Analgesie
Morphin und S - Ketamin
Analgesie
Leitfaden Handlungsanweisungen Rettungsdienst Landkreis Cuxhaven
Analgesie
Morphin und S - KetaminKonzept
Analgesie durch RettAss / NotSan
Algorithmus Analgesie Anwendungsgebiete
✓ Traumata
• Rippenfrakturen
• Extremitätenfrakturen
• Weichteilverletzungen
• Verkehrsunfälle mit Anfahrt NA zur Überbrückung
✓ Bandscheibenvorfälle
✓ Thermische Schäden
✓ Anlage Tourniquet
Analgesie
Morphin und S - Ketamin
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
E
ABCDE - Basismaßnahmen
Versorgungspfad:
Schmerz
Morphin i.v.
alle 2 Minuten 2 mg als Bolus Höchstdosis 0,2 mg / kg KG bis
max. 20 mg Ausreichende
Analgesie?
Kliniktransport oder ggf. NA - Rendezvous
Nein Ja
RettAss
Schmerzen auf
NRS >= 5 Nein
Ja
Indikation:
1. Traumata
• Extremitäten
• Rippenfrakturen
• Weichteilverletzungen 2. Bandscheibenvorfälle
Kontaktaufnahme
„Call - Back Arzt“
LNA System
Vitalparamter weiterhin stabil?
Ja
Nein
Versorgung durch Notarzt
nötig?
Nein Ja
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Pharmakologie Opiate / Opioide Grundlagen
✓ zwei Gruppen
✓ Opiate = Abkömmlinge des Schlafmohn
✓ Opioide = synthetisch hergestellte Stoffe
✓ körpereigene Endophine
✓ β - Endophin
✓ Enkephalin
✓ Dynorphin
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Pharmakologie Opiate / Opioide Grundlagen
✓ drei Rezeptorgruppen für Wirkungsmechanismus
✓ ƍ - Rezeptor
✓ κ - Rezeptor
✓ µ - Rezeptor (Relevanz therapeutische Wirkung)
✓ vorwiegend alle im ZNS angesiedelt
✓ Opiat / Opioid muss Blut - Hirn - Schranke durchdringen können
✓ Lösung im Liquor
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Pharmakologie Opiate / Opioide Grundlagen
✓ Unterschiede zwischen den Opiaten / Opioiden
✓ Affinität zum µ - Rezeptor
✓ analgetische Potenz
✓ Anflutungsgeschwindigkeit im ZNS
✓ Überwindung der Blut - Hirn - Schranke
✓ Halbwertszeit
✓ intrinsische Fähigkeit zur Rezeptoraktivierung
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Pharmakologie Opiate / Opioide Wirkung
✓ Bindung am µ - Rezeptor führt zu verminderter Schmerzwahrnehmung im ZNS durch:
✓ Blockierung Kalziumkanäle an der präsynaptischen Membran
✓ Öffnung Kaliumkanäle an der postsynaptischen Membran
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Pharmakologie Opiate / Opioide Wirkung
✓ Blockierung der Kalziumkanäle = Verminderung von Neurotransmittern im synaptischen Spalt
✓ Öffnung der Kaliumkanäle = Ungleichgewicht von Kalium innerhalb der Zelle und Natrium ausserhalb der Zelle
✓ schlechte Erregbarkeit da Ladung innerhalb der Zelle unter -70 mV sinkt
✓ dadurch keine / verminderte Schmerzwahrnehmung
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Pharmakologie Opiate / Opioide
Nebenwirkung
✓ Atemdepression
✓ Übelkeit und Erbrechen
✓ Vigilanzminderungen
✓ Bradykardie und Hypotonie
✓ Vaguswirkung = erwünscht bei AKS, myokardialer O2 Verbrauch sinkt
✓ Miosis
✓ Muskelstarre
✓ Spasmogene Wirkungen (Gastro,- Urogenitaltrakt)
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Pharmakologie Opiate / Opioide Kontraindikationen
✓ akuter Darmverschluss
✓ unklares akutes Abdomen
✓ eine zuvor bestehende Atemdepression
✓ COPD = Vorsicht
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Pharmakologie Opiate / Opioide Dosierung
✓ Höchstdosis = 0,2 mg / kg KG
✓ maximale Dosis = 20 mg
✓ 2 mg alle Minuten als Bolus
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Erfahrungsaustausch und Fragen
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Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
E
ABCDE - Basismaßnahmen
Versorgungspfad:
Schmerz (Trauma)
Midazolam i.v.
> 50 kg KG = 2 mg 25 – 50 kg KG = 1 mg
< 25 kg KG = 0,5 mg
S – Ketamin i.v.
0,3 mg / kg KG titriert
Ausreichende Analgosedierung
Kliniktransport ggf. NA - Rendezvous
Nein
Ja
RettAss
Schmerzen auf NRS => 5
Repetition S – Ketamin i.v.
0,2 mg / kg KG titriert
Nein
Ja
Midazolam über MAD® 0,1 mg / kg KG Absolute Höchstdosis 5 mg
S – Ketamin über MAD® 0,5 mg / kg KG
Repetition S – Ketamin über MAD® 0,3 mg / kg KG
alternativ
alternativ
alternativ
Indikation:
1. Traumata
• Extremitäten
• Rippenfrakturen
• Weichteilverletzungen 2. Bandscheibenvorfälle 3. Thermischer Schaden 4. Anlage Tourniquet
CAVE:
Bei der Gabe von S – Ketamin unbedingt für eine ruhige oder ggf.
abgeschirmte Umgebung sorgen!
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Pharmakologie S - Ketamin Grundlagen
✓ chirales Arylcyclohexylamin
✓ Halluzinogen
✓ Ketamin ist ein Gemisch aus gleichen Teilen spiegelbildlich auch Racemat genannt:
✓ R - Ketamin = Molekülnummerierung rechts herum
✓ S - Ketamin = Molekülnummerierung links herum
✓ unterschiedliche Wirkungsprofile
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Pharmakologie S - Ketamin Wirkung
✓ Wirkung im ZNS
✓ nicht kompetitive Blockade des NMDA - Rezeptors
✓ N - Methyl - D - Aspartat - Rezeptor
✓ Rezeptor des Glutamat
✓ durch Blockierung kommt es zur Hemmung der ZNS Aktivität
✓ führt zu einer dissoziative Anästhesie
✓ Erhaltung der Atmung und Schutzreflexe
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Pharmakologie S - Ketamin Wirkung
✓ Neben Wirkung auf NMDA - Rezeptor auch
✓ Hemmung der Freisetzung von Acetylcholin
✓ Parasympatholytische Wirkung
✓ Ursache der psychotropen Nebenwirkungen (anticholinerges Syndrom)
✓ Hemmung von Katecholaminen
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Pharmakologie S - Ketamin Nebenwirkungen
✓ Halluzinationen
✓ Albträume
✓ motorische Unruhe
✓ Angstzustände
✓ Angina pectoris
✓ Lungenödem
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Pharmakologie S - Ketamin Kontraindikationen
✓ Tachykardien
✓ schlecht eingestellter Hypertonus
✓ schlecht behandelte Hyperthyreose
✓ während Stillzeit
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Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
E
ABCDE - Basismaßnahmen
Versorgungspfad:
Schmerz (Trauma)
Midazolam i.v.
> 50 kg KG = 2 mg 25 – 50 kg KG = 1 mg
< 25 kg KG = 0,5 mg
S – Ketamin i.v.
0,3 mg / kg KG titriert
Ausreichende Analgosedierung
Kliniktransport ggf. NA - Rendezvous
Nein
Ja
RettAss
Schmerzen auf NRS => 5
Repetition S – Ketamin i.v.
0,2 mg / kg KG titriert
Nein
Ja
Midazolam über MAD® 0,1 mg / kg KG Absolute Höchstdosis 5 mg
S – Ketamin über MAD® 0,5 mg / kg KG
Repetition S – Ketamin über MAD® 0,3 mg / kg KG
alternativ
alternativ
alternativ
Indikation:
1. Traumata
• Extremitäten
• Rippenfrakturen
• Weichteilverletzungen 2. Bandscheibenvorfälle 3. Thermischer Schaden 4. Anlage Tourniquet
CAVE:
Bei der Gabe von S – Ketamin unbedingt für eine ruhige oder ggf.
abgeschirmte Umgebung sorgen!
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Pharmakologie Midazolam
Grundlagen
✓ gehört zur Gruppe der Benzodiazepine
✓ HWZ von 2 - 8 Stunden
✓ Agonist der GABA Rezeptoren
✓ Gamma - Amino - Buttersäure
✓ wichtigster hemmender Neurotransmitter
✓ Aktivierung der GABA hat eine Herabsetzung des elektrischen Potenzials der Zelle zur Folge
✓ das Aktivitätsniveau des ZNS wird herabgesetzt
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Pharmakologie Midazolam Indikation
✓ Ataraktanalgesie
✓ Sedierung bei chirurgischen und diagnostischen Eingriffen
✓ Langzeitsedierung bei Beatmungen
✓ Narkoseeinleitung
✓ Antikonvulsivum
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Pharmakologie Midazolam Wirkung
✓ bindet an Co - Rezeptoren
✓ Bindungsstelle an Rezeptorproteinen neben dem Hauptbotenstoff
✓ Untereinheiten die Rezeptoraktivität modifizieren
✓ Benzodiazepine im synaptischen Spalt bei gleicher GABA Konzentration —> Erhöhung der GABA Rezeptoraktivität
✓ GABA muss zur Wirkung von Benzodiazepinen anwesend sein
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Pharmakologie Midazolam Wirkung
✓ zwei Haupttypen von GABA Rezeptoren
✓ beide senken das Aktionspotenzial der Nervenzelle
✓ GABA A = durch Einstrom von negativ geladenen Chlorid Anionen über den Rezeptor (Ionenkanal)
✓ GABA B = vermittelt über Stoffwechselkaskade eine Veränderung der Ionenströme innerhalb der Nervenzelle
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Pharmakologie Midazolam Nebenwirkungen
✓ Benommenheit, Müdigkeit
✓ Reduktion der Aufmerksamkeit
✓ Verwirrtheit und Euphorie
✓ Amnesie
✓ Schwindel, Gangunsicherheit
✓ Herz Kreislauf Störungen
✓ Abflachung der Atmung
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Pharmakologie Midazolam Kontraindikationen
✓ Allergie
✓ Myasthenia gravis
✓ Intoxikationen mit C2H5OH
✓ Vorsicht bei älteren Patienten
✓ reduzierten AZ
✓ Atemstörungen
✓ Hypotonie und Hypovolämie
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Pharmakologie Midazolam Dosierung Analgesie
✓ > 50 kg KG = 2 mg i.v. als Bolus
✓ 25 kg - 50 kg KG = 1 mg i.v. als Bolus
✓ < 25 kg KG = 0,5 mg i.v. als Bolus
✓ Alternativ über MAD
0,1 mg / kg KG bis zur max. Höchstdosis von 5 mg
NUN Algorithmen LK CUX Pharmakologie
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
D
ABCDE - Basismaßnahmen
Versorgungspfad:
Generalisierter Krampfanfall
Midazolam
0,2 mg / kg Körpergewicht nasal über MAD bis 50 kg KG
ab 50 kg initial immer 10 mg als Bolus
NotSan
Bei therapieresistenten Krampfanfall > 5 min.
Midazolam
0,2 mg / kg Körpergewicht nasal über MAD bis 50 kg KG
ab 50 kg initial immer 10 mg als Bolus
Kliniktransport ggf. NA - Rendezvous
Alternativ für RettAss 2,5 mg Lorazepam sublingual / bukkal
Alternativ für RettAss weitere 2,5 mg Lorazepam
sublingual / bukkal Bei bereits etablierten i.v. Zugang
Midazolam 0,1 mg / kg Körpergewicht i.v.
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