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er Rechtsstreit umfasste die Frage, ob der klagen- de Allgemeinarzt An- spruch darauf hat, dass ihm die Kassenärztliche Vereinigung das bedarfsabhängige Zusatz- budget „Betreuung in beschüt- zenden Einrichtungen“ aner- kennt. Nach den Bestimmun- gen des EBM-Ä über die Pra- xis- und Zusatzbudgets unter- lagen im relevanten Zeitraum unter anderem die Leistungen der Fachgruppe der Allge- meinärzte, der der Kläger an- gehört, einer fallzahlabhängi- gen Budgetierung. Die Bud- gets sind am 1. Juli 2003 außer Kraft gesetzt worden.Bei der Honorierung der Vertragsarztgruppen, die in die Budgetierung einbezogen wurden, sind drei Leistungs- bereiche unterschieden wor- den. Den Praxisbudgets sind in jeder der Arztgruppen die ärztlichen Leistungen zuge- ordnet worden, die für ihr Be- handlungsspektrum typisch sind und große Anteile ihres Leistungsvolumens erfassen.
Für weitere Leistungspositio- nen im Umfang von circa 10
Prozent ihres Spektrums sind Zusatzbudgets geschaffen worden, deren Zuerkennung eine zusätzliche Qualifikati- on oder einen besonderen Versorgungsbedarf erfordert.
Der verbleibende, etwa 20 Prozent des Honorarvolu- mens erfassende Leistungs- bereich ist unbudgetiert ge- blieben. Zudem wurden be- stimmte Arztgruppen, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden oder hoch spezialisiert sind, von der Budgetierung nicht erfasst.
Die Praxisbudgets wurden so berechnet, dass die An- gehörigen aller Arztgruppen bei durchschnittlicher Pra- xisauslastung in dem vom Budget erfassten Bereich ih- re Praxiskosten in typischer Höhe decken und einheitlich an dem in der Gesamtver- gütung enthaltenen Einkom- mensanteil teilhaben kön- nen. Die Zusatzbudgets hin-
gegen sollen Eigenheiten von Praxen berücksichtigen, die sich aus einer speziellen fachlichen Qualifikation oder durch die schwerpunktmäßi- ge Ausrichtung auf einen be- sonders versorgungsrelevan- ten Bereich ergeben. Die ih- nen zugeordnete Fallpunkt- zahl war an dem tatsäch- lichen Leistungsgeschehen auszurichten, durch das sich die für das Zusatzbudget qualifizierten Ärzte – orien- tiert an den Bezugsquartalen I und II/1996 – ausgezeichnet hatten.
Nach Auffassung des Bun- dessozialgerichts sind gene- relle Aussagen darüber, wann ein Zusatzbudget anerkannt werden muss, angesichts der unterschiedlichen Arten von Budgets nicht möglich. Dem Zusatzbudget „Betreuung in beschützenden Einrichtun- gen“ ist gemäß Nummer 4.2 EBM-Ä die Leistungspositi-
on 15 zugeordnet. Diese um- fasst unter anderem die
„kontinuierliche hausärztli- che Betreuung eines Kran- ken entsprechend der Lei- stung nach Nummer 14 bei Versorgung in beschützten Wohnheimen beziehungs- weise Einrichtungen oder Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal, einmal im Behandlungsfall“.
Bei diesem Zusatzbudget sei zu berücksichtigen, dass die Betreuung von Patienten in beschützenden Einrichtun- gen bei Ärzten für Allge- meinmedizin in gewisser Zahl auch zum typischen Lei- stungsumfang gehört. Daher kann es für die Zuerkennung des Zusatzbudgets nicht aus- reichen, wenn der Vertrags- arzt die davon umfassten Lei- stungen annähernd so häufig wie der Durchschnitt seiner Fachgruppe erbringt. Erfor- derlich ist vielmehr eine aty- pische Häufung der Leistun- gen nach Nummer 15 EBM- Ä. (Bundessozialgericht, Ur- teil vom 24. September 2003, Az.: B 6 KA 31/02 R) Be V A R I A
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 197. Mai 2004 AA1353
Anforderungen an Zusatzbudgets
Hoher Anteil bestimmter Leistungen muss nachweisbar sein.
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