Ultraschall-Doppler-Diagnostik in der Angiologie
Curt Diehm und Hubert Mörl
Aus der Medizinischen Universitätsklink (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. Dr. h. c. mult. Gotthard Schettler)
Die Einführung der Ultra- schall-Doppler-Sonographie stellt die größte Bereicherung der angiologischen Diagno- stik in den letzten zehn Jahren dar. Diese nichtinvasive Me- thode bietet einen überdurch- schnittlichen Informations- wert in der Früherkennung ar- terieller Durchblutungsstö- rungen der Extremitäten, des Gehirns sowie bei Becken- und Beinvenenthrombosen.
Der Vergleich mit Referenz- methoden dokumentiert den enormen Fortschritt, den die Einführung dieser Technik so- wohl für den klinisch, aber insbesondere auch für den in der Praxis tätigen Arzt be- deutet.
Einleitung
Aus der Vielzahl der indirekten Meß- methoden zur qualitativen Erfas- sung der Durchblutungsgröße ragt heute die Untersuchung mit Dopp-
ler-Ultraschall-Strömungsdetekto- ren besonders heraus. Neben der
Venenverschluß-Plethysmographie und der Gewebsclearance mit radio- aktiven Tracern liefert diese Metho- de gut reproduzierbare Durchblu- tungswerte. Ihr großer Vorteil liegt darin, daß man die relative Strö- mungsgeschwindigkeit des Blutes in einzelnen Arterien und in Venen messen und die jeweilige Strö- mungsrichtung bestimmen kann.
Ferner erlaubt diese Methode eine nichtinvasive Bestimmung des sy- stolischen Druckes in allen Extre- mitätenarterien, selbst in nicht pal- pablen Gefäßen distal von Strö- mungshindernissen. Aufgrund der einfachen Handhabung und der ho- hen Aussagekraft stellt das Ultra- schall-Doppler-Verfahren nicht nur für den angiologisch, sondern auch für jeden praktisch tätigen Arzt eine wertvolle Bereicherung der tägli- chen praktischen Diagnostik dar.
Prinzip und Methodik
(1803 bis 1853) zurück, der mathe- matisch dokumentieren konnte, daß ausgesandte Strahlen an einem sich in Bewegung befindlichen Medium nicht nur reflektiert, sondern auch in der Frequenz verändert werden. Die von einem piezoelektrischen Kri- stall abgestrahlten Ultraschallwellen werden von einem getroffenen Ob- jekt reflektiert. Unbewegte Oberflä- chen reflektieren den Ultraschall fre- quenzgleich. Bewegt sich das ge- troffene Objekt, dann ändert sich die Frequenz der reflektierten Welle, al- so die Frequenz des Echos. Die ge- bräuchlichen Ultraschallgeräte mit kontinuierlicher Beschallung arbei- ten mit Frequenzen zwischen 4 bis 10 MHz, die auftretenden Frequenz- änderungen können somit gehört werden. Die Geräuschphänomene werden entweder mit Kopfhörer oder mit einem Lautsprecher wahr- genommen. Nach Verstärkung kön- nen die reflektierten Signale auch graphisch registriert werden. Neben der Frequenz und der Intensität kann darüber hinaus durch fortlau- fende Schreibung die Strömungsge- schwindigkeit erfaßt werden. Nach Möglichkeit sollte synchron mit ei- nem Kanal des Schreibers ein EKG geschrieben werden. So kann das Sonogramm der Herzaktion zuge- ordnet werden.
Die Therapie der Ultraschall-Dopp- ler-Sonographie geht auf die grund- legenden Beobachtungen des Phy- sikers Christian Johann Doppler
Eine normale arterielle Strömungs- kurve einer Extremitätenarterie zeigt die Darstellung 1. Darstellung 2 hin-
Ultraschalldiagnostik in der Angiologie
gegen zeigt ein pathologisches arte- rielles Signalmuster einer unteren Extremitätenarterie. Dabei ver- schwindet die charakteristische mo- nophasische Deformierung, das heißt, daß die Phase 2 und insbeson- dere die Phase 3 verschwinden. Die Kurvenamplitude ist insgesamt ab- geflacht, und die Kurvenbasis ist verbreitert.
Der einfache Detektor kann aller- dings nicht zwischen einem Blutvor- und Blutrückstrom unterscheiden.
Nur der Einsatz eines zweikanaligen bidirektionalen Detektors ermög- licht eine Differenzierung der Fluß- richtung.
Nach Auftragen eines Transmis- sionsgels auf die Haut im Gebiet des zu untersuchenden Gefäßes wird die als Schallquelle dienende Transdu- cer-Sonde aufgesetzt (Darstellung 3). Der Einfallswinkel des Ultra- schallstrahles, des sogenannten Dopplerstrahles auf das Gefäß, ist von Fall zu Fall verschieden. Des- halb erhält man bei der Messung der Strömungsgeschwindigkeit des Blu- tes entsprechende „relative" Grö- ßen. Um eine exakte Flußgrößenbe-
stimmung vorzunehmen, müßte der Radius des betreffenden Gefäßes bekannt sein.
Generell sind hinsichtlich des Ge- räuschphänomens für Arterien pul- satorisch sich ändernde hochfre- quente Signale charakteristisch, für Venen atem- und zum Teil herzak- tionssynchrone, brummende und oft sausende Töne, die mit Sandstür- men in der Wüste vergleichbar sind.
Anwendungsbereiche
In der Praxis haben sich die ver- schiedenen Ultraschall-Doppler- Verfahren vor allem für die folgen- den Fragestellungen als wertvoll er- wiesen:
• qualitative Bestimmungen des Schweregrades von embolischen Gliedmaßenarterienverschlüssen,
e)
extrakranielle Arterienstenosen und Verschlüsse,41)
Frühdiagnose von Becken- und Oberschenkelvenenthrombosen so- wie zur Objektivierung von Venen- klappeninsuffizienzen.ad 0: Periphere Arterien
Im Bereich des Extremitäten lassen sich die Arterien, soweit sie nicht zu tief liegen, mit der Dopplersonde von den großen Stämmen bis hin zu ihren peripheren Aufzweigungen im Bereich der Akren verfolgen. Es ist möglich, die Digitalarterien einzeln aufzusuchen, was zum Beispiel beim Raynaud-Phänomen von Be- deutung ist. Auch bei nicht sicher tastbaren Pulsen kann die Doppler- Sonde zum Nachweis der Durchgän- gigkeit von Arterien Hilfe leisten.
Die Domäne dieser Untersuchungs- methode ist die Messung des systo- lischen Arteriendruckes in periphe- ren Arterien, wodurch wichtige In- formationen über die Durchblu- tungsgrößen gewonnen werden können (Abbildungen 1 und 2). Ein Druckabfall im Verlauf einer Arterie, zum Beispiel zwischen Arteria cubi- talis und radialis ist als Hinweis auf einen Verschluß oder eine Stenose zu werten. Zur Druckmessung loka- lisiert man zunächst eine gut reflek- tierende Arterie in der Peripherie. Es wird dann eine Staumanschette pro- ximal angelegt und auf suprasystoli- sche Drücke aufgeblasen, wobei das Doppler-Signal verschwindet. Bei der anschließenden stufenweisen Druckentlastung wird der systoli- sche Druck beim ersten hörbaren Si- gnal abgelesen. Man muß darauf achten, daß der gemessene Druck dem Druck an der Stelle der Stau- ung entspricht, da beim Auftreten des Signales erstmals eine Pulswelle unter der Manschette hindurchtritt.
Sollen standardisierte Druckwerte unter Ruhebedingungen gemessen werden, so ist zuvor eine ausrei- chend lange Lagerung notwendig, da bei Patienten mit Arterienver- schlüssen nach Muskelarbeit ein Druckabfall auftritt, der falsche, nämlich zu niedrige Werte, vortäu- schen kann. Verschiedene Untersu- cher empfehlen vor der Messung ei- ne halbstündige Ruhigstellung in Horizontallage. Die Methode ist auch nach Belastung anwendbar, wodurch leichtere Stenosen mitun- ter überhaupt erst nachweisbar wer- den. Sie ermöglicht darüber hinaus Abbildung 1: Messung des systolischen Blutdruckes in der Arteria tibialis
posterior sinistra mit der Doppler-Sonde
Abbildung 2: Ab- tastung der Arte- ria supraorbitalis dextra mit der Doppler-Sonde
Abbildung 3: Abtastung der Arteria vertebralis dextra mit der Doppler-Sonde die Kontrolle des Druckverlaufes
nach belastungsbedingter Vasodila- tation. So können Therapieeffekte, beispielsweise nach einer Übungs- behandlung, objektiviert werden, in- dem man das Verhalten des postste- notischen Arteriendruckes unter Be- lastung vor, während und nach ei- nem chronischen Kollateraltraining mißt.
In Ruhe gibt schon die Höhe des systolischen Druckes eine wichtige Information über die Durchblu- tungsgröße im Bereich der Extremi- tät. Bei normalen systemischen Blutdruckwerten weisen Drücke von 100 mmHg oder nur wenig darüber auf eine leichte lschämie hin. Bei Werten zwischen 90 und 60 mmHg ist eine mittelschwere lschämie vor- handen. Bei Drücken von 50 mmHg und darunter beim horizontal lie- genden Patienten ist die Extremität gefährdet. Bollinger und wir konn- ten nachweisen, daß eine deutliche Korrelation zwischen den in Ruhe gemessenen Drücken der Knöchel- arterien und der venenverschlußple- thysmographisch bestimmten Wa- dendurchblutung nach vorausge- gangener dreiminütiger arterieller Drosselung besteht.
Die Aussagefähigkeit der Drücke wird durch die Verwendung der Druckdifferenz zwischen Arteria brachialis und der Arteria tibialis posterior und dorsalis pedis erhöht.
Normalerweise liegt der Druck im Bereich der Knöchelarterien in Ruhe gleich hoch oder etwas über dem der Armarterien. Auch wenn Drücke nur 5 bis 10 mmHg unter dem der Arteria brachialis liegen, weisen sie bereits auf ein proximal gelegenes Strombahnhindernis hin. Der Quo- tient Knöcheldruck/Oberarmdruck
liegt beim Gefäßgesunden also um 1 oder zumeist höher. Mit dem Auftre- ten einer arteriellen Minderdurch- blutung im Bereich der unteren Ex- tremität fällt er auf der betroffenen Seite deutlich unter 1.
Liegen die Drücke der Knöchelarte- rien wesentlich über denen der Arm- arterien, so ist eine Mediasklerose dieser Arterien anzunehmen. In aus- geprägten Fällen von Mönckeberg-
Ultraschalldiagnostik in der Angiologie
scher Mediasklerose der Knöchelge- gend sind die Meßergebnisse nicht verwertbar. Bei Diabetikern sind die gemessenen Werte bis 25 mmHg zu hoch. Falsch hohe Drücke werden auch beim Vorliegen von ausge- prägten Ödemen gemessen. Das Verhalten des Knöcheldruckes nach Belastung erlaubt eine Beurteilung der funktionellen Kapazität des Arte- riensystems beispielsweise des Kol- lateralkreislaufes. Entscheidende Kriterien sind dabei die Intensität des Druckabfalles nach Arbeit und die Geschwindigkeit des Wiederan- stieges zu den Ausgangswerten (Rückkehrzeit).
Selbst wenn die Druckdifferenz in Ruhe zwischen Arm und Bein nor- mal ist, kann ein Abfall nach zum Beispiel 10 Kniebeugen ein Hinweis auf eine hämodynamisch wirksame Stenose sein. Bei ausgeprägten Ver- schlüssen kann es nach Belastung zu einem starken Abfall der Drücke über mehrere Minuten kommen. In der Diagnostik der akuten arteriellen Embolie kommt der Doppler-Metho- de eine besondere Bedeutung zu.
Durch Abtastung der großen Arte- rienstämme lassen sich Verschlüsse nach Ort und Ausdehnung schnell und relativ genau festlegen.
ad 0: Extrazerebrale Arterien Große Bedeutung kommt der Unter- suchung der zerebralen Durchblu- tung beziehungsweise der Funktion der Zubringerarterien zum Gehirn zu und dies insbesondere, weil damit möglichen ischämischen Komplika- tionen durch eine operative Rekon- struktion vorgebeugt werden kann.
Hier sind Untersuchungsmethoden erwünscht, welche die Entschei- dung zur Durchführung einer Angio- graphie erleichtern können. Dafür ist die Doppleruntersuchung mit ei- nem bidirektionalen Gerät eine Me- thode der Wahl. Die Arteriae fronta- les, carotides und vertebrales sind der Dopplersonde gut zugängig. Die Arteriae frontales und mediales sind Endäste der Arteriae ophthalmicae aus dem Bereich der Arteriae caroti- des internae. Sie anastomosieren mit den Endästen der Arteriae tem-
porales und maxillares aus den Arte- riae carotides externae. Normaler- weise verläuft hier die Flußrichtung vom Stromgebiet der Arteriae caroti- des internae zu den Carotides exter- nae. Bei einem Verschluß im Bereich der Arteriae carotides internae ver- schiebt sich die Wasserscheide der Strömung vom Gebiet der Arteria carotis externa in Richtung Arteria carotis interna, wodurch es zu einer Umkehr der Strömungsrichtung in den Arteriae frontales mediales kommt. Daher ist die Bestimmung der Strömungsrichtung im Gebiet dieses Gefäßes wichtig. Man kann dies mit einem bidirektionalen Doppler-Gerät erreichen oder mit ei- nem einfachen Doppler-Gerät durch Kompression proximal der Ablei- tungsstelle oder im Bereich der Ar- teriae temporales. Eine Amplituden- zunahme bei der Kompression der Arteria temporalis spricht für eine inkomplette Stenosierung im Caro- tis-interna-Bereich mit bereits er- folgter Stromumkehr.
Einige Autoren empfehlen die Unter- suchung der Arteriae frontales und mediales bei Kompression der Arte- riae carotides communes der glei- chen oder der Gegenseite. Dabei können Rückschlüsse hinsichtlich der Versorgung dieser Gefäße über den Circulus arteriosus Willisii ge- wonnen werden. Bei der Verwen- dung von Apparaten, die die Auf- zeichnung von Pulskurven und de- ren Analyse gestatten, können aus erheblichen Seitendifferenzen der Amplituden (über 40 Prozent) und pathologischen Strömungsrichtun- gen unter diversen Kompressionen Strombahnhindernisse im Bereich des Kreislaufs der Arteria carotis in- terna in bis zu 90 Prozent der Fälle ermittelt werden. Die Beschallung der Arteriae carotides kann zum di- rekten Auffinden von Stenosen am Abgang der Arteriae carotides inter- nae führen.
Die Arteria carotis interna ist von der Arteria carotis communis durch das von ihr ausgelöste spezifische Si- gnal zu unterscheiden, das auf der erhöhten diastolischen Strömungs- geschwindigkeit dieses Gefäßes be- ruht. Im Bereich von Stenosen
kommt es zu abnorm hohen Fre- quenzen über den gesamten Pulszy- klus hinweg.
Schwieriger ist die Untersuchung der Arteria vertebralis. Einige Auto- ren nehmen sie transoral im Bereich der Oropharynx unter Lokalanästhe- sie vor.
Die mastoidale Positionierung der Sonde ist jedoch einfacher und an- genehmer für den Patienten (Abbil- dung 3). In der beschriebenen Form ersetzt die Vertebralis-Doppler-Un- tersuchung eine Angiographie nicht.
Dennoch kann man mit der Ultra- schallmethode mit etwa 90 Prozent Sicherheit Hypoplasien der Arteriae vertebrales und Perfusionsstörun- gen in Subclavia-steal-Situationen diagnostizieren.
Untersuchung von Venen
Entsprechend der geringeren Strö- mungsgeschwindigkeit sind die ve- nösen Strömungssignale in ihrer Frequenz niedriger als die der Arte- rien. Da der venöse Blutstrom von den intrathorakalen und im Bereich der unteren Gliedmaßen auch von den intraabdominellen Drücken be- einflußt wird, besteht eine deutliche Abhängigkeit von der Atmung. Im Bereich der oberen Hohlvene nimmt der venöse Rückfluß mit der Inspira- tion zu, im Bereich der unteren Hohlvene unterhalb des Zwerchfells nimmt der Reflux dagegen bei Inspi- ration ab, und bei maximaler Inspi- ration kommt es zu einem Stillstand der Blutsäule. Dieser physiologische Wechsel der Strömungsgeschwin- digkeit kann als Indikator für ein proximal der Ableitungsstelle frei durchgängiges Venensystem gelten.
Bei einem proximal liegenden venö- sen Verschluß kommt es distal zu einem Druckanstieg im venösen Sy- stem und gleichzeitig zur Umge- hung dieses Verschlusses durch Kollateralvenen. Der atemabhängige Wechsel der Strömungsgeschwin- digkeit fehlt, das aufgefangene Ge- räusch ist kontinuierlich. Völliges Fehlen eines venösen Strömungssi- gnales gilt als Indikator für einen Verschluß. Mit zunehmendem Ab-
Ultraschall- Sonde
Kontaktgel
Haut/
Gewebe
Arterie
Darstellung 1 (links oben): Arterielle Strömungskurve der Extremitätenarterien - Phase 1 = steiler systolischer Anstieg bis zur Spitzenströmungsgeschwindigkeit; Pha- se 2 steiler Abfall bis zur Inzisur mit 2. systolischer Welle; Phase 3 = weiterer Abfall mit der 3. systolischen Welle
Darstellung 2 (rechts oben): Pathologisches arterielles Signalmuster (monophasische Deformierung, das heißt, Phase 2 und 3 verschwinden)
Darstellung 3 (links): Schematische Darstellung der phy- sikalischen Grundlagen der Doppler-Sonographie.
V -Strömungsgeschwindigkeit des Blutes, F.- Sende- frequenz des Ultraschalls. F- Frequenzänderung des re- flektierten Ultraschalls, c =Schallgeschwindigkeit, a- Beschhallungswinkel
stand vom Herzen werden die Be- funde über die Funktion der Venen weniger sicher. So können in den Unterschenkelvenen lokalisierte Thrombosen mit der Doppler-Sonde nicht sicher diagnostiziert werden.
Beim Aufsetzen der Sonde auf die Vena poplitea muß eine Kompres- sion der Wade zu einem verstärkten Strömungssignal führen.
Die Funktion der Venenklappen wird mittels des Valsalva-Preßversuchs überprüft. über der Vena femoralis, Vena saphena magna, Vena poplitea und den Venae perforantes am Un- terschenkel wird die Ultraschallson- de drucklos aufgesetzt. Bei intakten Venenklappen kommt es zu einem kurzen Reflux, bis sich die Klappen geschlossen haben.
In diesem Moment sistiert die Strö- mung, bei insuffizienten Klappen kommt es zu einem lang anhalten- den, teilweise decrescendoartigen Strömungssignal, das bei direktio- naler Aufzeichnung als Rückstrom des Blutes in die Peripherie identifi- ziert wird.
In der Venendiagnostik eignet sich die Dopplermethode vor allem zur Überprüfung einer Besserung oder Beseitigung — gelegentlich auch ei- ner Verschlechterung — eines Bek- kenabflußhindernisses; beispiels- weise nach Operation, Lyse oder konservativer Therapie. Die diagno- stische Treffsicherheit bei Becken- venenthrombosen liegt bei 90 Pro- zent, wohingegen die Treffsicherheit bei Phlebothrombosen wesentlich geringer ist. Im Zweifelsfalle emp- fiehlt sich hier immer die Durchfüh- rung einer Phlebographie.
Auch andere Maßnahmen, wie Strip- ping, Perforantesdiszission, Ver- ödung oder Kompressionsverband können in ihrer Auswirkung meß- technisch objektiviert werden. Der große Vorteil der Doppler-Ultra- schall-Methode liegt darin, daß die Untersuchung beliebig wiederhol- bar ist und den Patienten in keiner Weise belästigt. Ein großer Nachteil ist, daß für die venöse Funktionsdia- gnostik keine zuverlässig quantifi- zierbaren Parameter zur Verfügung stehen.
Zusammenfassung
Die Ultraschall-Doppler-Technik stellt die größte Bereicherung der angiologischen Diagnostik der letz- ten 10 Jahre dar. Diese Methode ist bestechend, weil sie zugleich prakti- kabel, objektiv und nicht invasiv ist.
Als atraumatische Methode bietet sie einen überdurchschnittlichen In- formationswert. Die handliche Ab- messung der handelsüblichen Ultra- schall-Doppler-Geräte gestattet eine einfache Anwendung der Methode am Krankenbett und in der Praxis.
Das Prinzip und die Methodik des Doppler-Schall-Phänomens werden beschrieben. Weiter wird eine um- fassende Bestandsaufnahme der ge- genwärtigen Einsatzmöglichkeiten in der angiologischen Diagnostik gemacht. Ferner geht die Arbeit auf die Leistungsfähigkeit der Methode zur Früherkennung bei arteriellen Durchblutungsstörungen der Extre- mitäten, des Gehirns sowie bei Bek- ken- und tiefen Beinvenenthrombo- sen ein. Der Vergleich mit Referenz- methoden — Venenversch lußplethys- mographie und Angiographie — do-
Thrombangiitis obliterans
FÜR SIE GELESEN
Von 1329 Patienten, welche nach Überleben eines Myokardinfarkts auf einer Intensivstation aus statio- närer Behandlung entlassen worden waren, verstarben 537 (40 Prozent) innerhalb von fünf Jahren danach.
Retrospektiv ließen sich drei ungün- stige prognostische Faktoren fest- stellen: Alter, vor dem Infarkt vorbe- stehende ischämische Herzerkran- kung, Symptome der Herzinsuffi- zienz während des Aufenthaltes auf der Intensivstation. 130 Patienten waren innerhalb von zwei Stunden nach Einsetzen der zum Tod führen- den klinischen Veränderungen, also plötzlich gestorben; diesbezügliche prognostische Merkmale waren un- scharf, abgesehen davon, daß dieser
Bei der Thrombangiitis obliterans (Synonym: Morbus Winiwarter- Buerger) handelt es sich um eine segmentäre, multilokuläre, entzünd- liche Erkrankung der kleinen und mittelgroßen Arterien und Venen, die bei drei Prozent der Patienten mit peripherer AVK auftritt.
Bei Vorhandensein der drei folgen- den Hauptkriterien ist die Diagnose gesichert:
43
jugendliches Alter (< 40)41)
akral lokalisierte Arterienver- schlüsse (63 Prozent im Unterschen- kel- und Fußbereich)Phlebitis saltans beziehungswei- se Phlebitis migrans
Sind zwei dieser Kriterien gesichert, so ist die Diagnose wahrscheinlich.
Zu den Nebenkriterien gehören: Ni- kotinabusus (etwa 90 Prozent); Feh- len der für Arteriosklerose typischen Risikofaktoren (außer Zigarettenrau- chen); schubweiser Verlauf; in der Angiographie keine Plaques, jedoch abrupte Gefäßabbrüche; Ausschluß einer Kollagenose und Thrombozy- tose. Als Hinweis auf eine Immuno- pathogenese fanden die Autoren in
plötzliche Todeseintritt deutlich häufiger bei Patienten unter 60 Jah- ren war. 134 Patienten verstarben bereits innerhalb eines halben Jah- res nach Verlassen der Intensivsta- tion; in dieser Gruppe waren häufig Patienten vertreten, die bereits auf der Intensivstation ihren zweiten Myokardinfarkt durchgemacht hat- ten, und Patienten, die während des stationären Aufenthalts linksinsuffi- zient gewesen waren; bei vielen der früh verstorbenen Patienten waren jedoch keine charakteristischen prognostischen Merkmale feststell- bar. Dck
Helmers, C.; Lundman, T.: Early and sudden death after Myocardial lnfarction, Acta Med.
'cand. 205 (1979) 3, Dept. of Medicine, ..erafimerlasarettet, Stockholm, Schweden
einem Krankengut von 33 Patienten bei 54,6 Prozent eine Erhöhung des Komplementfaktors C 4 , Anti-Elastin- Antikörper mit einem Titer > 1:8 wa- ren in 57,1 Prozent, Immunkomplexe in 23,3 Prozent nachweisbar. Meist fehlte das HLA-Histokompatibilitäts- Antigen HLA B 12.
War bisher der schubweise Verlauf der Erkrankung nur durch klinische Anhaltspunkte zu sichern, zum Bei- spiel Wiederauftreten einer Phlebitis saltans, so scheint jetzt mit dem An- ti-Elastin-Antikörper-Titer ein La- borparameter zu existieren, der eventuell dem Krankheitsgeschehen parallel läuft. Inwieweit exogene Faktoren (Nikotinabusus) und en- dogene Faktoren (Fehlen des HLA B 12) in der Pathogenese zusam- menwirken, ist derzeit noch unklar.
Ein Argument für die Immunpatho- genese der Erkrankung ist aber, daß sich eine Phlebitis saltans durch Acetylsalicylsäure (3 g/die) oder Steroide unterdrücken läßt, nicht je- doch durch Antikoagulantien. Jns
Bollinger, A.; Hofmann, B.; Schneider, E.; Fon- tana, A.: Thrombangiitis obliterans — Diagnose und Therapie im Licht neuer immunologischer Befunde, Schweizer Medizinische Wochen- schrift 109 (1979) 537-543
Ultraschalldiagnostik
kumentiert den enormen Fortschritt, den die Einführung dieser Technik sowohl für den klinisch, aber insbe- sondere auch für den in der Praxis tätigen Arzt bedeutet.
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Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Gurt Diehm Professor
Dr. med. Hubert Mörl Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg 1
