Übersicht zeitgeschichtliche Entwicklung des Leistungserbringertyps MVZ

In diesem Abschnitt geben wir einen zeitgeschichtlichen Überblick über die Entwicklung der MVZ-Regulierung seit Einführung des MVZ im Jahr 2004 bis heute, und zwar unter den Aspekten Grün-dungsberechtigung, Organisationsform/Trägerschaft, Versorgungsrelevanz, fachliche Ausrichtung und Größe, ärztliche Leitung von MVZ und Schutz vor Fremdbesitz.

Zur Übersicht stellen wir die Tabellen 1 und 2 mit einer Zusammenfassung der wichtigsten, vom Ge-setzgeber vorgenommenen Regelungen und deren Änderung vorweg.

Tabelle 1: MVZ-relevante Novellen des SGB V im Zeitraum 2004 - 2011

Themen/Novelle GMG VÄndG GKV-WSG PflegeWentwG

Gründungs-

Organisations-form Jeder private und öf-fentliche Träger, soweit

Auch externe ÄL Auch kooperative ärzt-liche Leitung

Themen/Novelle GMG VÄndG GKV-WSG PflegeWentwG Schutz vor

nichtärztlichen Investoren

„Unternehmerische

Führung“ gefordert Allgemein: Verträge

mit Kostenträgern, Steuerung Leistungs-qualität und Preis d.

Ausschreibungen

Inkrafttreten 1.1.2004 1.1.2007 1.4.2007 1.7.2008

Tabelle 2: MVZ-relevante Novellen des SGB V im Zeitraum 2012 - 2019

Themen/Novelle GKV-VStG GKV-VSG TSVG

Gründungs-

berechtigung Beibehalten: § 126 III SGB V nicht-ärztliche Dialyse-LE oder gemeinnützige Träger

Weiterhin Bindung an

LE-Status • Neu: Anerkannte Praxisnetze

• Einschränkung: § 126 Aus-schluss OHG, KG, AG, KGaA

Neu: Kommunen in öffentlich-rechtlicher Rechtsform (va Ei-gen-/Regiebetrieb, (G)KU, An-stalt döR)

Versorgungs-

relevanz Ja – Bestandsschutzregelung für bisher zugelassene MVZs

Keine Änderung Wegfall Fachübergreiflichkeit Nebenfolge: zahnärztliche MVZ möglich

Neben (z)MVZs spezifisch Dia-lyse-„fachbezogene“ MVZ Ärztliche Leitung

der Einrichtung ÄL muss im MVZ als angest.

Arzt oder VA tätig sein, Ex-terne (-)

Inkrafttreten 1.1.2012 25.7.2015 11.5.2019

Das MVZ wurde als neuer Leistungserbringertyp durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzli-chen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)²¹ vom 14.11.2003 mit Wirkung zum 1.4.2004²² eingeführt.

Hinsichtlich der Gründungsberechtigung sah diese erste gesetzliche Ausgestaltung des MVZ von 2004 vor, dass Leistungserbringer,²³ die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung von Versicherten teilnehmen, zur Gründung von MVZ berechtigt waren (§ 95 Abs. 1 Satz 3 Hs. 2 SGB V i. d. F. des GMG). Damit gestattete die Neuregelung einer Bandbreite von Leistungserbringern – von Vertragsärzten über zugelassenen Krankenhäusern und Apothekern bis hin zu Sanitätshäusern – die Gründung von und Inhaberschaft an MVZ. Die öffentliche Hand (Bund, Länder, Kommunen) und die Sozialversicherungsträger waren hingegen von der unmittelbaren Trä-gerschaft von MVZs ausgeschlossen. Im MVZ konnten nach der in Kraft getretenen Fassung zudem angestellte Ärzte und Vertragsärzte aller Fachgruppen tätig sein.

Der erste Entwurf der Regierungsparteien eines Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes – GMG vom 16.6.2003²⁴ ging demgegenüber konzeptionell und auch begrifflich noch von der Einführung von sog. Gesundheitszentren aus, die sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen, d. h. von privaten oder ggf. auch öffentlichen Trägern errichtet werden konnten, in denen nur angestellte Ärzte tätig sind und die ausschließlich Leistungen der hausärztlichen, frauenärztlichen und augenärztlichen Grundver-sorgung erbringen. Nach der Gesetzesbegründung zu diesem zunächst vorgeschlagenen „Ausgangs-Modell“ sollten sich solchen Gesundheitszentren vor allem andere nicht-ärztliche Leistungserbringer anschließen können, um „in enger Abstimmung mit den dort angestellten Ärzten“ Leistungen zu erbrin-gen. Als Vorbild für diese enge Kooperation verschiedener Leistungserbringer wurden ausdrücklich die

§ 311 Abs. 2 SGB V-Einrichtungen²⁵ genannt. In der Begründung des Regierungsentwurfs hieß es dazu, dass die „Gesundheitszentren“ auch als juristische Personen und von privaten oder öffentlichen Trägern betrieben werden können.²⁶ Hiervon wurde nach Konsensverhandlungen der damaligen Bun-desregierung und der sie bildenden SPD-Fraktion und Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN mit der Union im späteren GKV-Modernisierungsgesetz nur insoweit abgewichen, als die öffentliche Hand und die Sozialversicherungsträger von der Trägerschaft ausgeschlossen sein sollten.²⁷ Die ursprüngliche In-tention, neben Gesamthandsgemeinschaften jedenfalls auch juristische Personen des Privatrechts als Träger zuzulassen, blieb in der mit Wirkung vom 1.1.2004 Gesetz gewordenen Fassung unangetastet.

In der Folgezeit veränderte sich der Kreis der Gründungsberechtigten durch Novellierung der Defini-tion und der Spezifika von Leistungserbringern. So wurde mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) ²⁸ zum 1.1.2007 die Teilzulassung eingeführt (§ 19a Abs. 2 Ärzte-ZV i. d. F. des VÄndG),

21 Gesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, in Kraft seit 1.1.2004.

22 Art. 37 Abs. 1 bzw. Abs. 2 GMG, (§ 95 Abs. 5 SGB V i. d. F. des GMG trat erst zum 1.1.2005 in Kraft).

23 Aus der ursprünglichen Anbindung der Gründereigenschaft an die Leistungserbringereigenschaft folgte, dass Ände-rungen im Bereich der Leistungserbringer – mittelbar – auf die in Frage kommenden Gründer durchschlugen; im Folgenden werden derartige Veränderungen noch näher behandelt.

24 BT-Drs. 15/1170, S. 17 bzw. S. 82 ff.

25 Sog. Dispensaire-Einrichtungen, d. h. ärztliche geleitete, kommunale und freigemeinnützige Gesundheitseinrichtun-gen, einschließlich der Einrichtungen des Betriebsgesundheitswesens, sog. Polikliniken, Ambulatorien, Arztpraxen, sowie diabetologische, nephrologische, onkologische und rheumatologische Fachambulanzen, die am 31.12.2003 im Beitrittsgebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren.

26 BT-Drs. 15/1170, S. 82.

27 Vgl. hierzu Behnsen, das Krankenhaus 2004, 602, 604.

28 Gesetz v. 22.12.2006, BGBI I S. 3439, in Kraft seit 1.1.2007.

was sich auch auf MVZ und deren Größe auswirkte. Zudem galt infolge von Änderungen durch das VÄndG die ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus nun mit vertragsärztlicher Tätigkeit – anders als bis dahin – grundsätzlich als vereinbar (§ 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV i. d. F. des VÄndG). Dies erleichterte z. B.

Krankenhäusern den Personaleinsatz von Krankenhausärzten in ihren MVZ. Nach Änderung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)²⁹ behandelte die Ärzte-ZV zudem ab 1.4.2007 aus-drücklich die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung und der integrierten Versorgung als für die vertragsärztliche Tätigkeit unschädlich (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV i. d. F. des GKV-WSG). Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PflegeWentwG)³⁰ fügte mit Wirkung zum 1.7.2008 mit der sog. sta-tionären (nicht ärztlich geleiteten) Pflegeeinrichtung zur ambulanten Behandlung (befugt durch Vertrag oder Ermächtigung) einen neuen Leistungserbringertyp hinzu (§ 119b SGB V).

Nach diesen zahlreichen Erleichterungen für MVZ-Gründung und -betrieb verengte das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)³¹ mit Wirkung zum 1.1.2012 die MVZ-Gründungs-berechtigung erheblich, und zwar auf Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztli-cher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V und gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulas-sung oder Ermächtigung an der Versorgung teilnehmen (§ 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V i. d. F. des GKV-VStG). Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)³² hielt 2015 weiterhin an der Bindung der Gründungsberechtigung am Leistungserbringerstatus fest. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)³³ vom Mai 2019 fügte dem MVZ-Gründerkreis anerkannte Praxisnetze i. S. des § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V hinzu. Zudem ist seit Inkrafttreten des TSVG bei einer MVZ-Gründung durch Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V ein Fachbezug des MVZ erforderlich (§ 95 Abs. 1a Satz 2 SGB V i. d. F. des TSVG); außerdem wurde die Gründung von Zahnärzte-MVZ durch Krankenhäuser der Beschränkung unterworfen, dass diese Einrichtungen gewisse Versorgungsanteile je Planungsbereich nicht überschreiten dürfen (§ 95 Abs. 1b SGB V i. d. F. des TSVG).

Im Hinblick auf die Organisationsform der Trägerschaft ließ das GMG 2004 zunächst jede „zuläs-sige“ private und öffentliche Organisationsform (Rechtsform) zu. Acht Jahre später wurde zum 1.1.2012 diese Wahlfreiheit des Trägers auf die (nur noch) zulässigen Rechtsformen der Personenge-sellschaft, eingetragenen Genossenschaft und GmbH beschränkt (§ 95 Abs. 1a Satz 1 Hs. 2 SGB V i. d. F. des GKV-VStG), womit die OHG, KG, AG und KGaA ausgeschlossen waren. Das GKV-VSG erweiterte im Juli 2015, da nun auch Kommunen gründungsberechtigt waren, die zulässigen Organi-sationsformen insbesondere um die öffentlich-rechtlichen Rechtsformen, also vor allem Eigen- und Regiebetriebe, gemeinsame Kommunalunternehmen sowie Anstalten des öffentlichen Rechts.

Im Bereich der Versorgungsrelevanz bzw. Bedarfsplanung sah das GMG 2004 noch vor, dass Ärzte nach einer mindestens fünfjährigen Tätigkeit in einem MVZ, dessen Sitz in einem gesperrten Pla-nungsbereich liegt, unbeschadet dieser Beschränkung eine Zulassung erhalten können (§ 103 Abs. 4a Satz 4 SGB V i. d. F. des GMG). Dieses „Jung-Ärzte-Privileg“ entfiel bereits mit dem VÄndG zum 1.1.2007 wieder. Mit dem GKV-WSG gehörten ab 1.4.2007 vertragszahnärztliche Zulassungssperren der Vergangenheit an. Das GKV-VStG beschränkte ab 1.1.2012 durch § 103 Abs. 4c SGB V die Über-nahme ausgeschriebener Vertragsarztzulassungen durch MVZ. Insbesondere wurde ein Nachrang

sol-29 Gesetz v. 26.3.2007, BGBl I S. 378, in Kraft seit 30.3.2007.

30 Gesetz v. 28.5.2008, BGBl I, S. 874, in Kraft seit 1.7.2008.

31 Gesetz v. 22.12.2011, BGBI I S. 2983, in Kraft seit 1.1.2012.

32 Gesetz v. 16.7.2015, BGBl I S. 1211, in Kraft seit 23.7.2015.

33 Gesetz v. 6.5.2019, BGBl I S. 646, in Kraft seit 11.5.2019.

cher MVZ normiert, bei denen die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei den Ärzten liegt, die in dem MVZ tätig sind. Von diesem Nachrang wurden nur bestehende, bereits zum 31.12.2011 zugelassene MVZ ausgenommen.

Das GMG blieb 2004 hinsichtlich der fachlichen Ausrichtung und Größe eines MVZ vage. Zwar sollte ein MVZ fachübergreifend sein, es mangelte aber an einer Legaldefinition. MVZ zwischen Ärz-ten und ZahnärzÄrz-ten waren zunächst gemäß der Ärzte-ZV in ihrer damaligen Fassung verboÄrz-ten. Eine Mindestgröße für MVZ wurde nicht ausdrücklich festgesetzt. Das Merkmal der Fachübergreiflichkeit wurde sodann zunächst durch das VÄndG zum 1.1.2007 teilweise konkretisiert. Nach § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. d. F. des VÄndG war ein MVZ fachübergreifend, wenn in ihm Ärzte mit verschiede-nen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig waren und grundsätzlich nicht fachübergreifend, wenn seine Ärzte ausschließlich der hausärztlichen Arztgruppe angehörten oder wenn die dort tätigen Ärzte oder Psychotherapeuten ausschließlich der psychotherapeutischen Arztgruppe angehörten. Wa-ren ausnahmsweise ein fachärztlicher und ein hausärztlicher Internist im MVZ tätig, galt das MVZ indes als fachübergreifend. Zugleich wurde durch Änderungen des § 33 Abs. 1 Ärzte-ZV die gemein-same Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten in MVZ gestattet. Zum 25.7.2015 entfiel mit dem GKV-VSG das Erfordernis der Fachübergreiflichkeit vollständig. Damit wandelte sich die Versor-gungsform MVZ in Richtung einer Organisationsform. Möglich wurden z. B. (reine) zahnärztliche MVZ („zMVZ“). Mit dem TSVG vom Mai 2019 wurde für die Gründung von MVZ durch Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V – wie dargelegt – ein spezifischer Fach-bezug erforderlich (§ 95 Abs. 1a Satz 2 SGB V).

Von Anfang an definierte der Gesetzgeber MVZ als ärztlich geleitete Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V i. d. F. des GMG). Die Anforderungen an diese ärztliche Leitung wurden zunächst nicht näher definiert, weshalb auch eine externe ärztliche Leitung möglich war. Seit dem VÄndG war ab 2007 eine sog. kooperative ärztliche Leitung gestattet (§ 95 Abs.1 Satz 5 SGB V i. d. F. des VÄndG), damit sich die Tätigkeit unterschiedlicher „Berufsgruppen“ unter einem Dach des MVZ auch in dessen Leitung widerspiegeln konnte.³⁴ In der Folgezeit wurden Externe von der ärztlichen Leitung ausge-nommen: Erforderlich war damit ab 2012, dass der ärztliche Leiter selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt im MVZ tätig ist. Zudem wurde die medizinische Weisungsfreiheit des ärztlichen Leiters explizit normiert (§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. d. F. des GKV-VStG).

Im Hinblick auf den Schutz vor nichtärztlichen Investoren gab es eine bemerkenswerte Entwick-lung: Das „Thema“ nichtärztlicher Inhaberschaft wurde vom Gesetzgeber bei Einführung des MVZ im Jahre 2004 kaum wahrgenommen oder gar als problematisch bewertet. So sah die gemeinsame (von Regierungskoalition und Union getragene) Begründung des GKV-Modernisierungsgesetz noch expli-zit eine „unternehmerische Führung“ von MVZ³⁵ vor.³⁶ Die Beschränkung der MVZ-Gründungsberechtigung im GKV-VStG (§ 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V i. d. F. des GKV-VStG) von 2012 auf bestimmte Gesellschaftsformen (Personengesellschaft, eG, GmbH) erfolgte demgegenüber

34 BT-Drs. 16/2474, S. 21.

35 BT-Drs. 15/1525, S. 74: „Medizinische Versorgungszentren müssen unternehmerisch geführt und von zugelassenen Leistungserbringern gebildet werden.“

36 Wettbewerbliche Elemente im System waren auch noch 2007 durchaus in anderem Kontext erwünscht: Das GKV-WSG öffnete das SGB V, bezogen auf die Heil- und Hilfsmittelerbringer, insbesondere durch stärkere Betonung der Möglichkeit von Verträgen mit Kostenträgern, bewusst für die Steuerung der Leistungsqualität und der Preise durch Ausschreibungen. Über diese Faktoren sollte die Versorgungsqualität insgesamt gesteigert werden.

ausdrücklich vor dem Hintergrund zunehmender nichtärztlicher Inhaberschaft (Fremdbesitz). MVZ würden insbesondere in den kapitalintensiven Bereichen wie der Labormedizin oder der Augenheil-kunde immer häufiger von Investoren ohne fachlichen Bezug gegründet, wodurch in den genannten Fachbereichen teils immer weniger Vertragsarztsitze für freiberuflich tätige Ärzte in eigener Praxis zur Verfügung stünden; in solchen MVZ bestehe die Gefahr, dass medizinische Entscheidungen von Kapitalinteressen beeinflusst würden.³⁷ Auch die jüngsten Beschränkungen für Erbringer nicht-ärztli-cher Dialyseleistungen durch das TSVG im Mai 2019 erfolgten ausdrücklich zum Schutz der Unab-hängigkeit medizinischer Behandlung im MVZ vor Kapitalinteressen.³⁸ Der Gesetzgeber wollte damit darauf reagieren, dass zunehmend Kapitalinvestoren ohne fachlich-medizinischen Bezug zur vertrags-ärztlichen Versorgung Leistungserbringer nach § 126 Abs. 3 SGB V aufkauften, um Zugang zur ver-tragsärztlichen Versorgung zu erhalten.³⁹ Die speziellen, vom TSVG geschaffenen Beschränkungen der Gründung von zMVZ durch Krankenhäuser (§ 95 Abs. 1b SGB V) begründete der TSVG-Gesetzgeber mit einer drohenden „wettbewerbsfeindlichen Anbieterdominanz“ in der vertragszahn-ärztlichen Versorgung, die entstehe, wenn zahlreiche zMVZ in der Trägerschaft einiger weniger Kran-kenhäuser stünden. Die neue Regulierung sollte solchen Konzentrationsprozessen entgegenwirken und eine flächendeckende zahnmedizinische Versorgung der Versicherten sicherstellen.⁴⁰