Archiv "EDV in der Gesundheitspolitik: Das Problem der Relevanz und Nützlichkeit" (16.12.1976)

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

THEMEN DER ZEIT

Unzweifelhaft ist die elektronische Datenverarbeitung (EDV) ein wichti- ges Hilfsmittel zur Steigerung von Effizienz und Efkektivität bei der Steuerung und Regelung industrieller Produktionsprozesse. Unzweifel- haft ist die Benutzung der EDV auch bei der betriebswirtschaftlichen Füh- rung von Krankenanstalten ein wichtiger Schritt in Richtung auf eine zunehmende Rationalisierung; Pla- nung der Kapazitätsauslastung, Budgetierung, Leistungsabrech- nung, Patientenbestandsverwal- tung, Terminplanung, Güterbewe- gung, Lagerhaltungsprobleme und ähnliche Bereiche im Krankenhaus- wesen können mit Hilfe der EDV wirtschaftlicher als bisher gelöst werden. Im engeren medizinischen Be- reich ist die EDV auf dem Sektor der Biosignalverarbeitung ein nützli- ches, zum Teil unentbehrliches Hilfs- mittel, so beispielsweise auf dem Sektor Labor, Nuklearmedizin und Hochvoltbestrahlungstechniken.

Angesichts dieser Tatsachen nimmt es nicht wunder, daß nach Anwen- dungsmöglichkeiten der EDV auch in anderen Bereichen des Gesund- heitswesens gesucht wird: in Dia- gnostik und Therapie, in der sozial-

medizinischen und epidemiologi- schen Forschung und nicht zuletzt auch in der Gesundheitspolitik.

Die Idee ist in der Tat faszinierend, Gesundheitspolitik rationaler zu ge- stalten durch eine EDV, die auf Be- darfsgerechtigkeit und Leistungsfä- higkeit bei gleichzeitiger Wirtschaft- lichkeit und Finanzierbarkeit pro- grammiert ist und die es erlaubt, anhand von Effizienz- und Effektivitäts- kriterien die unterschiedlichsten Ak- tivitäten innerhalb des Systems der Gesundheitsversorgung zu überprü- fen und zu kontrollieren. Angesichts der Komplexität des Gesundheitswe- sens und des funktionalen Zusam- menhangs organisatorisch autono- mer Gesundheitseinrichtungen könnte ein integriertes Datenverar- beitungssystem ein Schritt sein in Richtung auf eine Vereinheitlichung von Nomenklaturen, Effizienz- und Effektivitätskriterien und schließlich auch ein Schritt in Richtung auf eine Kooperation und Koordination der Systemelemente, die Doppelarbeit und ungenügende Kapazitätsausla- stung im Sinne einer verbesserten Versorgung der Patienten vermeidet und das System der Gesundheitsver- sorgung zugleich leistungsfähiger und wirtschaftlicher macht.

Hat sich nicht die EDV auch in anderen gesellschaftlichen Bereichen als Stimulans in ähnlicher Weise be- währt? Handelt es sich nicht auch im Gesundheitswesen um das Problem der optimalen Bereitstellung von Ressourcen zur Verbesserung, Er- haltung und Wiederherstellung von Gesundheit? Hat sich nicht die Effi- zienz und Effektivität einer geplanten Problemlösung bei betriebs- und volkswirtschaftlichen Fragestellun- gen längst schon bewährt? Muß man nicht versuchen, aus diesen Erfah- rungen auch im Gesundheitssektor Lehren zu ziehen? Solche Analogien scheinen faszinierend zu sein. Doch wie weit tragen sie? Lassen sich po- sitive und negative Erfahrungen mit Planungsansätzen, Planungsmetho- dologien und -techniken — die EDV ist eine darunter —ausden Bereichen Industrie, Handel und Infrastruktur auf das Gesundheitswesen übertra- gen? Einige Überlegungen zu diesem Problembereich sollen im folgenden skizziert werden. Diese Skiz- zen wollen eine konstruktiv kritische Replik sein auf einige Thesen des Aufsatzes „Automatische Datenver- arbeitung im Gesundheitswesen"

von Prof. Dr. Hans-Georg Wolters in dieser Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES, Seite 3305 ff.

1. Besonderheiten des Produktes

„Gesundheit"

Wäre Gesundheit ein „Produkt" wie Seife oder Kaugummi, dann könnte man getrost auf die Erfahrungen mit einer rechnerunterstützten Steue- rung und Regelung industrieller Pro- duktion und Vermarktung zurück- greifen. Gesundheit aber unterschei- det sich von anderen Gütern, diesich besser definieren lassen als Gesund- heit, in wichtigen Aspekten. Die öko- nomische Terminologie hält für diese Besonderheiten des Gutes Ge- sundheit einige Begriffe bereit: Un- teilbarkeit, Externalität (d. h. der Konsum durch ein Individuum führt nicht immer zum Konsumverzicht eines anderen) und Unsicherheiten (über Abgrenzung und Eintritt des Schadenfalles „Krankheit", über den Nutzen bestimmter medizinischer Dienstleistungen und über die Nach-

EDV in der Gesundheitspolitik

Das Problem der Relevanz und Nützlichkeit

Friedrich Schwartz und Detlef Schwefel

Die Diskussion über die Elektronische Datenverarbeitung (EDV) im Gesundheitswesen bedarf je nach Anwendungsaspekt einer unterschiedlichen Betrachtungsweise. Der wichtigste Ansatzpunkt der Ar- beit von Prof. Dr. med. Hans-Georg Wolters ist der Einsatz der EDV bei der Planung im Gesundheitswesen. Dieser Bereich wird in nachstehen- der Arbeit besonders beleuchtet. Es wird nachgewiesen, daß die Anwendung der EDV für diese Zwecke Planungsgrundsätze und Indi- katoren für die Prioritätensetzung bei gesundheitspolitischen Ent- scheidungen voraussetzt. ,Es kann nicht erwartet werden, daß die EDV solche Indikatoren liefert. Der Einsatz der EDV ohne diese Vorausset- zungen schafft lediglich „Datenfriedhöfe".

3310 Heft 51 vom 16. Dezember 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen EDV in der Gesundheitspolitik

frage nach Gesundheitsleistungen im Einzelfall). Außerdem gilt die im sonstigen marktwirtschaftlichen Ge- schehen unterstellte „Konsumen- ten-Souveränität" nicht: Die Patien- ten sind nicht oder nicht vollständig in der Lage, Umfang und Qualität der Güter und Dienstleistungen des Ge- sundheitssektors zu bestimmen, die sie konsumieren wollen beziehungsweise müssen.

Der Patient entscheidet zwar über die Inanspruchnahme von Leistun- gen, in der Regel aber nicht über deren Quantität und Qualität. Mehr noch als andere Güter muß Gesund- heit angesehen werden als ein Zu- kunftsgut mangelnder Transparenz.

Zu dieser keineswegs erschöpfen- den Übersicht über einige Charakte- ristiken des Gutes Gesundheit, die unterschiedlich zu anderen auf dem Markt gehandelten Gütern sind, kommt noch der Doppelcharakter der Gesundheit als Konsum und als Investition hinzu.

Unklarheit über die Zielfunktion, die ökonomischen Besonderheiten des Gutes Gesundheit und der Doppel- charakter der Gesundheit lassen es als problematisch erscheinen, für andere Sektoren entwickelte und ge- testete Planungsmodelle und Evalu- ierungstechniken bruchlos auf das Gesundheitswesen übertragen zu wollen.

Diese Schlußfolgerung sollte jedoch nicht dazu führen, Planung im Ge- sundheitswesen kategorisch abzu- lehnen und die zu treffenden Ent- scheidungen der Intuition und den eingefahrenen Gewohnheiten der jeweiligen Entscheidungsträger zu überlassen.

Die zunehmend kritische Registrie- rung der Kostensteigerungen im Ge- sundheitswesen zwingt dazu, auch für den Gesundheitsbereich Antwor- ten auf jene Fragen zu geben, die am Anfang der Entwicklung betriebs- und volkswirtschaftlicher Planungs- modelle standen. Denn angesichts der weltweiten Kostensteigerungen im Gesundheitswesen hat in allen Ländern die Frage nach der „Plan- barkeit" des Gesundheitswesens an Bedeutung gewonnen.

2. Grundfragen der Gesundheits- planung und Gesundheitspolitik Zwei simpel erscheinende Fragen müssen auch im Rahmen des Ge- sundheitssektors sehr bald gelöst werden:

> Welches sind die maximal tragba- ren finanziellen Zuwendungen (pri- vater, gemeinschaftlicher und öf- fentlicher Hand) zum Gesundheits- sektor?

> Wie kann im Rahmen dieser finanziellen Beschränkungen die Effi- zienz der Betriebsabläufe und die Effektivität hinsichtlich der Zielerrei- chung gesteigert werden?

Planung im wirtschaftlichen Bereich versprach, solche Fragen über das optimale Verhältnis von Konsum und Investition beziehungsweise einzel- ner volkswirtschaftlicher Sektoren untereinander und optimaler Pro- duktionsprozesse in unterschiedlichen Sektoren, Branchen und Unter- nehmen zu beantworten. Betriebs- wirtschaftliche Planung, insbesondere in Großunternehmen, bewies die Möglichkeit und Notwendigkeit systematischer' Planungsansätze;

volkswirtschaftliche Planung machte dagegen auf Schwierigkei- ten und Grenzen der Planung aufmerksam. Die betriebswirtschaft- liche Zielfunktion war eindeutig und konnte relativ leicht datenmäßig belegt werden, ebenso wie die sie be- einflussenden Variablen. Im volkswirtschaftlichen Bereich war das schon schwieriger, da bisweilen kon- kurrierende Zielfunktionen wie Stei- gerung des Bruttosozialprodukts, Aufrechterhaltung der Geldwertsta- bilität und Minimierung der Arbeits- losigkeit zumeist im Vordergrund standen. Aber auch hier ist die Ope- rationalisierbarkeit der Zielfunktio- nen und die Verfügbarkeit zuverläs- siger und gültiger Daten um ein er- hebliches besser als im Gesund- heitswesen.

Würde man einen gemeinsamen Nenner von Gesundheit und Brutto- sozialprodukt kennen, dann wäre die erste Grundfrage einfach zu beantworten. Die Suche nach solch einem

gemeinsamen Denominator für Ge- sundheit und Wirtschaft hat ja in der Geschichte der Gesundheitsökono- mie einen breiten Raum eingenom- men. Der Versuch einer Monetarisie- rung des menschlichen Lebens war ein verdienstvoller und zugleich ab- surder Versuch in dieser Richtung, Unvergleichbares vergleichbar zu machen. Der jetzt erst allmählich ein- setzende Trend, die bisherige Pro- duktionsplanung durch eine Kon- sumplanung zu ersetzen, das heißt eine Planung, die sich nicht mehr vordergründig an einer bloßen Stei- gerung des Bruttosozialprodukts orientiert, sondern zunächst einmal an der Produktion und Verteilung von Endprodukten, ist jedoch noch zu jung, um die Diskussion über die maximale finanzielle Zuwendung zum Gesundheitssektor beeinflus- sen zu können. Deshalb wird diese Entscheidung wohl politisch gefällt werden, etwa durch die ziemlich pro- blematische Festsetzung eines pro- zentualen Anteils der gemeinschaft- lich und öffentlich zu tragenden Ge- sundheitsausgaben am Bruttosozial- produkt. Eine derartige „Kostenleitli- nie" - darf aber sicherlich nicht starr sein, denn der Dienstleistungssektor Gesundheit expandiert innerhalb des gesamten Dienstleistungsbe- reichs in allen Industriestaaten. Kon- sum von Gesundheitsgütern ist ebenso Ausdruck steigenden Le- bensstandards, wie er sich auch in anderen Lebensbereichen manife- stiert.

Ist allerdings eine solche Grenze, wie auch immer begründet, erst einmal gesetzt, dann tritt die Frage nach einer Steigerung der Effizienz und Effektivität innerhalb des Gesund- heitswesens immer stärker in den Vordergrund der Gesundheitspolitik.

Vernünftige Kosten-Nutzen-Relatio- nen unterschiedlicher präventiver und kurativer Aktivitäten im Gesund- heitssektor werden bei weiter stei- gendem Bedarf und steigender Nachfrage nach Gesundheitsdienst- leistungen unverzichtbare Entschei- dungshilfe für die Gesundheitspoli- tik sein. Zwangsläufig wird dann entschieden werden müssen, ob es wichtiger ist, alte oder junge Leute zu heilen, Volkskrankheiten zu begeg-

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Beschreibung der Situation Zielformulierung

Entwurf von alternativen Interventions- möglichkeiten Auswahl von

Alternativen Überprüfung des Zielerreichungs- grades

Durchführung der gewählten Alternative

Prognose der Situation

Erklärung des evtl.

Ziel-Realitäts- Unterschieds

Abbildung 1: Der iterative Problemlösungszyklus

Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen

EDV in der Gesundheitspolitik

nen oder wissenschaftlich interes- santen seltenen Krankheiten; man wird nicht mehr ungeprüft jede Nachfrage nach Gesundheitsdienst- leistungen bedienen können, sondern nur jene Nachfrage, die gleich- zeitig einem volkswirtschaftlich und medizinisch vertretbaren Bedarf ent- spricht. Der gleichsam spontane und extrem kostenintensive medizini- sche Fortschritt auf dem Appara- te-Sektor und bei der Therapie selte- ner Krankheiten macht heute schon auf die Notwendigkeit einer Prioritä- tensetzung aufmerksam, ebenso auf die Dringlichkeit einer Grenzziehung zwischen Gesundheit und Krankheit.

Wichtigste Aufgabe des zukünftigen medizinischen „Fortschritts" wäre beispielsweise nicht die unkritische Weiterentwicklung einer technisier- ten Maximalmedizin, sondern die Entwicklung rationeller Strategien in Diagnostik und Therapie für die wichtigsten Erkrankungen, so daß möglichst viel Gesundheit für mög- lichst viele Menschen zu „vernünfti- gen" Kosten gewährleistet werden kann. Müßte man aber in diesem Sinne dann nicht auch ein „Existenz- minimum" gesundheitlicher Versor- gung definieren und eine Rationie- rung von Gesundheitsdienstleistun- gen entwerfen? Im Rahmen eines

stetig expandierenden Wachstums wirtschaftlicher und finanzieller Res- sourcen schienen solche Probleme, die hier sicherlich überdeutlich for- muliert sind, nicht an der Tagesord- nung zu sein. In Zukunft wird man sie explizit beantworten müssen.

3. Die Funktion von Daten im

„Iterativen Problemlösungszyklus"

Die Diskussion über Planungsmo- delle in unterschiedlichen gesellschaftlichen Bereichen hat sehr deutlich darauf hingewiesen, welche Schritte gegangen werden müssen, um solche Probleme zu lösen. Unter Planung wird im folgenden nicht ver- standen die bloße Aufstellung von Plänen zwingenden Charakters, sondern der Versuch eines kontinuierli- chen und systematischen Problem- lösungsprozesses. Anhand der Ab- bildung 1 zeigt sich, welches die wichtigsten Bausteine einer rationa- len Problemlösung sind.

Anhand von zwei Beispielen kann der iterative Problemlösungsprozeß erläutert werden. Für die Beschrei- bung der Ausgangssituation ist eine vorherige realistische Zielformulie- rung erforderlich, durch die erst die

Relevanz der zu erhebenden Daten erkannt werden kann; ohne eine Pra- xisorientierung haben Daten ande- rerseits keine Nützlichkeit. Ein zwei- tes Beispiel: Erst wenn unterschiedliche Aktivitäten oder Programme hinsichtlich ihrer unterschiedlichen Zielerreichungsgrade verglichen worden sind, und die beste Alternati- ve durchgeführt wurde, läßt sich anhand einer Überprüfung des Zieler- reichungsgrades dieser gewählten Alternative abschätzen, ob die ur- sprüngliche Zielformulierung reali- stisch oder utopisch war; dies führt üblicherweise zu einer revidierten Zielformulierung.

Welche Daten im Rahmen dieses Problemlösungsprozesses wichtig sind, läßt sich also nur durch eine im iterativen Problemlösungsprozeß ständig präziser werdende Zielfor- mulierung ermitteln; dieses ist ein dynamischer Prozeß. Diese eigent- lich selbstverständliche Aussage wird auch von der Weltgesundheits- organisation stets unterstützt, daß nämlich auch ein Datensystem ge- plant sein muß und daß es sich bezie- hen muß auf die Ziele der Gesund- heitsdienste'). Wenn dies aber so ist, dann muß jeder gesundheitspolitischen Verwendung von Datenber- gen Skepsis entgegengebracht werden, die keine Indikatoren über Ziele, Bedarf und Zielerreichungsgrade beinhalten.

Datenvalidität

Validierung von Daten veranlaßt zu prüfen, ob Daten überhaupt das aussagen können, was man mit ihnen aussagen will. Wenn es um die prak- tische Richtigkeit von Daten geht, um die Bewährung politischer Ent- scheidung in der Wirklichkeit, reicht es aber nicht aus, sich auf hilfsweise oft herangezogene Validitätskrite- rien wie „Expertenübereinstim- mung", „Übereinstimmung mit anderen Daten" oder „Vorhersagege- nauigkeit des gewählten Parame- ters" zu berufen. Vielmehr müssen sich die Daten im skizzierten iterati- 1) World Health Organization, New approaches in health statistics, Technical Report Series No. 559, Geneva 1974, S. 25.

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Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen

ven Problemlösungsprozeß auf jeder Stufe als funktional richtig erweisen, als relevant und nützlich.

Insbesondere die neuere Diskussion über die Entwicklung und Verarbei- tung sozialer Indikatoren in den westlichen Industrienationen hat darauf aufmerksam gemacht, daß eine bloße Sammlung und Verarbei- tung derjenigen vorhandenen "sozialen" Daten, die oftmals eher nur Abfallprodukt einer routinierten und institutionalisierten primär ökono- misch ausgerichteten Datensamm- lungspraxis sind, mehr als sinnlos ist. Auf die Diskussion über soziale Indikatoren, die sich auch auf Ge- sundheitsindikatoren bezieht, kann nicht detailliert eingegangen werden; interessant sind aber einige Schlußfolgerungen aus dieser Dis- kussion, die sich so formulieren lassen:

..,.. Es ist entscheidend, sogenannte

"Output-Indikatoren" zur Verfügung zu haben, das heißt beispielsweise Indikatoren über den Gesundheits- zustand der Bevölkerung; solche Da- ten sind für die Bewertung der medizinischen Effektivität eingesetzter Maßnahmen und damit auch zur Ent- scheidung über die Wirtschaftlich- keit dafür eingesetzter Mittel schlechthin unentbehrliche Voraus- setzung.

..,.. Es ist entscheidend, "Bedarfsin- dikatoren", beispielsweise für Ge- sundheitsdienstleistungen, zur Ver- fügung zu haben; erst durch solche Daten lassen sich unterschiedliche Aktivitäten bewerten.

..,.. Es ist entscheidend, sogenannte

"Performance-Indikatoren" zu ha-

ben, das heißt Indikatoren, die auf den Zielerreichungsgrad der Be- darfsdeckung durch unterschiedliche Aktivitäten aufmerksam machen können.

Erst wenn solche Indikatoren vor- handen sind, können Datenbewer- tungskriterien herangezogen werden, wie sie beispieisweise eine Ex- pertenkommission der Weltgesund- heitsorganisation benennt: Verfüg- barkeit, Reichweite, Qualität, Univer- salität, Kalkulierbarkeit, Akzeptie-

rung, Reproduzierbarkeit, Spezifität, Sensitivität, Validität²). Diese Liste ist sicherlich richtig und übertrieben zugleich. Die oftmals präsentierten

"naiven" Indikatorensammlungen

weisen aber besonders darauf hin, daß Indikatoren einen theoretischen oder normativen Bezug haben müs- sen; denn ein Datum wird erst dann zum Indikator, wenn es einen Bezug zur Zielformulierung hat. Im Hinblick auf die skizzierten wesentlichen Fra- gestellungen der Gesundheitspolitik ist also zunächst zu fragen: Können die wichtigsten Problembereiche in- dikatorenmäßig belegt werden? Wel- che Daten können indizieren, wann gesundheitsgerechte Lebensbedin- gungen vorliegen? Überwelche Indi- katoren verfügen wir, die den Ge~

sundheitszustand der Bevölkerung messen? Über welche Indikatoren verfügen wir, die einen Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen indizieren? Eine Antwort auf diese Fra- gestellungen fällt nicht nur in der Bundesrepublik angesichts des ge- genwärtig noch mangelhaften Wis- sens über die meßbare Effektivität medizinischer Maßnahmen eherne- gativ aus.

Selbst wenn der Begriff Gesundheit sich wohl kaum exakt wissenschaftlich definieren läßt, müssen doch zu- nächst Gesundheitsindikatoren ent- wickelt werden, die über den Ge- sundheitszustand der Bevölkerung und seine Veränderung Auskunft geben. Solche Indikatoren werden Ge- sundheit immer nur annäherungs- weise widerspiegeln können, worauf besonders deutlich auch die von der OECD entwickelte Liste von Gesund- heitsindikatoren im Rahmen einer europäischen Sozial berichtserstat- tung über Lebensqualität hinweist.

Problematisch ist insbesondere, daß zwischen Wohlbefinden und Tod eine ganze Palette von körperlichen, psychischen und sozialen Zuständen auffindbar ist, die mehroderweniger Krankheit bedeuten. Wenngleich eine exakte Grenze zwischen Ge- sundheit und Krankheit kaum jemals wissenschaftlich gezogen werden

kann, so ist doch die Frage entschei-

2) World Health Organization, Statistical Indi- ces of family health, Technical Report Ser- ries No. 587. Geneva 1976, S. 71 f.

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

dend, welche dieser Zustände sinn- vollerweise eher familiär (durch eine mündige Selbstversorgung) gebes- sert werden können und welche der Beratung und Behandlung durch unterschiedlich spezialisierte ärztliche Dienstleistungen bedürfen. Denn nicht jede auftretende Nachfrage im institutionalisierten Gesundheitswe- sen kann ja gerechtfertigt werden, und oftmals führt ein gerechtfertigter Bedarf nach Gesundheitsdienstlei- stungen nicht zu einer Nachfrage.

Erst ein Auseinanderdividieren von Nachfrage und Bedarf und der Ver- such einer Unterscheidung zwischen Gesundheit und Krankheit würde es also erlauben, ein "notwendiges"

Maß an medizinischer Versorgung festzustellen. Die zunehmende Öko- nomisierung des Gesundheitswe- sens verlangt es, solche Gesund- heitsindikatoren und Bedarfsindika- toren festzulegen, so schwierig das im einzelnen auch sein mag . ln seinem "Diskussionsentwurf eines längerfristigen Rahmenprogramms für Forschung und Technologie im Dienst der Gesundheit" stellt das Bundesministerium für Forschung und Technologie im Frühjahr 1976 resümierend fest: "Forschung zur strukturellen Verbesserung des Ge- sundheitswesens steht vor verschie- denen Schwierigkeiten:

[> Die erforderlichen methodischen

Grundlagen müssen in weiten Berei- chen noch geschaffen werden. Ein besonderes Problem ist dabei die Nutzenquantifizierung von Gesund- heitsleistu ngen.

[> Die vorhandenen Daten, Statisti- ken und Indikatoren reichen als Be- wertungsmaßstab für den Gesund- heitszustand der Bevölkerung, für Leistungsfähigkeit, Bedarfsgerech- tigkeit und Wirtschaftlichkeit des Ge- sundheitswesens nicht aus. Vielfach fehlen überhaupt die erforderlichen Daten, oder sie sind nicht allgemein verfügbar.

Die Entwicklung der erforderlichen Informationssysteme sowie der Ein- satz der Datenverarbeitung zur Ver- besserung struktureller, wirtschaftlicher und organisatorischer Aspekte

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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

EDV in der Gesundheitspolitik

des Gesundheitswesens stehen noch im Anfang" 3).

Angesichts dieser Tatsachen kann einer Anwendung der EDV im Rah- men der Gesundheitspolitik und Ge- sundheitsplanung eine zunächst noch höchstens sekundäre Rolle zu- gesprochen werden. Denn zunächst einmal müssen die richtigen Fragen gestellt werden und die entspre- chenden Daten gezielt gesammelt und geprüft werden. Es muß versucht werden, das bisher nicht Ge- messene meßbar zu machen, und sei es auf einem ordinalen Meßniveau.

Wie bei jeder anderen Aktivität im Gesundheitssektor muß auch die Wirtschaftlichkeit der Datensamm- lung und ihr Nutzen festgestellt werden. Nutzeffekt einer zielgerichteten Datensammlung wäre die Möglich- keit, Gesundheitspolitik im Sinne des skizzierten Problemlösungsprozes- ses rationaler als bisher zu machen.

Die Erfahrungen in anderen gesellschaftlichen Bereichen haben ge- zeigt, daß dies möglich ist, wenn die

richtigen und relevanten Daten zu- verlässig und gültig vorliegen.

Eine solche Sammlung zuverlässiger und valider Daten kann wirtschaftlich insbesondere dann sein, wenn sie sich am Gesetz der großen Zahl, das die Stichprobentheorie begrün- det, orientiert. Im Verhältnis zu einer Vollerhebung, das heißt zu einer Speicherung aller Daten aller Daten- träger, hat eine Stichprobe ja ent- scheidende Vorteile:

> Zeitersparnis;

• Kostenersparnis;

I> Qualitätsvorteil aufgrund der Ein- satzmöglichkeit qualifizierten und daher knappen Personals;

> Erleichterung der Überwachung und Kontrolle der Datenerhebung und -verarbeitung;

I> Aktualitätsvorteil aufgrund gerin- geren Zeitaufwandes;

3) Bundesministerium für Forschung und Technologie, Forschung und Technologie im Dienst der Gesundheit, Diskussionsent- wurf eines längerfristigen Rahmenpro- gramms, Bonn 1976, S. 62.

I> Möglichkeit der Ausschaltung von Verzerrungseffekten durch In- formationsabsprache bei den Unter- suchungsobjekten.

Die Tatsache, daß Zensuserhebun- gen durch nachgehende Anwendun- gen von Stichprobenerhebungen auf ihre Zuverlässigkeit und Gültigkeit überprüft werden, beweist die Lei- stungsfähigkeit des Stichprobenver- fahrens und seine Überlegenheit ge- genüber gigantischen Totalerhebun- gen; gute Stichprobenerhebungen können auch das Problem der In- kompatibilität von sog. sekundär- statistischen Daten unterschiedlicher methodischer Herkunft um- gehen. Eine zielgerichtete problem- und politikorientierte, leistungsfä- hige und wirtschaftliche Samm- lung zuverlässiger und valider Daten ist eine wesentliche Grundvoraus- setzung für eine rationale Gesund- heitspolitik. Angesichts des Fehlens der entscheidenden Daten dafür wird man wohl Stichprobenerhebungen durchführen müssen und sich um die Zuverlässigkeit und Gültigkeit der Daten kümmern müssen, ehe man den Einsatz der EDV in diesem Be- reich überhaupt sinnvoll diskutieren kann.

Überprüfung der Zielerreichung (Evaluierung)

Sind solche Daten zur Hand, dann wird man sich wohl zunächst auf die Evaluierung der wesentlichen Ver- sorgungsformen konzentrieren müs- sen: auf eine Analyse ihrer jeweiligen Effizienz und Effektivität. Aber erst wenn die jeweilige Effektivität nachgewiesen ist, lohnt es sich, die jeweilige Effizienz zu steigern. Gerade bei der Effektivitätsmessung aber gibt es noch eine Vielzahl methodischer und praktischer Probleme. Läßt sich beispielsweise die stationäre und ambu- lante Versorgung einfach miteinan- der vergleichen? Sind Selbstversor- gung, primärärztliche Versorgung (im Sinne einer nicht-spezialisti- schen Allgemeinversorgung), sekun- därärztliche (eine spezialistische Versorgung) und tertiärärztliche (beziehungsweise sub-spezialistische) Versorgung vergleichbar? Nicht nur

die unterschiedlichen Schweregrade der Krankheiten unterscheiden sich ja im ambulanten und stationären Bereich, sondern auch die unterschiedlichen Leistungen medizinischer und sozialer Art. Wie läßt sich ermitteln, daß eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht auch ohne Intervention eingetreten wäre?

Genügt ein rein medizinischer Nut- zenbegriff, oder müssen auch die se- kundären Nutzen etwa im Sinne einer Erhöhung der Arbeitsproduktivi- tät, einer Senkung des Absentismus, einer Änderung der Lebenseinstel- lung, einer Ausdehnung unbe- schwerter Freizeitaktivitäten und dergleichen berücksichtigt werden?

Muß nicht auch neben dem Nutzen für die Konsumenten der Nutzen für die Produzenten von Gesundheits- dienstleistungen festgestellt werden? Es sind dies nur einige offene Fragen, die einer übergreifenden Evaluierung gegenwärtig noch im Wege stehen. Nicht umsonst wurde in der WHO die Evaluierungsproble- matik erst in jüngster Zeit in Angriff genommen. Einige dafür notwendige Voraussetzungen wurden bereits skizziert. Es lohnt sich in der Tat, solche Fragestellungen im Sinne von Wirtschaftlichkeits- und Leistungs- fähigkeitsuntersuchungen der unterschiedlichen Formen ambulanter und stationärer Versorgung oder medizinischer Selbstversorgung in Angriff zu nehmen, um einige der genannten Probleme zumindest ap- proximativ zu lösen.

Daß politische Entscheidungen auf der Basis von Effektivitätsschätzun- gen unterschiedlicher Formen der gesundheitlichen Versorgung getroffen werden, steht angesichts der Dringlichkeit des Kostenproblems außer Frage. Daß Entscheidungen immer unter relativer Unsicherheit fallen, ist ebenfalls bekannt. Wichtig aber wäre es, darauf hinzuwirken, daß Entscheidungen immer kennt- nisreicher auf der Basis valider Daten getroffen werden.

4. Schlußfolgerungen

Es reicht nicht aus, vorhandene Da- ten zu sammeln und elektronisch zu

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

verarbeiten und darauf zu hoffen, daß irgendwann die notwendige Er- kenntnis sich schon einstellen werde, das heißt, daß irgendwann einmal aussagefähige Antworten auf nicht vorab präzis oder gar nicht for- mulierte Fragen resultieren. Der ent- scheidende erste Schritt muß die Formulierung gesundheitspoliti- scher Ziele sein, der zweite Schritt die schrittweise Validierung erhobe- ner Daten in einem iterativen Pro- blemlösungsprozeß unter realen Be- dingungen. Die adäquate Methodik bei diesem notwendigen zweiten Schritt ist nicht die Sammlung aller erreichbaren Daten, sondern die Me- thode der sorgfältig formulierten und kontrollierten Stichprobenerhebun- gen. Ohne validierte Daten ist jede Evaluierung nicht nur sinnlos, sondern auch irreführend. Ohne Evalu- ierung ist Planung nutzlos. Der Ein- satz der EDV in die Gesundheitspoli- tik ist möglicherweise auf der Pla- nungsebene sinnvoll. Sie vermag zu den skizzierten Voraussetzungen wenig oder gar nichts beizutragen, denn sie ist ein rein instrumentelles Hilfsmittel zur Bewältigung großer Datenmengen. Die Anwendung der EDV macht die Gesundheitspolitik deshalb ohne die vorherige Bewälti- gung der genannten Voraussetzun- gen nicht rationaler, sondern sicherlich teurer und möglicherweise so- gar irrationaler. Vor der verfrühten Implementierung großer EDV-Infor- mationssysteme muß zum gegen- wärtigen Zeitpunkt noch gewarnt werden. Dies berührt nicht die nütz- liche Rolle der elektronischen Da- tenverarbeitung, die sie heute bereits

in sektoralen betriebswirtschaftlichen und medizinischen Anwendun- gen auszufüllen vermag.

Literatur bei den Verfassern

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Friedrich W. Schwartz Dipl.-Soz., Dr. rer. pol.

Detlef Schwefel Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5

5000 Köln 41

TAGUNGSBERICHT

Die diesjährige Bundeshauptver- sammlung des Verbandes der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) Mitte November 1976 im Köl- ner Gürzenich bot den Delegierten eine Menge Zündstoff: Mit aller Ent- schiedenheit wehrten sie sich dagegen, die Alleinverantwortung für die Kostenexpansion im Gesundheits- wesen sich ausgerechnet von jenen in die Schuhe schieben zu lassen, die die Kostensteigerungen durch Lei- stungsausweitungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ei- gentlich verursacht haben. Gesetz- geber, politische Parteien, soziale Selbstverwaltungen, die Sozialge- richtsbarkeit und die notwendige Umsetzung des medizinisch-wissen- schaftlichen Fortschritts in die ärzt- liche Praxis sind nach Überzeugung des NAV-Bundesvorsitzenden, Dr.

med. Kaspar Roos (Köln), in erster Linie auf die „Anklagebank" zu zitie- ren, wenn man die eigentlichen Ko- stenverursacher beim Namen nen- nen will.

Dem Verband der niedergelassenen Ärzte ging es in Köln aber nicht darum, zu richten und „Schuldige"

anzuprangern, sondern vielmehr darum, eine ganze Palette von Ratio- nalisierungs- und Reformmaßnah- men dem Bonner Gesetzgeber zu un- terbreiten, um auf dieser Basis — ge- meinsam mit allen Beteiligten der Krankenversicherung und den Politi- kern — sachgerechte und dauerhafte Lösungen zur Steuerung der Kosten- entwicklung zu finden.

Einschränkung der konsumartigen Leistungen

Dr. Roos ließ keinen Zweifel daran, daß eine dauerhafte Sanierung der gesetzlichen Krankenversicherung nur auf zweierlei Weise gelingen

kann: Will man die Krankenversiche- rung von Versorgungs- und Fürsor- geleistungen entlasten und dem Ver- sicherungsprinzip wieder mehr Gel- tung verschaffen, müssen die Lei- stungen im konsumartigen Bereich eingeschränkt und die Versicherten wieder mehr „in die Pflicht der Ver- antwortung für die Funktionsfähig- keit ihrer Solidargemeinschaft" genommen werden. Konsumartig miß- brauchte Versicherungsleistungen wie etwa die kassenbezahlte Haus- haltshilfe und die flankierenden Maßnahmen zum § 218 StGB müßten aus dem Katalog der GKV gestrichen werden. Man müsse sich fragen, ob der bisherige „Besitzstand" der Ver- sicherten nennenswert beeinträch- tigt würde, wenn bestimmte Arznei- mittel des täglichen Konsums aus der Leistungspflicht der Kranken- kassen herausgenommen würden.

„Von daher wäre es nur ein kleiner Schritt bis zur Frage, ob man nicht eine gewisse Eigenleistung — sozial abgestuft und quantifiziert — vor dem Einsetzen der Leistungspflicht fest- legen könnte" (Roos).

Der NAV-Bundesvorsitzende erin- nerte an die gleichlautenden Vor- schläge des damaligen Geschäfts- führers des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen (BdO), Wilhelm Strakeljahn, der versucht habe, ein Äquivalent für das praktisch nicht objektivierbare Krankheitsrisiko zu schaffen.

Entschieden wandte sich der NAV gegen die Absichten der Bundesre- gierung, die Aufwendungen der Rentner-Krankenversicherung in einem noch höherem Maße als bisher der Solidargemeinschaft der aktiven Krankenversicherten aufzubürden.

Eine solche Scheinregelung bedeu- tet nur ein Herumkurieren an Sym-

Ein Bündel Forderungen an den Bonner Gesetzgeber

NAV-Bundeshauptversammlung plädiert für eine Durchforstung des Leistungsrechts

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