Ausschluß von Bagatellerkrankungen

Eine weitere Möglichkeit der Beschränkung des Leistungskatalo-ges stellt schließlich der Ausschluß von Bagatellerkrankungen dar. Dies betrifft vornehmlich regelmäßig wiederkehrende

Erkran-52 Oberender, in: FS-Gitter, S. 709, 2. Abs.

63 Sachverständigenrat, a.a.O., S. 108 ff. (108).

kungen, die etwa jahreszeitbedingt gehäuft auftreten, bei denen der Hausarzt mithin nur zum Erhalt des notwendigen Rezeptes aufgesucht wird. Da jedoch spätestens seit Inkrafttreten der 3.

Stufe der Gesundheitsreform, wenn nicht schon davor, mit stark steigender Tendenz besonders Arzneimittel eben für die ange-sprochenen Erkrankungen ohne vorherigen Arztbesuch gekauft werden, könnte sich auch ein Ausschluß von Bagatellerkrankun-gen als Möglichkeit der Einschränkung des Leistungskatalogs anbieten. Die Frage, ob die hinsichtlich der erhöhten Zuzahlung für Medikamente getroffene Regelung gegenüber einer ebenfalls diskutierten Negativ- oder Positivliste vorzuziehen ist, soll an die-ser Stelle dahinstehen. Problematisch könnte es allenfalls für den einzelnen Patienten sein, Bagatellerkrankungen von ernstzuneh-menden und durch einen Arzt behandlungsbedürftigen Erkran-kungen zu unterscheiden. Auch bei älteren Patienten könnte dies problematisch sein, wenn sich aus anfänglichen Bagatellerkran-kungen ernstere ErkranBagatellerkran-kungen entwickeln. Im Zweifel wird sich der Patient jedoch immer an einen Arzt wenden, um Gewißheit zu erlangen. Somit erscheint ein Ausschluß von Bagatellerkrankun-gen - zumindest in begrenztem Umfang - als Möglichkeit der Einschränkung des Leistungskataloges der GKV überdenkens-wert.

III Zusammenfassung

Es lassen sich durchaus Möglichkeiten einer weiteren Einschrän-kung des Leistungskatalogs der GKV nach den eben dargelegten Kriterien feststellen, ohne das Solidaritätsprinzip zu vernachlässi-gen oder sogar in sein Gevernachlässi-genteil zu verkehren. Vielmehr er-scheint es in der heutigen Anspruchsgesellschaft sogar grund-sätzlich heilsam zu sein, durch eine hierdurch motivierte natürli-che Stärkung der Eigenverantwortung des einzelnen als eines der Kernpunkte der Bismarckschen Trias, die nur zu gerne hinter das Solidaritätsprinzip zurückgedrängt wird, zu einer erheblichen Ko-stensenkung und einer damit verbundenen Minderung des beste-henden Kostendrucks im Gesundheitswesen beizutragen.

Anmerkungen zum Solidaritätsprinzip Herwig F. Schirmer

Obwohl ich umgeben bin von methodisch arbeitenden Wissen-schaftlern, habe ich mich entschlossen, nicht einfach das vorzu-lesen, was mir meine Mitarbeiter korrekt aufgeschrieben haben.

Statt dessen möchte ich einige Anmerkungen zu dem machen, was jemanden, der an der „Sozialfront" tätig ist, in seinem berufli-chen Alltag bedrängt und natürlich sehr stark mit dem Solidari-tätsprinzip zusammenhängt.

Ohne das Solidaritätsprinzip gibt es keine gesetzliche Kranken-versicherung, die ja darauf beruht, daß junge und gesunde Men-schen für die Alten und Kranken einstehen, ebenso wie die Bes-serverdienenden für die sozial Schwachen. Die Frage ist nicht, ob wir eine solidarische gesetzliche Krankenversicherung brauchen.

Das sollte für alle, die den sozialen Frieden in Deutschland halten wollen, selbstverständlich sein. Die Frage ist vielmehr, ob wir sie halten können oder ob der wirtschaftliche und soziale Druck in der Gesellschaft so stark wird, daß uns mit dem Solidaritätsprin-zip die GKV verlorengeht.

Ich bin der Überzeugung, daß jede Gesellschaft so etwas wie ei-ne solidarische Gesinnung oder Solidarhaltung braucht. Wir be-nötigen ja nicht nur in der GKV ein Solidarsystem, sondern auch anderswo. Die Kirchen sind von ihrem Selbstverständnis, von der christlichen Idee her nicht zuletzt auch eine solidarische Einrich-tung. Ich habe mit unserem Landesbischof über die finanzielle Lage der Evangelischen Kirche Berlin-Brandenburg gesprochen.

Dort sind die Einnahmen, die ja an der Einkommenssteuer hän-gen, in den letzten Jahren um 40 % zurückgegangen. Die Kirche weiß kaum noch, wie sie ihren sozialen Hilfsauftrag erfüllen soll.

Die Personalabbauprogramme sind erheblich. Die sozialen Hilf-seinrichtungen der Kirche kommen bei der Bewältigung der An-forderungen kaum noch mit. Flächenhaft bricht zum Beispiel die Krankenhaus- und Gefangenenseelsorge weg. Ich empfehle Ih-nen, sich einmal die Arbeit, die diese Leute vor Ort an der

„Sozialfront" leisten, konkret anzuschauen, um zu begreifen, in welch innerem Zustand sie zur Zeit ihre Arbeit verrichten. Das fast lähmende Gefühl des Alleingelassenwerdens mit dem sozia-len Esozia-lend ist mit den Händen greifbar.

Eine weitere solidarische Institution, die in diesem Zusammen-hang eine Rolle spielt, sind die Gewerkschaften. Auf unserer Ta-gung ist die relative Machtlosigkeit der Gewerkschaften ein-drucksvoll belegt worden. Darüber kann man sich kaum freuen.

Es gibt sicher ein paar Leute, die sagen, daß es endlich an der Zeit ist, die Gewerkschaften und die sie vertretenden Funktionäre aus ihrer Machtrolle herauszudrängen. Ich befürchte aber, daß mit dem Niedergang der Gewerkschaften auch wichtige Trans-formatoren für die Solidaritätsidee in einer Weise fehlen werden, die der Gesellschaft insgesamt gar nicht bekommt. Mit einer Ero-sion des Tarifvertragssystems wäre ohne Frage auch die Zerstö-rung des Solidarprinzips ein großes Stück vorangeschritten.

Ich bin fest davon überzeugt, daß wir eine moralische Funda-mentierung der Politik benötigen, um der schleichenden Entsoli-darisierung in unserer Gesellschaft Einhalt zu gebieten. Es ist zwar nötig, daß wir Kostenbewußtsein in unserer Gesellschaft entfalten. Ich halte es aber für falsch, das Betriebswirt-schaftlichkeits-Know-how internationaler Beratungsgesellschaften zum Leitgedanken der Politik zu machen. Wir erleben eine fatale Diskriminierung des Begriffes „Soziales". Ich habe den Eindruck, daß die meisten, die so leichtfertig über die Notwendigkeit einer Reduzierung des Sozialstaates reden, gar nicht wissen, was sich hinter dem Sozialstaat alles verbirgt. Das hängt natürlich auch mit dem unerträglich gewordenen Lagerdenken in der Bun-desrepublik zusammen, wo man sich anschickt, alle Brücken zwi-schen Ökonomie und Sozialem abzureißen, obwohl die gesamten Sozialaufwendungen gigantische ökonomische Bedeutung haben.

Der weitaus größte Teil dieser Sozialaufwendungen wird für wirk-lich Beladene ausgegeben. Trotz dieser Tatsache wird allenthal-ben über die „soziale Hängematte" und „Abstaubermentalität" ge-redet und der Sozialpolitiker als „Sozialheini" verächtlich gemacht.

Mit der Wirklichkeit hat das alles nichts zu tun. Die Wirkung dieser Mentalität auf den Sozialbereich ist verheerend. Was meinen Sie, was für Ängste in den Behinderteneinrichtungen, Altenpflegehei-men und anderen sozialen Betreuungseinrichtungen entstehen, wenn sie diese Sprüche tagtäglich in den Medien über sich erge-hen lassen müssen? Ich empfehle Ihnen dringend, sich einmal eine Behinderteneinrichtung genau anzuschauen und sich ein Bild von der Stimmung bei den Mitarbeitern und Betroffenen zu machen. Ich habe große Sorge, daß man über all die Diskussio-nen um Steuerreform, Lohnnebenkosten etc. diese Probleme

völ-lig aus den Augen verliert. Dabei müßte doch begreifbar sein, daß der Arbeitsmarkt zu einem großen Teil von menschnahen Dienstleistungen gestützt wird, die der Sozialstaat garantiert.

Natürlich ist die Arbeitslosigkeit das Hauptproblem für die Finan-zierung des Sozialstaates. Arbeitslosigkeit ist nicht nur in finan-zieller Hinsicht eine Gefahr für das Solidarprinzip. Solidarität setzt ein Mindestmaß an sozialer Sicherheit voraus. Es ist ein Irrglaube anzunehmen, daß sozial Schwache wirklich auf Dauer solidarisch sein können, wenn sie selbst um ihre eigene Existenz täglich neu ringen müssen. Diejenigen, die sich noch in materiell gesicherten Verhältnissen bewegen, müssen hier ihre Verantwortung deutlich sehen und dabei beachten, daß ein positiver Wettbewerb in der Wirtschaft keinesfalls gleichgesetzt werden kann mit einer Rechtfertigung aller Art persönlicher Vorteile.

In diesem Zusammenhang möchte ich auch das Problem des Wettbewerbes in der gesetzlichen Krankenversicherung anspre-chen. Wir sind ohne Frage auf einem Weg, durch den Wettbe-werb das Solidaritätsprinzip zu bedrohen. Wenn es so ist, daß die Zahl der „schlechten Risiken" ein entscheidendes Wettbewerbs-kriterium wird oder sein kann, dann müssen wir davon ausgehen, daß eine Geschäftspolitik zwangsläufig Platz greift, die auf die Ausgrenzung eben dieser „schlechten Risiken" hinausläuft. Als ehemaliger Krankenkassenvorstand weiß ich, wovon ich rede.

Gott sei Dank gibt es gegen eine solche Entsolidarisierung in der GKV erhebliche Widerstände, aber ich warne davor, daß eine neue Generation von Leuten Verantwortung übernimmt, die ihren Beruf nicht als sozialpolitischen Auftrag, sondern als rein kauf-männische Aufgabe ansieht, bei der das Scheitern von Mitbewer-bern zum gewohnten und gewollten Alltagsgeschehen gehört.

Hier muß der Staat Wettbewerbsbedingungen wie den Risiko-strukturausgleich schaffen, um einen Wettbewerb, um bessere Ideen zu gewährleisten.

Der Staat hat eine wichtige Aufgabe zur Sicherung des Solidari-tätsprinzips. Ich bin der festen Überzeugung, daß es keine Zwangsbeglückung ist, eine gesetzliche Krankenversicherung mit Pflichtcharakter zu haben. Es ist eine Illusion zu glauben, daß je-mand, der 1.800 DM netto im Monat nach Hause trägt und eine vierköpfige Familie ernähren muß, in der Lage ist, freiwillig eine Langfristvorsorge für die Sicherung im Krankheitsfall zu organisie-ren. Daran hat sich seit der Zeit von Bismarck bis heute nichts

geändert. Der Staat muß ein Stück Verantwortung in der Garantie für solidarisches Verhalten übernehmen, wenn wir die gesetzliche Krankenversicherung und den Sozialstaat nicht ganz aufgeben wollen.

Ich bedaure auch die Art und Weise, wie der Staat zur Zeit in die-sem Zusammenhang eingestuft wird. Wir laufen Gefahr, daß der Staat in immer schwieriger werdenden Zeiten in seinem Ansehen unangemessen beschädigt wird, wenn man ihn nur als einen bü-rokratischen Popanz darstellt. Auch die Wirtschaft muß begreifen, daß sie einen funktionierenden Staat braucht, der bestimmte Din-ge für sie erledigt und dabei auch Unterstützung erwarten kann.

Ich befürchte, daß wir an diesem Punkt eine eher schädliche De-battenlage haben, wie ich auch glaube, daß die globale Abwer-tung von Politikern ausgesprochen oberflächlich ist.

Ich bin überzeugt davon, daß die Menschen in unserer Gesell-schaft nur solidarisch sein können, wenn sie wissen, worum es geht. Die gesetzliche Krankenversicherung hat einen hohen Grad von Akzeptanz, und wir müssen verhindern, daß der Eindruck entsteht, dort seien nur „Absahner" und „Beutelschneider" am Werk. Das ist nicht nur eine Frage des Ansehens, das untergräbt auch die Fundamente der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ich bin überzeugt davon, daß wir alle mehr tun müssen, um bei den Bürgern die Akzeptanz für das soziale Sicherungssystem zu stärken. In dieser Frage haben auch die Sozialpolitiker selbst Fehler gemacht. Sie ruhen viel zu sehr in sich selbst, bestätigen sich gegenseitig immer wieder, wie gut und wie wichtig sie sind;

aber sie schlagen zu wenig Brücken zu anderen gesell-schaftlichen Lagern. Dabei ist es gar nicht so schwer, sich als Sozialpolitiker verständlich zu machen. Wenn Sie mal in einem Liens Club einen Vortrag über Sozialpolitik halten und den mit dem - natürlich dämlichen - Satz beginnen „Damit Sie es wissen:

Im laufe Ihres Lebens werden Sie entweder tot oder ein Pflege-fall sein", dann werden Sie bei Ihren Zuhörern eine ganz andere Einstellung zu diesen Dingen finden, als wenn sie langatmige Ausführungen über das Sozialbudget machen. Ich habe den Ein-druck, es gibt bei uns eine „Wegseh-Gesinnung", die letztendlich zu Unsicherheiten der Menschen führt, die nicht in der Sozialpoli-tik tätig sind. Diese Wegseh-Gesinnung muß durch versöhnlichen Umgang mit anderen gesellschaftlichen Gruppen beseitigt wer-den.

Auch Überforderung zerstört Solidarität. Wenn derjenige, der so-lidarisch sein soll, ständig das Gefühl hat, daß er auch wegen Nichtigkeiten in Anspruch genommen wird, dann ist das ein Weg in die Entsolidarisierung. Ich nehme in diesem Zusammenhang in Kauf, daß jetzt jemand sagt, der Staatssekretär Schirmer ist für Kern- und Wahlleistungen u. dgl. Das ist gar nicht mein Problem.

Wir brauchen eine Straffung auf das Wesentliche, wenn wir Soli-darität einfordern wollen. Ich bin der festen Überzeugung, daß Solidarität auch heißen muß, die Tüchtigkeit des einzelnen zu würdigen und nicht zu bestrafen.

Wesentlich ist allerdings, daß das Solidarsystem vor allem dann gefährdet wird, wenn der Solidarhaltung der kleinen Leute schlechte Vorbilder bei den wirtschaftlich Starken gegenüberste-hen. Ich halte es für auf die Dauer nicht vermittelbar, daß Gut-verdienende nicht oder nur eingeschränkt am sozialen Siche-rungssystem der kleinen Leute mitbeteiligt sind. Ebensowenig ist es vertretbar, daß vor allem sehr Reiche bislang alle Möglichkei-ten haben, ihre Steuerlast effektiv gegen Null zu drücken. Und ich halte es auch für hochgefährlich zu glauben, daß die kleinen Leute das nicht merken. Sie noch länger mit der Phantomhoff-nung ruhigzustellen, daß man die Reichen reicher machen muß, damit die kleinen Leute wieder Arbeit bekommen, muß scheitern.

Eine wirkliche Steuerreform, bei der die Absenkung des Spitzen-steuersatzes nur eine Bagatelle ist, ist nicht zuletzt zur Erhaltung des Solidargedankens dringender denn je.

Das Solidaritätsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung setzt auch straffe Organisationsstrukturen voraus. Da ist eine Menge passiert in den letzten Jahren, woran ich teilweise selber beteiligt war. Wir müssen auch die Wirtschaftlichkeit des Versor-gungssystems in den Griff bekommen, damit nicht das Vorurteil weitere Nahrung erhält, daß da Abzocker am Werk sind, für die dann die Versicherten monatlich 800,-- DM bezahlen müssen. Wir müssen meiner Meinung nach eine neue Sortierung steuerfinan-zierter und beitragsfinansteuerfinan-zierter Elemente in der gesetzlichen Krankenversicherung zustande bringen. Das ist gerade von den Wissenschaftlern überzeugend dargelegt worden. Wir benötigen auch eine verbesserte Form der steuerlichen Begünstigung derer, die sich heute noch die Last auferlegen, Arbeitsplätze einzurich-ten und zu organisieren.

Es geht auch nicht, daß jeder, der sich über die Differenzierung von Leistungen Gedanken macht oder über Selbstbeteiligung re-det, gleich mit Totschlagargumenten wie „Zwei-Klassen-Medizin"

konfrontiert wird. Auch hat das Engagement für das Solidarprinzip und die soziale Krankenversicherung nichts mit „totaler Gleich-macherei" zu tun. Wir müssen endlich vernünftig mit diesen Din-gen umgehen und aufhören, uns geDin-genseitig immer nur mit Kli-schees zu traktieren.

Ich warne davor, die GKV zu einer Privatversicherung zu machen und zu glauben, daß dann die Welt in Ordnung ist. Auch hier könnte man ja vielleicht von eingefahrenen Diskussionsritualen ein bißchen wegkommen, indem man den Spielraum der privaten Krankenversicherung an der einen Stelle erweitert, zugleich aber die Besserverdienenden und Beamten etwas stärker in die Fi-nanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung mit einbezieht.

Wir müssen weg von diesen Schablonendiskussionen, die uns jahrzehntelang begleitet haben und die man heute nicht mehr hö-ren kann. Man sollte endlich wieder sachbezogen miteinander umgehen, und das gilt natürlich vor allem für die Politik. Wir müs-sen runter von diemüs-sen Blockadehaltungen, von dem Lagerdenken, weil wir sonst in der Gesundheitspolitik nicht weiterkommen. Eine vernünftigere Form der gesetzlichen Krankenversicherung kann nicht zustande kommen, wenn die Meßlatte der dafür gemachten Gesetze die Zustimmungsfreiheit im Bundesrat ist.

Bismarck war glücklicherweise nicht nur für die Sozialistengeset-ze verantwortlich, sondern auch für die Schaffung der gesetzli-chen Krankenversicherung. Es steht uns gut zu Gesicht, dieses Erbe eines konservativen Politikers nicht kaputtzumachen, bevor wir was Besseres entwickelt haben.

Reformoptionen im Gesundheitswesen

-Der Leistungskatalog der GKV im lichte des Solidar-prinzips

Neuordnung des Leistungskataloges der GKV als Reformoption?

Dominik Graf von Stillfried