DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Differenzierter Einsatz
von Gyrasehemmern in der Praxis
Wie sieht die richtige Strategie im Umgang mit Gyrasehemmern aus? Ist der Breiteneinsatz dieser modernen Antibiotika in der Praxis zu empfehlen, oder sollten die hochpotenten
— auch gegen manchen multi- resistenten Erreger wirksa- men — Substanzen für eben solche Problemkeime reser- viert bleiben, um das Risiko einer neuerlichen Resistenz- entwicklung gering zu halten?
Diese Frage wird in Fachkrei- sen nach wie vor kontrovers diskutiert. Bei einem interna- tionalen Fachpresse-Seminar, welches das Unternehmen Bayer Leverkusen Ende letz- ten Jahres in Edinburgh ver- anstaltet hat, wurden harte Daten präsentiert, wonach das Risiko einer gegen Gyra- sehemmer gerichteten Resi- stenz deutlich geringer einzu- schätzen ist als das Resistenz- risiko bei herkömmlichen An- tibiotika. Wie Prof. Dr. Bernd Wiedemann, Institut für Me- dizinische Mikrobiologie der Universität Bonn, berichtete, gibt es aber sehr wohl einige wenige Erreger, bei denen Mutationen zu beobachten
sind, die in Zukunft im Sinne einer klinischen Resistenz re- levant werden könnten. Diese Gefahr besteht laut Wiede- mann immer dann, wenn die minimalen Hemmkonzentra- tionen einer Wirksubstanz be- züglich Mutante und Wildtyp des Erregers stark voneinan- der abweichen — und entspre- chend riskante Mutanten sei- en sowohl für Pseudomonas aeruginosa als auch für Ente- rococcus faecalis beschrieben worden, wenn auch die erfor- derlichen Hemmkonzentra- tionen bislang noch unterhalb der Schwelle liegen, bei der ei- ne biologische Resistenz in ei- ne klinische Resistenz über- geht.
Als Mechanismen einer Resistenz gegen Chinolone kommen in Betracht erstens eine durch Mutation vermin- derte Sensitivität des Bakte- rienenzyms Gyrase gegen- über diesen Hemmstoffen, und zweitens können Bakte- rien die Fähigkeit entwickeln,
die Antibiotika wieder aktiv aus der Zelle hinauszupum- pen. Die volle Sensitivität der Gyrase ist allerdings, wie Wiedemann in eigenen Un- tersuchungen zeigen konnte, dominant gegenüber einer Gyrase-Resistenz, so daß für das Manifestwerden der en- zymatischen Resistenz eine homozygote Mutante vorlie- gen muß.
Über Enzyme, welche die Chinolone zerstören könnten, verfügen Bakterien nicht — ein derartiger Mechanismus ist bekanntlich für die Resi- stenz gegen Betalactam-Anti- biotika verantwortlich, wobei die genetische Information für die Antibiotika abbauen- den Betalactamasen auf Plas- miden lokalisiert ist und durch diese DNS-Stückchen mit hoher Rate von einem Bakterium auf andere über- tragen werden kann. Wie Prof. Wiedemann beim Fach- presse-Seminar in Edinburgh betonte, gibt es bislang kei-
nen validen Hinweis auf eine plasmidvermittelte Resistenz gegen Chinolone. Die Risi- ken, daß resistente Mutanten sich ausbreiten und daß Mul- tiresistenzen — gegen ver- schiedene Chinolone bezie- hungsweise gegen Chinolone und herkömmliche Antibioti- ka — entstehen, seien deshalb vergleichsweise gering zu ver- anschlagen. Mehr noch: Es gibt Hinweise darauf, daß Gy- rasehemmer den Plasmid- Transfer zu inhibieren vermö- gen, da sie die grundlegende DNS-Replikation verhindern.
Prof. Wiedemann äußerte auf dem Hintergrund all die- ser Befunde in Edinburgh die Ansicht, daß ein Breitenein- satz von Gyrasehemmern in der Praxis durchaus zu vertre- ten sei — immer vorausgesetzt, diese modernen Antibiotika werden nicht als omnipotente Wunderwaffen betrachtet, sondern vielmehr sehr diffe- renziert eingesetzt. Differen- ziert heißt: Gyrasehemmer sollten nur dann verwendet werden, wenn sie herkömm- lichen Antibiotika nachweis- lich überlegen sind.
Ulrike Viegener
E
ine Fülle von Studien sind in den vergange- nen Jahren durchge- führt worden mit dem Ziel, den Nutzen der medikamen- tösen Lysetherapie beim aku- ten Myokardinfarkt genauer zu definieren und die thera- peutische Strategie zu opti- mieren. Klarer ist die Situa- tion durch die zahlreichen Studien allerdings nicht un- bedingt geworden — zu unter- schiedlich ist das Design der Studien, zu unterschiedlich sind die untersuchten Patien- tenkollektive, die Zielkrite- rien und auch die Eigenschaf- ten der verschiedenen Thrombolytika. Bei dem in- ternationalen Symposium„Update in Thrombolytic Therapy", das die Firma Tho- mae Ende letzten Jahres in Berlin veranstaltet hat, for- mulierte es R. Uebis, Aachen, eingangs seines Referates zum Problem von Reolddu- sion und Reinfarkt so: Bei
TIMI-2-Studie bestätigt:
diesem Problem ist der Ver- such besonders wichtig, ver- schiedene Studien vergleich- bar zu machen — um festzu- stellen, daß sie nicht ver- gleichbar sind.
Die Reokklusion — soviel steht fest — ist nach wie vor das große ungelöste Problem bei der Thrombolysetherapie, wobei das Risiko des Wieder- verschlusses laut Uebis nicht nur in den ersten Tagen nach dem Infarkt, sondern über ei- nen Zeitraum von etwa einem halben Jahr besteht. Als weit- gehend gesichert kann inzwi- schen gelten, daß es nicht sinnvoll ist, zusätzlich zur Ly- setherapie generell im Akut- stadium eine PTCA (perkuta- ne transluminale Koronar-
angioplastie) durchzuführen.
Diese Strategie war eine Zeit lang verfolgt worden mit dem Ziel, die nach medikamentö- ser Thrombolyse bei zwei Drittel der Patienten verblei- bende hochgradige Resteno- se zu beseitigen und dadurch das Risiko des Wiederver- schlusses zu minimieren.
Daß die akut durchgeführ- te PTCA entgegen den Er- wartungen keinen zusätz- lichen Nutzen bringt, gilt strenggenommen nur für eine Lysetherapie mit rt-PA (re- combinant tissue plasmino- gen activator) — nicht für an- dere Thrombolytika — und wurde zunächst von der Eu- ropäischen rt-PA-Studien- gruppe gezeigt. Inzwischen
hat die großangelegte ameri- kanische TIMI-2-Studie die- ses Ergebnis erhärtet. In die TIMI-2-Studie wurden mehr als dreitausend Patienten ein- geschlossen, die alle mit rt- PA lysiert wurden und beglei- tend Heparin und Azetylsali- zylsäure erhielten. In beiden Behandlungsgruppen — mit und ohne PTCA — lag die Frühsterblichkeit sehr nied- rig: nach 42 Tagen bei rund fünf Prozent.
Etwa die Hälfte der Pa- tienten wird bereits über ein Jahr hinweg beobachtet, wo- bei sich die günstigen Kurz- zeit-Ergebnisse bestätigten:
93 Prozent der Patienten überlebten in der konservati- ven, 92,6 Prozent in der inva- siven Gruppe. Das wider Er- warten nicht vorteilhafte Ab- schneiden der invasiven Stra- tegie wird dahingehend inter- pretiert, daß die PTCA ein doch sehr traumatisierendes Verfahren ist, welches in der
Niedrige Infarktsterblichkeit nach Lysetherapie mit rt-PA
A-1456 (108) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
Sprechende Allgemeinmedizin
Personale Orientierung und psychiatrische Praxis
Von H.J. Bochnik, Kl. Demisch und
C. Gärtner-Huth
1989, 282 Seiten, 13 Abbildungen, 35 Tabellen, gebunden,
DM 68,— ISBN 3-7691-0168-5
Psychotherapeutische Orientierung neben kompe- tenter medizinischer Hilfe — eine auch von den neuen Gebührenordnungen geförderte Entwick- lung — verlangt vom Arzt nicht nur Zeit, sondern auch Gesprächskompetenz, zu der eine spezifische Bildung gehört.
Neben einer bewußten Personenorientierung, die allen Patienten zugute kommen sollte, ist prakti- sche Psychiatrie erforderlich für den hohen Anteil larvierter und offenkundiger psychischer Erkran- kungen, denen insbesondere Allgemeinärzte und Internisten nicht ausweichen können. Das dafür benötigte Handwerkszeug in Diagnostik und The- rapie wird hier angeboten. Zusammen mit den An- regungen für eine ganzheitsorientierte Kompetenz tragen sie zu einer wirksameren und humaneren Heilkunde bei. Damit können die Versuchungen heutiger Medizin zum Schweigen oder aber Schwätzen fruchtbar überwunden werden.
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Icritischen Akutsituation un- ter Umständen mehr schaden als nutzen kann.
Bleibt die Frage: Welche Patienten soll man wann dila- tieren? W. Rutsch, Berlin – (Chairman des Thrombolyse- Symposiums – sprach sich beim derzeitigen Erkenntnis- stand für die elektive PTCA bei Patienten aus, die nach Thrombolyse nicht symptom- frei bzw. während der Hospi- talphase erneut symptoma- tisch werden. Vor dem Hin- tergrund der stummen Myo- kardischämie wurde die Stra- tegie, bei Symptomfreiheit auf eine Koronarangiogra- phie zu verzichten, allerdings kontrovers diskutiert.
Voraussetzung für ein nicht invasives Vorgehen ist in jedem Fall die Verwen- dung eines Thrombolytikums, das eine hohe Rekanalisa- tionsrate besitzt. Rutsch be- zeichnete rt-PA als Mittel der ersten Wahl und zitierte Er- gebnisse von Neuhaus, der bei einem Dosierregime von 100 mg rt-PA v., innerhalb neunzig Minuten appliziert, über eine fast neunzigprozen- tige Wiedereröffnungsrate berichtet hat. Zur Vermei- dung von Reokklusionen wird
Kurz informiert
Zehn Jahre Dopaminago- nist Pravidel® bei Morbus Parkinson – Seit zehn Jahren wird der erste spezifische Do- paminagonist Bromocriptin (Pravidele, Sandoz AG) er- folgreich bei der Behandlung des Morbus Parkinson in der Bundesrepublik Deutschland eingesetzt. In der heute übli- chen frühzeitigen Kombina- tion mit L-Dopa-Präparaten kann die Bromocriptin-Dosis über lange Zeit niedrig gehal- ten werden. In der Dosisauf- bauphase steht dem Parkin- son-Patienten die teilbare Ka- rate-Tablette mit 2,5 mg Wirk- stoff zur Verfügung, so daß er problemlos individuell abge- stimmte Niedrigdosen einneh- men kann. Zur Langzeitthera- pie, in der durchschnittlich 15
eine begleitende Therapie mit Antikoagulantien emp- fohlen, wobei eine derzeit laufende kontrollierte Unter- suchung der Europäischen rt- PA-Studiengruppe den Wert einer Heparin-Therapie nach primär erfolgreicher Throm- bolyse klären soll.
Interessant, aber für den Breiteneinsatz noch nicht ausgereift ist der Ansatz, die Reokklusion durch Einsetzen sogenannter „stents" – röh- renförmiger Stützen – in das betroffene Koronargefäß zu verhindern. Im Tiermodell führt diese Methode zu guten Ergebnissen, wie U. Sigwart Lausanne, beim Berliner Symposium berichtete: Die Fremdkörper werden gut ver- tragen und im Laufe einiger Monate von einer dünnen Neo-Intima ausgekleidet. Die Erfolge beim Menschen wer- den hingegen durch verschie- dene Komplikationen limi- tiert: So kommt es nach Ein- setzen der „stents" häufig zu einer Intima-Hyperplasie, die – vor allem, wenn sie sich mit einer akzelerierten Arterio- sklerose vermischt – zum ge- genteiligen Effekt, nämlich zum Gefäßverschluß, führen kann. Ulrike Viegener
mg/die eingesetzt werden, er- gänzen Kapseln mit 5 mg und 10 mg die Pravidele Karate- Tabletten. Be
Postoperative Thrombo- seprophylaxe – Ein niedermo- lekulares Heparin zur post- operativen Thrombose- und Embolie-Prophylaxe gibt es seit Ende Februar von Nat- termann Arzneimittel, Köln, Gruppe Rhöne-Poulenc: Das Bundesgesundheitsamt hat das Präparat Clexanee mit dem Wirkstoff Enoxaparin nunmehr zugelassen. Es hat sich, so teilt Nattermann mit, auch bei extrem gefährdeten Patienten als hochwirksam und so gut verträglich wie Plazebo erwiesen. Clexanee steht in zwei verschiedenen Fertigspritzen zur Verfügung:
für normales Risiko mit 20 mg und für den Hochrisiko- bereich mit 40 mg Enoxapa- rin. WK
Straße Datum, Unterschrift
Irrtümer und Preisänderungen vorbehalten. A-1458 (110) Dt. Ärztebl. 86, Heft 19, 11. Mai 1989
