P.b.b. 02Z031106M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–
Hypertonie Journal für Austrian Journal of Hypertension Österreichische Zeitschrift für Hochdruckerkrankungen
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Indexed in EMBASE/Scopus www.hochdruckliga.at
Hypertensiologie
Österreichische Gesellschaft fürOffizielles Organ der
Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie
Homepage:
www.kup.at/hypertonie Online-Datenbank
mit Autoren- und Stichwortsuche Hypertension News-Screen
Journal für Hypertonie - Austrian
Journal of Hypertension 2007; 11
(4), 23-24
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J HYPERTON 2007; 11 (4) 23 Rubrik: Hypertension News-Screen
Treatment Options for Prehypertension
Nesbitt SD. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16:
250–5.
Abstract
Purpose of Review: Prehypertension is a recognized stage of blood pressure but treatment standards have not yet been established. This review will focus on the treatment considerations in prehypertension. Recent Findings: Pre- vious approaches to prehypertensive blood pressure have focused on the role of nonpharmacologic modalities alone. The recently published Trial of Preventing Hyper- tension (TROPHY) is the first study of pharmacologic in- tervention in this category of blood pressure. Summary:
TROPHY forged new territory in the area of pharmaco- logic treatment for prehypertension. The safety and toler- ability of the angiotensin receptor blocker treatment in the trial offer a new option to clinicians attempting to avoid the ravages of hypertension in the patients they treat. Furthermore the stage is properly set for additional research in treatments for prehypertension.
Prähypertonie
2003 wurde vom JNC 7 die Begrifflichkeit der Prähypertonie in der Klassifikation der Bluthochdruckerkrankung einge- führt und meint damit einen SBP von 120–139 mmHg und DBP von 80–89 mmHg – entsprechend dem bis dahin als Borderline-Hypertension oder hochnormaler Blutdruck be- zeichneten. Die Therapieempfehlungen hierfür bezogen sich aber ausschließlich auf nichtmedikamentöse Prinzipien unter der Voraussetzung ansonsten fehlender Folge- oder Begleit- erkrankungen. Die Prävalenz liegt in den USA bei 31 % (die der Hypertonie dort bei 29 % und der Normotension bei 39 %).
Die Rationale zur Behandlung der Prähypertonie liegt in der Intention, die Entstehung einer arteriellen Hypertonie zu ver- hindern und, da oft weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern.
Laut Framingham-Daten und Trial of Hypertension Preven- tion liegt die Konversionsrate zur Hypertonie von Patienten mit normalem Blutdruck bei 17,6 % (Alter 35–64 Jahre) re- spektive 25,5 % (Alter 65–94) und von solchen mit Prähyper- tonie bei 40 % innerhalb von 4 Jahren. In den TROPHY-Daten liegt der Anteil mit 63 % für die Prähypertoniker sogar noch höher. Zusätzlich zur hohen Wahrscheinlichkeit, als Prähyper- toniker zum Hypertoniker zu werden, liegt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse für diese Patienten 1,6- (Männer) respektive 2,5mal (Frauen) höher. Entsprechend läßt sich dar- aus eine „number needed to treat“ zur Verhütung eines solchen Ereignisses innerhalb von 5 Jahren bei Männern mit 24–71 und Frauen mit 34–102 für die Altersgruppe über 65 Jahren errechnen, bei den Jüngeren mit 73–218 und 143–429.
Die JNC-7-Leitlinien empfehlen in der Behandlung der Prä- hypertonie primär die Umsetzung von Lebensstilmodifikatio- nen wie Gewichtsnormalisierung (BMI 18,5–24,9), Reduk-
tion der Natriumzufuhr auf weniger als 6 g Kochsalz pro Tag, Steigerung der körperlichen Aktivität auf mindestens 30 min/d an der Mehrzahl der Wochentage und Reduktion des Alkohol- konsums auf weniger als 30 ml Ethanol/d, eine medikamen- töse Behandlung nur für den Fall zusätzlicher Begleiterkran- kungen. Im speziellen nimmt der Autor Stellung zur Effektivi- tät der DASH-Diät (hoher Ballaststoffanteil, wenig Fett, viel Kalzium und Magnesium), welche einen Blutdruckabfall von 6/3 mmHg erbrachte – dies durch vorgefertigte Speisen für die Studienteilnehmer.
In der PREMIER-Studie konnte gezeigt werden, daß durch intensive Patientengespräche mit dem Ziel, zusätzlich zur Diät auch Verhaltensänderungen zu erreichen, die Prävalenz der Hypertonie deutlich abnahm (von 38 % auf 12–17 %), stärker als bei alleiniger Erklärung der Lebensstilmaßnahmen (26 %).
Die Studie dauerte aber mit 18 Monaten zu kurz für einen nachweisbaren Erfolg bei kardiovaskulären Ereignissen.
In der TOHP-Studie zeigte sich, daß eine intensive Gewichts- abnahme und 90 min/Woche Training zu einem Gewichtsver- lust von 3,5 kg in 14 Wochen führte, der Blutdruck sank um 5,8/3,2 mmHg; eine andere Gruppe wurde ebenso trainiert, erhielt diätetisch aber lediglich eine Kochsalzrestriktion mit einer Blutdrucksenkung von 3,3/1,8 mmHg. Interessant dabei war, daß diese Patienten bei einer Nachuntersuchung 7 Jahre später zwar ihr Ausgangsgewicht wieder erreicht hatten, die Rate an Hypertonikern in der Gewichtabnahmegruppe aber mit 18,9 vs. 40,5 % in der Kontrollgruppe und für die Koch- salzreduziertengruppe 22,4 vs. 32,4 % deutlich niedriger lag.
In bezug auf die pharmakologische Intervention konnte in der ersten diesbezüglichen Studie, TROPHY, gezeigt werden, daß durch die Verwendung von 16 mg Candesartan, einem Angio- tensinrezeptorblocker, die Entstehung einer Hypertonie hin- ausgezögert werden kann.
Hierbei wurden 809 Patienten mit einem Blutdruck zwischen 130–139 systolisch und 58–89 diastolisch placebokontrolliert mit 16 mg Candesartan 2 Jahre lang behandelt. Die Entste- hung einer arteriellen Hypertonie konnte hierbei um 66,3 % innerhalb der ersten 2 Jahre, also der Behandlungszeit, redu- ziert werden. Auch in den darauffolgenden 2 Jahren ohne medikamentöse Therapie sank das Risiko um 26,8 %. Somit ergab sich eine Verzögerung der Zeit bis zum Auftreten einer arteriellen Hypertonie von 1,1 Jahr im Vergleich zu 2,2 Jahren in der Placebogruppe. 95 % der Studienteilnehmer hatten einen, 80 % zwei oder mehr und 31 % vier oder mehr Risiko- faktoren. Die medikamentöse Behandlung innerhalb der Stu- die war sicher, und es wurden wenige Nebenwirkungen in der Verumgruppe beschrieben. Der Blutdruck lag nach 2 Jahren um 10/5,9 mmHg und nach 4 Jahren um 2/1,1 mmHg niedri- ger als in der Placebogruppe. Als Erklärung nimmt man an, daß Angiotensin 2 das Wachstum von glatten Muskelzellen in der Gefäßwand der Widerstandgefäße anregt und durch die Blockade dieses Vorgangs das Gefäßaltern verzögert wird.
Dieser Effekt scheint in Frühstadien potenter zu sein als in späteren, wo die Umbauvorgänge schon fortgeschritten sind.
Da wie oben erwähnt in der TROPHY-Population ein hohes Maß an Risikofaktoren bestand, kann dies auch die gute Wirk- samkeit erklären. Offen bleibt die Frage der Behandlungs-
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24 J HYPERTON 2007; 11 (4)
Rubrik: Hypertension News-Screen
dauer – manche Patienten würden eventuell schon von einer kürzeren, andere von einer längeren profitieren.
Relevanz für die Praxis
Eine medikamentöse Behandlung der Prähypertonie ist in den Leitlinien nicht verankert (außer bei entsprechenden Begleit- und Folgeerkrankungen). Lebensstilmodifika- tion ist effizient, kostengünstig (für den Krankenversiche- rer), durch Studien gut abgesichert und empfohlen. In der ersten Studie zur medikamentösen Behandlung der Prä- hypertonie konnte gezeigt werden, daß diese sicher und effizient ist, für eine Therapieempfehlung in diesem Sin- ne bedarf es aber weiterer großer Studien. Meine persön- liche Erwartung ist, ob im weiteren gezeigt werden kann,
daß durch eine frühzeitige Behandlung schon im prähypertonen Stadium die Progression der Bluthoch- druckerkrankung verlangsamt werden, dadurch die Sum- me und damit die Kosten der lebenslang eingenommen Blutdruckmedikamente reduziert werden kann.
Korrespondenzadresse:
OA Dr. Peter Grüner
Universitätsklinik für Innere Medizin 2 der
Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48
E-Mail: P.Gruener@salk.at
