Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Ichthyose ist ein deskriptiver Be- griff, der für eine heterogene Grup- pe diffuser Verhornungsstörungen benutzt wird.
Neben den prozentual häufigeren hereditären lchthyosen, die vor al- lem bei der Geburt oder in der frü- hen Kindheit auftreten, gibt es die erworbenen tardiven lchthyosen als fakultatives Symptom bei ande- ren Grundkrankheiten. Eine tardive Ichthyose kann häufig als paraneo- plastisches Symptom bei System- erkrankungen, wie Lymphogranu- lomatose und Retikulosen auftreten (dermatose monitrice). In dieser Arbeit soll vor allem auf die heredi- tären lchthyosen eingegangen wer- den.
Hereditäre lchthyosen
Das klinische Bild der hereditären lchthyosen ist vielgestaltig. Da man die Erbgangsverhältnisse nicht kannte, beschränkte sich die Klas- sifizierung lange Zeit vorwiegend auf morphologische Kriterien. Be- reits vor 50 Jahren wurde die Ich- thyosis congenita von der lchthyo- sis vulgaris unterschieden, eine ein-
deutige Zuordnung atypischer kli- nischer Krankheitsbilder war aber nicht möglich. Deswegen wurden früher fließende Übergänge von ei- ner Erkrankung zur anderen ange- nommen. Inzwischen ist durch um- fangreiche genetische Studien die Differenzierung der lchthyosis con- genita von der Ichthyosis vulgaris gelungen.
Neben der Genetik ermöglichen in den letzten Jahren Histogenetik und Elektronenmikroskopie eine genauere Klassifizierung der kon- genitalen und vulgären Ichthyosen.
Bei den kongenitalen lchthyosen gelang der Nachweis, daß die Ery- throdermie congenitale ichthyosi- forme type sec und type bulleux je- weils eine nosologische Einheit darstellen. In der Gruppe der vul- gären lchthyosen war eine Diffe- renzierung der beiden genetischen Typen in zwei klinisch eigenständi- ge Krankheitsbilder möglich.
lchthyosis vulgaris
Die klassische lchthyosis vulgaris ist weit verbreitet. Genaue Anga-
ben über die Häufigkeit sind nicht möglich. Patienten mit diskreter Ichthyosis ist ihre Erkrankung oft nicht bewußt. Einschließlich dieser diskreten Formen wird die Häufig- keit der Krankheit auf etwa 1 zu 1000 geschätzt.
Genetik
Diese lchthyosis wird autosomal- dominant vererbt. Auffallend ist die breite intra- und interfamiliäre Va- riabilität, die sowohl die Schwere als auch die Lokalisation der Krankheit betrifft.
Klinik
Bei der Geburt ist die Haut er- scheinungsfrei. Die Krankheit be- ginnt im allgemeinen gegen Ende des ersten Lebensjahres, seltener später, und verläuft bis zur Pubertät progredient. Danach ist häufig eine allmähliche Besserung zu beob- achten.
Typisch ist, daß sich die Hauter- scheinungen während der warmen Jahreszeit zurückbilden, was bei milden Formen zur Remission füh- ren kann.
Prädilektionsstellen dieser Ichthyo- se sind Stamm und Streckseiten der Extremitäten. Die großen Ge- lenkbeugen bleiben erscheinungs- frei; sind sie einmal befallen, bleibt zumindest die zentrale Beugefalte frei. Das Gesicht ist selten betrof- fen. Am behaarten Kopf besteht
Zum Formenkreis der Ichthyosen
Mechtild Hofbauer
Aus der Universitäts-Hautklinik Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. med. Urs Walter Schnyder)
Die Klassifizierung der hereditären Ichthyosen konnte in den letzten Jahren erweitert werden. Folgende vier Ichthyosen sind heute als eigenständige Genodermatosen definiert: 1. lchthyosis vulgaris, 2.
X-chromosomal-rezessive Ichthyose, 3. lchthyosis congenita, 4. Ery- throdermia congenitalis ichthyosiformis bullosa. Daneben gibt es atypische lchthyoseformen, die sich zur Zeit noch nicht eindeutig zuordnen lassen. Die Therapie der hereditären Ichthyosen ist sym- ptomatisch. Nach Absetzen der Behandlung tritt ein Rediziv auf.
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häufig eine Pityriasis sicca. Haar- und Nagelveränderungen fehlen.
Die Haut ist immer abnorm trok- ken, das Ausmaß der Schuppung sehr variabel. Die Schuppen sind klein bis pulvrig, weißlich und leicht abzuschilfern. Nur an den Unterschenkeln als Prädilektions- stelle sind sie größer, häufig auch dunkler und festhaftend.
An den Handinnenflächen sind die Furchen immer charakteristisch vermehrt und vertieft. Bei jüngeren Patienten besteht an den Streck- seiten der Extremitäten und am Gesäß in der Regel eine Keratosis follicularis.
Assoziierte Krankheiten
Überdurchschnittlich häufig geht die Ichthyosis vulgaris mit einer atopischen Krankheit (Neurodermi- tis, Heuschnupfen, Asthma bron- chiale) einher. Ob zwischen Ich-
Mechtild Hofbauer Frankenhauser
thyosis und atopischer Krankheit eine kausale Beziehung besteht, ist bis heute nicht endgültig geklärt.
Nicht selten kommen bei der Ich-
thyosis vulgaris gleichzeitig Palmo- plantarkeratosen oder Kryptorchis- mus vor.
Beim Refsum- und Jung-Vogel Syn- drom hat die Kombination der Ich- thyosis vulgaris mit anderen Krank- heitssymptomen eigenständige Be- deutung erlangt:
Refsum Syndrom: Bei dieser Li- poidose werden die Symptome durch pathologische Speicherung von Phytansäure (3, 7, 11, 15 Tetra- methylhexadecansäure) hervorge- rufen. Es kommt während der pro- gressiv verlaufenden Krankheit zu Nachtblindheit, Schwerhörigkeit, Polyneuritis und zerebellärer Ata- xie. Die Ichthyose ist fakultativ etwa in 50 Prozent der Fälle vor- handen. Man nimmt einen autoso- mal-rezessiven Erbgang an.
Jung-Vogel Syndrom: Die diffu- se Palmoplantarkeratose ist mit ei- ner Anhidrose und Korneadystro- phie kombiniert. Die Ichthyosis vul-
Abbildungen 1 a und b: Differentialdiagnostisch wichtige Merkmale der autosomal-dominanten Ichthyosis vulgaris, Kerato- sis follicularis (a), vermehrte und vertiefte Handfurchung (b)
Abbildungen 2 a und b: Schwe- regrad der Krankheit bei autoso- mal-dominanter lchthyosis vulga- ris (oben links) und X-chromoso- mal-rezessiver lchthyose (rechter Arm unbehandelt) (oben rechts)
Abbildung 3 links: Rhombische, festhaftende Schuppen bei X- chromosomal-rezessiver lchthyo- se
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garis tritt fakultativ auf. Wahr- scheinlich wird die Krankheit auto- somal-rezessiv vererbt. Sie gehört zum Formenkreis der hidrotischen Ektodermaldysplasien.
Histologie
Bei der Ichthyosis vulgaris liegt eine Retentionshyperkeratose mit charakteristischen histologischen
Veränderungen im Stratum granu- losum vor. Bei diskreter Atrophie der Epidermis und bei verbreitetem Stratum corneum ist das Stratum granulosum auf eine Zellreihe re-
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Abbildungen 4 a und b: Groblamelläre Schuppung bei Ichthyosis congenita (links), streifenförmige Hyperkeratose bei Ichthyosis congenita im Rahmen eines Sjörgren-Larssons Syndroms (rechts)
duziert und kann stellenweise so- gar vollständig fehlen. Elektronen- mikroskopisch kann ein atypi- sches krümeliges Keratohyalin als Ausdruck einer gestörten Kerato- hyalinsynthese nachgewiesen wer- den.
X-chromosomal-rezessive lchthyose
Die X-chromosomal-rezessive Ich- thyose ist die zweithäufigste Ich- thyose. Die Morbiditätsquote der männlichen Bevölkerung wird etwa auf 1 zu 6190, die der Gesamtbe- völkerung auf etwa 1 zu 13 500 ge- schätzt. Das klinische Bild weist eine große Ähnlichkeit zur Ichthyo- sis vulgaris auf; der Nachweis der nosologischen Einheit der X-chro- mosomal-rezessiven lchthyose wur- de erst vor wenigen Jahren er- bracht.
Genetik
An der X-chromosomal-rezessiven lchthyose erkranken nur männliche Personen. Alle Söhne eines er- krankten Vaters und deren Deszen- denz sind genetisch und damit kli- nisch gesund. Seine Töchter sind hingegen heterozygot und Konduk- torinnen des betroffenen X-Chro- mosoms. Sie sind klinisch gesund, weil sie in dem zweiten X-Chromo- som ein normales Allel besitzen.
Intrafamiliär weist die Krankheit eine geringe Variabilität auf, von Sippe zu Sippe sind aber Unter- schiede vorhanden.
Klinik
Das klinische Bild der X-chromoso- mal-rezessiven lchthyose deckt sich weitgehend mit dem der Ich- thyosis vulgaris. Die X-chromoso-
mal-rezessive Ichthyose manife- stiert sich früher als die klasssische autosomal-dominante Ichthyosis vulgaris. Sie kann schon bei der Geburt vorhanden sein; gelegent- lich geht die massive Schuppung in eine Häutung über. Meist wird die X-chromosomal-rezessive Ich- thyose innerhalb der ersten Le- bensmonate manifest. Wie die au- tosomal-dominante Ichthyosis vul- garis verläuft auch die X-chromo- somal-rezessive Ichthyose bis zur Pubertät progredient und bleibt anschließend meist stationär, nur selten prägt sie sich später noch stärker aus. Eine Besserung wäh- rend der warmen Jahreszeit ist für beide Ichthyosen typisch. Im allgemeinen sind Patienten mit X- chromosomal-rezessiver lchthyose schwerer erkrankt als Patienten mit autosomal-dominanter Ichthyo- sis vulgaris. Bei X-chromosomal- rezessiver Ichthyose sind die gro-
Abbil- dung 5:
lchthyosis congenita mit Aus- drucks- starre und unvollstän- digem Lidschluß
Tabelle 1: Synonyme der Ichthyosis congenita Ichthyosis congenita gravis (Riecke 1)
Synonyme:
Keratoma malignum, Keratosis fetalis diffusa, Harlequinfetus
Ichthyosis congenita mitis (Riecke II)
Synonyme:
Ichthyosis congenita larvata, Ichthyosis congenita beni- gna,
Erythrodermie congänitale ichthyosiforme säche.
Erythrodermia ichthyosifor- mis cum Hyperepidermotro- phia
Ichthyosis congenita tarda (Riecke III)
Synonyme:
lchthyosis congenita tarda, Erythrodermie congänitale ichthyosiforme säche.
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ßen Gelenkbeugen, insbesondere die Kniekehlen aber häufiger befal- len. Schuppenqualität und -quanti- tät lassen keine sicheren diagnosti- schen Rückschlüsse zu, obwohl die Schuppen bei X-chromosomal- rezessiver Ichthyose meist dunkler, größer, rhombischer und festhaf- tender sind.
Die klinische Differentialdiagnose stützt sich auf mikromorphologi- sche Kriterien. Im Gegensatz zu autosomal-dominanter Ichthyosis vulgaris weisen nämlich bei X- chromosomal-rezessiver Ichthyose die Palmae nicht die charakteristi- sche, vertiefte Handfurchung auf;
die Keratosis follicularis fehlt re- gelmäßig.
Mit X-chromosomal-rezessiver Ich- thyose assoziierte Erkrankungen im Sinne einer gesicherten häufigen Kombination sind nicht bekannt.
Korneaveränderungen, die beob-
achtet wurden, sind nicht aus- schließlich auf diese Ichthyose be- schränkt.
Histologie
Wie bei autosomal-dominanter Ichthyosis ist auch bei der X-chro- mosomal-rezessiven Ichthyose die charakteristische histologische Veränderung im Stratum granulo- sum zu finden. Bei meist normaler Epidermis und verbreitertem Stra- tum corneum ist das Stratum gra- nulosum zwei- bis dreireihig aus- gebildet. Elektronenmikroskopisch kann die Keratohyalinsynthese bei normaler Struktur manchmal ge- steigert sein.
Ichthyosis congenita
Die lchthyosis congenita ist eine seltene Krankheit. Aufgrund des
klinischen Bildes und der Progno- se unterscheidet man Untergrup- pen, für die sich zahlreiche verwir- rende Synonyme eingebürgert ha- ben (Tabelle 1).
Genetik
Die lchthyosis congenita wird auto- somal-rezessiv vererbt. Die intra- familiäre Variabilität des klinischen Bildes ist gering.
Klinik
Die klassische Ichthyosis congeni- ta befällt hauptsächlich die Beuge- seite der Extremitäten, den Stamm und Nacken.
Bei der Geburt, in der Regel eine Frühgeburt, sind die Hauterschei- nungen bereits vorhanden. Eine
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Abbildungen 6 a und b: Brachydaktylie und Klinodak- tylie (oben links und oben rechts) bei einem Patienten mit lchthyosis congenita
Abbildung 7 (links): Pflastersteinartige Hyperkeratose der Handrücken bei Erythrodermia congenitalis ich- thyosiformis bullosa
Abbildung 8 a und b (unten): Erythrodermia congeni- talis ichthyosiformis bullosa; erodierte Blasen präpa- tellar und infrapatellar (links), verstärkter Befall an mechanisch exponierten Stellen (rechts)
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Ausnahme bilden nur die tardiven Formen, bei denen die Krankheit wenige Tage nach der Geburt oder in den ersten Lebensmonaten be- ginnt; die Schwere ihres Verlaufs ist nicht einheitlich.
Neben diskreten Formen, die den vulgären lchthyosen ähneln, sich in der Lokalisation aber invers verhal- ten, gibt es Formen, bei denen die
erythrodermatische Komponente überwiegt. In sehr schweren Fällen kann das gesamte Integument mit einem dicken Hornpanzer bedeckt sein.
Die Hyperkeratose kann zum Ek- tropion der Augenlider, Lippen und Genitalschleimhäute führen.
Selbst bei diskreter Erkrankung ist ein unvollständiger Lidschluß meist
nicht möglich. Nägel und Haare wachsen häufig überschießend stark.
Die Prognose hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Durch einen Hornpanzer mit Furchen und Rhagaden, der das Gesicht mit ein- bezieht, wird der Saugakt einge- schränkt oder verhindert, was frü- her regelmäßig zum Tod des
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Säuglings führte. Extrem schwer betroffene Früchte sterben bereits intrauterin oder unmittelbar nach der Geburt als Harlequinfetus.
Die Ichthyosis congenita wird häu- figer als vulgäre lchthyosen von zahlreichen Krankheiten begleitet;
unter anderem wurden beobachtet:
Neurologische Störungen, wie Spa- stik, Mikrozephalie, Oligophrenie, Minderwuchs, ophthalmologische Störungen, Taubstummheit, Vitium cordis.
Einmal wurden vier Geschwister beobachtet, bei denen ein Xeroder- ma pigmentosum mit einer Ichthyo- sis congenita kombiniert war; zwei Geschwister hatten zusätzlich ein Melanom. Folgende Syndrome, bei denen die Ichthyosis congenita mit anderen Symptomen kombiniert ist, haben eigenständige Bedeutung erlangt:
• Sjögren-Larsson Syndrom: Ne- ben Debilität und Minderwuchs ist die progressive spastische Sym- ptomatik vom Typ der littleschen Krankheit charakteristisch. Die Ichthyose spart das Gesicht aus, tritt an den Gelenkbeugen aber verstärkt streifenförmig auf.
• Rud Syndrom: Bei dieser selte- nen Krankheit ist die lchthyosis congenita mit geistiger Retardie- rung, Epilepsie, Polyneuritis, Hypo- genitalismus und partiellem Rie- senwuchs assoziiert.
Histologie
Die lchthyosis congenita beruht auf einer Proliferationshyperkeratose, die durch eine gesteigerte Zellbil- dung gemeinsam mit verminderter Abschilferung der obersten Zella- gen gekennzeichnet ist. Als Aus- druck der gesteigerten Epidermo- poese sind das Stratum granulo- sum und das Stratum corneum deutlich verbreitert. Als Zeichen der überstürzt ablaufenden Verhor- nung bestehen herdförmige para- keratotische Einschlüsse.
Abbildung 9: Hystrixartige Erythroder- mia congenitalis ichthyosiformis bullo- sa (Achsel)
Erythrodermia congenitalis ichthyosiformis bullosa (Erythrodermie congönitale ichthyosiforme typ bulleux)
Diese seltene Erkrankung wurde lange Zeit zur lchthyosis congenita gezählt. Erst in neuerer Zeit ist auf- grund histopathologischer Untersu- chungen ihre Eigenständigkeit er- kannt worden. Sie wird autoso- mal-dominant vererbt.
Klinik
Beim Neugeborenen ist das Bild des „verbrühten Kindes" typisch, bei dem sich die Haut in großen Fetzen ablöst. Darunter wird eine Rötung sichtbar.
Im jugendlichen Alter sind Blasen- schübe häufig, aber nicht obligat.
Da sie bereits durch Mikrotraumen
ausgelöst werden können, sind die Handrücken besonders betroffen.
Das Integument ist oft gerötet. Die Hyperkeratose kann vor allem an Stamm und Beugen stachelartigen Charakter annehmen. Begleitende Palmoplantarkeratosen sind nicht selten.
Im Erwachsenenalter lassen die Blasenschübe nach oder ver- schwinden vollständig. Das klini- sche Bild gleicht sich immer mehr der lchthyosis congenita an, womit die klinischen Differenzierungs- schwierigkeiten verständlich wer- den. Die Diagnose muß daher hi- stopathologisch gesichert werden.
Histologie
Charakteristisch ist eine akantho- keratolytische Hyperkeratose. Im Stratum spinosum schalenartig in das Zytoplasma eingelagerte Ge- bilde sind Ausdruck der granulö- sen Degeneration, die eine Auflö- sung der Zellgrenzen zur Folge hat. Diese granulöse Degeneration ist in jedem klinischen Stadium nachweisbar.
Sonderformen
Eine klinische Sonderform der Ichthyosen, der eine einheitliche Nosologie fehlt, wird mit dem de- skriptiven Begriff lchthyosis hystrix bezeichnet. Die Verhornung ist so stark, daß die Hyperkeratose sta- chel- oder bürstenartig wird. Die einzelnen Hornkegel können bis zu einem Zentimeter lang werden. Die lchthyosis hystrix kommt als Ex- tremvariante sowohl bei den vulgä- ren als auch bei den kongenitalen lchthyosen, gehäuft bei der Ery- throdermia congenitalis ichthyosi- formis bullosa vor.
Zu den atypischen lchthyosen, die sich keiner der definierten Geno- dermatosen zuordnen lassen, zählt die lchthyosis linearis circumflexa Coml, die auch Netherton-Syn- drom genannt wird.
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Aktuelle Medizin
Aufgrund genetischer, klinischer und feinstruktureller Untersuchun- gen werden heute vier verschiede- ne Formen der lchthyose voneinan- der unterschieden:
• Ichthyosis vulgaris
• X-chromosomal-rezessive Ich- thyose
• Ichthyosis congenita
• Erythrodermia congenitalis ich- thyosiformis bullosa
Therapie
Es gibt keine kausale Therapie der hereditären Ichthyosen. Die Be- handlung beschränkt sich auf die klinische Symptomatik des ange- borenen Gendefektes. Erfahrungs- gemäß sind die vulgären Ichthyo- sen der Therapie leichter zugäng- lich als die kongenitalen. In jedem Fall bedarf die Haut einer beson- ders intensiven Pflege.
Seit langem bewährt hat sich die keratolytische Behandlung mit Sali- zylsäure in stark fettenden Salben.
Zehnprozentige Kochsalzsalben wirken hydratisierend auf die ab- norm trockene Haut, können aber zur Rötung führen.
Ureacreme (Calmurid-Salbe ® ) stei- gert das Vermögen, Wasser zu bin- den, und vermindert den transepi- dermalen Wasserverlust.
In jüngster Zeit hat die Vitamin- A-Säure (Retin-Säure) in der Lokal- behandlung zunehmende Bedeu- tung erlangt. Der Wirkungsmecha- nismus ist noch nicht eindeutig ge- klärt; es wird eine direkte Beein- flussung der biologischen Abläufe in der Epidermis diskutiert. Sowohl klinisch als auch histologisch wird die Keratose vermindert. Bei Be- ginn der Therapie kann Juckreiz auftreten. Reizerscheinungen wer- den öfter beobachtet, verschwin- den aber spontan, wenn man die Therapie einen Tag lang aussetzt.
Ichthyosen
Seit einigen Monaten ist Vitamin- A-Säure als Creme und Tinktur im Handel erhältlich.
Orale Gaben von Vitamin A (100 000 bis 200 000 E/die) haben ebenfalls eine gute Wirkung. Bei der notwendigen Langzeitbehand- lung ist aber die Gefahr einer Hy- pervitaminose zu beachten.
Kortikosteroidhaltige Salben, be- sonders fluorierte, wirken hem- mend auf eine gesteigerte Epider- mopoese. Sie sind bei Ichthyosen, die mit einer Proliferationshyperke- ratose einhergehen, wirksam. We- gen der schädlichen Nebenwirkun- gen ist von einer Langzeittherapie abzuraten.
Zur Unterstützung der Lokalbe- handlung eignen sich regelmäßige Bäder, wie Kleie- oder Kochsalzbä- der, sowie ölhaltige Badezusätze.
Wird die symptomatische Therapie abgesetzt, ist mit Sicherheit ein Rezidiv zu erwarten.
Literatur bei der Verfasserin
Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Mechtild Hofbauer 69 Heidelberg
Voßstraße 2
BERICHTIGUNG
Physiologie der Hämostase
In der Arbeit „Physiologie der Hämostase", Heft 22/1974, Seite 1617 bis 1620, sind zwei Darstellun- gen falsch eingebaut. Das als Dar- stellung 2 gebrachte Schema ist Darstellung 3, das als Darstellung 3 gebrachte Schema ist Darstellung 2. Wir bitten das Versehen zu ent- schuldigen.
IN KÜRZE
Therapie
Bei primären Knochensarkomen besteht eine gute Heilungschance.
Das Resultat hängt jedoch davon ab, in welchem Stadium sich die Geschwulst zu Beginn der Behand- lung befindet. Die alleinige primäre Strahlentherapie sollte durch die Radikaloperation ersetzt werden.
Viele primär bestrahlte Extremitä- ten müssen nämlich wegen star- ker Schmerzen, Tumorrezidiven, spontanen Frakturen oder Strah- lenschäden schließlich doch geop- fert werden. Dann haben die Pa- tienten aber wegen bereits auf- tretender Fernmetastasen eine schlechte Prognose. Außerdem ist zu bedenken, daß eine sofort nach Diagnosestellung durchgeführte ra- dikale Operation Chancen für eine echte Heilung bietet. Beginnt man dagegen die Therapie mit einer Be- strahlung, muß eine nachträgliche und zwecklose Verstümmelung des Patienten in Kauf genommen wer- den. cb (Linder, F., et al.: Chirurg 45 [1974] 54-62)
Leiomyome sind unter den beni- gnen bindegewebigen Neoplasien des Magens ziemlich häufig. Man findet sie bei Männern doppelt so oft wie bei Frauen; betroffen sind vor allem ältere Menschen. Hämat- emesis, Meläna und Blutungsan- ämie sind die am häufigsten zu be- obachtenden klinischen Symptome.
Weder röntgenologisch noch histo- logisch kann sicher festgestellt werden, ob es sich um benigne oder maligne Geschwülste handelt.
Daher muß in allen Fällen tief im gesunden Gewebe radikal operiert werden. Eine Gastrektomie tolerie- ren nur Patienten, die sich in ei- nem noch guten Allgemeinzustand befinden. Bluten die Kranken le- bensbedrohlich, besteht die Thera- pie der Wahl in einer Magenresek- tion nach Billroth II. cb (Graumann, H. P.; Kort, J.: Med.
Welt 25 [1974] 445-446)
