Gabe im Aufwachraum u. Anforderung mittels des PCA-Gerätes)

3.5.2 Erfassung der Schmerzerträglichkeit mittels der Verbalen Rating Skala (VRS):

Die Erträglichkeit der Schmerzen wurde mit Hilfe der Verbalen Rating Skala (VRS) zu den selben Zeitpunkten wie die VAS ermittelt. Auch hierbei handelt es sich um ein international anerkanntes Instrumentarium mit einer guten Validität zur Erfassung der Schmerzintensität [76]. Die Patienten geben hierbei an, ob die Schmerzerträglichkeit sehr gut, gut, erträglich oder schlecht ist. Eine sehr gute Schmerzerträglichkeit wurde mit dem Punktwert Null versehen, eine gute Erträglichkeit mit dem Punktwert Eins. Waren die Schmerzen erträglich, so wurde ihnen der Punktwert Zwei zugeordnet, bei einer schlechten Erträglichkeit der Wert Drei [Anhang S. 88].

3.5.3 Dokumentation des Piritramid-Verbrauchs: Der Piritramid-Verbrauch im Aufwachraum wurde dokumentiert, hier erfolgte die Gabe in Form eines oder mehrerer Boli. Der Opioidbedarf in den ersten 24 bis 48 postoperativen Stunden konnte aus dem Speicher des PCA-Gerätes abgerufen werden und wurde ebenfalls notiert. Aus den drei zuvor genannten Werten wurde dann der Gesamt-Piritramid-Verbrauch berechnet.

3.6 Sekundäre Zielparameter

:

Abb. 14: Sekundäre Zielparameter:

3.6.1 Dokumentation der Zusatzmedikation: Als Zusatzmedikation waren Paracetamol/Codeinsaft (15 ml = 1000 mg Paracetamol/ 30 mg Codein) aus der MHH-Apotheke und Metamizoltropfen (20-40 = 500-1000 mg) zugelassen. Auch dieser Verbrauch wurde gegebenenfalls dokumentiert.

3.6.2 Dokumentation der Dexamethason-Verabreichung: Die intravenöse Gabe von 20-80 mg Dexamethason wurde bei starker Reizung der Nervenwurzel intraoperativ vom Neurochirurgen

3.6.2 Dokumentation der Dexamethason-Verabreichung: Die intravenöse Gabe von 20-80 mg Dexamethason wurde bei starker Reizung der Nervenwurzel intraoperativ vom Neurochirurgen

Im Dokument Untersuchung zum Einfluss von Celecoxib und Dexamethason auf Schmerzen und Verlauf nach Bandscheibenoperationen (Seite 19-0)