Prof. Dr. Gerlach, MPH, Präsident Prof. Dr. Bergmann (Studium und Hochschule) Deutsche Gesellschaft für Prof. Dr. Baum, Vizepräsidentin Prof. Dr. Altiner (Forschung) Allgemeinmedizin und Familienmedizin Prof. Dr. Scherer, Vizepräsident Prof. Dr. Chenot (Weiterbildung) Deutsche Apotheker- und Ärztebank Frankfurt Prof. Dr. Donner-Banzhoff, MPH, Schriftführer Dr. Egidi (Fortbildung) Konto-Nr. 0 101 021 753
Prof. Dr. Wilm, Schatzmeister Dr. Schmiemann (Qualitätsförderung) BLZ 500 906 07
Prof. Dr. Niebling, Beisitzer Dr. Engeser (Versorgungsaufgaben) Dr. Simmenroth-Nayda, Beisitzerin
Dr. Dietrich (SGAM)
Deutsche Gesellschaft für Deutsche Gesellschaft für Deutsche Gesellschaft für Deutsche Gesellschaft für
Allgemeinmedizin und Familienmedizin Allgemeinmedizin und Familienmedizin Allgemeinmedizin und Familienmedizin Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Sektion Fortbildung
Anmeldung einer Hospitation
(Anmeldung vor Hospitations-Beginn an die Landesärztekammer senden)
(gemäß den Kriterien der DEGAM-Sektion Fortbildung für DEGAM-Hospitations-Praxen)
Hospitant:
Name: ________________________________________________________________________
Vorname: ______________________________________________________________________
Geburtsdatum: __________________________________________________________________
Hospitationsgeber:
Praxisname: ____________________________________________________________________
Anschrift: ______________________________________________________________________
Telefonnummer: ____________________/___________________
Verantwortlicher Hausarzt: _________________________________________________________
Hospitationszeitraum:
Datum, Unterschrift und Stempel des Hospitanten Kenntnisnahme durch die Landesärztekammer
(nur von Mitarbeitern/in der Landesärztekammer auszufüllen)
Datum Sachbearbeitung Vermerk
•
