Zur FortbildWlg Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Befreiung von der
Gurttragepflicht - Fragen der Befürwortung durch den Arzt
Peter Sefrin
Aus dem Institut für Anästhesiologie
(Vorstand: Professor Dr. med. Kari-Heinz Weis) der Universität Würzburg
Aufgrund eingehender techni- scher und medizinischer Untersu- chungen ist es heute unbestritten, daß in der überwiegenden Zahl der Pkw-Unfälle die Verletzungen milder waren oder sogar ganz ver- mieden werden konnten, wenn die Sicherheitsgurte angelegt waren.
Nach Angaben der Bundesanstalt für Straßenwesen kann der ange- legte Gurt das Risiko, bei einem Unfall getötet oder schwer verletzt zu werden, mindestens um 30 Pro- zent, wenn nicht sogar um 50 Pro- zent reduzieren (3).
"Befreiungs"-Gründe
§ 21 der StVO macht das Anlegen von den Vorschriften entspre- chenden Sicherheitsgurten im Pkw und das Tragen von Schutz- helmen bei Zweiradfahrern zur Pflicht. Allerdings sieht die StVO im § 46, Abs. 1, Ziff. 5 b auch eine Befreiung von der Anlegepflicht vor. Damit wird der Arzt vor die Frage der Befürwortung einer Ausnahmegenehmigung beim Vorliegen eines medizinischen Grundes gestellt, wenn vom Ver- kehrsteilnehmer ein solcher gel- tend gemacht wird. Im einzelnen ist eine Befreiung vorgesehen, wenn:
..,. das Anlegen der Gurte aus ge- sundheitlichen Gründen nicht möglich ist,
..,. die Körpergröße weniger als 150 Zentimeter beträgt,
..,. bei einer Körpergröße über 150 Zentimeter infolge der Anbring- höhe der Gurtverankerung der Schutzzweck des angelegten Si- cherheitsgurtes nicht mehr er- reicht werden kann (Ziff. 1 ).
Von der Schutzheimtragepflicht können Personen auf dem Aus- nahmeweg befreit werden, wenn das Tragen eines Schutzhelms aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist (Ziff. 2).
Die ärztliche Bescheinigung über die Voraussetzungen zur Befrei- ung muß ausdrücklich bestätigen, daß der Antragsteller aufgrund des ärztlichen Befundes von der Gurtanlege- bzw. Helmtragepflicht befreit werden muß. Die Diagnose braucht aus der Befreiung nicht hervorzugehen.
Die Ausnahmegenehmigung ist in der Regel auf ein Jahr zu befristen, soweit aus der ärztlichen Beschei- nigung keine kürzere Zeitspanne hervorgeht. Dort, wo es sich um einen attestierten, nicht verbesse- rungsfähigen Dauerzustand han- delt, ist eine unbefristete Ausnah- megenehmigung zu erteilen.
Beurteilung
mangels Erläuterungen schwierig
Bisher gibt es zu den Ziffern 1 und 2 des § 46, Abs. 1, StVO keine ver- bindlichen Erläuterungen, so daß die Beurteilung der Unzumutbar-
Die Straßenverkehrsordnung sieht nur in medizinisch be- gründeten Fällen eine Aus- nahme von der Gurttrage- ptlicht vor. Dem Arzt fällt die Aufgabe zu, die Voraussetzun- gen für die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zu prüfen. NUr wenige Erkran- kungen geben ein Anrecht auf Gurtdispens. Verbindliche Be- stimmungen zu dieser Fra- ge gibt es bisher nicht.
keit und der medizinischen Grün- de, die der Anlegepflicht entge- genstehen, für den einzelnen Arzt mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Spann (8) formuliert:
"Wer den Sicherheitsgurt nicht
trägt, muß sich fragen lassen, ob er überhaupt fahrtauglich ist."
Für Spann gibt es nur einen einzi- gen stichhaltigen Grund, sich be- freien zu lassen: wenn man kleiner als 150 Zentimeter ist.
in der Schweiz müssen Personen, die aufgrund einer körperlichen oder psychischen Beeinträchti- gung (zum Beispiel Klaustropho- bie oder Zwangsneurosen) durch ein Arztzeugnis von der Gurtanle- gepflicht befreit werden, bereits damit rechnen, auf ihre allgemei- ne Fahrtauglichkeit hin überprüft zu werden (3).
Gefahr von
Haftpflichtansprüchen seitens der "Befreiten"
Wann das Tragen von Gurten bzw.
des Helms zurnutbar ist und wann nicht, hat der Arzt nach rein medi- zinischen Überlegungen und nicht nach Gefälligkeit zu entscheiden (4). Besondere Sorgfalt ist dabei auch aus haftungsrechtlichen Gründen geboten. Denkbar sind bei der fehlerhaften Ausstellung einer Bescheinigung Haftpflicht- ansprüche des Patienten, genauso aber auch eventuell von Dritten.
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Befreiung von der Gurttragepflicht
In einer Unfalluntersuchung des Gerichtsmedizinischen Institutes der Universität Zürich werden Aus- sagen zu speziellen medizinischen Aspekten der Tragepflicht ge- macht. Walz und Hartmann (9) führen bei der Befreiung von der Gurtpflicht auf: Schwere Invalidi- tät der Arme und Hände, die zu Schwierigkeiten beim Lösen der Gurte nach einem Unfall führen könnten. In gewissen Fällen eines künstlichen Darmausganges oder eines Urinsackes könnten sich Beckengurte als störend erweisen.
Analoges gilt für Wirbelsäulenver- krümmungen. Liegen frische Wunden im Thorax- und Abdomi- nalbereich vor, ist eine befristete Tragedispenz zu diskutieren.
Kranke mit Hepatosplenomegalie werden durch den richtig über dem Becken liegenden Gurt weni- ger gefährdet als bei einem Abdo- minalanprall ohne Gurt.
Kontroverse Vorstellungen bei Herzkrankheiten
Während das Kraftfahrgesetz in Österreich in erster Linie „schwer herzkranke Menschen, besonders auch solche, die einen Schrittma- cher haben oder Nierentransplan- tierte" in seinen Erläuterungen von der Tragepflicht ausnimmt, betonen Walz und Hartmann (9), daß „Herzbeschwerden" (Steno- kardien, Angina pectoris, Asthma cardiale oder Asthma bronchiale) sowie das Tragen eines Schrittma- chers keine Indikation für eine Ausnahmebewilligung seien. Je nach Ort der Implantation des Schrittmachers ist eine lokale Druckeinwirkung des Schulter- gurts auf diesen nicht ausge- schlossen. Allerdings hat sich ge- zeigt, daß angeschnallte Träger von Schrittmachern nach Unfällen keine Störungen der Schrittma- chertätigkeit aufwiesen. Dies ließ sich am Sektionsgut des Instituts für Rechtsmedizin der Universität München nachweisen (1). Versu- che mit Testpuppen ergaben ein Abheben des Schrittmachers um etwa 7 Zentimeter durch den Auf- prallvorgang (negative Beschleu-
nigung) und eine Verdrängung durch den Gurt. Ein gepolstertes Schutzschild, welches genau über dem Schrittmacher liegen soll, macht das Tragen von Gurten an- genehmer und sicherer. Daß der Schrittmacher durch einen Auf- prall zerstört wird oder daß die Elektroden abgerissen werden, ist unwahrscheinlich (1). Rot (1) er- wägt bei Patienten mit hochgradi- gem Herzklappenfehler, eventuell bei kardialer Stauung ebenso wie bei gehäuften Anfällen von Angina pectoris die Ausnahmegenehmi- gung in Österreich. Allerdings bleibt auch hier die Frage, ob bei so schwerwiegenden Erkrankun- gen überhaupt eine Berechtigung zum Führen eines Pkw gegeben werden sollte.
Schwangerschaft
ist kein Befreiungsgrund
Vergleichende Untersuchungen von verunfallten Schwangeren mit bzw. ohne Sicherheitsgurt lassen nach Ansicht von Walz und Hart- mann (9) den Schluß zu, daß so- wohl für die schwangere Frau wie auch für das ungeborene Kind die Verwendung von Sibherheitsgur- ten wesentlich mehr Vor- als Nachteile bringt. Der Kopfanprall, der bei Nichtangegurteten häufi- ger vorkommt als bei Angegurte- ten, führt im günstigsten Fall nur zu einer Commotio cerebri, die so- wohl für die werdende Mutter wie auch für das Kind eine Gefahr be- deuten kann. Das Kind ist im Fruchtwasser innerhalb des Ute- rus sehr gut gegen breitflächige Krafteinwirkungen geschützt. Hin- gegen kann es durch scharfe Strukturen des Fahrzeuginnenrau- mes, die das ungeschützte Abdo- men der nicht angegurteten Schwangeren treffen können, in Mitleidenschaft gezogen werden.
Der Beckengurt wird durch die Veränderungen der abdominellen Topographie tief über dem Bek- ken sitzen und damit die Gefahr des Hochrutschens mit nachfol- gendem „Submarining" verhin- dern. Nach einem Urteil des Ober- sten Gerichtshofes Österreichs
wurde bei Nichtanlegen der Si- cherheitsgurte bei Schwangeren diesen klar ein Mitverschulden durch Unterlassung zugewiesen, das zu einer Minderung des Schmerzensgeldes führte (OGH 27. 11. 80, 7 OB 62-80).
Im Bereich der Dermatologie kön- nen Erkrankungen mit extremer Druckempfindlichkeit wie akute schmerzhafte Ekzeme oder eine Gürtelrose Grund für eine befriste- te Ausnahmegenehmigung sein.
Schwere psychische Störungen wie Fesselungsangst oder Zwangsneurosen hingegen sollten nicht unbedenklich als Gründe für eine Befreiung hingenommen werden. Spann (8) empfiehlt bei diesen Patienten, daß sie sich ein selbstlösendes Gurtschloß ein- bauen lassen sollen. Er geht da- von aus, daß bei den Betreffenden die ablehnende Haltung und die Furcht, eine Schädigung zu erlei- den, abnehmen, wenn sie wissen, daß sich dieses Schloß bei einem Unfall binnen 8 Sekunden nach Aufprall automatisch öffnet.
Bei Patienten mit einem Anus praeter, der sich im Gurtverlauf befindet, empfiehlt Spann einen Hosenträgergurt, wie er bei Renn- fahrern oder auch bei Rallyepilo- ten üblich ist (8). Für Asthmapa- tienten und schmerzempfindliche Rheumatiker wird als Kompromiß eher ein Beckengurt empfohlen als ein amtlich sanktioniertes Weglassen der Schutzmöglichkeit durch den Dreipunktgurt.
Auch Patienten, bei denen nach Operationen im Brust- und Bauch- raum noch schmerzhafte Narben bestehen, sollten sich eher mit ei- ner entsprechenden Polsterung behelfen, als eine Ausnahmege- nehmigung anzustreben.
Das Problem Körpergröße Bei Patienten, die kleiner als 150 Zentimeter sind, ging der Gesetz- geber davon aus, daß es bei Ver- wendung eines Gurtes durch den Druck auf den Halsbereich zur Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 35 vom 2. September 1983 51
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Befreiung von der Gurttragepflicht
Schädigung primär der Arteria ca- rotis kommen könnte. Allerdings könnte durch Veränderungen im Fahrzeuginnern der Gurt auch so angebracht werden, daß die Hals- region des Fahrers frei bleibt.
Nachteilige Auswirkungen des Gurttragens bei Unfällen unter 1 Prozent
Von seiten der klinischen Medizin wird immer wieder über Verletzun- gen gurtgeschützter Pkw-Insassen berichtet. Genannt werden hierbei typische gurtbedingte Verletzun- gen, d. h. solche, die eindeutig der direkten Einwirkung des Sicher- heitsgurtes während des Unfallge- schehens zuzuordnen sind (6). Un- bestritten gibt es auch Verletzun- gen durch den Gurt selbst. Es hat sich allerdings gezeigt, daß bei den meisten der unter 1 Prozent liegenden Fälle die Verletzungen nur deshalb entstanden waren, weil die Gurte fehlerhaft angewen- det worden waren. Die Untersu- chungen der Autoversicherer der Bundesrepublik Deutschland ha- ben ergeben, daß die Gefahr nach- teiliger Auswirkungen des Gurtes bei 0,2 bis 0,6 Prozent liegt. Diese Feststellungen werden durch Un- tersuchungen des Instituts für Rechtsmedizin in München, das zu einem Ergebnis von 0,7 Prozent kam, bestätigt. Eigene Untersu- chungen konnten nachweisen, daß neben der fehlerhaften An- wendung des Gurtes äußere Um- stände zum Tode von Pkw-Insas- sen führten (7). Niemand, der aller Wahrscheinlichkeit nach ohne Si- cherheitsgurt unverletzt geblieben wäre, erleidet durch richtig ange- legte Gurte Verletzungen. Somit scheidet grundsätzlich ein Verlet- zungsrisiko als Grund für ein Gurt- dispens aus.
In jedem Falle sollte bei der Anfra- ge eines Patienten bezüglich der Ausstellung einer ärztlichen Be- scheinigung zur Befreiung von der Anlegepflicht, diese nicht unbe- denklich erteilt werden, sondern eher versucht werden, den Betref- fenden von der Schutzwirkung der
Gurte zu überzeugen und ihn an- zuregen, durch technische Ände- rungen am Gurtsystem einen eventuell störenden Einfluß besei- tigen zu lassen.
Neben dem Techniker ist es wohl der Arzt, der an Hand praktischer Erfahrungen und wissenschaftli- cher Erkenntnisse die überzeu- gendsten Argumente für die Be- nutzung des Sicherheitsgurtes ,vortragen kann (2). Durch eine Steigerung der Anlegequote könn- te nicht nur im Einzelfall ein hoher individueller. sondern . ganz allge- mein auch ein erheblicher volks- wirtschaftlicher Vorteil erreicht werden. Jeder Prozentpunkt, um den die Anlegequote über das bis- herige Maß hinaus gesteigert wer- den konnte, würde aus gesamt- wirtschaftlicher Sicht einen Nut- zenzuwachs von rund 13 Millionen DM erbringen. Umgekehrt ist zu bedenken, daß ein Absinken der Anschnallquote um nur 1 Prozent rund 40 Unfalltote mehr pro Jahr bedeutet.
Literatur
(1) Krueger, R.; Anselm, D.; Beier, G.; Präner, H. W.; Wolf, H.: Herzschrittmacher und Sicher- heitsgurt, Langenbecks Arch. Chir. 347 (1978) 367 — (2) Luff, K.: Die Anlegepflicht von Sicher- heitsgurten aus medizinischer Sicht, Referat 12. Deutscher Verkehrsgerichtstag in Goslar, 24./25.1. 1974 — (3) Marburger, E. A.; Krupp, R.; Löffelholz, H.: Internationale Erfahrungen mit der Anlegepflicht, Bundesanstalt für Stra- ßenwesen, Köln (1981)— (4) Ott, H.: Zur Befrei- ung von der Gurt- und Helmpflicht kraft ärztli- chen Zeugnisses, Schweiz. Ärztezeitung 62 (1981) 1937 — (5) Rot, A.: Medizinische Ausnah- men für Gurt und Sturzhelm, ARBO-Verkehrs- jurist 18 (1982) Nr. 57-60 — (6)Schmitt, E. J.:
Augenverletzungen durch Verkehrsunfälle, Fortschr. Med. 100 (1982) 1342 — (7) Sefrin, P.:
Verletzungen von Pkw-Fahrern bei ungenü- gender Fixation durch Sicherheitsgurte, Chir.
praxis 21 (1976) 97 — (8) Spann, W.: Ausnahme von der Gurtpflicht, Notfallmed. 8 (1982) 690 — (9) Walz, F.; Hartmann, H.: Dispensationen vom Gurt- und Helmtrageobligatorium aus ärztlicher Sicht, Schweiz. Ärztezeitung 62 (1981) 1861 — (10) — Erteilung von Ausnahme- genehmigungen von der Gurtanlege- und Schutzhelmtragepflicht (Nr. 214). VkBI. (1976) 437
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Peter Sefrin Institut für Anaesthesiologie der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
FÜR SIE GELESEN
Schwangerschafts- spezifische Hormone in Brustdrüsenexzidaten
Vor einigen Jahren wurde der Nachweis von schwangerschafts- spezifischen Hormonen (Human placental lactogen and Beta-Gly- coprotein) in Brustdrüsenkarzino- men erbracht. Vielfach wird ange- nommen, daß Karzinomträgerin- nen mit positivem Nachweis signi- fikant schlechtere Überlebens- chancen haben.
Die Untersuchungen von Prechtel und Mitarbeitern widersprechen dieser Behauptung jedoch: Es fand sich keine Korrelation zwi- schen der Produktion schwanger- schaftsspezifischer Proteine und der Überlebenszeit beim Mamma- karzinom.
Darüber hinaus zeigte eine syste- matische Analyse von unter- schiedlichen Mastopathieformen, daß der Nachweis ektopischer Schwangerschaftshormone auch keine Hilfe bei der Suche nach risi- kogefährdeten Mastopathien ist:
Zwar ließ sich in 12 von 65 Masto- pathien mit atypischer intradukta- ler Epithelproliferation ein positi- ver Nachweis erbringen, die exak- te histologische Analyse zeigte je- doch, daß keinesfalls die atypi- schen Epithelzellen positiv waren, sondern regelrechte Ductus- epithelien und oxyphiles Zysten- epithel.
Darüber hinaus ergaben die Unter- suchungsergebnisse, daß der ek- topische Hormonnachweis nicht Mammatumor-spezifisch ist, son- dern auch bei einzelnen Karzi- nomformen am Genitale gelingt.
Fazit: Die Darstellung von ektopi- schen Schwangerschaftshormo- nen ist keine Hilfe bei der Selektie- rung risikogefährdeter Mastopa- thien. res
Prechtel, K.; Eiermann, W., Groh, M.; Brütting, G., und Högel, B.: Ein Beitrag zur Bewertung des Nachweises von schwangerschaftsspezifi- schen Hormonen (Human Placental Lactogen and Beta-1-Glycoprotein) in Brustdrüsenexci- daten bei Mastopathie und Mammacarcinom, Der Pathologe (1983) Nr. 4,12-16
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