DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Die bakterielle Enteritis infectiosa:
Wandel im Keimspektrum?
Tobias Goeser, Ulrich Gärtner und Hans-Günther Sonntag
Campylobacter, Yersinien, Escherichia coli und Clostridium difficile gewinnen als Erreger der bakte- riellen Enteritis infectiosa gegenüber den Salmonel- len an Bedeutung. Diese Bakterien verursachen Durchfallerkrankungen häufiger als Salmonellosen.
Aus der Medizinischen Universitätsklinik (Geschäftsführender Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Burkhard Kommerell)
und der Abteilung Allgemeine Hygiene und Umwelthygiene — Hygiene-Institut
(Direktor: Prof. Dr. med. Hans-Günther Sonntag) der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
nie Enteritis infectiosa ist eine Lidurch Bakterien und deren To- xine, Viren, Parasiten oder Pilze ausgelöste Durchfallerkrankung (siehe Tabelle 1). Sie ist in der Bundesrepublik Deutschland in ihren beiden Untergruppen als
„Salmonellose" und „übrige For- men" entsprechend § 3 BSeuchG meldepflichtig.
Wie Tabelle 2 ausweist, hat es seit 1980 bei einer stetigen Abnahme der Häufigkeit von „Salmonello- sen" eine überdurchschnittliche Zunahme der „übrigen Formen"
gegeben. Bei einem Verhältnis der Salmonellosen gegenüber den
„übrigen Formen" von 56:1 (48 370:864) im Jahre 1980 hat sich dieses 1984 auf 2:1 (31 715:15 261) verschoben. Dies bedeutet eine Zunahme der übri- gen Formen um das 18fache.
Die überproportionale Zunahme der Enteritis infectiosa „übrige Formen" ist sicherlich zu einem sehr großen Teil durch eine ver- besserte Diagnostik der auslösen- den Infektionserreger zu erklären (12)*). Es kann aber nicht ausge-
schlossen werden, daß auch eine echte Zunahme der Enteritis-in- fectiosa-Erkrankungen in den letz- ten Jahren stattgefunden hat. Die Verifizierung dieser Aussage scheitert im wesentlichen an der legeren Handhabung der Melde- pflicht in der Bundesrepublik Deutschland und der damit ver- bundenen schwer festlegbaren Dunkelziffer für diese Erkrankun- gen.
Im folgenden sollen die am häufig- sten nachgewiesenen bakteriellen Erreger der Enteritis infectiosa
„übrige Formen" angesprochen werden.
Campylobacter
C. jejuni/coli sind gramnegative, gebogene, schlanke, uni- oder bi- polar begeißelte Stäbchen. C. jeju- ni und C. coli sind als Enteritiser- reger weltweit von Bedeutung. In der Bundesrepublik Deutschland konnten sie in Einzelstudien in den letzten Jahren bereits als zweithäufigste (2, 7, 10, 11), in Großbritannien sogar als die häu-
figsten Erreger der bakteriellen Enteritis infectiosa (18) nachge- wiesen werden.
Der Infektionsweg ist fäko-oral.
Neben der direkten Übertragung von Mensch zu Mensch sind wei- tere Infektionsquellen kontami- nierte Getränke (z. B. Rohmilch (14)), Trinkwasser (16) oder Le- bensmittel, sowie Geflügel, Rin- der, Schweine, Schafe, bei denen diese Erreger normalerweise im Darm vorkommen. Asymptomati- sche Träger gibt es beim Men- schen nur selten.
C. jejuni/coli ruft durch Invasion Mukosaläsionen hervor, wobei der ganze Darm betroffen sein kann.
Daneben kann C. jejuni/coli ein hitzelabiles Enterotoxin produzie- ren, das bisher nur bei Diarrhoen in Mexiko (13) und Indien (20) nachgewiesen wurde.
Nach einer Inkubationszeit von 36 Stunden bis 10 Tagen und einem nicht obligaten fieberhaften Pro-
*) Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck.
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 44 vom 29. Oktober 1986 (33) 3017
Tabelle 1: Erreger der Ente- ritis infectiosa
Bakterien:
Salmonella sp.
Campylobacter jejuni/coli Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Escherichia coli
Shigellen Vibrio cholerae
Staphylococcus aureus Clostridium difficile Clostridium perfringens Vibrio parahaemolyticus Streptococcus haemolyticus Aeromonas hydrophilia Citrobacter
Bacillus cereus Edwardsiella
Plesiomonas shigelloides Proteus
Pseudomonas aeroginosa Providencia
Viren:
Rota Norwalk Adeno Corona Astro Calici ECHO Polio Cytomegalie Parasiten:
Entamoeba histolytica Lamblia intestinalis Balantidium coli Isospora-Arten Leishmania donovani Pilze:
Aspergillus-Arten Candida-Spezies
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Bakterielle Enteritis infectiosa
dromalstadium mit Kopf-, Muskel- und Bauchschmerzen kommt es zu Erbrechen und häufigen, wäßri- gen, zum Teil blutig tingierten Durchfällen, die nach zwei bis zehn Tagen spontan sistieren. In Extremfällen kann ein toxisches Megakolon auftreten. Die manch- mal kolikartigen, periumbilikalen Schmerzen können das Bild eines akuten Abdomens vortäuschen.
Der Erregernachweis wird aus dem Stuhl oder aus einem Rektal- abstrich erbracht.
Meist ist neben Flüssigkeits- und Elektrolytersatz keine gezielte Therapie notwendig. In schweren Fällen und bei Immuninsuffizien- ten ist eine Behandlung mit Ery- thromycin per os (zum Beispiel Erycinum®, Erythrocin®) ange- zeigt. Weiterhin sind C. jejuni/coli empfindlich auf Gentamicin (zum Beispiel duragentamycin®, Refo- bacin®) und Tetrazykline (zum Bei- spiel Klinomycin®, Tetralution®).
Yersinien
Yersinien sind gramnegative Stäb- chenbakterien. Die überwiegende Anzahl der Yersinia-Enteritiden wird durch Y. enterocolitica, welt- weit verbreitet, verursacht. Dane- ben kann auch Y. pseudotubercu- losis eine Enteritis infectiosa aus- lösen. Die Häufigkeit wird bei uns mit 0,5 bis 4,0 Prozent der gemel- deten Durchfallerkrankungen („übrige Formen") angegeben (8).
Aufgrund ihrer Oberflächenanti- gene werden bei Y. enterocolitica über 50 Serotypen unterschieden.
In Europa haben bislang nur die Serovare 0-3 und 0-9, in USA auch 0-8 eine gesicherte human- pathologische Bedeutung (2, 6, 8).
Hauptinfektionsquelle und Über- tragungswege sind ungenügend bekannt (8). Als Reservoir werden Vögel, Schweine und möglicher- weise andere Haustiere (17) ange- sehen. Die Infektiosität kann als gering bezeichnet werden, da Se- kundärinfektionen praktisch nie beobachtet werden (2). Allerdings muß berücksichtigt werden, daß
Yersinien sich bei Kühlschrank- temperaturen vermehren können.
Y. enterocolitica führt durch Inva- sion der Darmschleimhaut zu Mu- kosaläsionen. Bei einigen Stäm- men konnte ein hitzelabiles Ente- rotoxin nachgewiesen werden.
Seine Bedeutung für die Enteritis ist fraglich, da es nur unterhalb
von 30 Grad C gebildet wird und im Tierversuch auch toxinnegative Stämme eine Diarrhoe auslösen können.
Etwa 70 Prozent der Infektionen mit Y. enterocolitica äußern sich als akute Enterocolitis mit kolikar- tigen Bauchschmerzen, Übelkeit und dünnbreiigen bis wäßrigen Durchfällen, meist ohne Blut- oder Schleimbeimengungen, oft von Fieber bis 40,5 Grad C begleitet.
Betroffen sind vor allem Kinder und ältere Erwachsene. Bei Ado- leszenten und jungen Erwachse- nen stehen eher Symptome wie bei einer akuten Appendizitis im Vordergrund. Überwiegend bei äl- teren Erwachsenen kann es wäh- rend einer Yersinien-Enteritis oder auch später zu Arthralgien oder ei- nem Erythema nodosum kommen.
Möglicherweise werden diese im- munpathologischen Reaktionen durch Antigengemeinschaften von Organen mit Mikroorganismen hervorgerufen (19). Zur Diagnose kann Y. enterocolitica bei enteriti- schen Symptomen aus dem Stuhl isoliert werden. Die Spezies-Diffe- renzierung erfolgt serologisch.
Gestützt werden kann die Diagno- se durch einen hohen oder anstei- genden Antikörper-Titer im Pa- tientenserum gegen die infektaus- lösende Yersinien-Species.
Neben Flüssigkeits- und Elektro- lytsubstitution ist meist keine ge- zielte Therapie notwendig. Bei schweren Verläufen und bei den seltenen Septikämien sind Tetra- zykline (zum Beispiel Tetralution®, Vibramycin®) das Mittel der Wahl.
Daneben sind auch Gentamicin (zum Beispiel duragentamycin®, Refobacin®) und Cotrimoxazol (zum Beispiel Bactrim®, Cotrim®) wirksam.
Escherichia coli
E. coli sind plumpe, kokkoide, pe- ritrich begeißelte, gramnegative Stäbchen, die normalerweise im menschlichen Darm vorkommen.
Sie lassen sich serologisch in min- destens 25 Gruppen mit zahlrei- 3018 (34) Heft 44 vom 29. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Tabelle 2: Entwicklung der Enteritis infectiosa, aufgeschlüsselt nach „Salmonellosen" und „übrige Formen", in der Bundesre- publik Deutschland von 1980-1985
1985 (1. Halbjahr) 1980 1981 1982 1983 1984
Salmonel-
losen 48 370 42 231 40 915 35 139 31 715 (11 683) übrige
Formen 864 3 307 5 455 10 119 15 281 ( 7 079)
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Bakterielle Enteritis infectiosa
chen Subtypen einteilen, wovon einige bei Säuglingen und Klein- kindern zum Teil weltweit Enteriti- den mit einer hohen Letalität, ins- besondere in der Dritten Welt, her- vorrufen können. Beim Erwachse- nen sind E. coli nur selten die Ur- sache von Diarrhoen.
Bei Reisen in Länder mit niedrigem sanitären Standard können be- stimmte E.-coli-Typen bei 11 bis 45 Prozent der akuten Enteritis-Fälle als Verursacher von sogenannten Reisediarrhoen nachgewiesen werden (1). Für enteropathogene E.-coli-Typen können die folgen- den pathogenetischen Mechanis- men unterschieden werden:
C) Enterotoxigene E. coli (ETEC):
Diese rufen ein choleraartiges Bild hervor mit Brechdurchfällen und oft massivem Flüssigkeitsverlust.
Die ETEC sind eine häufige Ursa- che von Reisediarrhoen (2).
C) Enteroinvasive E. coli (EIEC):
Diese rufen ein dysenterieartiges Bild hervor mit krampfartigen Bauchschmerzen und Diarrhoe mit zunächst breiigen, dann oft blutigen Stuhlentleerungen.
QQ Enteropathogene E. coli (EPEC):
Sie sind die Erreger der sogenann- ten Säuglingsdyspepsie, die, nach initialer Trinkunlust, Unruhe und Erbrechen, reichlich wäßrige Durchfälle mit raschem körper- lichen Verfall hervorrufen. EPEC waren bis in die fünfzigerJahre für 50 bis 80 Prozent (heute nur noch 10 Prozent) der Diarrhoen in den ersten zwei Lebensjahren verant- wortlich (15). Es wird vermutet, daß EPEC ein bislang noch nicht bekanntes Toxin bilden (5, 9).
Zur Diagnose können E. coli an- gezüchtet und im serologischen Verfahren typisiert werden. Der Nachweis von Enterotoxinen oder invasiven Eigenschaften ist mög- lich, wird aber wegen des hohen Aufwandes nicht routinemäßig durchgeführt (3).
Bei ETEC und EIEC stehen thera- peutisch der Wasser- und Elektro- lytersatz im Vordergrund. Bei
Säuglingsdyspepsien (EPEC) wer- den in der Regel Antibiotika gege- ben, wobei wegen der oft hohen Resistenzrate sobald als möglich nach Antibiogramm therapiert werden sollte. Bevorzugt sollten Antibiotika Verwendung finden, die im Darm nur geringfügig resor- biert werden (Colistin [zum Bei- spiel Colistin-Tabletten®], Polymy-
xin [zum Beispiel Polymyxin B
„Pfitzer"®]). Ruhrartige Infektio- nen sollten mit Cotrimoxazol (zum Beispiel Bactrim®, Cotrim®) oder Ampicillin (zum Beispiel Ampicil- lin®, Binotal®) behandelt werden.
Neuerdings wird Ciprofloxazin (voraussichtlich ab 1987 im Han- del) empfohlen (5).
Clostridium difficile
Cl. difficile, ein grampositives, anaerobes, begeißeltes Stäbchen, muß, wenn es Exotoxin bildet, als Erreger von pseudomembranösen Kolitiden mitberücksichtigt wer- den. Eine solche Enteritis tritt mei- stens im Gefolge einer Therapie mit Breitbandantibiotika auf. Es kommt im Rektum und/oder Kolon zu Mukosaläsionen mit ödematö- ser, leicht verletzlicher Schleim- haut und gelblichen Plaques.
Das Spektrum der Erkrankung reicht von einer leichten Diarrhoe bis zu der schweren pseudomem- branösen Kolitis (4). Oft treten Fie- ber, Schüttelfrost und krampfarti- ge Bauchschmerzen auf, selten ein toxisches Megakolon. Die Dia- gnose wird durch Isolierung des
Keimes aus dem Stuhl gestellt und durch den Nachweis von Zytotoxi- nen auf Zellkulturen.
Therapeutisch genügt meist neben Wasser- und Elektrolytersatz das Absetzen der Antibiotika-Therapie.
Falls dann keine Besserung eintritt oder bei primär schweren Verläu- fen wird eine Therapie mit Vanco-
mycin (zum Beispiel Vancomycin®
p.o.) empfohlen.
Die Auslösung von Enteritis infec- tiosa-Erkrankungen durch Staphy-
lococcus aureus, Bacillus cereus und Clostridium perfringens setzt zum einen die Fähigkeit zur Toxin- bildung und zum anderen eine entsprechende Lebensmittelinto- xikation voraus. Wenn auch für die Bundesrepublik keine exakten Zahlen zur Häufigkeit solcher Er- krankungen vorliegen, zeigen Ein- zelfallbeschreibungen (2), daß meist schnell hohe Erkrankungs- zahlen resultieren. Solche Krank- heitsausbrüche können durch le- bensmittelhygienische Maßnah- men minimiert werden.
Die Enteritis infectiosa „übrige Formen" wird auf Grund der oben ausgeführten Darstellung durch eine Vielzahl von unterschiedlich- sten Infektionserregern ausgelöst.
Da bei dem ähnlichen Krankheits- bild eine Diagnostik auf alle mög- lichen Erreger kaum durchzufüh- ren ist, kommt bei dieser Erkran- kung der Anamnese eine aus- schlaggebende Bedeutung zu. Un- ter Berücksichtigung von Anga- ben, wie Auslandsaufenthalt, Nah- 3020 (36) Heft 44 vom 29. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Insulin-Resistenz Enteritis infectiosa
rungsmittelaufnahme und ande- rem läßt sich häufig eine diagno- stische Eingrenzung vornehmen.
Für eine Erfassung der Enteritis infectiosa und bezüglich epide- miologischer Fragestellungen wä- re die mikrobiologische Abklärung und eine strengere Einhaltung der Meldepflicht zu wünschen.
Herrn Professor Dr. med. Horst Gärtner, em. Direktor des Hygiene- Instituts der Universität zu Kiel, aus Anlaß seines 75. Geburtstages gewidmet.
FÜR SIE GELESEN
Pollinose: Prophylaxe und Frühbehandlung
Rund zwei Millionen Bundesbür- ger sind Pollenallergiker, die Be- schwerden reichen von Konjunkti- vitis über Rhinitis bis hin zu aller- gischem Asthma. 10 Prozent der Großstädter sind betroffen, die Kü- stenbewohner nur zu 1 Prozent.
Der Erkrankungsgipfel liegt zwi- schen dem 20. und 30. Lebensjahr.
Der Pollinose liegt eine allergische Reaktion vom Soforttyp (I) zu- grunde. Die genauen Zusammen- hänge sind noch Gegenstand in- tensiver Forschung. Auch zahlrei- che exogene und endogene Fak- toren modifizieren die Symptoma- tik, dazu gehören Infekte, seeli- sches Gleichgewicht, chemische und physikalische Noxen sowie per os aufgenommene Allergene.
Die genetische Prädisposition spielt eine wesentliche Rolle. Eine gründliche Anamnese hilft bei der Eingrenzung der Allergene. Risi- koarme Hauttests haben als näch- ste Stufe der Diagnostik große Be- deutung. Der Radio-Allergo-Sor- bent-Test (RAST) erlaubt den Nachweis im Blut zirkulierender IgE-Antikörper. Ähnlich funktio- niert auch der Basophilen-Degra- nulationstest. Verhinderung der Progredienz (30 Prozent der Polli-
Literatur (Auszug)
Bockemühl, J.; Albrecht, J.: Zur Bedeutung der „Enteritis infectiosa — übrige Formen", öff.
Gesundh.-Wes. 46 (1984) 595-599— Holländer, R.: Enteritis infectiosa: „Übrige Formen", Bundesgesundhbl. 25 (1982) 373-383 — Knapp, W.: Yersinia enterocolitica, Bundesgesundhbl.
26 (1983) 381-389 — Stück, B.: Dyspepsiecoli, Bundesgesundhbl. 26 (1983) 392-394 — Weir, W. R. C.: Campylobacter infection, Curr. Op.
Gastroenterol. 1 (1985) 130-134
Vollständiges Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Ver- fasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Tobias Goeser Medizinische Universitätsklinik Bergheimer-Straße 58
6900 Heidelberg
notiker entwickeln ein allergi- sches Asthma bronchiale) ist ober- stes Behandlungsziel. Allergenka- renz und Hyposensibilisierung sind wichtige Therapiekonzepte.
Prophylaktisch wird mit dem Di- natriumsalz der Cromoglicinsäure (DNCG) die Mediatorenfreisetzung verhindert. Gegen akute Sympto- me empfiehlt sich das Alpha-Sym- pathomimetikum Xylometazolin in Kombination mit DNCG. Sympto- matisch helfen Antihistaminika.
Glukokortikoide sind als Ultima ra- tio zu betrachten. Obwohl die All- ergien zugenommen haben, kann den Pollenallergikern heute wirk- sam geholfen werden. cas
Feldmann, Hans Uwe, und Bodo Mayer, Polli- nose: Entscheidend sind Prophylaxe und Frühbehandlung. pais, 5, (1986), Seite 144-146.
Dr. med. H. U. Feldmann, Evangelisches Kran- kenhaus Huyssens-Stiftung, Henricistraße 92, 4300 Essen.
Insulin-Resistenz
bei subkutaner Applikation
Bei zahlreichen Patienten mit Dia- betes mellitus wurde bislang als Erklärung für eine Diabeteslabili- tät eine Absorptionsstörung bei subkutanen Insulininjektionen vermutet. Das herkömmliche klini- sche Charakteristikum bei diesen Patienten besteht in einer schlech-
ten Stoffwechselkontrolle bei sub- kutanen Insulin-Injektionen, einer guten Stoffwechselkontrolle je- doch bei intravenösen Insulininfu- sionen. Die Autoren referieren über drei Vorgehensweisen bei dem Versuch, Patienten mit „sub- kutaner Insulin-Resistenz" zu identifizieren.
Zuerst untersuchten sie die subku- tane Insulin-Absorption bei 16 an die Autoren überwiesenen Patien- ten mit vermuteter Resistenz; bei keinem dieser Patienten wurde ei- ne abweichende Reaktion des Blutglukosespiegels auf subkutan verabreichtes Insulin festgestellt.
Die Plasma-freien Insulinspiegel zeigten einen normalen Anstieg nach der Injektion.
Zweitens wurde die Insulin-Abbau- Aktivität bei subkutanen Biop- sieproben von 25 Patienten aus Nordamerika und Europa, die als resistent gegen subkutanes Insu- lin diagnostiziert waren, analy- siert. Bei keinem dieser Patienten überstieg die Insulin-Abbau-Akti- vität von subkutanem Gewebe den Durchschnittswert (± 2 SD) der acht subkutanen Biopsieproben von Kontrollpatienten mit Diabe- tes mellitus.
Drittens untersuchten die Autoren die Absorption von radioaktiv mar- kiertem Insulin bei drei zusätz- lichen „labilen" Diabetespatienten und drei Kontrollpatienten mit gut einstellbarem Diabetes. Diese Stu- dien ergaben ebenfalls eine nor- male Insulinabsorption.
Die Autoren berichten, daß sie bei keinem Patienten in der Lage wa- ren, die klinische Diagnose einer subkutanen Insulin-Resistenz zu bestätigen. Sie kommen somit zu der Schlußfolgerung, daß dieses Syndrom selten auftritt und eine Falschdiagnose häufig ist. Lng
Schade, D. S.; Duckworth, W. C.: In Search of the Subcutaneous-Insulin-Resistance Syn- drome, New Engl. Journ. Med. 315, (1986);
147-153.
Dr. David S. Schade, Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM 87131, U. S. A.
3022 (38) Heft 44 vom 29. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
