Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow

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Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow

Einführung: Implantat-gestützte prothetische Rehabilitatio- nen zeigen eine größere Patientenzufriedenheit im Vergleich zu abnehmbaren prothetischen Versorgungen. Systemische Erkrankungen wie das Morbus Down Syndrom können aller- dings die Behandlungsplanung und Therapie beeinflussen.

Typische orale Manifestationen dieses Syndroms umfassen Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stel- lungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, verkürzte Zahnwur- zeln und frontal offener Biss.

Material und Methode: Dieser Fallbericht beschreibt the- rapeutische Maßnahmen der Implantat-chirurgischen und -prothetischen Rehabilitation bei einer Patientin mit Morbus Down Syndrom unter Einbeziehung digitaler Behandlungs- konzepte.

Ergebnisse: Eine aufwendige Therapie mit dentalen Im- plantaten in Kombination mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung kann bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung: Es hat sich an diesem Fallbeispiel ge- zeigt, dass der digitale Workflow und insbesondere digitale Abformungen Behandlungsabläufe bei kompromittierten Pa- tienten erleichtern können.

Schlüsselwörter: Implantate; Implantatprothetik; digitale Ab- formung; Morbus Down Syndrom

1 Medizinische Universität Graz, Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mund- gesundheit, Klinische Abteilung für Zahnerhaltung, Parodontologie und Zahn- ersatzkunde, Graz, Österreich

Kompromittierte Patienten können mithilfe moderner Behandlungsmethoden hochwertige implantologisch-restaurative Ver- sorgungen erhalten. Ein digitaler Workflow erleichtert insbesondere bei diesen Patienten die Therapie. / Compromised patients can receive implant-supported restorations using modern treatment methods. The use of a digital workflow facilitates the particular therapy in these patients

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten? / Why should you read this article?

Zitierweise: Theisen K, Lorenzoni M: Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdiszi - plinärer Workflow. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 56–65 DOI 10.3238/ZZI.2017.0056–0065

Introduction: Implant-supported prosthetic restorations exhibit greater patient satisfaction compared to removable prosthetic restorations. Systemic diseases such as Down syndrome can affect the treatment planning and therapy. Typi- cal oral manifestations of this syndrome include macroglossia, dysplasia of maxilla, malocclusion of the teeth, crossbite, shortened roots and anterior open bite.

Material and methods: This case report describes thera- peutic treatments of implant surgery and prosthetic rehabil - itation in a patient with Down syndrome using digital treatment concepts.

Results: A complex treatment with dental implants in com- bination with a prosthetic restoration can be successfully carried out at a Down syndrome patient.

Discussion: It has been shown in this case study, the digital workflow and in particular digital impressions can facilitate treatment procedures in compromised patients.

Keywords: dental implants; implant prosthetics; digital impres- sion; Down syndrome

Dental implant rehabilitation of a patient with Down syndrome – interdisciplinary workflow

1 Medical University Graz, Division of Oral Surgery and Orthodontics, Department of Dental Medicine & Oral Health, Graz, Austria

Übersetzung: Jacobi Übersetzungen

Cited as: Theisen K, Lorenzoni M: Dental implant rehabilita- tion of a patient with Down syndrome – interdisciplinary workflow. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 56–65

DOI 10.3238/ZZI.2017.0056–0065

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Einleitung

Morbus Down ist das am häufigsten vorkommende chromoso- male Syndrom bei Neugeborenen und der häufigste genetische Grund für eine geistige Retardierung [12]. Das gesamte 21. Chromosom oder Teile davon sind beim Down Syndrom dreifach vorhanden. Eine weitere übliche Bezeichnung für dieses Syndrom lautet daher Trisomie 21.

2013 lebten in Deutschland ungefähr 10,2 Millionen Men- schen mit einer anerkannten Behinderung, was 13 % der Ge- samtbevölkerung entspricht [20]. Aktuelle Daten über die Häu- figkeit von Morbus Down-Patienten sind in der aktuellen Lite- ratur nicht eindeutig zu finden. Laut einem Artikel aus dem Jahr 2011 leben ungefähr 60.000 Personen mit einem Down Syndrom in Großbritannien [22].

Typische physiognomische und orale Symptome des Mor- bus Down Syndroms sind vielfältig und umfassen diverse Ma- nifestationen. Häufig sind Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stellungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, ver- kürzte Zahnwurzeln und frontal offener Biss anzutreffen [16, 17]. Im Gegensatz zur durchschnittlichen Bevölkerung, die in 1–9 % eine Nichtanlage von zumindest einem permanenten Zahn aufweist (ausgenommen dritte Molaren) [4], ist Agenesie bei Down Syndrom-Patienten ein häufiges Symptom. So berichten McMillan und Kashgarian von einer Agenesie-Präva- lenz von 48 % [11], Orner von 53 % [14].

Weitere Charakteristika sind eine geringere Schmelz- und Dentinstärke in der permanenten Bezahnung [5, 25] und eine Hypokalzifikation [11, 14].

Ebenfalls weisen Down Syndrom-Patienten im Vergleich zu Patienten mit oder ohne geistige Behinderung eine um 60–100 % höhere Prävalenz von parodontalen Erkrankungen auf [1]. Das Auftreten von Plaque-induzierten Gingivitiden kann durch genetische Kombinationen bei gleicher Plaqueak- kumulation gesteigert sein [21]. Der Grund für den Abbau zahntragender Strukturen ist somit nicht ausschließlich unzu- reichende Mundhygiene [15], sondern vielmehr sind eine genetische Disposition und immunologische Fehlfunktionen verantwortlich [7, 24].

Kontraindikationen für Insertionen von dentalen Implan- taten umfassen eine Vielzahl der genannten Symptome wie Makroglossie, Bruxismus, eingeschränkte Hygienefähigkeit oder Parafunktionen. Die fehlerbehaftete Kommunikation kann zudem dazu führen, dass postoperative Instruktionen nicht eingehalten werden. Bei einer Sofortversorgung kann es dadurch zu Überbelastungen führen, die einen Implantatver- lust begünstigen [23]. In verschiedenen Studien wird daher dis- kutiert, ob Implantate für diese Patientengruppe eine erfolgver- sprechende Therapiemöglichkeit darstellen. So wurde gezeigt, dass Down Syndrom-Patienten eine geringere Knochendichte im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung aufweisen, was wahrscheinlich durch die muskuläre Hypotonie bedingt ist [2, 3]. Ekfeldt et al. berichten von einer 5- bis 10-jährigen Über- lebensrate von Implantaten in Höhe von 85,8 % bei Patienten mit neurologischen und kongenitalen Beeinträchtigungen [8].

Eindeutige Vorteile ergeben sich bei dieser Patientengruppe durch die Vermeidung von abnehmbaren Prothesen [13, 18].

Laut Sadie et al. gibt es keine universellen Behandlungsmetho- den für alle Patienten mit oder ohne Down Syndrom, sodass eine Therapie individuell auf den Einzelfall unter Berücksichtigung al-

Introduction

Down syndrome is the most frequently occurring chromoso- mal syndrome in neonates and the most frequent genetic reason for mental retardation [12]. It is a genetic disorder caused by the presence of all or part of a third copy of the complete chromosome 21. This syndrome is therefore also typically known as trisomy 21.

In 2013 approximately 10.2 million people with a mani- fested handicap were living in Germany, thus corresponding to 13 % of the total population [20]. At present precise data on the frequency of patients with Down syndrome cannot be found in current literature. According to an article published in 2011 about 60,000 persons with Down syndrome live in Great Britain [22].

Typical physiognomic and oral symptoms of the Down syndrome are multifaceted and include diverse manifestations.

Macroglossia, dysplasia of maxilla, malocclusion of the teeth, crossbite, shortened roots and anterior open bite are found [16, 17]. Compared to the average population showing in 1–9 % the dental aplasia of at least one permanent tooth (with the excep- tion of the third molars) [4], agenesis is a frequent symptom amongst Down syndrome patients. McMillan und Kashgarian report of an agenesis prevalence of 48 % [11], Orner of 53 % [14].

Further characteristics are a reduced dental melt and den- tin strength in permanent dentition [5, 25] and hypocalcifi- cation [11, 14].

Down syndrome patients, compared with patients with or without mental retardation, exhibit a 60–100 % prevalence rate for periodontal diseases [1]. The occurrence of plaque-induced gingivitis can be raised by genetic combinations with a similar plaque accumulation [21]. The reason for the degene - ration of tooth-supported structures is thus not exclusively insufficient oral hygiene [15], but moreover a generic disposition and immunological dysfunction are responsible for such a development [7, 24].

Contraindications for inserting dental implants include a variety of the symptoms, such as macroglossia, bruxism, and restricted ability to ensure oral hygiene or parafunctions. The faulty communication can also lead to non-observance of postoperative instructions. In the case of immediate treatment excessive stress may arise and favour a failure of the implant [23].

In various studies it is therefore discussed whether implants for this group of patients represent a promising therapy option. It was shown that Down syndrome patients have a reduced bone density in comparison with the average population which is most probably due to muscular hypotension [2, 3]. Ekfeldt et al. report of a 5- to 10-year survival rate of implants corresponding to 85.8 % in patients suffering from neurological and congenital impairments [8]. Clear advantages are seen in this group of patients by avoiding removable prostheses [13, 18].

According to Sadie et al. there are no universal treatment methods for all patients with or without Down syndrome so that a therapy should be aligned to the individual case taking all influencing factors into consideration [22]. Access to dental treatment is essential for people with Down syndrome and should be performed adopting a non-discriminating approach [9].

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ler Einflussfaktoren abgestimmt sein sollte [22]. Der Zugang zu zahnmedizinischer Versorgung ist essenziell für Menschen mit Down Syndrom und sollte diskriminierungsfrei erfolgen [9].

Fallbericht

Diagnose

Die Patientin (27 Jahre alt, Morbus Down) wurde im Rahmen einer interdisziplinären Konsultation an der Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit der Medizinischen Universität Graz (Österreich) vorstellig. Sie leidet aufgrund ihrer Grunderkrankung unter einer geistigen Retardierung, ist aber fähig zu sprechen und einfache Alltagsaufgaben durch- zuführen. Die Patientin lebt mit ihrer Familie zusammen und ist in einer speziellen Arbeitsstätte beschäftigt. Keine anderen physischen Erkrankungen wurden diagnostiziert. Bisher wurden in größeren zeitlichen Abständen zahnerhaltende Maß- nahmen durchgeführt.

Die klinische intra- und extraorale Befundung zeigte Symp- tome, die typischerweise bei Morbus Down-Patienten auftreten. Klinisch wurden eine insuffiziente Mundhygiene und die daraus resultierende erhöhte Plaqueakkumulation mit Verlust des parodontalen Attachments sowie eine moderate Gingivitis

Abbildung 1 Klinische Ausgangssituation UK Figure 1 Clinical situation mandibula

Abbildung 2 Klinische Ausgangssituation OK Figure 2 Clinical situation maxilla

Abbildung 3 Klinische Ausgangssituation Figure 3 Clinical situation

Abbildung 4 Orthopantomogramm der Ausgangssituation Figure 4 Orthopantomogram of the initial situation Case report

Diagnosis

The patient (27 years of age, Down syndrome) presented within the scope of an interdisciplinary consultation at the Medical University Graz, Division of Oral Surgery and Ortho- dontics (Austria). She suffers from mental retardation on the grounds of her underlying disease, is, however able to speak and perform simple daily tasks. The patient lives with her family and works at a special establishment for handicapped persons. No other physical diseases have been diagnosed.

Tooth-maintaining measures were performed in the past at larger intervals.

The clinical intra- and extra-oral examination reflects symptoms which are typically seen in patients with Down syndrome. Insufficient oral hygiene and the resulting raised accumulation of plaque with loss of the periodontal attachment as well as moderate gingivitis were diagnosed. In addition, hy- poplasia within the area of the midface and a visible macro-

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diagnostiziert. Zudem wurden eine Hypoplasie im Bereich des Mittelgesichts und eine deutliche Makroglossie festgestellt. Zu- sätzlich zeigte sich eine Hypersensibilität im Gaumenbereich, die bei leichter Berührung einen übermäßigen Würgereflex auslöste, und eine Hypersalivation, die bei Down Syndrom-Pa- tienten bereits geschildert wurde [10].

Zum Zeitpunkt dieser prothetischen Erstkonsultation fehlten aufgrund von Nichtanlagen (Agenesie) folgende Zähne: 18, 28, 35, 43. Zudem fehlten die Zähne 14, 16, 38, 45, 48 (Abb. 1–3). Der radiologische Befund (Orthopantomogramm, OPG, Abb. 4) zeigte retinierte Zähne in regio 13, 23 und eine apikale Läsion am Zahn 46 aufgrund einer insuffizienten Wurzelbehandlung. Die klinische und instrumentelle Funktionsanalyse ergab eine cranio- mandibuläre Dysfunktion sowie einen Overbite von 2 mm (ver- größerte saggitale Stufe) und einen Overjet von 2 mm rechts. Die UK-Frontbezahnung weist eine geringe Mobilität auf (Miller Klas- se I). Charakteristisch zeigen sich verkürzte Zahnwurzeln, die ein häufiges Symptom der Grunderkrankung darstellen.

Therapie

Um stabile okklusale Verhältnisse zu erzielen, ist eine prothetisch-restaurative Versorgung indiziert. Mögliche Pfeilerzähne für nicht implantatretinierte prothetische Versorgungen sind prognostisch vakant. Die teilprothetische Versorgung mit einer abnehmbaren prothetischen Versorgung ist aufgrund der Makro- glossie und des passiven Zungendrucks für die Patientin nicht to- lerierbar. Dies gilt in Übereinstimmung mit Scully und Cawson, die abnehmbaren Zahnersatz als problematisch ansehen [18].

Eine kaufunktionelle Rehabilitation ist durch eine Implan- tat-getragene Rehabilitation mit Einzelzahnkronen gewähr- leistet. Um eine ausreichende Primär- und Sekundärstabilität sicherzustellen, wurden unter Berücksichtigung des vorhande- nen Knochenangebots dafür im OK 4 Implantate (regio 16, 14, 13, 23) und im UK 2 Implantate (regio 35, 45) geplant, die jeweils mit Implantat-getragenen Einzelzahnkronen versorgt werden sollen. Die Therapieplanung umfasst die Integration der Restbezahnung in das prothetische Konzept durch eine prothetisch-restaurative Versorgung mit Einzelzahnkronen in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 und einer Endokrone in regio 46 sowie einem Onlay in regio 36.

Für Morbus Down-Patienten sind häufig mangelnde Behand- lungskooperation, Angst, fehlende Akzeptanz des Zahnarztes und eingeschränkte Zahn- und Mundhygiene kennzeichnend.

Das Behandlungskonzept sah daher zunächst vertrauensbilden- de Maßnahmen und ein Heranführen an zahnärztliche Abläufe vor, bevor eine digitale Implantatplanung erfolgte.

Die Angehörigen der Patientin wurden in sämtliche Behand- lungsschritte einbezogen, um das Vertrauen der Patientin in das behandelnde Team zu steigern. Mikrobielle Beläge wurden kon- tinuierlich mechanisch entfernt, um die Mundhygiene zu ver- bessern sowie das zahnärztliche Instrumentarium kennenzuler- nen. Engmaschige routinemäßige Recalls führten zu einer höhe- ren Akzeptanz von Zahnbehandlungen durch die Patientin.

Nachdem eine ausreichende Kooperationsbereitschaft der Patientin aufgrund der vertrauensbildenden Maßnahmen ge- geben war, wurde präimplantologisch die Revision mit an- schließender endodontischer Therapie am Zahn 46 durch- geführt. Dieser Eingriff verlief komplikationsfrei und zeigte, dass die Patientin die notwendige Toleranz für den bevorste-

glossia were identified. In addition the patient exhibited a hy- persensitivity in the area of the palate triggering an excessive faucial reflex when gently touched besides hypersalivation which has already been described in the case of Down syndrome patients [10].

On the grounds of agenesis the following teeth were missing at the point of this initial prosthetic consultation: 18, 28, 35, 43. Additional missing teeth 14, 16, 38, 45, 48 (Fig. 1–3).

Radiological imaging (orthopantomogram, OPG, Fig. 4) reveal- ed teeth in regio 13, 23 and an apical lesion at tooth 46 due to insufficient tooth root treatment. The clinical and instrumen- tal function analysis reflected a craniomandibular dysfunction as well as an overbite of 2 mm (enlarged sagittal plane) and an overjet of 2 mm on the right. The anterior tooth region of the mandibula reflects a marginal mobility (Miller Class I). Short- ened tooth roots are characteristic and represent a frequent symptom of the underlying disease.

Therapy

In order to achieve a stable occlusal situation prosthetic- restorative treatment is indicated. Possible abutment teeth are prognostically vacant for non implant-retained prosthetic treatments. Partly prosthetic treatment with a removable prosthetic restoration is intolerable for the patient due to macroglossia and passive tongue pressure. This complies with Scully and Cawson who describe removable prosthetic restorations as problematic [18].

A functional masticatory rehabilitation is guaranteed by implant-supported rehabilitation with single-tooth crowns.

In order to ensure sufficient primary and secondary stability 4 implants were planned in the maxilla taking the existing bone situation into account (regio 16, 14, 13, 23) and 2 implants in the mandibula (regio 35, 45), each of which were to be provided with implant-supported single crowns. Ther- apy planning comprised the integration of remaining teeth into the prosthetic concept by prosthetic-restorative treatment with individual crowns in 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 and an endocrown in regio 46 as well as an onlay in regio 36.

For Down syndrome patients deficient cooperation in treatment, fear, lacking acceptance of the dentist and restricted tooth and oral hygiene are characteristic. The treatment concept therefore initially focused on implementing confidence-building measures and familiarising the patient with dental procedures before implementing digital implant planning.

The patient’s relatives were involved in each individual treatment step to enhance the patient’s confidence in the team. Microbial dental plaque was regularly removed to improve oral hygiene and to familiarise the patient with the dental instruments. Routine recalls at close intervals led to a higher acceptance of dental treatments on the part of the patient.

After having ensured a sufficient willingness to cooperate on the part of the patient due to the confidence-building measures, the revision of tooth 46 with following endodontic therapy was performed as a preimplantological treatment.

This complication-free intervention exhibits that the patient

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henden chirurgischen Eingriff auch ohne Allgemeinanästhesie oder Sedierung aufweist.

Chirurgische und prothetische Therapie

Um die Implantatpositionen anhand der optimalen prothetischen Endversorgung ausrichten zu können, wird ein Backward Planning durchgeführt. Die 3D-Planung und operative Umset- zung sowie die spätere Versorgung setzen eine Teamarbeit zwischen Operateur, Prothetiker und Zahntechniker voraus. Für die 3D-Planung unter Verwendung der NobelClinician Planungs- software (Version: NobelClinician 2.3, Nobel Biocare Services AG, Zürich, Schweiz) wurden digitale Volumentomografien (DVT, Planmeca ProMax) für OK und UK angefertigt (Abb. 5).

Aufgrund der Insuffizienz der momentanen ästhetischen und funktionellen Situation war ein Wax-up notwendig, das im Labor hergestellt wurde. Mittels Optical Scan wurde ein Si- tuationsmodell im Labor erfasst und in den Planungsdatensatz für die 3D-Planung eingelesen. Unter Berücksichtigung wichti- ger anatomischer Strukturen wurden die Implantatpositionen und -angulationen geplant (NobelClinician, Nobel Biocare).

Die Implantatlängen und -durchmesser sowie Angulationen wurden bestimmt und die Implantate (GC Aadva) in der 3D-Planung ideal platziert (regio 13: ø 5,0 mm/Länge 12 mm;

regio 14: ø 4,0/14; regio 16: ø 4,0/12; regio 23: ø 3,3/12; regio 35: ø 5,0/12; regio 45: ø 5,0/12). Da im gesamten OK und UK ausreichendes Knochenangebot bestand, waren augmentative Maßnahmen nicht notwendig.

Nach Abschluss der 3D-Planung wurde eine zahngetragene Bohrschablone (pilot drill guide, NobelClinician, Nobel Bio - care) für eine 2-mm-Vorbohrung hergestellt und für den chirurgischen Eingriff verwendet. Der pilot drill guide wurde auf der Restbezahnung platziert, die eindeutige Positionierung kontrol- liert und die 2-mm-Pilotbohrung durchgeführt (Abb. 6, 7). Auf- grund der hohen Kooperationsbereitschaft der Patientin konnte der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die ge- planten Implantate konnten primärstabil mit ausreichend ho- hem Drehmoment (> 35 Ncm) in Übereinstimmung mit der 3D-Planung inseriert werden. Die initiale Primärstabilität wird bei dem verwendeten Implantatsystem (GC Aadva) durch ein individuell angepasstes Bohrprotokoll, das die unterschiedli- chen Knochenqualitäten berücksichtigt, unterstützt.

Das postoperative Kontrollröntgenbild zeigt in Position und Angulation regelgerecht inserierte Implantate (Abb. 8).

Prä- und postoperativ wurde die Patientin antibiotisch und an- tiphlogistisch abgedeckt. Sieben Tage postoperativ erfolgte die Nahtentfernung; während der Einheilphase von 3 Monaten erfolgten routinemäßige Hygienesitzungen. Während dieser Phase wurde die vorhandene Restbezahnung in regio 11, 12, 21, 22 für eine temporäre Versorgung genutzt, um die Toleranz der Patientin hinsichtlich Funktion und Ästhetik zu eruieren (Herstellung: BSI Zahntechnisches Laboratorium, Guntrams- dorf, Austria). Die provisorische Versorgung im OK-Frontzahn- bereich soll die Ansprüche und Erwartungen der Patientin eva- luieren und dient als funktioneller und ästhetischer Prototyp.

Nach der Einheilphase wurden die Implantate in einem ambu- lanten Eingriff komplikationsfrei freigelegt.

Die Zähne in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26, die in dem Konzept prothetisch-restaurativ versorgt werden sollen, mussten

had the necessary tolerance for the upcoming surgical intervention, even without general anaesthesia or sedation.

Surgical and prosthetic therapy

In order to align the implant positions to ensure an optimum final prosthetic treatment, backward planning is performed.

3D planning and operative implementation as well as later treatment require teamwork between the surgeon, prosthetic specialist and dental engineer. For the purpose of 3D planning digital volume tomographs (DVT, Planmeca ProMax) were performed using the NobelClinician Planning Software (Version:

NobelClinician 2.3, Nobel Biocare Services AG, Zurich, Switzer- land) for the maxilla and mandibula (Fig. 5).

Due to the insufficient aesthetic and functional situation a wax-up was necessary. This was produced in the laboratory. By means of optical scan a situation model was generated in the lab and read into the planning data set for 3D planning. In consideration of key anatomical structures the implant positions and angulations were planned (NobelClinician, Nobel Bio- care). The implant lengths and diameters as well as angulations were determined and the implants (GC Aadva) ideally positioned in 3D planning (regio 13: ø 5.0 mm/length 12 mm;

regio 14: ø 4.0/14; regio 16: ø 4.0/12; regio 23: ø 3.3/12; regio 35: ø 5.0/12; regio 45: ø 5.0/12). As sufficient bone material was available in the complete maxilla and mandibula, no augmentative measures were required.

After completing 3D planning a tooth-supporting pilot drill guide (NobelClinician, Nobel Biocare) for a 2-mm pilot drill was produced and used for dental surgery. The pilot drill guide was positioned on the remaining teeth, the correct position controlled and the 2-mm pilot drill performed (Fig. 6, 7).

Due to the high level of cooperation on the part of the patient, it was possible to perform the intervention with local anaesthesia. The implants were inserted with primary stability and with sufficiently high torque (> 35 Ncm) in compliance with 3D planning. The initial primary stability is supported by an individually adapted drill protocol taking the various bone qualities into account in the case of the implant system used (GC Aadva).

The control X-ray exhibits regular inserted implants (Fig. 8) with regard to position and angulation. The patient received antibiotic and antiphlogistic medication prior to and after surgery. Seven days after surgery the stitches were removed. In the standard healing phase of 3 months routine hygiene consultations took place. During this phase the remaining teeth in region 11, 12, 21, 22 were used for temporary treatment in order to determine the patient’s tolerance with regard to function and aesthetics (manufactured: BSI Zahntechnisches Laboratorium, Guntramsdorf, Austria). The temporary dentures in the front teeth area, maxilla, were used to evaluate the patient’s requirements and expectations and serve as functional and aesthetical prototype. After the healing phase the implants were ex- posed without any complication within the scope of out- patient treatment.

The teeth in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26, which required prosthetic-restorative treatment in the concept, had to be prepared and impressed in several sessions, as the pa-

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anschließend in mehreren Sitzungen präpariert und abgeformt werden, da die Patientin eine längere Behandlungsdauer als jeweils ungefähr 60 Minuten nicht tolerierte. Eine besondere He- rausforderung stellte dabei die Abformung aufgrund des für die Patientin ungewohnten Abformlöffels sowie des übermäßigen Würgereflexes dar. Um das Vertrauen der Patientin in das Be- handlungsteam nicht zu gefährden, wurde das Abformen daher jeweils mit Unterbrechungen in mehreren Sitzungen durch- geführt. Die provisorischen Versorgungen mittels zementierter Kunststoffkronen für diese Zähne wurden eingegliedert.

In regelmäßigen Abständen erfolgten klinische und radiologische Kontrolluntersuchungen. Bei 2 dieser Kontrollunter- suchungen erschien die Patientin ohne temporäre Kronenver- sorgungen, die verloren gegangen waren. Subjektiv gab die Pa- tientin an, keine Schmerzen an den vitalen Zähnen verspürt zu haben, was sich mit der Allgemeinerkrankung deckt.

Für die Suprakonstruktionen (13, 14, 16, 23, 35, 45) erfolgte ein Modellscan mit anschließender Datenübermittlung an das GC Tech Millingcenter (Belgien), wo die Fräsleistung präzise vorgenommen wurde. Anhand dieser Daten wurden die einteilig verschraubten Chrom-Kobalt-Kronen im Labor (Neubauer

& Ebenberger zahntechnisches Labor GmbH, Graz, Österreich) hergestellt und mit GC MC Keramik verblendet. Das gewählte Material in Verbindung mit gefrästen Kronen weist gegenüber vollkeramischen Suprakonstruktionen eine höhere Stabilität Abbildung 5 Digitale Implantatplanung OK (NobelClinician, Nobel Biocare)

Figure 5 Digital implant planning maxilla (NobelClinician, Nobel Biocare)

Abbildung 6 Pilot drill guide in situ Figure 6 Pilot drill guide in situ

Abbildung 7 Implantatinsertion regio 45 Figure 7 Implant placement regio 45

Abbildung 8 Orthopantomogramm postoperativ Figure 8 Orthopantomogram after surgery

tient was not able to tolerate treatment sessions lasting longer than approx. 60 minutes in each case. A special challenge was to produce the impression due to the unusual impression mould as well as the excessive faucial reflex. In order not to endanger the patient’s confidence in the dental team, the process of taking impressions was carried out in several sessions with interim interruptions. The temporary dentures were incorporated with cemented plastic crowns for these teeth.

Clinical and radiological check-ups were performed at regular intervals. In 2 of these check-ups the patient pre - sented without her temporary dentures which she had lost.

The patient subjectively stated that she did not feel any pain at the vital teeth, which coincides with the general disease situation.

For the supra-constructions (13, 14, 16, 23, 35, 45) a model scan with following transmission of data to the GC Tech Millingcenter (Belgium) requiring precise milling was performed. Based on these data the one-piece screw-retained chromium-cobalt crowns were manufactured in the laboratory (Neubauer & Ebenberger zahntechnisches Labor GmbH, Graz, Austria) and blended with GC MC ceramic. The material selected in combination with milled crowns offers a higher stability and resistance to stress in comparison with full-ceramic supra-constructions. Due to the patient’s existing para-

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und Stressresistenz auf. Aufgrund der bestehenden Parafunktio- nen der Patientin wird somit das Frakturrisiko deutlich gemin- dert. Die verschraubten Suprakonstruktionen bieten zudem ge- genüber einer zementierten Versorgung den Vorteil, dass diese bei den späteren Recalls einfacher abnehmbar und besser zu rei- Abbildung 9 Darstellung der definitiven Versorgungen am Gipsmo - dell OK

Figure 9 Definitive restorations on plaster model maxilla

Abbildung 10 Darstellung der definitiven Versorgungen am Gips- modell UK

Figure 10 Definitive restorations on plaster model mandibula

Abbildung 11 Einteilig gefräste Chrom-Kobalt-Kronen, verblendet mit Metallkeramik (GC MC)

Figure 11 One-piece machined chromium-cobalt crowns veneered with ceramic metal (GC MC)

Abbildung 12 Digitale Abformung regio 46 (Cerec Omnicam) Figure 12 Digital impression regio 46 (Cerec Omnicam)

Abbildung 13 Digitale Abformung regio 36, 46 (Cerec Omnicam) Figure 13 Digital impression regio 36, 46 (Cerec Omnicam)

Abbildung 14 Orthopantomogramm Endsituation Figure 14 Orthopantomogram of the final situation

functions the risk of fractures is visibly reduced. In comparison with a cemented treatment the screwed supra-constructions are additionally easier to remove and clean in later recalls. When inserting the supra-construction in regio 23 the patient suffered a tussive irritation and swallowed this supra-

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nigen sind. Beim Einsetzen der Suprakonstruktion in regio 23 erlitt die Patientin einen Hustenreiz und verschluckte diese Su- prakonstruktion, so dass diese neu angefertigt wurde. In weite- ren Sitzungen wurden die Kronen in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 (e.max, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) eingesetzt (Abb. 9–11). Auch dabei zeigte sich, dass die Patientin unge- wohnte Behandlungsschritte zunächst schwer tolerierte, aber nach einer Gewöhnung die Behandlungen akzeptierte.

Die Zähne in regio 36, 46 waren mit provisorischem Fül- lungsmaterial versorgt. Geplant waren ein Onlay (regio 36) sowie eine Endokrone (regio 46). Aufgrund des übermäßigen Wür- gereflexes wurde auf eine konventionelle Abformung verzichtet.

Stattdessen wurde ein digitaler intraoraler Scan (Cerec Omni- cam, Sirona Dentsply) durchgeführt (Abb. 12, 13), den die Pa- tientin problemfrei tolerierte. Ein Würgereiz sowie gefühlte Be- hinderungen der Atmung traten nicht auf. Anhand der Scanda- ten wurden die restaurativen Versorgungen (36, 46) in Hybridke- ramik (Vita Enamic, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutsch- land) chairside hergestellt und mit RelyX Unicem (3M ESPE Dental Products, St. Paul, USA) intraoral fixiert.

Abbildung 14 zeigt den radiologischen Endbefund nach Eingliederung der prothetischen Versorgungen in regio 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 35, 36, 45, 46 sowie die klinische Endsituation (Abb. 15, 16).

Die Patientin und ihre Angehörigen waren mit der Ästhetik und Funktion des neuen Zahnersatzes sehr zufrieden.

Schlussfolgerung

Wie bei anderen systemischen Erkrankungen besteht beim Down Syndrom eine Beeinträchtigung der oralen Gesundheit.

Aufgrund der in den letzten Jahrzehnten gesteigerten Lebens- erwartung von beeinträchtigten Personen [19] ist es u.a. wich- tig, dass diese Patienten einen diskriminierungsfreien Zugang zu medizinischen und zahnmedizinischen Therapien erhalten.

Auch Syndrompatienten mit oder ohne geistige Beeinträchti- gung sollen unter ästhetischen und funktionellen Aspekten hochwertige Versorgungen erhalten können [9].

Anhand des Fallberichts kann gezeigt werden, dass eine aufwendige Therapie mit dentalen Implantaten in Kombina - Abbildung 15 Darstellung der definitiven prothetischen Versorgung des OK und UK in situ

Figure 15 Final prosthetic restoration of the maxilla and mandible in situ

Abbildung 16 Darstellung der definitiven prothetischen Versorgung des OK und UK in situ

Figure 16 Final prosthetic restoration of the maxilla and mandible in situ Abbildungen: K. Theisen

construction, so that it had to be produced anew. In further consultations the crowns were inserted in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 (e.max, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 9–11). Here, too, it was noticed that the patient initially had difficulty in tolerating unusual treatment steps, but ac- cepted the treatments after adapting.

The teeth in regio 36, 46 were filled with temporary filling material. It was planned to insert one onlay (regio 36) as well as one endocrown (regio 46). Due to the patient’s excessive faucial reflex the dental team refrained from making conventional impressions. Instead a digital intraoral scan (Cerec Om- nicam, Sirona Dentsply) was performed (Fig. 12, 13), which the patient tolerated without any problems. No faucial reflex or subjective impeded breathing were registered. According to the scan data the dental restorations (36, 46) were manufactured in hybrid ceramic (Vita Enamic, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) on the chair side and positioned in- traorally with RelyX Unicem (3M ESPE Dental Products, St.

Paul, USA).

Figure 14 exhibits the final radiological diagnosis after inserting the dental restorations in regio 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 35, 36, 45, 46 as well as the clinical end situation (Fig. 15, 16).

The patient and her relatives were highly satisfied with the aesthetic appearance and functionality of the new dental prosthesis.

Summary

As in the case of other systemic diseases Down syndrome patients suffer from impaired oral health. Due to the increased life expectancy of impaired persons [19] in the last decades, it is among others, important that these patients are granted dis- crimination-free access to medical and dental therapies. Down syndrome patients with or without mental retardation should be able to benefit from high-quality treatments in aesthetic and functional aspects [9].

Based on the case report it is shown that a complex therapy with dental implants in combination with a prosthetic restoration can be performed at a Down syndrome patient.

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tion mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden kann.

Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist im Vorfeld abzuschätzen.

Insbesondere sind dabei die oralen Symptome von Down-Syn- drom-Patienten sowie die Kooperationsfähigkeit einzubezie- hen. Die Compliance kann während einführender Kontroll- untersuchungen in kürzeren Intervallen mit jeweils gesteiger- ter Behandlungsdauer getestet werden. Bereits bei der Planung der Therapiemöglichkeiten sollte auch geklärt und evaluiert werden, ob Hygienemaßnahmen durch Patienten mit Unter- stützung durch ihr Umfeld wahrgenommen werden können.

Aufgrund eines Fortschritts der Akzeptanz und Koopera - tionsbereitschaft dieser Patientin bei zahnmedizinischen Ab- läufen und des positiven Verlaufs der oralen Hygiene konnte eine komplexe Therapieform unter primärer Berücksichtigung der oralen Manifestationen geplant und durchgeführt werden.

Die im Vergleich zu Patienten ohne Beeinträchtigungen kürzeren Therapiesitzungen erfordern einen höheren Zeit- und Personalaufwand. Die Gestaltung der Behandlungen muss zudem individuell auf die momentane Verfassung der Patienten abgestimmt werden, sodass eine langfristige Planung der jewei- ligen Sitzung erschwert wird.

Nach Holthaus ist zudem eine Behandlung in Allgemein- anästhesie oder Sedation vielfach notwendig, und es erfolgen 40 von 100 Behandlungen in Allgemeinanästhesie [6]. Durch die langsame Heranführung an Therapieabläufe konnte trotz der Komplexität darauf verzichtet werden.

Im Vergleich zwischen konventioneller Abformtechnik (Material: Polyether, Impregum Soft, 3M ESPE) und digitaler Abformung (Cerec Omnicam, Sirona Dentsply) zeigte sich, dass der digitale Scan komplikationsfrei und ohne eine Einge- wöhnungsphase durchgeführt werden konnte. Im Gegensatz zu konventionellen Abformtechniken kann der Scan jederzeit unterbrochen und fortgesetzt werden. Fehlerhafte Scans, die durch Aufnahme der sich bewegenden Zunge, Hustenreiz, Un- ruhe etc. entstehen können, sind nachträglich löschbar und fließen nicht in die Berechnung der digitalen Abformung ein.

Ein digitaler intraoraler Scan ist somit insbesondere für beein- trächtigte Patienten aus unserer Sicht zu präferieren.

Engmaschige Recall-Sitzungen sind ebenfalls unabdingbar für einen Langzeiterfolg, um die orale Hygiene und die Einhal- tung der Instruktionen zu kontrollieren. Demzufolge ist geplant, jeden zweiten Monat eine Kontroll- und Hygienesitzung durchzuführen. Eine verschraubte Suprakonstruktion ist bei dieser Patientengruppe zu bevorzugen, da sie im Vergleich zu zementierten Varianten bei den regelmäßigen Hygieneinter- vallen bedarfsweise leichter abnehmbar ist.

Der hohe Aufwand der gewählten Therapieform ist durch die positive Auswirkung auf die Persönlichkeit begründet. Die Nahrungsaufnahme ist für Down Syndrom-Patienten von ho- her Bedeutung. Durch eine festsitzende implantatprothetische Rehabilitation kann die Kaufunktion maßgeblich verbessert und somit die Lebensqualität dieser Patienten gesteigert werden.

Die Verwendung von dentalen Implantaten und digitalen Abformtechniken bei Down Syndrom-Patienten ist wissen- schaftlich kaum untersucht. Es gibt gegenwärtig keine syste- matische Untersuchung dazu. Leitlinien und Protokolle für die Behandlung von Patienten mit geistiger Beeinträchtigung sollten etabliert werden. Dadurch könnten Risiken und mögliche

The risk-benefit ratio shall be assessed upfront. In particular the oral symptoms of Down syndrome patients as well as their cooperation must be taken into account. Compliance can be tested during initial control examinations with an increased duration of treatments. In planning the therapy op- tions it is also necessary to clarify whether hygiene measures can be assumed by patients with support from their social en- vironment.

Due to increasing acceptance and willingness to cooperate among these patients in dental procedures and the positive development of oral hygiene it was possible to plan and imple- ment a complex therapy form under primary consideration of the oral manifestations.

The shorter therapy sessions as against patients without impairments require a longer treatment period and higher per- sonnel costs. It is furthermore necessary to adapt treatments individually to the patient’s respective constitution, thus making it difficult to plan the respective appointments in the long- term.

According to Holthaus a treatment in general anaesthesia or sedation is often required and general anaesthesia is admin- istered in 40 of 100 cases [6]. By gently familiarising the patient with therapy procedures it was possible to omit anaesthesia despite the complexity.

In comparison between conventional impression tech- nique (material: Polyether, Impregum Soft, 3M ESPE) and digital impression (Cerec Omnicam, Sirona Dentsply) it was shown that the digital scan is complication-free and required no adaptation phase. In contrast to conventional impression techniques the scan can be interrupted and continued at any time. Faulty scans which may arise by a moving tongue, coughing reflex, unrest etc. during recording can be sub- sequently deleted and do not play a role in calculating the digital impression. In our opinion, a digital intraoral scan should thus be given preference in particular in the case of impaired persons.

Routine recalls at close intervals are also essential to guar- antee long-term success for the purpose of monitoring oral hygiene and compliance with the instructions. According thereto it has been planned to carry out a control and hygiene recall once in two months. Screw-supported supra-constructions should be given preference in this group of patients, as these, in comparison with the cemented variant, are easier to remove in the regular hygiene intervals, if the need arises.

The high costs for the selected therapy form are justi- fied by the positive effect on the patient’s personality. Food intake has a high significance in the case of Down syndrome patients. By a firmly positioned implant prosthesis rehabilitation it is possible to visibly improve the masticatory function and thus enhance the quality of life of these patients.

The use of dental implants and digital impression techniques in Down syndrome patients has hardly been scien- tifically investigated. At present, there are no systemic examinations in this respect. Guidelines and protocols for the treatment of mentally retarded patients should be estab- lished. As a result risks and possible complications in the preliminary phase and during treatment could be more easily assessed.

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Komplikationen im Vorfeld und während der Behandlung besser eingeschätzt werden.

Danksagung: Wir möchten uns bei der GC Austria GmbH für die großzügige Unterstützung und die Zurverfügungstellung des Materials bedanken. Zudem bedanken wir uns bei Herrn ZTM Robert Neubauer (Neubauer & Ebenberger zahntechnisches La- bor GmbH, Graz, Österreich) und Herrn ZTM Rudolf Hrdina (BSI Zahntechnisches Laboratorium GesmbH, Guntramsdorf, Öster- reich) für die Anfertigung der Suprakonstruktionen und der prothetischen Arbeiten. Ohne die Zurverfügungstellung des Mate- rials und das Anfertigen der prothetischen Konstruktionen wäre die gewählte Therapie für die Patientin nicht finanzierbar gewe- sen. Bei Frau Dr. Elisabeth Amberger sowie dem Praxisteam der Ordination Prof. Lorenzoni bedanken wir uns für ihre wertvolle Mitarbeit und ihr großes Engagement.

Dr. Kerstin Theisen Medizinische Universität Graz

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit Klinische Abteilung für Zahnerhaltung, Parodontologie und Zahnersatzkunde

Billrothgasse 4, A-8010 Graz Tel.: 0043 316 385 12376 kerstin.theisen@medunigraz.at

Korrespondenzadresse

1. Agholme MB, Dahllöf G, Modéer T:

Changes of periodontal status in patients with Down syndrome during a 7-year period. Eur J Oral Sci 1999; 107: 82–88 2. Angelopoulou N, Souftas V, Sakadamis

A, Mandroukas K: Bone mineral density in adults with Down's syndrome. Eur Radiol 1999; 9: 648–651

3. Angelopoulou N, Matziari C, Tsimaras V, Sakadamis A, Souftas V, Mandroukas K:

Bone mineral density and muscle strength in young men with mental retardation (with and without Down syn drome). Cal- cif Tissue Int 2000; 66: 176–180 4. Barden HS: Growth and development of

selected hard tissues in Down syndrome:

a review. Hum Biol 1983; 55: 539–576 5. Bell E, Townsend G, Wilson D, Kieser J,

Hughes T: Effect of Down syndrome on the dimensions of dental crowns and tissues. Am J Hum Biol 2001; 13:

690–698

6. Cichon P, Jaschinski S: Therapie parodontaler Erkrankungen bei Patienten mit Behinderungen – Teil 1: Besonder- heiten parodontaler Erkrankungen bei Patienten mit Behinderungen. Paro- dontol 2008; 19: 391–399

7. Deas DE, Mackey SA, McDonnell HT:

Systemic disease and periodontitis: manifestations of neutrophil dysfunction.

Periodontol 2000 2003; 32: 82–104 8. Ekfeldt A, Zellmer M, Carlsson GE:

Treatment with implant-supported fixed dental prostheses in patients with congenital and acquired neurologic disabilities: a prospective study. Int J

Prosthodont 2013; 26: 517–524 9. Lewis D, Fiske J, Dougall A: Access to

special care dentistry, part 7. Special care dentistry services: seamless care for people in their middle years – part 1. Br Dent J 2008; 205: 305–317

10. Lustig JP, Yanko R, Zilberman U: Use of dental implants in patients with Down syndrome: a case report. Spec Care Dentist 2002; 22: 201–204

11. McMillan RS, Kashgarian M: Relation of human abnormalities of structure and function to abnormalities of the dentition. II. Mongolism. J Am Dent Assoc 1961; 63: 368–373

12. Murphy CC, Boyle C, Schendel D, Decou- flé P, Yeargin-Allsopp M: Epidemiology of mental retardation in children. Ment Re- tard Dev Disabil Res Rev 1998; 4: 6–13 13. Oczakir C, Balmer S, Mericske-Stern R:

Implant-prosthodontic treatment for special care patients: a case series study.

Int J Prosthodont 2005; 18: 383–389 14. Orner G: Congenitally absent per-

manent teeth among mongols and their sibs. J Intellectual Disability Res 1971; 15: 292–302

15. Reuland-Bosma W, van Dijk J: Periodon- tal disease in Down's syndrome: a review. J Clin Periodontol 1986; 13: 64–73 16. Ribeiro CG, Siqueira AF, Bez L, Cardoso

AC, Ferreira CF: Dental implant rehabilitation of a patient with down syndrome: a case report. J Oral Implantol 2011; 37: 481–487

17. Saponaro PC, Deguchi T, Lee DJ: Implant therapy for a patient with Down syndrome

and oral habits: A clinical report. J Prosthet Dent 2016

18. Scully C, Cawson RA: Medical problems in dentistry. Butterworth Scien - tific (John Wright imprint) 2nd Ed.

England 1987

19. Statistisches Bundesamt: Statistik der schwerbehinderten Menschen 2013.

Germany 2014

20. Statistisches Bundesamt: Über 10 Mil- lionen behinderte Menschen im Jahr 2013. Germany 2015

21. Tatakis DN, Trombelli L: Modulation of clinical expression of plaque-induced gingivitis. I. Background review and ratio - nale. J Clin Periodontol 2004; 31:

229–238

22. Thomas S, Simons D: Implant, surgical and prosthodontic treatment for a patient with Down syndrome – a case report. J Disability Oral Health 2011; 12:

91–94

23. Van de Velde T, Collaert B, De Bruyn H:

Immediate loading in the completely edentulous mandible: technical pro- cedure and clinical results up to 3 years of functional loading. Clin Oral Im- plants Res 2007; 18: 295–303

24. Yavuzyilmaz E, Ersoy F, Sanal O, Tezcan I, Ercal D: Neutrophil chemotaxis and periodontal status in Down’s syndrome patients. J Nihon Univ Sch Dent 1993;

35: 91–95

25. Zilberman U: Factors affecting tooth development and evolution: a radiographic study (PhD thesis). The Hebrew Univer- sity of Jerusalem Israel 2000, 68–85

Literatur

Acknlowledgement: We would like to thank GC Austria GmbH for their generous support and provision of material. In addition thereto, we would like to thank the dental engineer Mr Robert Neubauer (Neubauer & Ebenberger zahntechnisches Labor GmbH, Graz, Austria) and the dental engineer Mr Rudolf Hrdina (BSI Zahntechnisches Laboratorium GesmbH, Gun- tramsdorf, Austria) for producing the supraconstructions and performing the prosthetic work. Without the provision of material and production of prosthetic constructions it would not have been possible to finance the selected therapy for the patient. We would like to thank Dr Elisabeth Amberger as well as the dental team of Ordination Prof Lorenzoni for their valuable cooperation and extensive commitment.