Panikstörung Plötzliche Angst aus dem Nichts

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Zertifizierte Fortbildung Panikstörung Zertifizierte Fortbildung

N

eben einem unter Umständen nur von bestimmten Situ- ationen abhängigen Angsterleben (z. B. Zusammenschre- cken mit Angstgefühlen beim Überqueren einer Straße, wenn ein Auto mit quietschenden Reifen zum Stehen kommt;

„Angst-Schreck-Reaktion“) kann Ängstlichkeit auch als ein Per- sönlichkeitsmerkmal auftreten, worin sich Menschen unterscheiden. So gibt es große Unterschiede darin, wie Personen auf po- tenziell oder real bedrohliche Situationen reagieren (z. B. Führer- scheinprüfung). Darüber hinaus können Angstphänomene mit einer Reihe von Erkrankungen (z. B. körperliche Erkrankungen) assoziiert sein. Hier stellt die Angstsymptomatik oft nur eine Be- gleitsymptomatik zu einer primär im Vordergrund stehenden Störung dar. Angstphänomene können jedoch auch den Status einer eigenständigen Angststörung erlangen, wenn spezifische Kriterien erfüllt sind [14]. Eine der wichtigsten Störungen stellt die Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie dar.

Angststörungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von insgesamt 15 % zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Normalbevölkerung. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Form der Angststörung zu erkranken, ist somit größer als für affektive Störungen und etwas geringer als für Störungen durch schädlichen Substanzgebrauch. Schätzungen der Prävalenzraten zur Panikstörung liegen bei [14]

—Lebenszeitprävalenz: 2,1–3,9 %

—12-Monats-Prävalenz: 0,8–2,3 % und für die Agoraphobie bei:

—Lebenszeitprävalenz: 0,9–5,3 %

—12-Monats-Prävalenz: 0,4–2,8 %.

Für beide gilt, dass immer mehr Frauen betroffen sind. Der Beginn der Erkrankung liegt nach Vriends und Margraf [16] in der späten Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter, der Verlauf ist meist ungünstig und chronisch, Spontanremissionen sind selten.

Angst ist kein Phänomen mit automatischem Krankheitswert, sie ist vielmehr ein konti- nuierlich verteiltes Merkmal wie viele andere psychische Phänomene auch. Erst ab einem kritischen Ausmaß bekommt die Symptomatik Krankheitswert. Angstphänomene kön- nen jedoch auch die Kriterien einer spezifischen Störung erfüllen, die eine spezifische Behandlung erfordert und den Status einer eigenständigen Angststörung hat. Eine der wichtigsten Angststörungen ist die Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie.

Panikattacken sind für den Patienten meist nicht antizipierbar.

Panikstörung

Plötzliche Angst aus dem Nichts

Rolf-DieteR Stieglitz, BaSel, unD HanS-PeteR Volz, WeRneck

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vorliegen, soll nachfolgend nur darauf Bezug genommen werden.

Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode ausge- prägter Angst, die innerhalb von 10 Minuten ihren Höhepunkt erreicht und mit einer Reihe von Symptomen verbunden ist (Tabelle 1). Eine Panikstörung (Tabelle 2) ist gekennzeichnet durch wiederholt auftretende, meist schwer verlaufende „Panik- attacken“, die sich nicht auf spezifische Situationen oder beson- dere Umstände beschränken und für den Patienten in der Regel auch nicht antizipierbar sind.

Bei der Agoraphobie handelt es sich um eine spezifische Pho- bie mit Befürchtungen, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu be- treten, sich in Menschenmengen oder auf öffentlichen Plätzen aufzuhalten, alleine Verkehrsmittel zu benutzen (Tabelle 3).

Eine Panikstörung mit Agoraphobie (Tabelle 4) kennzeichnet eine Agoraphobie, bei der zusätzlich als Schweregradindikator Panikattacken auftreten.

Differenzialdiagnostische Abgrenzungen müssen wie bei den meisten anderen Angststörungen zunächst zu körperlichen Stö- rungen (z. B. Hyperthyreosen) erfolgen sowie zu weiteren psychischen Störungen (z. B. organische psychische Störungen, Schizophrenie, affektive Störungen oder somatoforme Störung;

vgl. Tabelle 2 und 4). Wichtig erscheint vor allem auch die Ab- grenzung zu substanzinduzierten Störungen (z. B. Drogen, Alko- hol). Insbesondere auch bei der Depression besteht die Schwie- rigkeit einer Differenzierung. Unter Umständen können die Panikattacken auch sekundäre Folgen einer Depression sein.

Die Beurteilung von Angstsymptomen erfolgt in einem ersten Schritt meist basierend auf einem klinischen Interview, in dem der Patient über seine Beschwerden berichtet und der Therapeut versucht, diese durch gezieltes Nachfragen näher zu erfassen.

Oft hat es sich jedoch aufgrund von zum Teil unpräziser Anga- ben respektive Unvollständigkeit von Angaben als hilfreich erwiesen, zusätzlich diagnostische Instrumente einzusetzen. Hier- zu finden zunehmend sogenannte standardisierte Verfahren Anwendung, die dazu dienen, eine Diagnose zu stellen oder den Schweregrad einer bestimmten Symptomatik zu bestimmen.

Interviews und Checklisten

Zur Beurteilung einer Angststörung auf kategorialer Ebene (Diagnosenebene) liegen zwischenzeitlich eine Reihe bewährter Erhebungsinstrumente vor (Tabelle 5). Zu nennen sind vor allem Interviews und Checklisten. Die Interviews, die für die einzelnen zur Diagnosenstellung notwendigen Kriterien die entspre- chenden Fragen vorgeben, ermöglichen eine differenzierte Diag- nostik der Angststörung sowie eventuell weiterer Störungen im Hinblick auf Komorbidität [14]. Die Diagnosen werden in der Regel nach ICD-10 und/oder DSM-IV gestellt. Ein Nachteil die klinische Anwendung betreffend liegt vor allem darin, dass ein umfassendes Training notwendig ist sowie gleichermaßen der Zeitaufwand für die Anwendung beträchtlich ist (in der Regel mehr als 1 Stunde). Von daher wird sich die Anwendung derartiger Instrumente eher auf den Einzelfall zentrieren. Ein Kom-

— Palpitationen, Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag

— Schwitzen

— Zittern oder Beben

— Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot

— Erstickungsgefühle

— Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust

— Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden

— Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein

— Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen)

— Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden

— Angst zu sterben

— Parästhesien (Taubheit oder Kribbelgefühle)

— Hitzewallungen oder Kälteschauer

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Tabelle2 Kriterien der Agoraphobie (DSM-IV; gekürzt)

Kriterium Inhalt

A Angst, an Orten zu sein, von denen eine Flucht schwierig (oder peinlich) sein könnte oder wo im Falle einer unerwar- teten oder durch die Situation begünstigten Panikattacke oder panikartiger Symptome Hilfe nicht erreichbar sein könnte. Agoraphobische Ängste beziehen sich typischer- weise auf charakteristische Muster von Situationen: Etwa alleine außer Haus zu sein, in einer Menschenmenge zu sein, in einer Schlange zu stehen, auf einer Brücke zu sein, Reisen im Bus, Zug oder Auto.

B Die Situationen werden vermieden ( z. B. das Reisen wird eingeschränkt), oder sie werden nur mit deutlichem Unbe- hagen oder mit Angst vor dem Auftreten einer Panikattacke oder panikähnlicher Symptome durchgestanden oder kön- nen nur in Begleitung aufgesucht werden.

C Die Angst oder das phobische Vermeidungsverhalten werden nicht durch eine andere psychische Störung besser er- klärt, wie Soziale Phobie (z. B. die Vermeidung ist aus Angst vor Peinlichkeiten auf soziale Situationen beschränkt), Spe- zifische Phobie (z. B. die Vermeidung ist beschränkt auf ein- zelne Situationen, wie z. B. Fahrstuhl), Zwangsstörung (z. B.

Vermeidung von Schmutz aus zwanghafter Angst vor Kon- tamination), Posttraumatische Belastungsstörung (z. B. Ver- meidung von Reizen, die mit einer schweren belastenden Situation assoziiert sind), oder Störung mit Trennungsangst (z. B. es wird vermieden, das Zuhause oder die Angehörigen zu verlassen).

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Zertifizierte Fortbildung Panikstörung

promissvorschlag im Hinblick auf eine Standardisierung der Informationserhebung zur Diagnosestellung stellen die „Check- listen“ dar. Darin sind die wesentlichen Kriterien der jeweiligen Störungsgruppen zusammengefasst. Die Voraussetzung der An- wendung besteht vor allem darin, das Diagnosesystem zu kennen, da in der Regel hypothesengeleitet vorgegangen wird (z. B. Prü- fung des Vorliegens einer bestimmten Angststörung anhand der jeweiligen Checkliste). Ebenfalls vorausgesetzt werden müssen klinische Erfahrung und die Fähigkeit, den Kriterien entspre- chend Fragen zu stellen. Diese Checklisten haben sich im am- bulanten Bereich bereits bewährt und sind hierfür sehr zu empfehlen. Zu Screeningzwecken bietet sich der DIA-S ASQ (Anxi- ety Screening Questionnaire) bestehend aus 15 Fragen an [17].

Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren

Will man über die Diagnose hinaus spezifische Informationen über den Schweregrad (dimensionale Betrachtung) der Angst- symptomatik erreichen, bieten sich „Selbst- und Fremdbeurtei- lungsverfahren“ an (Tabelle 5). Selbstbeurteilungsverfahren sind gerade für den Angstbereich von besonderer Relevanz, da sie den Vorteil haben, zeitökonomisch zu sein, was die Durchfüh- rung und Auswertung betrifft und sie zum Teil auch compute- risiert vorgegeben werden können. Gerade bei Angststörungen, die im wesentlichen auf Selbstaussagen des Patienten zu beur- teilen sind, bietet sich diese Verfahrensgruppe besonders an, reicht jedoch allein als Basis für die Diagnosestellung nicht aus.

Als Ergänzung können Fremdbeurteilungsverfahren eingesetzt werden. Deren Nachteil besteht darin, dass sie zeitaufwendiger sind und ähnlich wie die Interviews ein umfassendes Training vor der Anwendung notwendig ist.

Psychotherapie der Panikstörung

Die Behandlung der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie ist seit jeher eine Domäne der Psychotherapie. Beim gegenwär- tigen Wissensstand in der Angstbehandlung muss der Verhal- tenstherapie die größte Bedeutung zugesprochen werden, wenn- gleich es auch für die psychoanalytischen Verfahren Indikati- onshinweise gibt [1]. Grawe et al. (1994 [19]) kommen in ihren Metaanalysen zu Psychotherapiestudien zu dem Ergebnis, dass es sich bei der psychoanalytischen Therapie um eine wissen- schaftlich fundierte Therapie handelt, deren Wirksamkeit unter anderem bei Patienten mit neurotischen Störungen des Erlebens belegt ist, schränken jedoch ein: „… bei Patienten mit Angststö- rungen ist ihre Wirksamkeit deutlich geringer als die von Ver- haltenstherapie“.

Zu keiner anderen Therapierichtung wie der Verhaltensthera- pie gibt es so viele Studien, die ihre Effektivität in der Angstbe- handlung belegen [5]. Die Bezeichnung Verhaltenstherapie wird dabei eher als eine Art Oberbegriff für eine Reihe unterschiedlicher Konzeptualisierungen wie Techniken verstanden, je nach- dem, ob der Fokus der Behandlung und der eingesetzten Tech- niken mehr auf der Verhaltensebene (= behavioral) oder der kognitiven Ebene (= kognitiv) liegt, respektive beide als gleich- bedeutend angesehen werden (kognitiv-behavioral), was bei den meisten Angststörungen der Fall ist. Unabhängig von der speziell eingesetzten Technik kommt auch hier der Psychoedukation vor Behandlungsbeginn eine wichtige Funktion zu. Sie fokussiert

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Tabelle 3 Kriterien der Agoraphobie (DSM-IV; gekürzt)

Kriterium Inhalt

A Sowohl (1) als auch (2):

1. Wiederkehrende unerwartete Panikattacken

2. Bei mindestens einer der Attacken folgte mindestens ein Monat mit mindestens einem der nachfolgend genannten Symptome:

— Anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panik attacken

— Sorgen über die Bedeutung der Attacke oder ihre Konsequenzen (z. B. die Kontrolle zu verlieren, einen Herzinfarkt zu erleiden, verrückt zu werden)

— Deutliche Verhaltensänderung infolge der Attacken B Es liegt keine Agoraphobie vor.

C Die Panikattacken gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hyperthyreose) zurück.

D Die Panikattacken werden nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt, wie etwa soziale Phobie (Panik- attacken nur bei Konfrontation mit gefürchteten sozialen Situationen).

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Tabelle 4 Diagnostische Kriterien der Panikstörung

mit Agoraphobie (DSM-IV; gekürzt) Kriterium Inhalt

A Sowohl (1) als auch (2):

1. Wiederkehrende unerwartete Panikattacken

2. Bei mindestens einer der Attacken folgte mindestens ein Monat mit mindestens einem der nachfolgend genannten Symptome:

— Anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panik attacken

— Sorgen über die Bedeutung der Attacke oder ihre Kon sequenzen (z. B. die Kontrolle zu verlieren, einen Herz infarkt zu erleiden, verrückt zu werden)

— Deutliche Verhaltensänderung infolge der Attacken B Es liegt eine Agoraphobie vor.

C Die Panikattacken gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hyperthyreose) zurück.

D Die Panikattacken werden nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt, wie etwa soziale Phobie (Panikattacken nur bei Konfrontation mit gefürchteten sozialen Situationen), spezifische Phobie (Panikattacken nur bei Konfrontation mit spezifischer phobischer Situation), Zwangsstörung (Panik- attacken nur bei Konfrontation mit Schmutz bei zwanghafter Angst vor Kontamination), posttraumatische Belastungsstö- rung (Panikattacken nur als Reaktion auf Reize, die mit einer schweren, belastenden Situation assoziiert sind) oder Störung mit Trennungsangst (Panikattacken als Reaktion auf die Ab- wesenheit von zu Hause oder von engen Angehörigen).

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Situation. Die Konfrontation ermöglicht dem Patienten die neue Erfahrung, dass er sich der Situation aussetzen kann, ohne dass die erwarteten negativen Konsequenzen auftreten.

Bei den als kognitive Verfahren zusammengefassten Techniken liegt der gemeinsame Nenner in der Intervention auf kognitiver Ebene. Die Anwendung derartiger Techniken wurde zunächst bei depressiven Störungen erprobt, spielt jedoch seit vielen Jah- ren auch in der Behandlung von Angststörungen eine zentrale Rolle. Die Veränderung angstauslösender Fehlinterpretationen sollte nach Lieb et al. [8] in folgenden Schritten ablaufen:

—Identifikation dysfunktionaler Kognitionen

—Einschätzung des Überzeugungsgrades der dysfunktionalen Gedanken (während des Angstanfalls und danach auf einer Skala von 0–100)

—Überprüfen der dysfunktionalen Kognitionen und Ersetzen durch adäquate Kognitionen (Reattribution).

Weitere kognitive Techniken zur Angstbehandlung sind:

—die Analyse fehlerhafter Logik (z. B. „Mir gelingt nie etwas!“), auf die verschiedenen mit der Störung zusammenhängenden

Aspekte von Entstehungsmodellen, Prävalenz und Verlauf, Dia- gnostik bis hin zur Therapie. Als Ergänzung hat sich die „Biblio- therapie“ als sehr hilfreich erwiesen, die gleichermaßen auch als Therapiebegleitung und im Kontext der Rückfallprophylaxe eingesetzt wird. Hierzu stehen dem Therapeuten heute zahlreiche Patientenratgeber wie Selbsthilfemanuale zur Verfügung ^(Tabel- le 6, online). Für Patienten zu empfehlen ist zusätzlich die „daz“

(Deutsche Angst-Zeitschrift, vier Ausgaben/Jahr, www.angst- zeitschrift.de). Die einzelnen Ausgaben enthalten Themenschwer- punkte zur Angst und damit assoziierter Bereiche (z. B. Angst und Depression). Die Beiträge werden von Betroffenen wie auch Experten (Ärzten, Psychologen) in verständlicher Weise verfasst.

Verhaltenstherapeutische Verfahren

In der spezifischen verhaltenstherapeutischen Behandlung kommen verschiedene Techniken zum Einsatz, die in ^{Tabelle 7} zusammengefasst sind. Im Hinblick auf die Behandlung von Angst- störungen sind vor allem Konfrontationsverfahren und kognitive Verfahren von zentraler Bedeutung. Die Verfahren lassen sich nach Lieb et al. [8] danach unterscheiden, ob

—sie unter Entspannungsbedingungen stattfinden oder nicht,

—in der Realität (in vivo) oder in der Vorstellung (in sensu) durchgeführt werden,

—die Annäherung an die angstauslösenden Situationen schritt- weise graduell (mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad) oder nicht graduell (Beginn bei der Situation mit dem höchstem Schwierigkeitsgrad, der größten Angst) erfolgt,

—kontinuierlich (über einen längeren Zeitraum) oder massiert, (innerhalb weniger bis über mehrere Stunden) stattfindet.

Den verschiedenen Vorgehensweisen gemeinsam ist die Kon- frontation des Patienten mit dem subjektiv gefürchteten und angstauslösenden Objekt oder der Situation, das heißt, das Dar- bieten respektive Aufsuchen der vom Patienten befürchteten

Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV (SKID-I; Wittchen et al.)

Strukturiertes Interview Diagnosestellung sowie Komorbidität

DSM-IV

Diagnostisches Interview für psychische Störungen (DIPS, Mini-DIPS; Margraf et al.)

Strukturiertes Interview Diagnosestellung sowie Komorbidität

DSM-IV

DIA-X (Wittchen et al.): • Paper pencil • PC-Version

Standardisiertes Interview Diagnosestellung sowie Komorbidität

DSM-IV, ICD-10

Dimensional Fragebogen zu körperbezogenen Ängs- ten, Kognitionen und Vermeidung (AKV;

von Ehlers et al.)

Selbstbeurteilung, 3 Subskalen

Schweregradbeurteilung Normen für verschiedene Gruppen

Panik- und Agoraphobie-Skala (PAS; von Bandelow)

Selbst- und Fremdbeur tei- lung; jeweils eine Skala

Schweregradbeurteilung Orientiert an ICD-10 und DSM-IV, keine Normen, nur Schweregradeinteilungen Nähere Angaben zu den Verfahren bei Stieglitz und Volz [13] sowie Stieglitz [12]

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Tabelle 7 Verhaltenstherapeutische Techniken in der

Angstbehandlung (nach [8])

Verfahrensgruppen Techniken (Beispiele) Reizkonfrontationsver-

fahren

Systematische Desensibilisierung, Konfrontation in vivo, Habituationstraining Operante Verfahren Positive Verstärkung, Löschung

Kognitive Verfahren Identifikation dysfunktionaler Kognitionen Entkatastrophisieren, Reattribution Selbstkontrollverfahren Selbstbeobachtung, Selbstverstärkung Entspannungsverfahren Progressive Muskelentspannung

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Funktion zu. Die Verhaltensexperimente dienen der Identifika- tion dysfunktionaler Kognitionen (z. B. „Gleich falle ich in Ohn- macht!“) und deren Korrektur, wie gleichermaßen dem Patienten zu zeigen, dass bestimmte, mit der Angst assoziierte Symptome auch anderweitig induziert werden können (z. B. Hyperventila- tion, körperliche Aktivitäten) und nichts Dramatisches sind. Die kognitiven Elemente des Ansatzes dienen der Korrektur der Fehl- interpretationen, Konfrontationsübungen dem Abbau des Ver- meidungsverhaltens. Da oft auch Defizite beim Patienten vorliegen, die einer Stabilisierung durch die speziellen angstabbauenden Interventionen entgegenstehen können, werden gegen Thera- pieende Bausteine zur Verbesserung der Problemlösefertigkeiten wie des Aufbaus sozialer Kompetenzen ergänzt. Als wichtig angesehen werden weiterhin Maßnahmen, die mit dem Patienten gemeinsam erarbeitet werden, um einen Rückfall zu vermeiden.

Von Schmidt-Traub (2000) wurde ebenfalls ein Therapiema- nual vorgelegt [21]. Es enthält neben allgemeinen Hinweisen zur Angstbehandlung ein aus acht „Übungseinheiten“ bestehendes Behandlungsprogramm. Es umfasst neben der Psychoedukation die meisten der in ^{Tabelle 7} genannten Techniken, ergänzt um allgemeine Punkte wie Gesundheitsverhalten und Stressmanage- ment und den wichtigen Teil der Rückfallprophylaxe.

Auf die Frage der Kombination von Psychotherapie und Phar- makotherapie wird im nachfolgenden Teil näher eingegangen.

Die Indikation der Kombination psychopharmakologischer Sub- stanzen mit psychotherapeutischen Verfahren ist heute kein grundsätzlicher Streitpunkt mehr, sondern muss differenziert diskutiert werden im Hinblick auf unterschiedliche psychische Störungen, dem psychopathologischen Zustandsbild (Schwere- grad) sowie der individuellen Patienteneinstellung zu beiden Behandlungsansätzen.

Medikamentöse Therapie

Die weitaus meisten Untersuchungen sind zur medikamentösen Therapie bei Panikstörung mit Agoraphobie beziehungsweise – der ICD-10-Nomenklatur folgend – zur Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10: F40.01) durchgeführt worden. Für die reine Panikstörung wie auch für die reine Agoraphobie liegen keine Standards für die medikamentöse Behandlung vor, sodass sich die folgende Darstel- lung auf die Agoraphobie mit Panikstörung beschränkt.

Substanzen, für die eine gute Evidenzlage zur Behandlung der Panikstörung vorliegt, sind die Benzodiazepine, die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und die selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI).

Tabelle 8 fasst die wichtigsten Substanzen zusammen.

Benzodiazepine

Wie Kasper (2007) ausführt, wurde für die Indikation Panikstö- rung das Benzodiazepin Alprazolam am besten untersucht. Un- ter der Dosierung von 2 bis 6 mg/d bessert sich die Symptoma- tik häufig innerhalb von wenigen Tagen. Als therapeutischer Wirkmechanismus wird dabei die Bildung des GABA-Benzodia- zepin-Rezeptorkomplexes mit einer Verstärkung der inhibito- rischen Neurotransmission angenommen. Dadurch wird jedoch die körpereigene Produktion der GABA gedrosselt. Die Kennt- nis dieses psychophysiologischen Vorganges ist deswegen von Wichtigkeit, da das Absetzen des Benzodiazepins nur in lang-

—die Methode des Entkatastrophisierens (z. B. mittels rationaler Diskussion zu einer realistischen Auseinandersetzung und Einschätzung bestimmter Gedanken zu gelangen).

Agoraphobie

Die Behandlung der Agoraphobie erfolgt mittels Expositionsbe- handlung, in der Regel durch graduiertes Vorgehen (Habituati- onstrain-ing). Ausgehend von einer gemeinsam mit dem Pati- enten erarbeiteten Angsthierarchie werden die angstauslösenden Situationen nach dem Prinzip der kleinen Schritte bei der am wenigsten angstprovozierenden Situationen beginnend aufgesucht. Durch das Verhindern von Vermeidungsverhalten (z. B.

Flucht aus der Situation) kommt es allmählich zu einem Ang- stabfall (Habituation), das heißt, der Patient wird instruiert, so lange in der Situation zu verbleiben (zunächst in Begleitung des Therapeuten, späterhin zunehmend auch alleine) bis sich die Angst von alleine abbaut, ohne zu versuchen, die Angst zu un- terdrücken und/oder sich abzulenken (z. B. Gespräche führen).

Kombinierte Behandlungsstrategien

Da Panik und Agoraphobie häufig gemeinsam auftreten, existie- ren Behandlungsansätze, in denen beide Behandlungsstrategien gemeinsam zur Anwendung kommen (Tabelle 6). Zwei manua- lisierte Programme seien exemplarisch genannt. Das von Margraf und Schneider (1990) entwickelte standardisierte Programm be- inhaltet in der ersten Phase der Therapie die Psychoedukation.

Dabei geht es um die Vermittlung eines Krankheitsverständnisses [20]. Dem Teufelskreis kommt dabei als Hilfsmittel eine wichtige

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Tabelle 8 Pharmaka zur Behandlung der Panikstörung

(*Zulassung in Deutschland) (nach [2]) Substanz Wirk-

samkeit

Startdosis [mg/d]

Dosis [mg/d]

Nebenwirkungen

Benzo

diazepine

Alprazolam ++ 1–4 1–4 Müdigkeit, Gefahr der Ab- hängigkeitsentwicklung

SSRI

Citalopram* ++ 10 20–60 Gastrointestinal, initiale paradoxe Angstzunahme, Escitalopram* ++ 5 10–20 Gastrointestinal, initiale

paradoxe Angstzunahme Fluoxetin ++ 10 20–40 Gastrointestinal, initiale

paradoxe Angstzunahme Paroxetin* ++ 20 20–60 Gastrointestinal, initiale

paradoxe Angstzunahme, Interaktionspotenzial Sertralin* ++ 50 5–150 Gastrointestinal, initiale

paradoxe Angstzunahme

SNRI

Venlafaxin* ++ 75 75–

225

Gastrointestinal, initiale paradoxe Angstzunahme

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deren Medikamenten wegen der geringeren Nebenwirkungen und daraus folgend der besseren Compliance vorzuziehen.

Benzodiazepine sollten wegen der raschen Symptomlinderung besonders bei Beginn der Behandlung, zum Beispiel in Kombi- nation mit Antidepressiva, eingesetzt werden und sollten bei einem Großteil der Patienten in der Phase der Erhaltungs- oder prophylaktischen Therapie wieder abgesetzt werden. Um die Gefahr einer möglichen Abhängigkeitsentwicklung möglichst klein zu halten, sind bestimmte Verordnungsmodalitäten ^(siehe Tabelle 9) unbedingt einzuhalten. Da es auch bei der Einhaltung dieser Verordnungsvorschriften häufig schwierig sein kann, bei Panikpatienten Benzodiazepine abzusetzen, sollte in der Regel deren Einsatz überhaupt vermieden werden.

Neben Alprazolam liegen gute Evidenzen für Clonazepam, Diazepam und Lorazepam vor [3].

SSRI

Die besten Evidenzen für die Dauertherapie der Panikstörung liegen für die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) vor, und zwar für alle, also Citalopram, Escitalo pram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin, wobei nicht alle Substanzen eine Zulassung in Deutschland haben (Tabelle 8). Der anxiolytische Effekt beginnt nach zwei bis vier Wochen, manchmal auch erst nach sechs bis acht Wochen.

Meist wird die Therapie mit SSRI sehr gut toleriert, jedoch kön- nen Unruhe, gastrointestinale Störungen (vor allem Übelkeit), Kopfschmerzen und auch eine Zunahme der Angstsymptomatik den Behandlungserfolg gefährden. Eine häufige Nebenwirkung der SSRI (und der SNRI) sind auch sexuelle Funktionsstörungen, besonders bei Männern (verminderte Libido, Impotenz, Ejakula- tionsverzögerung), was besonders bei Langzeitbehandlungen problematisch werden kann. Erklärt werden diese Nebenwir- kungen durch den Wirkmechanismus der Substanz selbst: Die SSRI und SNRI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin, dadurch kommt es im synaptischen Spalt zu einer Konzentrations- zunahme von Serotonin. Das dann vermehrt verfügbare Serotonin stimuliert eine Reihe postsynaptische Serotonin-Rezeptoren, die unterschiedliche Effekte auslösen, eben auch „serotonerge“ Neben- wirkungen (Tabelle 10). Insofern ist es bei der SSRI-Therapie sehr wichtig, eine niedrige Anfangsdosis zu wählen und den Patienten über die Möglichkeit der Auslösung solcher Neben- wirkungen aufzuklären, andernfalls, vor allem wenn es zu einer initialen, aber vorübergehenden Angstzunahme während der Eindosierungsphase kommt, droht ein Komplianzverlust.

SNRI

Auch für den selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wieder- aufnahmehemmer (SNRI) Venlafaxin liegt eine breite Evidenz- lage vor. Die Nebenwirkungen sind weitgehend den SSRI ähnlich, besonders in höheren Dosen – dann setzt neben dem Serotonin- Wiederaufnahme-hemmenden Effekt zunehmend die Noradre- nalin-Wiederaufnahme-Hemmung ein – können unter Venlafa-

xin zusätzlich auch Blutdrucksteigerungen und Palpitationen auftreten. Das Einsetzen des anxiolytischen Effektes ist mit dem der SSRI vergleichbar.

Andere Substanzen

Auch für trizyklische Antidepressiva (TZA, Clomipramin, 75–250 mg/d; Imipramin, 75–250 mg/d) liegen gute Evidenzen vor. Allerdings können TZA nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen werden, da vor allem die anticholinergen Nebenwir- kungen (z. B. Mundtrockenheit, Harnverhalt, kognitive Stö- rungen, Akkomodationsstörung) sowie kardiale Nebenwir- kungen (Tachykardie, QT-Zeit-Verlängerung bis zu Blockbildern) und Hypotension Therapie-limitierend werden können. Im All- gemeinen ist die Zahl der Nebenwirkungen unter TZA höher als unter den moderneren Substanzen (SSRI, SNRI). Die Eindosie- rung sollte langsam erfolgen. Die regelmäßigen EKG- und Labor- wertkontrollen sind zu beachten.

— Patienten mit Abususrisiko ausschließen

— Zurückhaltung bei jüngeren Patienten

— Niedrigst mögliche, aber ausreichende Dosis

— Adäquates Wirkprofil (Pharmakokinetik), keine Benzodiazepine mit einer langen Halbwertszeit

— Möglichst individuelle Bedarfs-/Intervallmedikation

— Möglichst kurze Behandlungsdauer, langsame Dosisreduktion, Absetzversuche

I

Tabelle 10 Kernpunkte zur Klinik der 5-HT-Rezeptoren

Klinisch signifikante Effekte der Stimulierung von

5-HT1A-Rezeptoren 5-HT2-Rezeptoren 5-HT3-Rezeptoren

— Antidepressive Effekte

— Unruhe — Übelkeit / Erbrechen

— Effekte g egen

Zwangsstörungen — Akathisie — Diarrhoe

— Effekte gegen Panik- zustände und soziale Phobien

— Angst — Kopfschmerzen

— Antibulimische Effekte

— Panikattacken

— Schlafstörungen

— Sexuelle F unktions- störungen

Übersicht über die Effekte, die durch die serotonerge Stimulierung unterschiedlicher postsynaptischer Serotonin-Rezeptoren ausgelöst werden. Durch die serotonerge Stimu- lierung von 5-HT2- und –HT3-Rezeptoren werden Nebenwirkungen ausgelöst.

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Für den in Deutschland nicht verfügbaren nicht-selektiven und nicht-reversiblen MAO-Hemmer Phenelzin liegt begrenzte Wirk- samkeitsevidenz vor. Als Ersatzpräparate mit gewissen, wenn auch inkonsistenten Wirksamkeitshinweisen nennen Bandelow et al.

[3] den reversiblen und selektiven Monoaminoxidase-Hemmer Moclobemid, den selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahme- Hemmer Reboxetin, den Rezeptor-Antagonisten Mirtazapin, die Antikonvulsiva Valproat und Gabapentin, den partiellen 5-HT1A- Rezeptorantagonisten Buspiron sowie den Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahme-Hemmer Bupropion.

Praktisches Vorgehen

Bei leichten Panikstörungen empfiehlt sich die langsam einschlei- chende Monotherapie mit einem Antidepressivum (am geeig- netsten erscheinen Citalopram, Escitalopram und Venlafaxin).

Bei schwereren Panikstörungen mit der Notwendigkeit einer raschen Symptomlinderung oder bei deutlichen initialen sero- tonergen Nebenwirkungen durch die genannten Medikamente kann, wenn unbedingt erforderlich, mit einem Benzodiazepin (z. B. Alprazolam, 1–4 mg/d) komediziert werden. Zwar sollte langsam eindosiert werden, dennoch sollte man aber versuchen, mindestens eine mittlere Dosis schließlich zu erreichen.

Da nicht alle Patienten auf die zuerst gegebene Substanz gut ansprechen, ist es sinnvoll, einen gestuften Ansatz zu verfolgen.

Hier schlagen Bandelow et al. [3] folgendes Vorgehen vor:

1. Monotherapie mit einem Erst-Linien-Medikament (SSRI, SNRI), Dosiserhöhung bis zur maximalen tolerierten Dosis.

2. Switch zu einem anderen Erst-Linien-Medikament (also SSRI zu SNRI bzw. umgekehrt). Auch der Switch von einem SSRI zu einem anderen kann sinnvoll sein, da sich die SSRI in einer Reihe von Substanzeigenschaften unterscheiden.

3. Umstellung auf Zweit-Linien-Medikamente, meist ein TZA.

4. Ersatzmedikamente (z. B. Moclobemid, siehe oben) 5. Kombinationen

Für Kombinationen stellen Bandelow et al. dar, dass es eine gewisse, niedrige Evidenz für die Kombination eines TZA mit einem SSRI (untersucht wurde Fluoxetin) gibt, auch für die Lithium-Augmentation bei einer vorbestehenden Clomipramin- Therapie und die Kombination von Valproat und Clonazepam sowie für die Kombination des Beta-Blockers Pindolol mit einem SSRI. Noch am besten in diesem Zusammenhang ist die Aug- mentation einer vorbestehenden SSRI-Therapie mit Olanzapin (5 mg/d) untersucht (detaillierter Überblick: Volz et al. [15]).

Vor solchen relativ komplexen medikamentösen Strategien ist sicherlich die „Hinzugabe“ von Psychotherapie zu einer bestehenden Pharmakotherapie, also eine Kombination dieser beiden Haupttherapieformen, bei hierfür geeigneten Patienten zu be- vorzugen.

Zu der Frage, wie lange eine Pharmakotherapie bei einer Pa- nikstörung durchgeführt werden sollte, liegen nur wenige Daten vor. Falls es sich um eine leichte Form der Panikstörung handelt (weniger als vier Attacken in vier Wochen) kann nach etwa einem Jahr ein vorsichtiger Reduktionsversuch über einige Monate, der – falls keine erneuten Panikattacken auftreten – in ein Absetzen mündet, versucht werden. Bei einer schweren Formen (mehr als zehn Attacken/vier Wochen) sollte die Therapie in ausreichend hoher Dosis (hierbei handelt es sich in der Regel um die Dosis,

die im Akutstadium der Behandlung zu einer Symptomvermin- derung geführt hat) über Jahre hinaus durchgeführt werden.

Kombination Pharmakotherapie und Psychotherapie Bandelow et al. [3] führen aus, dass in den meisten Studien eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie der Psychotherapie alleine überlegen war, und Annahmen, dass die gleichzeitige medikamentöse Therapie die Effekte der Psycho- therapie schwächten, nicht bestätigt werden konnten. Eine me- thodisch besonders gründliche Metaanalyse, in die nur direkte Vergleichsstudien von Pharmakotherapie, kognitiver Verhaltens- therapie und die Kombination beider Methoden [2] eingeschlos- sen wurden, zeigte, dass die medikamentöse und die Psychothe- rapie gleiche Wirksamkeit aufwiesen, dass die Kombination der beiden Therapiemethoden aber sowohl effektiver als die kognitive Verhaltenstherapie alleine wie auch effektiver als die Phar- makotherapie alleine wirksam ist.

Was speziell das Vorgehen bei Therapie-resistenter Panikstö- rung betrifft, so kann die Zugabe von kognitiver Verhaltensthe- rapie zu einer bestehenden Pharmakotherapie (wie auch das umgekehrte) Vorgehen zu einer weiteren Symptomverbesserung der Patienten führen [3].

Literatur unter springermedizin.de/dnp

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Professor Volz erklärt für die letzten drei Jahre seine beratende Tätigkeit für die Firmen Lundbeck GmbH, Wyeth Pharma GmbH, AstraZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Otsuka Pharma GmbH, Lichtwer Pharma GmbH, MCM Klosterfrau GmbH & Co. KG, Dr. Willmar- Schwabe GmbH & Co. KG, Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Lilly Deutsch- land GmbH, Janssen-Cilag GmbH und hat für Vorträge unter anderem Zuwen- dungen erhalten von den Firmen Lundbeck GmbH, Wyeth Pharma GmbH, As- traZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Otsuka GmbH, Dr. Willmar-Schwabe GmbH & Co. KG, Steigerwald Arzneimittelwerk, GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Bristol-Myers-Squibb & Co. KG. aA, Servier Deutschland GmbH, Spitzner Arzneimittelwerke GmbH. Prof. Stieglitz erklärt für die letzten drei Jahre seine beratende Tätigkeit für die Firmen Lilly Schweiz, Janssen-Cilag, Medice und hat für Vorträge und Workshops unter anderem Zu- wendungen erhalten von den Firmen Lilly Deutschland, Janssen-Cilag und Ser- vier Deutschland. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeit- schriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussa- gen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

Prof. Dr. rer. nat. Rolf-Dieter Stieglitz Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel, Wilhelm Klein-Str. 27, CH-4027 Basel

E-Mail: rolf-dieter.stieglitz@upkbs.ch

Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz

Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck, Balthasar-Neumann-Platz 1, D-97440 Werneck E-Mail: hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de

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CME-Fragebogen

Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt.

Teilnehmen und Punkte sammeln können Sie

•^alse.Med-Abonnent an allen Kursen der e.Akademie,

•als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder

•als Leser dieses Magazins – zeitlich begrenzt – unter Verwendung der FIN.

Bitte beachten Sie:

•Die Teilnahme ist nur online unter www.springermedizin.de/eAkademie möglich.

•Ausführliche Erläuterungen unter www.springermedizin.de/info-eakademie

gültig bis 19. Dezember 2012

FIN DN1212dd

Welcher psychotherapeutischen Ausrich- tung kommt heute die größte Bedeutung in der Behandlung der Panikstörung und Agoraphobie zu?

☐Gesprächspsychotherapie

☐Verhaltenstherapie (kognitive)

☐Psychodrama

☐Psychoanalyse

☐Familientherapie

Welche verhaltenstherapeutische Verfah- rensgruppe kommt in der Angstbehand- lung nicht zum Einsatz?

☐Reizkonfrontationsverfahren

☐Rollenspiele

☐Kognitive Verfahren

☐Selbstkontrollverfahren

☐Entspannungsverfahren

Welche der folgenden Elemente gehören nicht zu den Inhalten, die eine Psycho- edukation haben sollte?

☐Entstehungsmodelle

☐Informationen zur Prävalenz und zum Verlauf

☐Informationen zur Diagnostik

☐Verhaltensübungen

☐Informationen zur Therapie

Welche Pharmakotherapeutika werden nicht zur Behandlung der Panikstörung eingesetzt?

☐Benzodiazepine

☐SSRI

☐SNRI

☐Trizyklische Antidepressiva

☐Antidementiva

Panikstörung

Die Lebenszeitprävalenz einer Angststörung liegt bei …

☐… 5 %

☐… 10 %

☐… 15 %

☐… 20 %

☐… 25 %

Was zählt nicht zu den Kriterien einer Panikattacke?

☐Schwitzen

☐Erstickungsgefühle

☐Angst zu sterben

☐Muskelkrämpfe

☐Hitzewallungen oder Kälteschauer Was ist kein Kennzeichen von Panik störung und Agoraphobie?

☐Der Beginn liegt meist in der späten Adoleszenz oder im jungen Erwachsenen alter.

☐Der Verlauf ist meist ungünstig.

☐Der Verlauf ist episodisch.

☐Der Verlauf ist chronisch.

☐Spontanremissionen sind eher selten.

Welche Verfahrensgruppe dient nicht zur kategorialen Diagnostik der Panik störung und Agoraphobie?

☐Selbstbeurteilungsverfahren

☐Klinisches Interview.

☐Checklisten

☐Strukturierte Interviews

☐Standardisierte Interviews

Wann beginnt in der Regel der anxiolytische Effekt von SSRI?

☐Nach einer Woche.

☐Nach zwei bis vier Wochen

☐Nach drei bis vier Monaten

☐Nach vier bis fünf Monaten

☐Nach sechs Monaten

Welche Aussage zur Pharmako therapie der Panikstörung trifft nicht zu?

☐Eine häufige Nebenwirkung der SSRI und SNRI sind sexuelle Funktionsstö- rungen.

☐Benzodiazepine mit einer langen Halb- wertszeit sollten nicht eingesetzt werden.

☐Trizyklische Antidepressiva werden als Therapie der ersten Wahl empfohlen.

☐SSRI weisen die besten Evidenzen für die Dauertherapie auf.

☐Für die Therapie mit SSRI sollte eine niedrige Anfangsdosis gewählt werden.

Bitte beachten Sie:

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf Springermedizin.de/eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss.

Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend.

Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Antwortoptionen werden im Online-Fragebogen in zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die Nummerierung von Fragen und Antworten im gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie beim Übertragen der Lösungen aus dem Heft daher bitte die richtige Zuordnung.