2 LITERATURÜBERSICHT
2.7 Arthroskopisch kontrollierte Therapiemöglichkeiten
Ätiologisch kommen verschiedene Ursachen für eine septische Arthritis beim Hund in Betracht, wie z.B. perforierende Verletzungen mit Invasion von Keimen, postoperative Infektionen, Ausdehnung einer Infektion von umgebende Weichteilgewebe, Osteomyelitis sowie hämatogene Ausbreitung (ALEXANDER 1978; SCHRADER 1982;. JOHNSON 1994;
MARCHEVSKY u. READ 1999). Die Tiere werden mit akuten bis chronischen klinischen Symptomen vorgestellt und zeigen zum Teil ein systemisches Krankheitsgeschehen (BENNETT u. TAYLOR 1988; CARR 1997; MARCHEVSKY u. READ 1999). Eine Polyarthritis ist seltener als eine isolierte Gelenkbeteiligung (BENNETT u. TAYLOR 1988;
SCHRADER 1982; MARCHEVSKY u. READ 1999).
Bei den isolierten Bakterien handelt es sich meistens um Staphylokokken, Streptokokken, Coliforme oder Anaerobier (SCHRADER 1982; BENNETT u. TAYLOR 1988; CARR 1997;
MARCHEVSKY u. READ 1999; FEARNSIDE u. PRESTON 2002).
Staphylococcus intermedius ist sowohl bei der septischen Osteoarthritis als auch bei der Osteomyelitis der am häufigsten isolierte Keim beim Hund (BENNETT u. TAYLOR 1988;
JOHNSON 1994; MARCHEVSKY u. READ 1999).
Trotz Anamnese, Klinik und Röntgenaufnahmen ist eine septische Arthritis nur schwer von einer aseptischen zu unterscheiden. Beim schrittweisen Vorgehen zur Diagnostik einer septischen Arthritis erfolgen Laboruntersuchungen (Hämatologie und Serumchemie), Röntgendiagnostik sowie eine Arthrozentese, um Synovia für eine mikrobiologische Kultur zu erhalten. Die Gelenkflüssigkeit und Gewebeproben können für die Zytologie, die mikrobiologische Kultur sowie die Histopathologie gewonnen werden.
Die Probenentnahme kann mittels Arthrotomie, „blind“ oder durch CT- unterstützte Biopsieentnahme erfolgen. Allerdings können bei der Gewinnung der Synovia über die Arthrozentese falsch negative Ergebnisse auftreten (MONTGOMERY et al. 1989;
MARCHEVSKY u. READ 1999). Röntgenaufnahmen und CT lassen zwar ein pathologisches Geschehen erkennen, können jedoch nicht differenzieren zwischen Osteoarthritis, Neoplasien
Als gute Methode zur Diagnostik einer septischen Arthritis beim Hund gilt die Arthroskopie des Hüftgelenkes. Sie ist im Hinblick auf Sensibilität, Spezifität und Invasivität optimal (LUTHER et al. 2005). Zudem bietet die Arthroskopie die Vorteile einer geringeren Morbidität, einer effektiven Gelenklavage sowie einer früheren Beweglichkeit des Gelenkes (CHUNG et al. 1993; FEARNSIDE u. PRESTON 2002).
Vom positiven therapeutischen Effekt der Arthroskopie bei der septischen Arthritis wurde sowohl in der Humanmedizin als auch bei Kühen und Pferden berichtet (JARRETT et al.
1981; BROY et al. 1986; BOULD et al. 1993; CHUNG et al. 1993; MUNROE u. CAUVIN 1994; BERTONE 1996; HYMAN et al. 1999). Das Grundprinzip besteht im Abfluss des eitrigen Exsudats und der systemischen antimikrobiellen Therapie (ALEXANDER 1978;
MUNROE u. CAUVIN 1994; MARCHEVSKY u. READ 1999; BERTONE 1996). Das Verwenden von Drainagen wird in der Humanmedizin kontrovers diskutiert. Während einige Autoren diese befürworten (JARRETT et al. 1981; SANCHEZ u. HENNRIKUS 1997), sind andere Autoren der Auffassung, dass die Sterilität im Gelenk durch die eingeführte Drainage gefährdet ist und als Ausgangspunkt für aufsteigende Infektionen dient (STANITSKI et al.
1989).
2.7.2 Exstirpation von Fremdkörpern
Über die arthroskopische Exstirpation von Fremdkörpern aus dem Hüftgelenk gibt es eine Vielzahl von Beispielen beim Menschen.
So kann es bei Operationen am Hüftgelenk zum Fremdkörpereintritt in die Gelenkkapsel kommen.
Die slipped capital femoral epiphysis (SCFE) ist eine präarthrotische Hüftgelenkserkrankung des Adoleszentenalters beim Menschen. Es handelt sich dabei um eine gleitende Seperation des Schenkelhalses gegenüber der Hüftgelenksepiphyse mit Dislokation des Hüftkopfes, vorwiegend in dorsomedialer Richtung. Die Fixation eines SCFE wird mittels einer kanülierten Knochenschraube erreicht. Das Brechen des Führungsdrahtes im Gelenk ist bei dieser Operationsmethode eine bekannte Komplikation. Dies hat dann eine weitere Operation zur Folge. Die Arthrotomie gilt als traditionelle Methode, um das Fragment zu entfernen, arthroskopisch kann der Draht jedoch schonend lokalisiert werden (ILIZALITURRI et al.
2007).
In der Humanmedizin sind eine Reihe von Fällen bekannt, bei denen arthroskopisch Geschosse aus dem Hüftgelenk entfernt wurden (GOLDMAN 1987; CORY u. RUCH 1998;
MEYER et al. 2002; MINEO u. GITTINS 2003). Die genaue Lokalisation der Kugel wird mittels Computertomographie ermittelt und über einen lateralen Zugang die Kugel oder Kugelreste entnommen. Vorteil dieser Methode ist, dass eine weitere Traumatisierung der Gelenkkapsel vermieden wird (MEYER et al. 2002; ILIZALITURRI et al. 2007). Im veterinärmedizinischen Bereich sind diesbezüglich keine Publikationen bekannt. Dennoch ist das Eindringen von Kleinkaliberpatronen bzw. Schrotkugeln ins Hüftgelenk möglich und ein arthroskopisches Vorgehen wäre auch hier praktikabel.
Das arthroskopische Entfernen von vorgefallenem Knochenzement (Polymethylmethacrylat) nach einer Totalendoprothese ist sowohl im human- als auch im veterinärmedizinischen Bereich eine weitere therapeutische Indikation (MAH u. BRADLEY 1992).
Die Implantation von Gold bei Mensch und Tier wurde bereits 1992 beschrieben (DURKES 1992). Abgesehen vom therapeutischen Nutzen dieser stark kontrovers diskutierten Methode (HIELM-BJORKMAN et al. 2001; BOLLIGER et al. 2002; JAEGER 2006; JAEGER et al.
2007) stellt die Gelenkkapsel nach Implantation von Gold ein Risiko dar. Goldimplantate, die in die Gelenkhöhle gelangen, können hochgradige Schäden an der Gelenkknorpeloberfläche des Femurkopfes sowie des Acetabulums anrichten. Eine arthroskopische Exstirpation wäre durch die visuelle Lokalisierung des Implantates praktikabel.
Der größte Vorteil der arthroskopischen Exstirpation von Fremdkörpern liegt in der Vermeidung der invasiveren Arthrotomie und der Schonung der Gelenkknorpeloberfläche.
Die Rehabilitationszeit und die Morbidität sind geringer (MAH u. BRADLEY 1992; CORY u. RUCH 1998; MEYER et al. 2002; ILIZALITURRI et al. 2007) .
2.7.3 Freie Gelenkkörper
Freie Gelenkkörper entstehen häufiger nach vorangegangenen Traumata (KEENE u. VILLAR 1994; SVOBODA et al. 2003; YAMAMOTO et al. 2003; MULLIS u. DAHNERS 2006).
Mittels Computertomographie sind nach einer Hüftgelenksluxation freie Knochen- bzw.
Knorpelfragmente (KEENE u. VILLAR 1994; SVOBODA et al. 2003) nicht in jedem Fall darstellbar (MULLIS u. DAHNERS 2006). YAMAMOTO et al. (2003) verdeutlichten in einer humanmedizinischen Studie, dass in 7 von 9 Fällen (78 %) Copora libera weder anhand einer antero-posterior Röntgenaufnahme noch durch ein CT Scan entdeckt wurden. Diese wurden erst im Verlauf der Arthroskopie entdeckt.
KEENE und VILLAR (1994) befürworten das frühzeitige Entfernen solcher freien Fragmente, um die Gelenkoberfläche zu schützen. Die Indikation zur arthroskopischen Entfernung solcher Gelenkkörper ist vor allem dann gegeben, wenn für eine Arthrotomie kein Grund vorliegt.