In diesem Kapitel werden die Ergebnisse präsentiert, die sich zeigen, wenn der Beobachtungszeitraum des Überlebens auf fünf Jahre gesetzt wurde. Darüber hinausgehende Ereignisse werden in der Kaplan-Meier-Kurve nicht mehr gewertet.
3.3.5.1.1 Der SMI und das Fünf-Jahres-Überleben im gesamten Patientenkollektiv
Bezogen auf alle PatientInnen ergibt sich kein signifikanter Unterschied anhand der Aufteilung von Konsenswerten. So zeigen sarkopene PatientInnen eine mittlere Überlebensdauer von 41,18 Monaten (SF 2,49 Monate), die nicht-sarkopenen überleben im Durschnitt etwas weniger lang mit 33,37 Monaten (SF 2,18 Monate).Bei der Differenzierung mit Hilfe der 25er-Quartile als Schwellenwert ergibt sich kein signifikanter Unterschied mit mittleren Überlebenszeiten von 31,52 Monaten (SF 2,87 Monate) bei sarkopenen PatientInnen und 41,24 Monaten (SF 2,14 Monate) bei nicht-sarkopenen PatientInnen.
3.3.5.1.2 Der SMI und das Fünf-Jahres-Überleben bei PatientInnen bis 65 Jahre
Bei PatientInnen, unter Berücksichtigung von den konsensbasierten Referenzwerten, mit einem sarkopenen Muskelstatus ergibt sich eine mittlere Überlebenszeit von 38,02 Monaten (SF 4,8 Monate). Muskelgesunde PatientInnen leben im Durchschnitt 34,03 Monate (SF 2,98 Monate) lang nach der Operation. Dieser Unterschied ergibt keine Signifikanz.Bei Betrachtung des Fünf-Jahres-Überleben mit Hilfe der 25er-Quartile fällt wiederum eine Signifikanz auf. Die mittleren Überlebenszeiträume lassen sich auf 14,67 Monate (SF 2,71 Monate) bei den sarkopenen und 44,94 Monate (SF 3,27 Monate) bei den nicht-sarkopenen PatientInnen beziffern. Der Log-Rank ergibt ein p=0,0008, der Wilcoxon ein p=0,0003.
Der Skelettmuskelindex
Abbildung 13: Fünf-Jahres-Überleben im Kollektiv bis 65 Jahre (aufgeteilt nach 25er-Quartile)
3.3.5.1.3 Der SMI und das Fünf-Jahres-Überleben bei PatientInnen über 75 Jahre
In der Kohorte der ältesten PatientInnen ergibt sich weder durch die Aufteilung anhand der Referenzwerte noch durch die Einteilung durch die 25er-Quartile ein signifikanter Unterschied im Fünf-Jahres-Überleben.So leben PatientInnen, die unterhalb des Schwellenwertes der konsensbasierten Schwellenwerte liegen, im Mittel 38,7 Monate (SF 4,39 Monate) und die muskelgesunden PatientInnen 34,37 Monate (SF 5,08 Monate). Bei Betrachtung der untersten 25 Prozent der Fälle als Schwellenwert ergibt sich eine mittlere Überlebenszeit von 36,12 Monaten (SF 4,25 Monate), die nach dieser Definition als nicht-sarkopen geltenden PatientInnen leben im Durchschnitt einen knappen Monat länger 37,44 Monaten (SF 4,59 Monate).
Eine kurze Übersicht zum Vergleich aller Ergebnisse aus diesem Teil der Dissertation ist im Anhang zu finden.
SMI <25er Quartile
SMI ³ 25er Quartile
Interpretation der Ergebnisse
52
4 Diskussion
4.1 Interpretation der Ergebnisse
Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse aus Kapitel drei interpretiert und in den Zusammenhang mit den bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnissen gebracht.
4.1.1 Die Komplikationsraten unter Beachtung des BMI oder des SMI im Vergleich
Fasst man die Ergebnisse der Untersuchungen des BMI als eine Möglichkeit der Prognose für Komplikationen zusammen, erkennt man, dass sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen BMI-Gruppen zeigen. Auch bei Aufteilung der Kohorte in die jüngsten und ältesten PatientInnen ändert sich an diesem Ergebnis nichts. Der Ernährungszustand scheint also in einem Kollektiv, wie es in dieser Arbeit vorlag, nicht geeignet zu sein, um bei bestimmten Patientenkreisen ein intensiviertes perioperatives Morbiditätsmanagement festzulegen.Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch in der Literatur (112,122–124). Auch in diesen Studien konnte gezeigt werden, dass PatientInnen mit Übergewicht nicht mehr oder stärker an Komplikationen nach einer radikalen Zystektomie litten als normalgewichtige Menschen.
Vermutungen darüber, warum sich dies so darstellt, sind zum Beispiel die große Varianz an Komorbiditäten. Weiter fällt auf, dass in der untersuchten Kohorte dieser Arbeit vor allem die Gruppen der hochgradigen Adipositas recht klein ausfallen. Hier wäre eine weitere Untersuchung mit größeren Gruppen, auch in den Randgruppen der BMI-Einteilung, nötig, um die Stichprobengröße zu erhöhen und eine validere Aussage treffen zu können.
Andere Arbeiten zeigen, dass sich das Risiko für postoperative Komplikationen eines onkologisch-chirurgischen Abdominaleingriffs bei übergewichtigen PatientInnen signifikant erhöht. In weiteren Arbeiten zum Thema der Komplikationen nach einer radikalen Zystektomie zeigen sich signifikant höhere Komplikationsraten bei übergewichtigen PatientInnen (111,125). Auch bei anderen Tumorentitäten, wie kolorektale Karzinome oder Endometriumskarzinome verbunden mit chirurgischen Eingriffen werden erhöhte Risiken für PatientInnen mit einem hohen BMI gemessen (48,113). Dabei werden immer wieder die erhöhten Anforderungen an den Chirurgen bei übergewichtigen PatientInnen diskutiert.
Denkbare wäre, dass in dem Fall des untersuchten Patientenkollektivs dieser Arbeit die erhöhten Anforderungen nicht signifikant den Ausgang der Operation und der damit einhergehenden Komplikationen beeinflussen, da die MHH als Universitätsklinik besonders auf schwierige und herausfordernde PatientInnen eingestellt ist. Somit könnten die Auswahl der Klinik, ihre Ausstattung und das arbeitende Personal eine größere Auswirkung in der Behandlung von übergewichtigen PatientInnen haben.
Interpretation der Ergebnisse
Bei der Auswertung des SMI zeigen sich zwei Auffälligkeiten.
Die konsensbasierten Literaturwerte im Patientenkollektiv dieser Arbeit eignen sich nicht zur Diskriminierung von Unterschieden bei den Komplikationsraten. In keiner der Kohorten konnte nachgewiesen werden, dass sarkopenen PatientInnen häufiger von Komplikationen nach der Operation betroffen waren.
Zu einer ähnlichen Aussage kommen Kim et al. (126). Übereinstimmend berichten sie, dass sich keine Unterschiede bei postoperativen Komplikationen zwischen sarkopenen und nicht sarkopenen PatientInnen ausmachen lassen (am Beispiel einer Lungenteilresektion bei Lungentumoren). Andere Arbeiten zeigen ein ähnliches Bild (127,128). Makiura et al. zeigen zwar einen signifikanten Unterschied bei pulmonalen Komplikationen nach Tumorresektion, in anderen Bereichen ist es jedoch ausgeglichen. Auch Smith et al (129) können nur eine bedingte Aussagekraft des SMI nachweisen. So zeigt sich nach radikaler Zystektomie nur bei Frauen ein signifikanter Unterschied zwischen sarkopenen und nicht sarkopenen PatientInnen, bei Männern kann er diesen Effekt nicht nachweisen.
In der vorliegenden Arbeit wurden mit den Konsensuswerten gearbeitet, um die Wertigkeit und Aussagekraft der international anerkannten Schwellenwerte zu überprüfen. Es gibt weitere Methoden zur Generierung von Schwellenwerten. So ist es möglich über ein Internetprogramm einen spezifischen Schwellenwert für die eigene Datenbank zu finden (130). Dies führt zu sehr spezifischen, auf die eigene Kohorte abgestimmte Werte, die sich mutmaßlich in anderer Kohortenzusammensetzung nicht reproduzieren lassen.
Die andere Aussage betrifft die weiterführende Untersuchung mit Schwellenwerten, die an die 25er-Quartile des SMI der jeweiligen Kohorte angepasst wurden. Wie bereits erläutert (0), wurde diese Methode auch schon in vorherigen Arbeiten angewandt (97,98). Unter zu Hilfenahme dieser noch enger gefassten Definition der Sarkopenie ergibt sich ein anderes Bild, da jeweils kleinere Schwellenwerte verwendet wurden als der zuvor verwendeten Literaturwerte. Zum einen in der Gesamtkohorte der PatientInnen und auch bei den alten PatientInnen (über 75 Jahren) scheint die strengere Sarkopeniedefinition eine gute Differenzierung zuzulassen. In beiden Kohorten sind sarkopene PatientInnen signifikant häufiger von Clavien-Dindo Komplikation ≥ 3a betroffen. Dies trifft sowohl für Komplikationen zwischen Krankenhausentlassung und dem 90. postoperativen Tag (im gesamten Kollektiv und bei PatientInnen über 75 Jahre) als auch für Komplikationen innerhalb der ersten 90 Tage nach der radikalen Zystektomie zu (nur bei PatientInnen über 75 Jahre). Angelehnt an diese Ergebnisse ließe sich also bei sarkopenen PatientInnen über ein erweitertes postoperatives Prophylaxemanagement für Komplikationen diskutieren. Denkbare wären es in der Zukunft zu untersuchen, welches Ergebnis z. B. eine Intensivierung einer Antibiotikagaben zum Schutz
Interpretation der Ergebnisse