3 Angaben zu meinen Kindern

Lichtbild

(Bitte ein Passbild neuen Datums beifügen. Schreiben Sie auf die Rückseite des Passbildes: Jahr der Aufnahme, Ihren Namen und Ihre

Anschrift).

Bitte - füllen Sie den Personalbogen handschriftlich

(gut leserlich z. B. in Blockschrift) oder aber mit Schreibmaschine aus - beantworten Sie die Fragen sehr sorgfältig und vollständig

Wohn-Anschrift

P e r s o n a l b o g e n

3 Angaben zu meinen Kindern

Geburtsname / früherer Name

Geburtsort/ Kreis/ Land¹*)

Telefon privat Telefon dienstlich

Geburtsdatum

Grad der Erwerbsminderung

v. H.

weitere Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit

deutsch

Art d. Behinderung (Beantwortung freigestellt)

einem Behinderten gleichgestellt

Anerkannt / Festgestellt durch (Behörde, Datum, Aktenzeichen)

Familienstand

ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend

durch (Behörde, Datum, Aktenzeichen) Schwerbehindert

nein ja

1 Angaben zu meiner Person

Vorname (bitte sämtliche Vornamen angeben, Rufnamen unterstreichen)

Geburtsname/ früherer Name

Geburtsort/ Kreis/ Land¹*) Geburtsdatum

Name

2 Angaben über

Name, Vorname Geburtsdatum

1*)Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Thüringen

nein ja

eingetragene

Lebenspartnerschaft²*)

die Ehegattin/

den Ehegatten die Lebenspartnerin/

den Lebenspartner

030 007 PDF 01.2009 2*)Die Angabe ist freiwillig info

(Version 1) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design

6 Angaben über besondere Kenntnisse Bezeichnung der Prüfung

Abschluss bzw. Abgang aus Klasse (ggf. voraussichtl. Abschluss, Abgang)

Datum 4 Angaben über Schulausbildung, Hoch- und Fachschulstudium

Schulart, Studienrichtung

Note Dauer

von - bis

Dissertationsthema

Ergebnis Promotion zum, am

5 Angaben über abgelegte Prüfungen

Englisch

Ausbildungs- stand *)

Französisch

Sprachkenntnisse/ Sprache

*) Den Ausbildungsstand bitte wie folgt in Ziffern angeben:

1 Grundkenntnisse 2 Umgangssprache 3 fließend in Wort und Schrift 4 Verhandlungssicher

Maschinenschrift (nur bei Bewerb. für d. Schreibd.)

nein ja

Kurzschrift (nur bei Bewerbung für d. Schreibdienst)

nein ja

Anschläge/ min.

Silbenzahl

Sonstige besondere Kenntnisse, Veröffentlichungen

7 Angaben über berufl. Tätigkeit

Dienststelle, Funktionen

Art der Tätigkeit Bes.- / Entgeltgruppe

und Brutto - Entgelt Grund des Ausscheidens Zeitraum (von-bis)

9 Nebentätigkeit

Angaben in zeitl. Reihenfolge

Arbeitgeber/ Dienststelle, Ort,

Art der Tätigkeit (bei Wehrdienst; Waffengattung) und Arbeitsgebiet

kurze Beschreibung

Brutto -

(im öffentl. Dienst nur Bes.- / Entgeltgruppe)

Entgelt

Grund des Ausscheidens

8 Funktionen und Aufgabenbereiche in der Verwaltung, ggf. Arbeitsplatzbeschreibung beifügen

10 Ehrungen und Auszeichnungen

11 Angaben über Dienstlaufbahn (Ernennungen, Beförderungen usw.)

ab Datum Dienstgrad/

Amts- oder Dienstbezeichnung

Mit der Einsichtnahme in die Straf- und Verfahrensakten bin ich einverstanden.

ja nein

14 Haben Sie vor dem 9. November 1989 ein Amt oder eine Funktion in Parteien, in Massenorganisationen gesellschaft- licher Organisationen oder eine sonstige herausgehobene Funktion im System der DDR innegehabt?

Strafen (Wegen der Ein- schränkung der Offenba- rungspflicht wird auf § 51 BZRG verwiesen), Disziplinar- maßnahmen (soweit nicht ge- tilgt) und laufende Verfahren.

12 Angaben über Strafen

Meine wirtschaftlichen Verhältnisse sind geordnet.

Ich habe folgende Schulden, die nicht durch Vermögenswerte abgedeckt sind:

16 Bemerkungen

Wenn ja, welcher Art war diese Tätigkeit (auch nebenamtlich) und von welcher Dauer (von-bis) war sie?

(Dauer/ Art der Tätigkeit; evtl. kurze Begründung)

Amt/ Funktion von - bis

13 Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse

Wenn ja, bitte nachstehend erläutern:

nein ja

Partei/ Organisation

15 Waren Sie Mitarbeiter des Ministeriums für Staatssicherheit oder beim Amt für nationale Sicherheit?

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Die möglichen Folgen unrichtiger verhältnisses - sind mir bekannt.

Angaben - Auflösung des bestehenden Arbeits

Ort, Datum Unterschrift

- Datum, Höhe, Grund der Bestrafung/ Disziplinar- maßnahme

- Art und Grund eines laufenden Verfahrens - Behörde/ Gericht und Az.

nein ja

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