Diagnose der DCM

Die eingehende Untersuchung des Herz-Kreislaufsystems ist auch bei Patienten mit anderen Erkrankungen unerlässlich. Deshalb spielt die kardiologische Diagnostik

6 Literatur

eine wichtige Rolle in der Veterinärmedizin. Eine vollständige kardiologische Untersuchung umfasst neben der Auskultation die röntgenologische, elektrokardiographische und echokardiographische Untersuchung (KERSTEN 2001).

Auskultatorisch sind bei Tieren mit DCM häufig Tachykardie, ein leises systolisches Herzgeräusch oder Arrhythmien auffällig (SISSON u. THOMAS 1995, KITTLESON 1998).

2.2.2.1 Röntgenologische Untersuchung

Röntgenaufnahmen des Herzens werden im laterolateralen und dorsoventralen Strahlengang angefertigt. Für die Auswertungen müssen rassespezifische Herzformen beachtet werden. Der röntgenologisch am häufigsten gestellte Befund ist eine Herzvergrößerung, die keine spezifische Ätiologie zeigt, aber mit dem fortgeschrittenen Stadium einer DCM einher geht. Außerdem können weitere Befunde röntgenologisch abgeklärt werden die im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz stehen, wie Aszites und pulmonale Ödeme (HARPSTER 1983, KITTLESON 1998, KERSTEN 2001, PETRIC et al. 2002). Als frühes Anzeichen einer DCM war bei Boxern eine Vergrößerung des linken Vorhofes röntgenologisch sichtbar (HARPSTER 1991).

2.2.2.2 Elektrokardiographie

Elektrokardiographisch sind bei Hunden mit DCM oft Vorhofflimmern, vorzeitige ventrikuläre Depolarisation und Sinustachyarrhythmie darstellbar (VAN VLEET et al.

1981, CALVERT et al. 1982, THOMAS 1987, TIDHOLM u. JÖNSSON 1996, VOLLMAR 1996, TIDHOLM u. JÖNSSON 1997, BROWNLIE u. COBB 1999, DAMBACH et al. 1999, PETRIC et al. 2002). Eine linksventrikuläre Vergrößerung zeigt sich im EKG durch erhöhte R-Amplituden in den Ableitungen II und aVF, eine verlängerte Dauer des QRS-Komplexes, eine Verschiebung des ST-Strecken Segmentes und eine Linksverschiebung der elektrischen Herzachse (TILLEY 1989).

Literatur 7

2.2.2.2.1 Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (Atrial fibrillation, AF) ist generell eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen, die beim Hund gefunden werden. Diese Herzrhythmusstörung scheint oft zusammen mit der DCM oder bereits schon vor der Diagnose einer DCM aufzutreten (BOHN et al. 1971, BROWNLIE 1991, BROWNLIE u. NOTT 1991, VOLLMAR 1996, BROWNLIE u. COBB 1999, VOLLMAR 2000) und tritt bei Irischen Wolfshunden nur selten als isoliertes Phänomen auf (BROWNLIE 1991, BROWNLIE u. NOTT 1991, VOLLMAR 2000). Rasseabhängig wurden Prävalenzen für AF gefunden, die zwischen 0,1 % und 23,4 % lagen (BOHN et al.

1971, VOLLMAR 2000). Mit einer Prävalenz die in den verschiedenen Studien zwischen 4,2 % und 23,4 % lag (BOHN et al. 1971, BROWNLIE 1991, BROWNLIE u.

NOTT 1991, BROWNLIE u. COBB 1999, VOLLMAR 2000) zählt der Irische Wolfshund zu den Rassen, die am häufigsten AF zeigen (HARPSTER 1994). Über einen Zeitraum von 6 Jahren wurden 30663 Hunde in der Small Animal Clinic der Universität Pennsylvania, USA, behandelt. Bei 877 Hunden wurden Anzeichen einer Herzerkrankung diagnostiziert wovon 55 Tiere AF zeigten. Die Prävalenz für AF lag bei 0,09% für Mischlingshunde und bei bis zu 5,66% für Neufundländer. Bei einigen Rassen wurde kein AF diagnostiziert, wohingegen bei großen Rassen AF vermehrt aufzutreten schien. Die Prävalenz von AF bei Irischen Wolfshunden lag bei 4,16%

(BOHN et al. 1971). Bei Irischen Wolfshunden tritt gehäuft bereits im jungen Erwachsenenalter eine milde, oft lange Zeit symptomarme Kardiomyopathie auf, die bei einigen Tieren sehr frühzeitig zu Vorhofflimmern oder anderen Rhythmusstörungen führt. Meist treten neben diesen Rhythmusstörungen im weiteren Verlauf auch typische Anzeichen der DCM wie Ventrikeldilatation und herabgesetzte Kontraktilität auf. Dabei scheint bei Irischen Wolfshunden das Vorhofflimmern nicht als eine eigenständige Erkrankung, sondern eher als Symptom aufzutreten (VOLLMAR 1996). Die elektrokardiographische Untersuchung von 496 Irischen Wolfshunden in Großbritannien deckte neben Tieren mit anderen Herzrhythmusstörungen 52 von AF betroffene Tiere auf. Von den 52 Hunden mit AF wurden 20 echokardiographisch untersucht, wobei eine Vorhofvergrößerung bei 18 Tieren festgestellt wurde. Das Alter der betroffenen Tiere lag bei über 12 Monaten.

Eine unterschiedliche Aufteilung nach Geschlecht ließ sich nicht feststellen

8 Literatur

(BROWNLIE 1991). Von 995 Irischen Wolfshunden die im Rahmen von Reihenuntersuchungen vorgestellt wurden zeigten 115 bei ihrer ersten Untersuchung AF. Das durchschnittliche Alter der männlichen Tiere lag bei 77 Monaten und das der weiblichen bei 86 Monaten, wobei das jüngste Tier 28 Monate und das älteste Tier 10 Jahre alt war. Die meisten der Tiere konnten nicht weiter verfolgt werden. Die Entwicklung einer DCM wurde bei 39 Irischen Wolfshunden beschrieben. Zum Zeitpunkt der Diagnose der DCM zeigten alle Tiere AF, wohingegen nur 46% der Tiere bei ihrer ersten Untersuchung bereits AF aufwiesen. Die Autoren folgerten, dass AF ein möglicher Indikator für subklinische DCM ist (BROWNLIE u. COBB 1999). Von 66 Irischen Wolfshunden zeigten 83,3 % zum Zeitpunkt der Diagnose einer DCM auch AF (VOLLMAR 1999b). In der darauf aufbauenden Studie mit insgesamt 500 untersuchten Tieren wurde bei 117 Tieren AF diagnostiziert, davon waren 106 auch von DCM betroffen. Bei elf Tieren wurde alleiniges Vorhofflimmern (lone atrial fibrillation) diagnostiziert. Die Autorin wies darauf hin, dass eine unterschiedliche Expression von AF in Irischen Wolfshunden aus den USA, Deutschland, den Niederlanden oder Belgien möglich sei (VOLLMAR 2000). 26 untersuchte Irische Wolfshunde mit Vorhofflimmern waren durchschnittlich 5 Jahre alt und zwei Drittel waren männlich. In der postmortalen Studie zeigten von sieben untersuchten Tieren fünf eine Vorhofvergrößerung und vier Hunde eine Dilatation des linken Ventrikels (HARPSTER 1994). Bei einer Untersuchung, die den Zusammenhang zwischen der Inzidenz von Herzerkrankungen sowie Körperumfang und Höhe feststellen sollte, wurden 265 Irische Wolfshunde herangezogen. Dabei wurden häufig Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern diagnostiziert. Die männlichen und weiblichen Tiere mit größerem Körperumfang und/oder größerer Höhe waren vermehrt von supraventrikulären Arrhythmien betroffen. Die Inzidenz der Arrhythmien unterschied sich nicht signifikant zwischen männlichen und weiblichen Tieren (BROWNLIE u. NOTT 1991).

2.2.2.3 Echokardiographie

Eine zuverlässige diagnostische Methode steht mittels Ultraschall und Farbdoppler zur Verfügung. Echokardiographisch können Informationen über Morphologie, Größe und Funktion des Herzens gewonnen werden. Neben der Erkrankung selber kann

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auch ihr Schweregrad beurteilt werden, wodurch eine Aussage zur Prognose und therapeutischen Möglichkeiten erleichtert wird (MORISSE 2001). Im Laufe der Entwicklung einer DCM tritt eine okkulte/asymptomatische Phase der DCM auf.

Tiere, die sich im asymptomatischen Stadium befinden, zeigen noch keine klinischen Symptome (MINORS u. O’GRADY 1998), da das Herz die Möglichkeit hat, durch Kompensationsmechanismen die normale Herzfunktion über einen langen Zeitraum aufrecht erhalten zu können (GOODING et al. 1986). Bei der Ultraschalluntersuchung können aber bereits Abweichungen von den Referenzwerten des Herzens diagnostiziert werden, was frühzeitige therapeutische Maßnahmen ermöglicht (MINORS u. O’GRADY 1998).

Die Herzdarstellung mittels Ultraschall kann als eindimensionales Bild (M-Mode-Technik) oder als zweidimensionale Bilddarstellung (2D-(M-Mode-Technik) erfolgen. Die erste Technik kann im zeitlichen Verlauf die Bewegung der Herzstrukturen darstellen, wohingegen bei der zweiten Darstellungsart die räumlichen Dimensionen leichter erkannt werden können. Eine weitere Darstellungsmethode ist die Doppler Echokardiographie, bei der hochfrequente Schallwellen gepulst oder kontinuierlich ausgesandt werden und Blutströmungsprofile dargestellt werden können (BOHN 2002). Der Farbdoppler stellt die Strömungsrichtungen und -geschwindigkeiten unterschiedlich farbig im ein- oder zweidimensionalen Bild dar. Von der rechten Seite aus kann das Herz in einer Kurzachse beurteilt werden. Die Längsachse des Herzens kann durch Drehen des Schallkopfes um 90° gegen den Uhrzeigersinn gefunden werden. Eine Darstellung aller 4 Kammern kann im rechten Winkel zu den anderen zwei Ebenen erfolgen (BOHN 2002). Folgende Strukturen und Messparameter können im Ultraschall in den verschiedenen Herzaktionsphasen dargestellt und beurteilt werden und spielen eine Rolle bei der Diagnose einer DCM:

Dicke der rechten Kammerwand (RVW), endsystolischer Durchmesser des linken Vorhofs (LA), enddiastolischer Durchmesser der rechten und linken Kammer (RVDd, LVDd), endsystolischer Durchmesser der rechten und linken Kammer (RVDs, LVDs), die Dicke der Kammerscheidewand sowohl enddiastolisch als auch endsystolisch (IVSd und IVSs), die Dicke der linken Kammerwand ebenfalls enddiastolisch und endsystolisch (LVWd, LVWs). Daraus kann die systolische Verkürzungsfraktion (FS)

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berechnet werden (FS = 100 x (LVDd – LVDs / LVDd), welche die Kontraktionskraft des Herzens widerspiegelt (TOBIAS u. POULSEN NAUTRUP 2001).

Bei Hunden mit DCM sind eine Erhöhung des endsystolischen Durchmessers und kompensatorisch auch des enddiastolischen Durchmessers, vornehmlich des linken Ventrikels, zu finden. Außerdem zeigt sich häufig eine erniedrigte FS. Als Folge der Myokardinsuffizienz findet man im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung aufgrund der reduzierten Auswurfleistungen verminderte Blutflussgeschwindigkeiten in Aorta und/oder Arteria pulmonalis. Durch die veränderte Ventrikelmorphologie kann es zu einer sekundären AV-Klappeninsuffizienz mit Vergrößerung der Atrien und den daraus entstehenden Symptomen einer Herzinsuffizienz wie Aszites, Lungenödem, Perikard- und/oder Thoraxerguss kommen (TIDHOLM u. JÖNSSON 1996, VOLLMAR 1996, KITTLESON 1998, MORISSE 2001).

Echokardiographische Untersuchungen wurden durchgeführt, um Parameter zu finden, die als spezifisch für die Entwicklung einer DCM anzusehen sind. Eine Erhöhung zumindest des linken systolischen Kammerdurchmessers (LVDs) wurde bei allen Untersuchungen gefunden. Häufig wurde sie von diastolischen Kammervergrößerungen (LVDd, RVDd) und Vergrößerung des linken Vorhofes (LA) begleitet. Die Berechnung der systolischen Verkürzungsfraktion (FS) erfolgt aus den genannten Werten. Bei DCM ist diese verringert was einer Abnahme der Herzkontraktionskraft entspricht (LOMBARD 1984, CALVERT u. BROWN 1986, GOODING et al. 1986, MINORS u. O’GRADY 1998, VOLLMAR 1999b, LEE et al.

2002). Für verschiedene Rassen wurden signifikante Parameter beschrieben, die die Entwicklung einer DCM anzeigen. Bei 12 Hunden verschiedener Rassen mit dilatativer Kardiomyopathie, wobei es sich hauptsächlich um Dobermann Pinscher handelte, zeigten sich folgende veränderte Parameter: dilatierter linker Ventrikel (LVDs, LVDd), reduzierte Aortenwurzelausdehnung, verringerte systolische Verkürzungsfraktion (FS), verringerte systolische Septumsdicke (IVSs) und geringere Wandstärke des linken Ventrikels (LVWs) (LOMBARD 1984). In einer Studie an Neufundländern wurde neben Hunden mit anderen Erkrankungen eine Gruppe von 34 an DCM erkrankten Tieren mit 31 klinisch und echokardiographisch gesunden Hunden verglichen. Der Index der myokardialen Leistungsfähigkeit (IMP) wurde als Parameter für die Diagnose der DCM untersucht. Der IMP wird durch die Division der

Literatur 11

Summe von isovolumetrischer Kontraktions- und Relaxationszeit durch die Auswurfzeit berechnet. Dabei wurden folgende Werte als signifikant für die Entwicklung einer DCM ermittelt: eine Verlängerung der Präejektionsperiode (PEP) und Verkürzung der Auswurfzeit, die zu einer Vergrößerung des IMP-Wertes führten.

Letzterer kann somit für die frühzeitige Diagnose von DCM eingesetzt werden (LEE et al. 2002). Auch bei Cocker Spaniels mit DCM wurden signifikant erhöhte Werte für die Kammerdurchmesser (LVDs, LVDd, RVDs, RVDd) sowie eine erniedrigte FS gefunden. Klinische Anzeichen waren jedoch noch nicht bei allen Tieren zu finden, was bedeutet, dass es sich teilweise um eine okkulte DCM handelte (GOODING et al. 1986).

Um Parameter zu finden, die auf die Entwicklung einer okkulten DCM hinweisen, wurden 29 gesunde Dobermann Pinscher echokardiographisch in Ruhe und unter der Gabe von Dobutamin untersucht. Ein Jahr später fand eine Nachuntersuchung statt, um die Tiere festzustellen, die eine okkulte DCM entwickelt hatten. Dabei waren verschiedene Parameter zum Zeitpunkt der ersten Untersuchung signifikant mit der Entwicklung einer okkulten DCM korreliert. Es handelte sich bei den in Ruhe gemessenen und veränderten Werten unter anderem um die Zunahme des endsystolischen Durchmessers der linken Kammer (LVDs), die Verlängerung der Präejektionsperiode (PEP) und eine Verkürzung der linksventrikulären Ejektionsphase (LVET). Die PEP beginnt mit dem Anfang des QRS-Komplexes und verläuft bis zum Öffnen der Aortenklappe und die LVET vom Öffnen bis zum Schließen der Aortenklappe. Unter der Gabe von Dobutamin war ebenfalls ein erhöhter endsystolischer Durchmesser der linken Kammer (LVDs) und eine verringerte systolische Verkürzungsfraktion FS messbar (MINORS u. O’GRADY 1998). In einer anderen Studie an Dobermann Pinschern wurden die Tiere nach ihrem Krankheitsstatus in drei Gruppen eingeteilt und echokardiographisch untersucht. Es handelte sich um 21 klinisch gesunde Tiere, 8 Tiere mit dilatativer Kardiomyopathie ohne klinische Anzeichen eines Herzfehlers und 26 Tiere mit fortgeschrittener dilatativer Kardiomyopathie und Lungenödem. In der Gruppe der klinisch erkrankten Tiere wurden unter anderem folgende Veränderungen gefunden:

erhöhter systolischer Durchmesser des linken Vorhofes (LA) sowie erhöhte linksventrikuläre Durchmesser (LVDs, LVDd), verbunden mit einer geringeren Dicke

12 Literatur

der interventrikulären und der linken freien Kammerwand (IVSd, IVSd, LVWs, LVWd).

Der einzige Parameter, dessen Werte zwischen den Gruppen nicht überlappten, war der E-Punkt der septalen Separation (EPSS), der den maximalen Öffnungsgrad des vorderen Klappensegels in der schnellen diastolischen Ventrikelfüllungsphase repräsentiert. Der EPSS wurde somit als spezifischer Parameter für die Diagnose einer subklinischen DCM bei Dobermann Pinschern angesehen (CALVERT u.

BROWN 1986).

Für Irische Wolfshunde wies die ESVC Taskforce for canine dilated cardiomyopathy auf die von VOLLMAR (1999b) publizierten Referenzwerte hin (DUKES-MCEWAN et al. 2003). Um Parameter zu finden, die die Diagnose einer DCM in Irischen Wolfshunden ermöglichen, wurden in der Studie die echokardiographischen Werte von 262 gesunden Irischen Wolfshunden, 33 Irischen Wolfshunden mit DCM aber noch ohne klinische Symptome und 33 an DCM erkrankten Irischen Wolfshunden ausgewertet. Dabei wurden für verschiedene Parameter signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen ermittelt. Im Vergleich der ersten beiden Gruppen fielen erhöhte Durchmesser der linken Kammer (LVDs, LVDd) und des linken Vorhofes (LA) verbunden mit erhöhtem endsystolischem Volumenindex (ESVI) und erhöhtem E-Punkt der septalen Separation (EPSS) sowie die verminderte fraktionelle Verkürzungsfraktion (FS) auf. Der ESVI hat die Einheit ml/m² und wird mittels LVDs und BSA (body surface area) berechnet. Beim Vergleich der beiden letzten Patientengruppen wurde eine weitere Vergrößerung des Herzens beobachtet. Sie zeigte sich in der Erhöhung der Kammerdurchmesser (LVDs, LVDd, RVDd) sowie des linken Vorhofes (LA) und des endsystolische Volumenindex (ESVI). Die systolische Verkürzungsfraktion (FS) nahm weiterhin ab. Als Ergebnis der Studie wurde festgehalten, dass im Vergleich zu Dobermann Pinschern die EPSS-Werte nicht als so sensitiver Parameter eingesetzt werden können, da Überlappung der Werte zwischen den Gruppen auftraten. Die Berechnung des ESVI kann hingegen für eine frühzeitige Diagnose der DCM bei Irischen Wolfshunden hilfreich sein (VOLLMAR 1999b). Bei der Beurteilung der Parameter ist zu beachten, dass individuelle Abweichungen von den Referenzwerten vorliegen können. Diese wurden in einer Studie an 262 klinisch unauffälligen Irischen Wolfshunden echokardiographisch nachgewiesen. Die Regressionsanalysen mit Körpergewicht

Literatur 13

und Alter als unabhängige Variablen für 13 echokardiographische Messparameter zeigten, im Gegensatz zu anderen Studien mit verschiedenen Rassen, dass der Einfluss von individueller Variation auf Herzgröße und Wanddicke stärker ist als der Einfluss von Körpergewicht und Alter (VOLLMAR 1999a).