Datenerhebung

4.1.1 Beobachtungsort

Die Datenerhebung fand im Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft (FKKG), Schmallenberg im Hochsauerlandkreis statt. Das FKKG ist ein Zentrum für Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin mit zusätzlichem Schwerpunkt Allergologie. Zum Zeitpunkt der Messerhebung standen 140 Betten zur Verfügung, von denen 7 auf die Intensivabteilung und 35 auf die Abteilung für Allergologie entfielen. Aktuell verfügt das Haus über zusätzliche 50 Betten für den AHB/Reha-Bereich.

Alle Untersuchungen wurden abhängig vom klinischen Zustand des Patienten in den dafür vorgesehenen Untersuchungsräumen oder auf den Patientenzimmern der auf ISB spezialisierten Station durchgeführt. Diese Station umfasst 24 Betten und beherbergt durchschnittlich neben Patienten der Schlafmedizin, dem zweiten Behandlungsschwerpunkt, zwischen 6 und 10 Patienten mit CVI zur Neueinstellung auf ein Beatmungsgerät oder zur Verlaufskontrolle bei bereits länger bestehender CVI.

4.1.2 Beobachtungszeitraum

Bei den erhobenen Daten handelt es sich um Ergebnisse klinischer Untersuchungen und Fragebogenerhebungen bei Patienten mit CVI, die im Zeitraum vom 01.01.1990 bis 31.12.1999 mit nicht-invasiver Heimbeatmung therapiert wurden.

4.1.3 Einschlusskriterien

Zur Auswahl der Patienten in die Stichprobe der vorliegenden Arbeit wurden bestimmte Einschlusskriterien festgelegt:

Alle Patienten mussten einer CVI unterliegen, deren Ursache eine der unter Kap. 4.1.5 genannten Hauptdiagnosen war. Sie mussten eine kontrollierte oder

assistierte Beatmung mittels Nasen- oder Nasen-Mund-Maske akzeptieren. Die Beatmung musste seit mindestens 3 Monaten erfolgen. Des weiteren mussten die Patienten zu den vorgesehenen Kontrollterminen nach 3 und – bei Beatmung von mindestens 12 Monaten – 12 Monaten erschienen sein. Neben der ISB durfte die vorbestehende spezifische Behandlung in Form von Steroiden, Theophyllin, Diuretika, inhalativen ß-2-Sympathikomimetika oder O2 -Langzeittherapie (bei COPD-Patienten, bei denen nach den entsprechenden Richtlinien die Indikation hierzu bestand) weitergeführt werden (Köhler et al., 1996).

4.1.4 Ausschlusskriterien

Patienten, die nach Abbruch eine erneute ISB begannen, fanden keine Aufnahme in die untersuchte Gruppe. Weitere Ausschlusskriterien waren Beatmung via Tracheostoma, Alter der Patienten unter 20 Jahren und ein pCO2-Wert unter 45 mmHg vor Therapiebeginn. Patienten mit CPAP-Therapie fanden ebenfalls keine Berücksichtigung.

4.1.5 Hauptdiagnosen

Die Patienten der in dieser Arbeit untersuchten Stichprobe lassen sich 4 Hauptdiagnosen zuordnen:

4.1.5.1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Hierzu siehe Kapitel 2.1.1

4.1.5.2 Thorakorestriktive Ventilationsstörungen

In der Gruppe der Patienten mit thorakorestriktiven Erkrankungen sind die in Kapitel 2.1.2 aufgeführten Erkrankungen mit Ausnahme der OHS-Patienten vertreten. Letztere bilden in dieser Arbeit eine eigene Gruppe.

4.1.5.3 Neuromuskuläre Erkrankungen

In der vorliegenden Arbeit handelt es sich bei der Zusammensetzung der neuromuskulären Erkrankungen um eine relativ inhomogene Gruppe, da sowohl Störungen mit peripheren als auch der zentralen Dysregulationen zusammengefasst sind. Siehe hierzu auch Kapitel 2.1.3 und 2.1.4.

4.1.5.4 Obesitas-Hypoventilationssyndrom Siehe Kapitel 2.1.2.3

4.1.6 Beatmung und Procedere

Alle Patienten mit CVI wurden nach routinemäßiger Anamnese und klinischer Untersuchung am Tag der stationären Aufnahme einer Laboruntersuchung, der Messung der Lungenfunktion, der BGA, der EKG-Registrierung und der Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen zugeführt. Die Diagnostik der CVI richtete sich nach den publizierten Richt- und Leitlinien und wurde um weitere Untersuchungen ergänzt, die im Kapitel 4.2 ausführlich beschrieben sind (Matthys, 1988; Nolte 1995).

Die Datenerhebung erfolgte vor Beginn einer Beatmungstherapie (Baseline) anhand eines standardisierten Messprotokolls (Tab.4.1), die Verlaufskontrollen fanden jeweils 3 und 12 Monate nach Aufnahme sowie im weiteren jährlichen Abstand statt (American Association for Respiratory Care, 1997; Laier-Groeneveld, 1993). Gemäß der bestehenden Richtlinien zur Therapie der CVI, die einen Therapieversuch mit einem Beatmungsverfahren im kontrollierten Modus (Controlled Mechanical Ventilation: CMV) vorgibt, wurde diese zunächst bei jedem Patienten mit CVI begonnen (Köhler et al., 1996). Dieses Verfahren impliziert neben der adäquaten Ventilation die optimale Entlastung der Atempumpe (Levine et al., 1988; Reid und Wilcox, 1992). Alle Patienten wurden initial mit einer konventionellen Nasen- oder Nasen-Mund-Maske beatmet (Respironics, Murrysville, PA, USA und Resmed, Sydney, Australien).

Bildeten sich Druckstellen aus oder entstanden im Verlauf Leckagen, wurde eine individuelle Nasen- oder Nasen-Mund-Maske hergestellt. Die Beatmung erfolgte ohne gleichzeitige Sedierung mit CMV unter Volumenvorgabe, bei Akzeptanzproblemen dieser Beatmungsform mit CMV unter Druckvorgabe.

Wurde auch diese Form der Beatmung vom Patienten nicht toleriert, so bestand eine weitere und letzte Option in einem assistierten Verfahren mit Druckunterstützung (Pressure Support Ventilation: PSV). Die Dauer der Einstellungsphase betrug im Durchschnitt etwa 10 bis 14 Tage.

Die für die Beatmungsverfahren verwendeten Beatmungsgeräte mit Volumenvorgabe waren EV 800, 801 (Firma Dräger, Lübeck, Deutschland) oder PLV 100 und 102 (Lifecare, Denver; CO, USA). Für die Beatmung unter Druckvorgabe fanden BiPAP ST und BiPAP ST 30 (Firma Stimotron, Wendelstein, Deutschland) Verwendung.

4.1.7 Messprotokoll der klinischen Untersuchung

Von allen Patienten wurde bei Aufnahme in die Klinik ein standardisiertes Messprotokoll mit folgenden Parametern verwendet, deren Analyse allgemeine Fragen zur CVI und zum Therapieeffekt der ISB beantworten sollte. Bei jedem Patienten wurden die Daten zur Baseline, der 3- und 12-Monatsuntersuchung, und im folgenden 1-Jahresabstand erhoben (Tab.4.1). Zentrale Größe hierbei war die BGA, die einfach durchzuführen ist, und deren Ergebnis schnell zur Verfügung steht. Die BGA ist außerdem maßgeblich für das weitere diagnostische und therapeutische Procedere.

Tab. 4.1: Untersuchungen des standardisierten Messprotokolls in tabellarischer Übersicht

Fragestellung: Klinische Parameter vor und nach Anwendung von ISB zu bestimmten Messpunkten

Parameter: BGA, nächtliche Sauerstoffsättigung (SaO2), nächtliche Herzfrequenz, Lungenfunktion, inspiratorischer

Mundverschlussdruck (P0.1), inspiratorischer

Maximaldruck (Pimax), exspiratorischer Maximaldruck (Pemax), Atemzugvolumen (VT), Atemfrequenz (fB), Körpergewicht, Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hk) und Fahrradergometrie

Messzeitpunkte: Baseline, nach 3 und 12 Monaten, im weiteren 1-Jahresabstand

Die BGA wurde am hyperämisierten Ohrläppchen entnommen und automatisch bestimmt (AVL, gas check, D-Bad Homburg). Nachts erfolgte die kontinuierliche pulsoxymetrische Registrierung der Sauerstoffsättigung (SaO2). Die Sauerstoffsättigung ist entsprechend der Sauerstoffsättigungskurve des Hämoglobins eine Funktion des PaO2. Der Messung der BGA und der SaO2 lag die Überlegung zu Grunde, dass nach längerer ISB die SaO2 nachts in Ruhe

zunimmt. Zeitgleich wurde nachts kontinuierlich der transkutane PaCO2

gemessen (siehe Kap. 4.2.2).

Zum Standardprotokoll gehörten darüber hinaus atemphysiologische Messungen. So z.B. die Lungenfunktion, die eine Differenzierung in obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen ermöglicht. Die Messung des inspiratorischen Mundverschlussdruckes (P0.1) und der maximalen inspiratorischen Kraft (Pimax) dienten der Feststellung der Kapazität und Last der Atemmuskulatur. Des Weiteren wurde die exspiratorische Kraft (Pemax) gemessen. Mit dem Pneumotachygraphen wurde regelmäßig das aktuelle Atemmuster (Atemzugvolumen: VT und Atemfrequenz: fB) aufgezeichnet.

4.1.8 Allgemein klinisch relevante Parameter

Neben der Analyse der Effekte, die im direkten Zusammenhang mit der Atemphysiologie stehen, sollten auch Effekte der ISB auf indirekte, klinisch relevante Parameter gemessen werden. So wurden zusätzlich zur Überprüfung sekundärer Folgeerscheinungen der CVI Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hk) sowie das Körpergewicht gemessen. Unter der Voraussetzung einer Besserung der CVI unter ISB würden dann die Hypoxämie-induzierte Polyglobulie und somit Hb und Hk rückläufig sein. Die Messung des Körpergewichts hat folgenden Hintergrund: Via Entlastung der Atempumpe mit konsekutiver Verringerung des Ganzkörper-Sauerstoffverbrauchs führt ISB über eine Umstellung von katabolem auf anabolen Stoffwechsel zur Gewichtszunahme.