The question of whether implants should be placed simultaneously to grafting or at a later stage has been the subject of debate for a long time. The undisputed advantages of simultaneous grafting and implant place-ment are fewer surgical procedures and lower costs. The overall time required for treatment is also reduced, as the patient can be fitted with a prosthetic restoration after a shorter period of time. If the sinus floor is graft-ed using a bone block, which is retaingraft-ed in position using simultaneously placed implants, compromises
3 Isaksson 1994 36 371(33-41) 86,0% 31
4 Blomqvist et al. 1998 202 241(1-48) 80,9% 163
5 Raghoebar et al. 1999 299 32 (12-84) 93,3% 279
6 Kahnberg et al. 2000 93 48 (36-60) 61,2% 57
Gesamt:
Total: 887 774
Mittelwert:
Mean: 33,5 83%
Überlebensrate (gew. Mittel):
Survival Rate (weighted mean): 87,2%
Tabelle 16 Implantatüberlebensraten in Studien mit überwiegend festsitzend versorgten Patienten. Es konnte eine Überlebensrate von 87,2 % nach 33,5 Monaten berechnet werden.
Table 16 Implant survival rate in studies in which the majority of patients were treated with a fixed restoration. The survival rate was 87.2 % after 33.5 months.
fixiert wird, müssen bezüglich der Implantatinsertion und Angulation häufig Kompromisse eingegangen werden. Diese können zu einer ungünstigeren prothetischen Position der Implantate oder der Notwendigkeit einer Verwendung angu-lierter Aufbauteile führen [9, 67]. Das zweizeitige Verfahren erlaubt auf der anderen Seite eine unbelastete Einheilung des Augmentationsmaterials und kann zu vorhersagbareren Prognosen beitragen, da auch eine prothetisch günstigere Implantatpositionierung erreicht werden kann [30]. Die Tat-sache, dass die Einheilquote und die Überlebensrate beim zweizeitigen Vorgehen etwas ungünstiger ausfällt, kann in den schlechteren Ausgangsbedingungen (extrem geringes Restknochenangebot) begründet sein, die zu der Entschei-dung des zweizeitigen Vorgehens geführt haben könnten.
Es wird nicht selten angeführt, dass die Knochenhöhe im posterioren Oberkiefer vor Behandlungsbeginn einen wich-tigen prognostischen Faktor darstellt [30]. Für die Entschei-dung, ob ein- oder zweizeitig vorgegangen werden soll, wird in der Literatur häufig ein Wert von 4 bis 5 mm ange-geben, ohne dass hierfür eine stichhaltige Begründung abgegeben wird. Anhand der Angaben zur initialen Kno-chenhöhe im zu augmentierenden Gebiet konnten in den in dieser Arbeit analysierten Studien keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen Knochenhöhe und zeitlichem Vorgehen festgestellt werden. Sowohl in Untersuchungen, die ausschließlich das einzeitige Vorgehen [7, 11, 12, 14,
often have to be made with regard to implant placement and angulation. Such compromises can lead to the implant being placed in an unfavorable position for a prosthetic restoration or make it necessary to use angled abutments [9, 67]. The two-stage procedure on the other hand allows unloaded healing of the graft material and contributes to a predictable prognosis, as an implant position can be attained that is more favorable for a prosthetic restoration [30]. The fact that the healing rate and survival rate are slightly lower with the two-stage procedure may be attributable to poorer initial conditions (very low residual bone availability), which might have resulted in the decision to use a two-stage procedure.
Bone height in the posterior maxilla prior to treat-ment is often regarded as an important factor in progno-sis [30]. In deciding whether to use a one-stage or two-stage procedure may be attributable to poorer initial conditions (very low residual bone availability), which might have resulted in the decision to use a two-stage procedure.
Bone height in the posterior maxilla prior to treat-ment is often regarded as an important factor in progno-sis [30]. In deciding whether to use a one-stage or two-stage procedure, a height of 4 mm to 5 mm is often giv-en in publications without any evidgiv-ence-based reason Nr.
Nachbeobachtungszeitraum in Monaten Mittelwert (Spanne)
Follow-up period in months Mean (Spread)
Überlebensrate (ÜR) Survival Rate (SR)
n (Impl.)*ÜR n (Impl.)*SR
1 Johansson et al. 1999 131 36 83,9% 110
Gesamt:
Total: 131 110
Mittelwert:
Mean: 36 83,9%
Überlebensrate (gew. Mittel):
Survival Rate (weighted mean): 83,9%
Tabelle 18 Implantatüberlebensraten in Studien mit ausschließlich herausnehmbar versorgten Patienten. Es konnte eine Überlebensrate von 83,9 % nach 36 Monaten berechnet werden.
Table 18 Implant survival rate in studies in which all patients were treated with a removable restoration. The survival rate was 83.9 % after 36 months.
Nachbeobachtungszeitraum in Monaten Mittelwert (Spanne)
Follow-up period in months Mean (Spread)
Überlebensrate (ÜR) Survival Rate (SR)
n ( Impl.)*ÜR n (Impl.)*SR
1 Kaptein et al. 1998 394 70 82,2% 324
2 Raghoebar et al. 2001 392 58 (12-124) 91,8% 360
Gesamt:
Total: 786 684
Mittelwert:
Mean: 64 87,0%
Überlebensrate (gew. Mittel):
Survival Rate (weighted mean): 87,0%
Tabelle 17 Implantatüberlebensraten in Studien mit überwiegend herausnehmbar versorgten Patienten. Es konnte eine Überlebensrate von 87,0 % nach 64 Monaten berechnet werden.
Table 17 Implant survival rate in studies in which the majority of patients were treated with a removable restoration. The survival rate was 87.0 % after 64 months.
in this article. In studies that examined only the one-stage procedure [7, 11, 12, 14, 21, 26, 28, 32, 36, 43, 47, 53, 54, 60, 69] as well as those that exam-ined only the two-stage procedure [4, 5, 19, 20, 65, 66, 68], the average ini-tial bone height was just below 5 mm.
A few studies used the initial bone height as the deciding factor for using the one-stage or two-stage procedure [23, 30, 32, 56, 57]. Hürzeleret al. [23]
and Kannet al. [30] used a one-stage procedure with a minimum bone height of 4 mm, while Kapteinet al. [32] and Raghoebar et al. [56] used it with a minimum of 5 mm. There is currently no data that establishes whether bone height is in fact important with regard to prognosis.
Interestingly Kaptein et al. demon-strated that there is a significant corre-lation between the initial bone height and peri-implant inflammation [32].
Use of a membrane
Guided bone regeneration (GBR) was a milestone in the development of mod-ern surgical techniques. Surprisingly there are relatively few reports on the use of a membrane in sinus floor eleva-tion. In principle the positive and nega-tive aspects of the use of a barrier membrane over the osteotomy site in sinus floor grafting are debatable. Pos-sible positive effects of the barrier are exclusion of the non-osteogenic connective tissue from the flap and therefore prevention of proliferation in the subantral cavity as well as mechanical stabilization of the graft material. On the other hand, the blood supply from the mucoperiosteal flap may be impaired and there is the risk of membrane exposure and/or membrane infection, which might then put the overall outcome of surgery at risk [62].
The data available indicates that a membrane should be used for covering the bone window. Both the mean healing rate and survival rate of the implants are higher in studies using the membrane technique than in those that do not use the membrane technique. Studies that include a controlled comparison with and without using the membrane technique confirm this tendency.
The higher success rates could be explained by the increase in the formation of new vital bone when using a membrane, as described in the literature [62].
The question of whether the size of the access window has an impact on the practical use of a membrane has 21, 26, 28, 32, 36, 43, 47, 53, 54, 60, 69] oder das
zwei-zeitige Vorgehen [4, 5, 19, 20, 65, 66, 68] untersucht haben, lag im Mittel die Ausgangsknochenhöhe bei knapp unter 5 mm. Einige wenige Untersuchungen haben als Ent-scheidungskriterium für das ein- oder zweizeitige Vorgehen die Ausgangsknochenhöhe herangezogen [23, 30, 32, 56, 57]. So gingen Hürzeleret al. [23] und Kannet al. [30] ab einer Höhe von 4 mm einzeitig vor, Kapteinet al. [32] sowie Raghoebaret al. [56] ab 5 mm. Ob dieser Wert tatsächlich prognostisch von Bedeutung ist, ist bislang nicht durch Daten unterlegt.
Kapteinet al. konnten interessanterweise zeigen, dass es eine signifikante Korrelation zwischen der initialen Kno-chenhöhe und periimplantären Entzündungen gibt [32].
Membraneinsatz
Die gesteuerte Knochenregeneration (GBR) stellt einen der Meilensteine in der Entwicklung moderner chirurgischer Techniken dar. Erstaunlicherweise sind die Berichte über den Einsatz von Membranen im Rahmen der Sinusbodenele-vation relativ spärlich. Prinzipiell kann man die positiven und negativen Aspekte der Verwendung von
Barrieremem-3 Blomqvist et al. 1996 7,9 93 7
4 Krekeler et al. 1998 19,5 221 43
5 van den Bergh 1998 7 62 4
6 Kübler et al. 1998 12,5 20 3
7 Watzek et al. 1998 10 40 4
8 Peleg et al. 1998 0 20 0
9 Khoury 1999 23,6 216 51
10 Mazor et al. 1999 40 10 4
11 Raghoebar et al. 1999 32 140 45
12 Wannfors et al. 2000 27,5 40 11
13 van den Bergh et al. 2000 20 30 6
14 Raghoebar et al. 2001 26 182 47
15 Schabo u. Toth 2001 12,1 965 117
16 Tawill und Mawla 2001 17 30 5
17 Pinholt 2003 9 39 4
18 Schwartz-Arad et al. 2004 44 81 36
Gesamt:
Total: 2487 462
Inzidenz (gew. Mittel):
Incidence (weighted mean): 18,4%
Tabelle 19 Studien, denen Angaben zur Inzidenz einer iatrogenen Perforation der Schneider’schen Membran zu entnehmen waren. Im gewichteten Mittel beträgt diese 18,4 %.
Table 19 Studies with data on the incidence of iatrogenic perforation of the schneiderian membrane. The incidence was 18.4 % (weighted mean).
branen über der Osteotomiestelle bei der Sinusbodenaugmentation diskutieren.
Mögliche positive Wirkungen wären dem-nach ein möglicher Barriereeffekt durch Ausschluss des nicht osteogenen Binde-gewebes aus dem Lappen und damit eine Verhinderung der Proliferation in den subantralen Raum sowie eine mechani-sche Stabilisierung des Augmentations-materials. Auf der anderen Seite stehen die mögliche Verschlechterung der Blut-versorgung aus dem Mukoperiostlappen sowie die Gefahr einer Membranexposi-tion und/oder MembraninfekMembranexposi-tion, die dann eventuell auch das gesamte Opera-tionsergebnis gefährden könnte [62].
Die verfügbaren Daten sprechen aller-dings für die Verwendung einer Membran zur Abdeckung der Knochenfensters.
Sowohl die mittlere Einheilquote als auch Überlebensrate der Implantate ist in den Studien mit Membrantechnik besser als in denen ohne Membrantechnik. Studien, die einen kontrollierten Vergleich mit und ohne Membrantechnik beinhalten, bestä-tigen diese Tendenz.
Die höheren Erfolgsraten könnten durch die in der Litera-tur beschriebene vermehrte Neubildung an vitalem Knochen bei der Verwendung einer Membran erklärt werden [62].
Die Frage, ob die Größe des Zugangsfensters einen Ein-fluss auf die Sinnhaftigkeit der Membranverwendung hat, ist bislang nicht durch kontrollierte Studien untermauert worden. Ackermannspricht sich dafür aus, bei volumen-mäßig kleineren Sinuslifts bzw. kleineren Zugangsfens-tern eher eine Membran zu verwenden, da hier der pro-portionale Anteil des von außen hineinwachsenden Bindegewebes einen größeren Anteil an dem Gesamtaug-mentatvolumen haben und sich somit eher negativ auf die Bildung neuer Knochensubstanz auswirken kann [1].
Es kann insgesamt evidenzbasiert festgehalten werden dass – ein Ausbleiben einer membranbedingten Infektion vorausgesetzt – die Verwendung einer Membran zur Abde-ckung des Fensters einen positiven Einfluss auf die Implan-tatprognose hat.
Implantatoberfläche und Implantatdesign
Die Problematik der implantatimmanenten Variablen Implantatdesign (Zylinder, Schraube) und Implantatoberflä-che (glatt, rau, hydroxylapatitbeschichtet) wurde bereits angesprochen. Alle maschinierten Implantate waren Schrauben, ebenso diejenigen mit einer rauen Titanoberflä-che. Alle hydroxylapatitbeschichteten waren zylindrisch. Die Implantatüberlebensraten waren bei vergleichbaren Nach-beobachtungszeiträumen von etwa drei Jahren in der Grup-pe mit der rauen Titanoberfläche am höchsten (93,9 %), gefolgt von der Gruppe mit der HA-Beschichtung (90,0 %) und der Gruppe mit der maschinierten Oberfläche (87,8 %).
Bezogen auf die beiden Variablen kann man aus diesen Ergebnissen lediglich ableiten, dass Schraubenimplantate
not yet been clarified by controlled studies. Ackermann supports the use of a membrane for sinus lifts with a smaller volume and smaller access window because the proportion of ingrowing connective tissue makes up a greater percentage of the total volume of graft material and is therefore more likely to have a negative effect on the formation of new bone structure [1].
It can be taken as evidence based that – provided no membrane-related infection develops – the use of a membrane for covering the window has a positive influ-ence on implant prognosis.
Implant surface and implant design
The problem with the direct implant variables of implant design (cylindrical, screw) and implant surface (smooth, rough, hydroxylapatite-coated) has already been dis-cussed. All machined implants and those with a rough titanium surface were screw implants. All hydroxylapa-tite-coated implants were cylindrical implants. In a com-parable follow-up period of about three years the implant survival rate was highest (93.9%) in the group with a rough titanium surface, followed by the group with an HA coating (90.0%) and the group with the machined surface (87.8%). In relation to the two vari-ables it can be taken from these results that screw implants with a rough surface have a better prognosis Nr.
3 Raghoebar et al. 1999 2,6 140 4
4 Johansson et al. 1999 5 39 2
5 Kahnberg et al. 2000 38,5 39 15
6 Raghoebar et al. 2001 5 182 9
7 Pinholt 2003 9 39 4
8 Schwartz-Arad et al. 2004 1,2 81 1
Gesamt:
Total: 630 46
Inzidenz (gew. Mittel):
Incidence (weighted mean): 7,3%
Tabelle 20 Studien mit Angabe der Häufigkeit einer postoperativen Sinusitis. Im gewichteten Mittel konnte eine Inzidenz von 7,3 % berechnet werden.
Table 20 Studies with data on the incidence of postoperative sinusitis. The incidence was 7.3 % (weighted mean).
mit einer rauen Oberfläche im augmentierten Sinusboden eine bessere Prognose haben als maschinierte Schraubenim-plantate. Eine andere Schlussfolgerung erscheint nicht stichhaltig belegt.
Um eine Aussage zum Einfluss des Einheilungsmodus auf die Implantatprognose im augmentierten Sinusboden tref-fen zu können, müssten mehr auswertbare Studien, im Rah-men derer eine transgingivale Einheilung durchgeführt wur-de, vorhanden sein.
Evidenzbasiert lässt sich festhalten, dass Schraubenimplan-tate mit einer rauen Titanoberfläche die beste Prognose im augmentierten Sinusboden haben.
Komplikationen
Die Perforation der Schneiderschen Membran wird als eine Hauptkomplikation im Rahmen der Sinusbodenelevation angesehen, da so partikuläres Augmentationsmaterial in die Kieferhöhle gelangen und sekundär zu einer Infektion füh-ren kann. Maßnahmen zum Verschluss der Perforation bein-halten ein Vernähen der Schleimhaut mit einem resorbier-baren Nahtmaterial, Anwendung eines Fibrinklebers oder das Einlegen einer resorbierbaren (z. B. Kollagen-) Membran oder oxydierter Zellulose über der Perforation. Eine Perfora-tion wurde in bis zu 44 % der operierten Kieferhöhlen fest-gestellt. Es konnte gezeigt werden, das es eine positive Korrelation zwischen dem Auftreten ausgeprägter Under-wood’schen Knochensepten und der Inzidenz einer Mem-branperforation gibt. Ein Zusammenhang zwischen einer Sinusperforation und der Implantatprognose konnte bislang nicht aufgezeigt werden. Dasselbe gilt auch für andere postoperative Komplikationen (postoperative Sinusitis, intrasinusitäre Zystenbildung, Hämatosinus, temporärer Verschluss des Ostium naturale) [59].
Nikotinkonsum
Es ist hinlänglich bekannt, dass der Tabakkonsum vielfältige negative Auswirkungen auf die orale Gesundheit hat. Niko-tin, Kohlenmonoxid und Blausäure gelten seit langem als mitverantwortlich für eine verzögerte Wundheilung [58].
Tabakkonsum kann zu einer verzögerten oder gestörten Wundheilung von Extraktionsalveolen [49], zu einem
erhöh-than machined screw implants. There does not seem to be any other valid conclusion.
More studies in which transgingival healing is used would have to be available for assessment to comment on the influence of the healing mode on implant progno-sis in the grafted sinus floor.
It is evidence based that screw implants with a rough titanium surface have the best prognosis in the grafted sinus floor.
Complications
Perforation of the schneiderian membrane is regarded as the main complication in sinus floor elevation, as this allows particulate grafting material to enter the maxil-lary sinus, which in turn can result in an infection. Mea-sures for sealing the perforation include suturing the mucosa with a resorbable suture material, use of a fibrin adhesive or placing a resorbable (e. g. collagen) mem-brane or oxidized cellulose over the perforation. Perfora-tion was established in up to 44 % of the operated max-illary sinuses. It was demonstrated that there was a posi-tive correlation between the incidence of pronounced Underwood's septa and the incidence of membrane perfo-ration. A correlation between sinus perforation and implant prognosis has not yet been established. The same also applies to other postoperative complications (postoperative sinusitis, intrasinus cyst formation, hematosinus and temporary closure of the natural ostium) [59].
Nicotine intake
It has been known for a long time that tobacco use has diverse negative effects on oral health. Nicotine, carbon monoxide and prussic acid have long been regarded as contributory factors in delayed wound healing [58].
Tobacco use can result in delayed or impaired healing of extraction alveoli [49], increased marginal bone
2 Johansson et al. 1999 10 39 4
3 Schwartz-Arad et al. 2004 1,2 81 1
4 Hallman et al. 2004 a, b 10 30 3
Gesamt:
Total: 195 10
Inzidenz (gew. Mittel):
Incidence (weighted mean): 5,0%
Tabelle 21 Studien mit Angabe der Häufigkeit einer postoperativen Wundinfektion. Im gewichteten Mittel konnte eine Inzidenz von 5,0 % berechnet werden.
Table 21 Studies with data on the incidence of post-operative wound infection. The incidence was 5.0 % (weighted mean).
ten marginalen Knochenabbau [6] sowie zu einer erhöhten gingivalen Blutung führen. Unter Rauchern findet sich darü-ber hinaus eine erhöhte Inzidenz der refraktären Parodonti-tis [45].
Zahlreiche Studien konnten belegen, dass Nikotinkonsum generell als ein Risikofaktor für enossale Implantate ange-sehen werden muss [3, 13, 18, 27, 41]. Dies gilt natürlich nicht nur für Implantate, die im ortständigen Knochen inse-riert werden konnten, sondern auch und möglicherweise umso mehr für Implantate im augmentierten Sinusboden.
Die Datenlage zu dieser Frage ist allerdings nach wie vor relativ dünn. Dennoch konnte die Arbeit von Kann et al.
einen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Tabakkon-sum und der Implantatverlustrate aufzeigen [29]. Die Ergebnisse dieser retrospektiven Untersuchung wurden allerdings bislang nicht bestätigt und die Ergebnisse von Blomqvist et al. [8, 10] stehen dem entgegen. Eine abschließende Bewertung dieser Frage ist zum jetzigen Zeit-punkt noch schwierig.
Mundhygiene
Der generelle Einfluss der Mundhygiene auf die Implantat-prognose ist nach wie vor umstritten. Obwohl im Allgemei-nen Einigkeit darüber herrscht, dass die Plaqueakkumula-tion sich negativ auf das intraorale Weichgewebe auswirkt, sollte das Vorhandensein von Plaque nicht als Erfolgskrite-rium für enossale Implantate herangezogen werden, da nicht gesichert sei, ob die Plaqueakkumulation einen Ein-fluss auf die Osseointegration habe [2]. So konnten auch Mombelliet al. keine Unterschiede in der Plaqueakkumula-tion nach entsprechenden Kriterien definierten, erfolgrei-chen und nicht erfolgreierfolgrei-chen Implantaten feststellen [50].
Andere Autoren fanden dagegen Zusammenhänge zwischen der Plaqueakkumulation und dem marginalen Knochenabbau an Implantaten [64].
Parodontale Vorerkrankung
Es scheint, trotz der relativ dünnen Datenlage, dass eine erfolgreich behandelte Parodontitis marginalis keinen Risi-kofaktor für eine Implantatinsertion im augmentierten Sinusboden darstellt. Dies wäre mit den Ergebnissen ande-rer Studien vergleichbar, die die Parodontitis marginalis als Risikofaktor für die Implantattherapie im Allgemeinen untersucht haben [51].
Prothetisches Versorgungskonzept
Die periimplantäre Weichteilmanschette ist zwar den Struk-turen an einem natürlichen Zahn ähnlich, allerdings finden sich histologische Unterschiede, die ein Implantat anfälli-ger gegenüber einer bakteriellen Kontamination machen.
Die Bindegewebsfasern inserieren nicht an der Implantat-oberfläche, sondern verlaufen parallel zu dieser. Das periim-plantäre Bindegewebe weist einen erhöhten Anteil kollage-ner Faser auf, ist zell- und gefäßärmer als das Bindegewebe des natürlichen Parodonts und ähnelt vielmehr dem Narben-gewebe [40]. Implantatgestützte, herausnehmbare Prothe-sen können sich negativ auf den biologischen Abschluss
resorption [6] and increased gingival bleeding. There is also a higher incidence of refracted periodontitis amongst smokers [45].
Numerous studies have confirmed that nicotine intake should generally be regarded as a risk factor for endosseous implants [3, 13, 18, 27, 41]. This of course not only applies to implants placed in local bone, but also and possibly more so to implants in the grafted sinus floor. There is still relatively little data on this, though the study by Kann et al. demonstrated a signifi-cant correlation between tobacco use and implant failure rate [29]. The results of this retrospective study have not yet been confirmed and are contradicted by those of Blomqvistet al. [8, 10]. At present it is still difficult to make a conclusive assessment in this case.
Oral hygiene
The general influence of oral hygiene on implant progno-sis remains controversial. Though there is general agree-ment that plaque accumulation has a negative effect on intraoral soft tissue, the presence of plaque should not be used as a criterion in assessing endosseous implant success, as it is not certain that plaque accumulation affects osseointegration [2]. Mombelliet al. also did not establish any differences in plaque accumulation using defined criteria for implant success or failure [50]. In contrast, other authors found a correlation between plaque accumulation and marginal bone resorption at implants [64].
Prior periodontal disease
Though little data is available, it appears that success-fully treated marginal periodontitis is not a risk factor for implant placement in the grafted sinus floor. This
Though little data is available, it appears that success-fully treated marginal periodontitis is not a risk factor for implant placement in the grafted sinus floor. This