an der Folge ihrer Grunderkrankung beziehungsweise an pulmonalen Kom- plikationen. Todesursache war in kei- nem Fall eine nicht beherrschbare Infektsituation, resultierend aus der großen Wundfläche.
Wir empfehlen aufgrund unserer Erfahrungen bei Auftreten von groß- flächigen bullösen Hautreaktionen die schnellstmögliche Kontaktaufnahme zum regional zuständigen Verbren- nungszentrum. Darüber hinaus sollte je- der Fall einer schweren blasenbilden- den Hautreaktion dem Dokumentati- onszentrum für schwere Hautreaktio- nen an der Universitäts-Hautklinik Freiburg gemeldet werden. Nur eine überregionale Erfassung dieser Fälle er- möglicht eine Zusammenstellung und Auswertung ausreichend großer Fall- zahlen.
Frank Siemers
Dr. med. Werner Eisenbeiß
Klinik für Plastische Chirurgie, Handchirurgie, Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Schlusswort
Die Herren Siemers und Eisenbeiß tei- len einerseits wichtige Erfahrungen mit. Gleichzeitig demonstriert der Bei- trag aber auch das wesentliche Dilem- ma, da „eigene Erfahrungen“ – nicht aber klinisch-pharmakologischen Kri- terien genügende Daten beziehungs- weise auf Evidenz basierende Richtlini- en – dargestellt werden. Sogar für die erwähnte Wundauflage an sich fehlen Erkenntnisse, wie sie zum Beispiel Vor- aussetzung sind, um in die Cochrane Li- brary aufgenommen zu werden. Solche Daten werden sich wahrscheinlich in Zukunft nur über zentrale Erfassungen und Sammlungen der Kasuistiken ge- winnen lassen, weshalb der Hinweis auf das Dokumentationszentrum für schwere Hautreaktionen an der Uni- versitäts-Hautklinik Freiburg beson- ders wichtig ist. Es hat sich schon jetzt wesentliche Verdienste um die Nomen- klatur dieser Erkrankungen und auslö- senden Arzneimitteln erworben. Zu er- reichen ist es zum einen über die regel- mäßig im Deutschen Ärzteblatt ange- gebenen Protokolle über UAW an die
Arzneimittelkommission der Deut- schen Ärzteschaft beziehungsweise di- rekt über die Adresse: Dokumentati- onszentrum für schwere Hautreaktio- nen in der Bundesrepublik Deutsch- land, Universitäts-Hautklinik, Haupt- straße 7, 79104 Freiburg, Telefon 07 61/
2 70-67 23, Fax -68 34, www.ukl.uni- freiburg.de/haut/dzh/homede.htm
Univ.-Prof. Dr. med. Hans F. Merk Klinik für Dermatologie und Allergie RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
Okkulter Bluttest wenig sensitiv
Die ausführliche Abhandlung des Auto- renteams zu Epidemiologie, Stufendia- gnostik, Therapie und Nachsorge des ko- lorektalen Karzinoms scheint trotz ihres Umfangs ergänzungsbedürftig. Bezüg- lich des Vorsorgescreenings wird vor falsch-positiven Ergebnissen des fäkalen Okkult-Blut-Tests (FOBT) durch Rehy- drierung der Testbriefchen gewarnt, da sie die Sensitivität zu Lasten der Spezi- fität der Methode beeinflusst, ohne dass eine höhere Krebsdetektionsrate zu er- zielen sei. Diese Empfehlung erscheint rein akademisch; denn es dürfte kaum Praxen geben, die bei der gegenwärtigen
Honorar- und Kostensituation den zu- sätzlichen Aufwand einer Rehydrierung betreiben. Von größerer, für das Schick- sal der Patienten oft entscheidender Be- deutung erscheint mir hingegen die Ge- fahr falsch-negativer Testergebnisse, die in der Arbeit keine Berücksichtigung ge- funden hat. Als Grund für negative FOBT lässt sich anführen, dass die Blu- tung aus der Neoplasie intermittierend erfolgt. Ein blutungsfreies Intervall kann auch an den folgenden zwei Testtagen bestehen.
Darüber hinaus kann eine inhomoge- ne Mischung von Blut und Stuhl vorlie- gen. Diese ist bei tiefsitzenden Karzino- men zu erwarten, da im unteren Darm- bereich (Colon descendens, Sigmoid, Rektum) eine Eindickung der Faeces er- folgt ist. Proben mit Blutspuren könnten hier nur gezielt von der Oberfläche der Stuhlsäule entnommen werden, wofür es noch keine zuverlässige Methode gibt.
Als größte Schwachstelle für falsch- negative Tests ist generell die Proben- entnahme durch den Patienten anzuse- hen. Bedenklich erscheint hierbei, wie wenig die Ärzteschaft einschließlich der Fachautoritäten die Probleme der Pati- enten bei der Probengewinnung berück- sichtigt. Es ist nicht nur die Angst vor der möglichen Diagnose Krebs, wie häufig behauptet wird, die einen Großteil der Patienten daran hindert, den Stuhltest durchzuführen. Ein Grund liegt sicher im Wandel von Wohnhygiene und sanitären Standards. So wurde in den letzten Jahr- zehnten die vorsorgefreundliche Flach- spültoilette fast vollständig durch den pflegeleichteren und angeblich hygieni- scheren Tiefspüler verdrängt. Als Folge hiervon können nicht nur ältere Men- schen den Test nicht mehr durchführen, viele Patienten lehnen ihn ab, weil sie die Bedingungen der Probenentnahme als unzumutbare Prozedur empfinden.
Abhilfe kann ab sofort eine einfach anzuwendende Patientenhilfe schaffen.
Hierbei wird ein leicht lösbarer Papier- streifen auf den Toilettensitz geklebt und nach Stuhlinspektion und Probenent- nahme ökologisch unbedenklich durch die Toilette entsorgt.
Alle vorliegenden Daten belegen ein- deutig, dass Prognose und (Über-)Le- bensqualität beim kolorektalen Karzi- nom vom Stadium der Diagnose abhän- gen. Somit stellt die Früherkennung, die M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 16½½½½20. April 2001 AA1069
zu dem Beitrag Kolorektales Karzinom
Prävention und
Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung – Vorsorge bei Risikogruppen
von
Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel Prof. Dr. med. Guido Adler Prof. Dr. med. Ulrich Fölsch Prof. Dr. med. Peter Layer Dr. med. Christian Pox Prof. Dr. med. Tilmann Sauerbruch
in Heft 34–35/2000
DISKUSSION
im Optimalfall schon die Vorstadien Adenom und Polyp aufspüren soll, eine Herausforderung dar, bei der es gilt, An- spruch und Wirklichkeit der Vorsorge einander anzugleichen.
Dr. med. Jürgen Rathenberg
Northeimer Straße 4, 37581 Bad Gandersheim
Fragliches Kosten-Nutzen- Verhältnis
Die Autoren fordern zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms neben der jähr- lichen Stuhluntersuchung auf okkultes Blut ab dem 50. Lebensjahr alle fünf Jah- re eine Sigmoidoskopie und ab dem 55.
Lebensjahr alle zehn Jahre eine totale Koloskopie. Wohlgemerkt: in der asym- ptomatischen Bevölkerung. Das Vorge- hen mag begründet sein. Bei solcher weitreichenden Ausdehnung der bis- lang geübten Diagnostik sollte in Zeiten der evidenzbasierten Medizin eine aus- reichende statistische Untermauerung selbstverständlich mitgeliefert werden.
Die Autoren mögen auf der Grundla- ge der ihnen sicherlich zur Verfügung ste- henden Zahlen darlegen, wie viele Sig- moidoskopien und Koloskopien bei asymptomatischen Menschen durchge- führt werden müssen, um ein kolorekta- les Karzinom zu verhindern, wieviele En- doskopien sozusagen ohne Ergebnis durchgeführt werden müssen und wie dies alles zum zwar geringen, bei Massen- screenings aber nicht einfach zu vernach- lässigenden Komplikationsrisiko der en- doskopischen Untersuchungen steht.
Günther Egidi
Huchtinger Heerstraße 41, 28259 Bremen
Schlusswort
Aus Umfangsgründen konnten wir lei- der nicht ausführlicher auf die Screening- maßnahme für kolorektale Karzinome (KRK) in der asymptomatischen Bevöl- kerung eingehen. Sicherlich wäre eine höhere Sensitivität der Hämoccult-Te- stung mit entsprechend niedrigerer Rate falsch-negativer Ergebnisse wünschens- wert. Für neuere Verfahren zur fäkalen okkulten Bluttestung ist eine höhere Sensitivität beschrieben mit jedoch deut-
lich niedrigerer Spezifität (1). Gerade zu Zeiten intensiver Anstrengungen zur Kostenbegrenzung muss die Spezifität von Massenscreeningverfahren berück- sichtigt werden, denn für das KRK- Screening ist eine Abnahme der Spezi- fität mit einer höheren Koloskopierate und demzufolge vermehrten Kosten ver- bunden. Zudem liegen bisher keine Stu- dien vor, die zeigen, dass Verfahren, die die Sensitivität der okkulten Bluttestung steigern, einen positiven Einfluss auf die Mortalität besitzen. Die von J. Rathen- berg angeführten Schwierigkeiten bei der Stuhlprobengewinnung sind bisher nur unzureichend untersucht. Die be- schriebene Patientenhilfe mag hilfreich sein, inwieweit durch sie eine Verbesse- rung der Akzeptanz des Tests zu errei- chen wäre, bedarf jedoch weiterer Klärung. Bei den aufgeführten Untersu- chungen zum KRK-Screening handelt es sich lediglich um eine Beschreibung zur Verfügung stehender Verfahren und nicht um eine Forderung nach Durch- führung von Hämoccult, Sigmoidosko- pie und Koloskopie. Standard ist zurzeit die Hämoccult-Testung, für die in mehre- ren randomisierten plazebokontrollier- ten Studien eine Senkung der KRK-be- dingten Mortalität nachgewiesen werden konnte. Für die Sigmoidoskopie konnte die angegebene Senkung der KRK-be- dingten Mortalität gezeigt werden. Die Daten hierfür stammen aber aus Fall- Kontroll-Studien, kontrollierte Studien liegen zurzeit noch nicht vor. Es ist davon auszugehen, dass pro 1 000 Untersu- chungen etwa 2,5 KRK gefunden werden (3), die Angaben zur Inzidenz kolorekta- ler Adenome schwanken zwischen 3,6 und 19 Prozent, die durchschnittliche In- zidenz dürfte bei zehn Prozent liegen (3).
Die Perforationsrate liegt bei 0,01 bis 0,02 Prozent. Für die Koloskopie liegen keine prospektiven Studien zur Beurtei- lung der Detektionsrate von KRK in der asymptomatischen Bevölkerung vor. Die Angaben in kleineren Studien schwan- ken zwischen 0 und 11 Karzinomen pro 1 000 Untersuchungen. Die Rate dürfte bei etwa 3,5 Karzinomen liegen. Adeno- me werden durchschnittlich bei 23 bis 25 Prozent gefunden. Die Morbiditätsdaten zur Koloskopie sind in einer kürzlich er- schienenen Übersicht zusammengefasst (2). So betrug die Nebenwirkungsrate für diagnostische Koloskopien zwischen 0,14
bis 0,25 Prozent. Die häufigsten Kompli- kationen waren Perforationen (0,06 bis 0,2 Prozent) und Blutungen (0 bis 0,11 Prozent). Für therapeutische Koloskopi- en lag die Rate mit 1,2 bis 7,2 Prozent höher. Die Mortalität betrug generell zwischen 0 und 0,06 Prozent. Der Vorteil der endoskopischen Untersuchungen liegt sicherlich in einer höheren Sensiti- vität in der Detektion von KRK sowie der Möglichkeit der Abtragung prämali- gner Adenome, was zu einer nachgewie- senen Senkung der KRK-bedingten Mortalität um bis zu 90 Prozent führt (4).
Dem sind jedoch unter anderem die an- gegebene Komplikationsrate sowie hö- here Kosten entgegenzuhalten. Da zu- sätzlich keine kontrollierten Studien zu endoskopischen Verfahren vorliegen, sollte zurzeit bei der asymptomatischen Bevölkerung mit durchschnittlichem KRK-Risiko generell die Hämoccult-Te- stung durchgeführt werden. Für die Be- völkerungsgruppen mit erhöhtem KRK- Risiko sollte jedoch von vornherein die sensitivere Koloskopie eingesetzt wer- den. Hier scheint der Nutzen größer als die möglichen Nebenwirkungen. Gene- rell kann jede Screeninguntersuchung nur dann effektiv sein, wenn sie auch von weiten Teilen der Bevölkerung ange- nommen wird. Die gesetzliche Krebs- früherkennung, die die jährliche Häm- occult-Testung ab 45 Jahren beinhaltet, wird nur von 14 Prozent der anspruchs- berechtigten Männer und 34 Prozent der Frauen wahrgenommen. Um den Krebs- tod am kolorektalen Karzinom zu sen- ken, wäre demnach eine Ausweitung des FOBT außerordentlich bedeutsam.
Literatur
1. Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL: A compa- rison of fecal occult-blood tests for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996; 334: 155–159.
2. Froehlich F, Gonvers J-J, Vader J-P, Dubois RW, Burnand B: Appropriateness of gastrointestinal endoscopy: risk of complications. Endoscopy 1999; 31: 684–686.
3. Selby JV. Clinical trials of screening sigmoidoscopy. In:
Cohen AM, Winawer SJ, eds. Cancer of the colon, rec- tum, and anus.: McGraw-Hill, Inc.; 1995.
4. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN et al.: Prevention of co- lorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The Na- tional Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329:
1977–1981.
Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel Medizinische Universitätklinik Knappschaftskrankenhaus
In der Schornau 23–25, 44892 Bochum (Langendreer) E-Mail: meduni-KKH@ruhr-uni-Bochum.de M E D I Z I N
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A1070 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 16½½½½20. April 2001
