Repetitorium Manuelle Medizin/Chirotherapie

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Repetitorium Manuelle Medizin/Chirotherapie

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Mit 81 Abbildungen Ralph Kayser

Lothar Beyer Hrsg.

Repetitorium

Manuelle Medizin/

Chirotherapie

Zur Vorbereitung auf die Prüfung der Zusatz-Weiterbildung

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Herausgeber

ISBN 978-3-662-49760-9 ISBN 978-3-662-49761-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-49761-6

Ralph Kayser Wismar Deutschland

Lothar Beyer Jena Deutschland

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Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Deutschland Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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Zeichnungen: cgk-Grafik Christine Goerigk, Ludwigshafen

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

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V

Geleitwort

Seit Mitte der 70er-Jahre Jahre des 20. Jahrhunderts ist Manuelle Medizin, früher auch als Chirotherapie bezeichnet, in der ärztlichen Weiterbildungsordnung als fächerübergreifende Zusatzweiterbildung verankert.

Betrachtet man die inhaltliche Entwicklung dieser urärztlichen Kompetenz in Diagnostik und

„Therapie mit den Händen“ seit dem Zweiten Weltkrieg als Kontrapunkt zu den rasanten Ent- wicklungen der operativen Behandlung, die auf den Fortschritten in der Antisepsis und tech- nischen Möglichkeiten fußt, so fällt Folgendes auf:

Die Gründer unserer Akademien sammelten, ordneten und systematisierten alttradiertes chi- ropraktisches und osteopathisches Gedankengut , um es lehrbar und der Anwendung in den Praxen und Kliniken verfügbar zu machen. Seit dieser Zeit fand Manuelle Medizin nicht nur im ärztlichen Bereich, sondern auch im Bereich der Physiotherapie eine enorme Verbreitung, die im europäischen Raum und in der Welt einzigartig ist. Jedoch: Immer kritisch beäugt von der universitären, der operativen und berufspolitischen Szene führte die Manuelle Medizin lange Zeit ein Schattendasein.

Ist sie doch für die ärztliche Heilkunst unverzichtbar als Werkzeug für differenzierte Diagnostik, die auch für andere therapeutische Verfahren einsetzbar ist, besonders was die topografische und funktionelle Anatomie betrifft. Während in früheren Jahren die Therapie mehr einem strukturiert mechanischen Ansatz der Gelenkmechanik folgte, sind in den letzten 20 Jahren gerade durch die Betrachtung neurophysiologischer Aspekte die Muskulatur, Faszien, Binde- gewebe und das Vegetativum in den Vordergrund gerückt. Die begleitende durch Manualme- diziner induzierte Grundlagen- und translationale Forschung hat uns tiefere Einblicke in das faszinierende Funktionieren des muskuloskelettalen Systems gegeben, die Wirkweise unserer Therapie erklärt, von der wir wussten, sie aber sie jetzt erst erklären können.

Die vorliegende Publikation stellt das aktuelle Konzept manualmedizinischen Wissens in Dia- gnostik und Therapie dar. Sie möge bei dem Wissenschaftler Interesse wecken, diesem kom- plexen Gebiet weiter auf den Grund zu gehen, dem Kliniker neue Impulse geben und ihn auf den neuesten Stand des Wissens bringen und dem Neugierigen Ansporn sein, sein ärztliches Spektrum um die Manuelle Medizin zu erweitern.

Dezember 2016

Dr. med. Matthias Psczolla Präsident der DGMM 2012 – 2016

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Geleitwort

Liebe Leserinnen und Leser,

mit dem Repetitorium zur Manuellen Medizin haben die Autoren ein handliches Nachschlage- werk geschaffen, das zum schnellen Aufsuchen einer Behandlungsmöglichkeit, zur Auffrischung in Vergessenheit geratener Handgriffe, zum Verschaffen eines Überblickes einlädt, aber auch dem an der Manuellen Medizin Interessierten einen kurzen Gesamtüberblick im Sinne eines Hineinschnupperns gibt.

Hierbei wird dem Leser gezeigt, wie wichtig der direkte Kontakt für Therapeuten und Ärzte zum Patienten ist, zunächst bei der Beobachtung des Patienten im Stand und in der Bewegung und danach bei der Untersuchung mit direkter Palpation der Haut zur Prüfung von Spannung, Temperatur etc. sowie bei der Prüfung von Muskulatur und Bewegung.

Das Buch ist gut gegliedert und erfüllt vollständig die Anforderungen, die an ein Repetitorium gestellt werden.

Ich wünsche allen Lesern viel Freude beim Lesen und bei der kontinuierlichen Anwendung sowie bei der kurzfristigen Prüfungsvorbereitung.

Februar 2017

Dr. med. Andreas Crusius

Präsident der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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VII

Vorwort

Manuelle Medizin als Bestandteil der Medizin und damit der ärztlichen Weiterbildungsord- nung hat heute Einzug in verschiedene Fachgebiete der Medizin gehalten und in den letzten Jahrzehnten einen nicht unwesentlichen Aufschwung erlebt. Um die Möglichkeiten dieser Ent- wicklung in der ärztlichen Tätigkeit gebührend anwenden zu können, nutzen Kollegen aus den unterschiedlichen Fachgebieten die ärztliche Fort- und Weiterbildung.

Ziel dieses Buches ist es, das Fachgebiet der Manuellen Medizin und die diesbezüglichen Inhalte der Weiterbildungsordnung umfassend darzustellen und auf das Prüfungsgespräch vor den Landesärztekammern nach absolvierter Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie vorzubereiten. Hierzu ist es gelungen, namhafte Autoren der drei DGMM-Seminare zur Mitarbeit zu gewinnen und so eine möglichst breite Akzeptanz zu erreichen. Auf die Beschreibung und Bewertung von Einzeltechniken wurde deshalb bewusst verzichtet.

Für die Betonung der klinischen Relevanz des Faches und in Herstellung eines Bezuges zum Prüfungsgespräch waren alle Autoren aufgefordert, typische Fälle aus ihrer täglichen Praxis zur Verfügung zu stellen, die dem Buch als gesondertes Kapitel beigefügt wurden.

Allen Autorinnen und Autoren, die dieses Buch erst ermöglicht haben, sei für ihre kompetente und umfassende Erstellung der jeweiligen Kapitel und für die Überlassung von klinischen Fällen gedankt. Von Seiten des Verlages betreuten Frau Dr. Anna Krätz und Herr Axel Treiber. Frau Christine Goerigk erstellte die Zeichnungen. Sehr herzlichen Dank allen dafür. Unseren Fami- lien, die unsere Abwesenheit während der Erstellung dieses Buches einmal mehr kompensieren mussten, danken wir sehr und wissen diesen Vorzug zu schätzen.

Wir wünschen unserem Buch innerhalb der etablierten Reihe verschiedenerer Repetitorien weite Verbreitung und sind allen Leserinnen und Lesern für Korrekturen und Rückmeldungen dankbar.

Ralph Kayser und Lothar Beyer Wismar und Jena, im Frühsommer 2017

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Inhaltsverzeichnis

1 Definition und Struktur der Zusatzweiterbildung . . . 1

R. Kayser, L. Beyer 1.1 Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer . . . 2

1.2 Kursdurchführung . . . 3

1.3 Vorteile des Erwerbs der Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie . . . 7

Literatur. . . 7

2 Pathophysiologie der Funktionsstörung . . . 9

H. Locher, W. J. von Heymann 2.1 Anatomische Grundlagen . . . 10

2.2 Neurophysiologische Grundlagen . . . 11

3 Biomechanik in der manuellen Medizin . . . 27

R. Kayser, L. Beyer 3.1 Biomechanische Prinzipien . . . 28

3.2 Arthrokinetik . . . 32

3.3 Biomechanische Aspekte an der Wirbelsäule . . . 34

3.4 Biomechanik des Beckens . . . 43

4 Prinzipien manueller Diagnostik . . . 45

G. Harke 4.1 Anamnese . . . 46

4.2 Untersuchung . . . 47

4.3 Anwendung manueller Palpation in der Untersuchung . . . 51

4.4 Schmerzfreie Untersuchung der Gelenkfunktion . . . 52

4.5 Struktur- und beschwerdebezogene Ermittlung und Bewertung von Funktionsstörungen . . . 53

4.6 Erstellen einer pathogenetisch determinierten aktuellen ICD-Diagnose . . . 54

4.7 Differenzialdiagnostische Einschätzung . . . 55

5 Ärztliche Differenzialdiagnostik funktioneller und struktureller Befunde . . . . 57

R. Kayser, R. Klett 5.1 Anamnese . . . 58

5.2 Klinische Untersuchung . . . 58

5.3 Manualmedizinisch funktionelle Befunderhebung . . . 59

5.4 Bildgebende Diagnostik . . . 59

5.5 Ergänzende apparative Diagnostik . . . 65

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IX IX Inhaltsverzeichnis

6 Prinzipien manueller Therapie . . . 71

R. Kayser 6.1 Manipulationstechniken . . . 72

6.2 Mobilisationstechniken . . . 74

6.3 Neuromuskuläre Techniken – manualmedizinische Behandlungstechniken im weiteren Sinne . . . 74

6.4 Prinzip der muskulären Behandlung nach Janda . . . 75

7 Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen, Aufklärung, Dokumentation . . . 81

R. Kayser 7.1 Indikationen für manuelle Therapie . . . 82

7.2 Kontraindikationen . . . 82

7.3 Komplikationen . . . 84

7.4 Aufklärung . . . 84

8 Manualmedizinischer Untersuchungsgang . . . 87

W. J. von Heymann 8.1 Informative Palpation . . . 89

8.2 Provokative Palpation . . . 91

8.3 Nozizeptive Funktionsanalyse . . . 93

8.4 Modulierende Faktoren . . . 98

8.5 Diagnostische Probemobilisation . . . 98

9 Manualmedizinische Behandlungsplanung . . . 101

B. Schulze 9.1 Wie sollten wir in der Planung vorgehen? Anamnese und Befunderhebung. . . 105

9.2 Welche Behandlungsintervalle sollten wir uns vornehmen? Zeitplanung . . . 106

9.3 Mobilisation oder Manipulation? Gelenk und/oder Muskulatur? Welche Strukturen sind wie zu behandeln? . . . 107

9.4 Verordnung von Physiotherapie . . . 110

9.5 Hausübungen . . . 110

10 Manuelle Medizin im Kindesalter . . . 113

R. Kayser, G. Harke 10.1 Einleitung . . . 114

10.2 Historische Einordnung und Entwicklung manueller Medizin im Kindesalter . . . 115

10.3 Begrifflichkeiten . . . 115

10.4 Wissenschaftliche Aspekte . . . 115

10.5 Klinisch-praktische Aspekte . . . 116

10.6 Indikationen, ärztliche Differenzialdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Kontraindikationen . . . 120

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X Inhaltsverzeichnis

10.7 Komplikationen und unerwünschte Wirkungen . . . 123

10.8 Aufklärung . . . 124

10.9 Weitere Aspekte des Einsatzes manualmedizinischer und osteopathischer Verfahren am wachsenden Organismus . . . 124

11 Manuelle Medizin und Schmerz . . . 129

K. Niemier 11.1 Akuter und chronischer Schmerz . . . 130

11.2 Manuelle Medizin und Schmerz – Wirkungsweise und Effektivität? . . . 131

12 Psychologische und psychosomatische Aspekte der Manuellen Medizin . . . . 139

W. Ritz 12.1 Manuelle Medizin und psychischer Faktor . . . 140

12.2 Psychologische und Verhaltenseinflüsse bei funktionellen Störungen . . . 140

12.3 Psychosoziale Chronifizierungsfaktoren funktioneller Störungen . . . 141

12.4 Manuelle Medizin in ganzheitlicher Orientierung . . . 144

13 Manuelle Medizin unter stationären Bedingungen einer Akutklinik . . . 147

A. Steinmetz 13.1 Anwendung manueller Medizin unter stationären Bedingungen . . . 148

13.2 Krankheitsbilder für die Behandlung in einer orthopädisch- manualmedizinischen Akutklinik . . . 148

13.3 Indikationen für die stationäre manualmedizinisch-orthopädische Behandlung . . . 150

13.4 Evidenz multimodaler orthopädisch-manualmedizinischer Behandlungskonzepte . . . 155

14 Manuelle Medizin in der Rehabilitation . . . 159

V. Liefring 14.1 Vorbemerkungen . . . 160

14.2 Funktion und funktionelle Medizin . . . 160

14.3 International Classification of Functioning (ICF Modell der WHO, 2001) . . . 161

14.4 Teamarbeit . . . 162

14.5 Zeitfaktor . . . 163

14.6 Patientenschulung . . . 165

14.7 Nachsorge, Selbstübungen und Eigenverantwortung . . . 165

15 Manuelle Medizin unter Praxisbedingungen . . . 167

W. Linz 15.1 Verordnung und Abrechnung . . . 168

15.2 Endstelligen ICD-10-GM-Code angeben . . . 169

15.3 Mengenbegrenzungen physiotherapeutischer Verordnungen . . . 169

15.4 Verordnungsbeispiel manuelle Therapie im Rahmen der GKV . . . 172

15.5 Privatärztliches manualmedizinisches Verordnungsbeispiel . . . 172

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XI XI Inhaltsverzeichnis

15.6 Verordnungsbeispiel manuelle Therapie zu Lasten der Deutschen

gesetzlichen Unfallversicherung (DgUV) . . . 173

16 Typische klinische Fallbeispiele . . . 175

T. Ankermann, J. Buchmann, G. Harke, M. Heidrich, A. Kohl, A. Lange, V. Liefring, P. Möller, U. Schuster, B. Schulze 16.1 Schwindel . . . 176

16.2 Migräne – Beeinflussung des vertebragenen Faktors . . . 176

16.3 BWS-Blockierung und Koronarsyndrom . . . 178

16.4 Arthromyofasziale Ventilationsstörung . . . 178

16.5 Skoliose . . . 184

16.6 Lokales lumbales Schmerzsyndrom . . . 185

16.7 Muskuläre Dysbalancen und Inkoordination im Bereich des Schultergelenkes . . . 186

16.8 Ellenbogenschmerz . . . 190

16.9 Epikondylopathie . . . 191

16.10 Spondylodese Th12–L2 bei instabiler LWK-1-Fraktur . . . 192

16.11 Coxitis fugax – gibt es eine manualmedizinische Komponente? . . . 194

16.12 Knieschmerz – Pseudomeniskussyndrom . . . 195

16.13 Gonarthrose . . . 195

16.14 Operativ versorgte Kalkaneusfraktur . . . 196

17 Manuelle Medizin und Osteopathie . . . 199

R. Kayser, L. Beyer 17.1 Zugangsvoraussetzungen . . . 200

17.2 Ziel der Fortbildung . . . 200

17.3 Inhalt der Fortbildung . . . 201

17.4 Diagnostische Prinzipien . . . 201

17.5 Therapeutische Prinzipien . . . 201

Serviceteil . . . 203

Glossar . . . 204

A.1. Anhang . . . 212

Stichwortverzeichnis . . . 218

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XIII

Ankermann, Tobias, Priv.-Doz. Dr. med.

habil.

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Arnold-Heller-Str. 3, Haus 9 24105 Kiel

Lothar Beyer, Prof. Dr. med. habil.

Ärztehaus Mitte Westbahnhofstr. 2 07745 Jena

Harke, Gabriele Dr. med.

Praxis für Physikalische und Rehabilitative Medizin, Manuelle Medizin und Osteopathie Schloßstr. 26

12163 Berlin

von Heymann, Wolfgang J. Dr. med.

Dr. Karl-Sell Ärzteseminar Neutrauchburg Riedstraße 5

88316 Isny

Kayser, Ralph, Prof. Dr. med. habil.

Abteilung Orthopädie der MEDIAN-Klinik Wismar Ernst-Scheel-Str. 28

23968 Wismar

Klett, Rigobert, Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.

Phys.

ÜBAG für Nuklearmedizin

Hanau-Frankfurt-Offenbach-Gießen Paul-Zipp-Str. 171–173

35398 Gießen

Praxis Manuelle & Osteopathische Medizin Fichtenweg 17

35428 Langgöns

Kohl, Andreas, Dr. med.

Praxis Dr. Andreas & Gabriele Kohl Rutkamp 1–3

24111 Kiel

Lange, Antje Praxis für Physiotherapie Franz-Mehring-Platz 3 10243 Berlin

Liefring, Volker, Dr. med.

Sana Rehabilitationsklinik Sommerfeld GmbH Waldhausstraße 44

16766 Kremmen

Linz, Wolfram, Dr. med.

Vorsitzender der ÄMM Berlin Orthopädische Facharztpraxis Stottoff 22

03222 Lübbenau

Locher, Hermann, Dr. med.

Dr. Karl-Sell Ärzteseminar Neutrauchburg Riedstraße 5

88316 Isny

Möller, Peter, Dr. med.

Kinderarztpraxis Dr. Peter Möller & Dr. Regina Buchholz-Berdau

Holtenauerstraße 276 24106 Kiel

Niemier, Kay,Dr. med.

Rückenzentrum am Michel Ludwig-Erhard-Straße 18 20459 Hamburg

Ritz, Wolfgang, Dipl.-Psych.

Psychologischer Psychotherapeut Klinik für Manuelle Medizin, Fachklinik für nichtoperative Orthopädie und Schmerzmedizin Sana-Kliniken Sommerfeld

Waldhausstraße 44

16766 Kremmen OT Sommerfeld

Schulze, Bodo

Facharzt für Allgemeinmedizin, Chirotherapie Peckateler Weg 37

17237 Hohenzieritz

Mitarbeiterverzeichnis

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XIV Mitarbeiterverzeichnis

Steinmetz, Anke, Priv.-Doz. Dr. med.

Konservative Orthopädie und Muskuloskeletales Zentrum

Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Hospitalgasse 11

55430 Oberwesel

Buchmann, Joachim, Prof. Dr. med. habil.

Lange Str. 9 18055 Rostock

Heidrich, Marina, Dr. med.

Schneeberger Str. 3 09633 Stollberg

Schuster, Uwe, Dr. med.

Rigaer Str. 27 10247 Berlin

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XV

Professor Dr. med. habil. Ralph Kayser

Facharzt für Orthopädie und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirur- gie, promoviert und habilitiert an der Charité-Universitätsmedizin Berlin, apl. Professor an der Universitätsmedizin Greifswald. Zahlreiche Zusatzquali- fikationen: Manuelle Medizin/Chirotherapie mit Lehrbefähigung vor den Spitzenverbänden der Krankenkassen, Spezielle Schmerztherapie, Spezielle Orthopädische Chirurgie, Physikalische Therapie, Kinderorthopädie, Teilge- biet Rheumatologie in der Orthopädie. Langjähriger Kursleiter der DGMM- ÄMM und Mitglied des erweiterten Vorstandes, stellv. Leiter der Kommission

„Konservative Wirbelsäulentherapie“ der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft.

Autor zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen, u. a. zum Thema Manuelle Medizin, und Buchbeiträge (u. a. mit Prof. Johannes Buchmann: „Differenzial- diagnostik und Therapie manualmedizinisch-osteopathischer Syndrome“).

Professor Dr. med. habil. Lothar Beyer

Facharzt für Physiologie, Geschäftsführer der Ärztevereinigung für Manuelle Medizin (ÄMM) und Herausgeber der Fachzeitschrift „Manuelle Medizin“.

Studium der Humanmedizin in Olomouc (Tschechien). Promotion und Habi- litation an der Universität Leipzig. Facultas docenti und Dozentur für Sport- physiologie; Leiter der Abteilung Physiologie am Institut für Körperkultur und Sport Leipzig (Neurophysiologie, Muskelphysiologie); Betreuung des Leistungskader Turnen und Ringen. Gastprofessur für Physiologie in Maputo (Mozambique). 1985–1993 ordentliche Professur für Physiologie an der Fried- rich-Schiller-Universität Jena; 1991–1996 Fachgutachter beim Bundesinstitut für Sportwissenschaften Köln. Gastdozent an der Ernst-Abbe-Hochschule Jena (Physiologie/Anatomie). Autor zahlreicher wissenschaftlicher Publikatio- nen, u. a. zum Thema Sportmotorik/Motorik und zum Thema Grundlagen der Manuellen Medizin. Mitglied im wissenschaftlichen Komitee der internationa- len Akademie für Muskuloskelettale Manuelle Medizin (IAMMM).

Herausgeber

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1

R. Kayser, L. Beyer (Hrsg.), Repetitorium Manuelle Medizin/Chirotherapie, DOI 10.1007/978-3-662-49761-6_1

1 Definition und Struktur der Zusatzweiterbildung

R. Kayser, L. Beyer

1.1 Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer – 2 1.2 Kursdurchführung – 3

1.2.1 Weiterbildungsinhalt – 4 1.2.2 Kursaufbau – 4

1.3 Vorteile des Erwerbs der Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie – 7

Literatur – 7

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2 Kapitel 1 · Definition und Struktur der Zusatzweiterbildung

hat zum Ziel mittels manueller Untersuchungs- und Behandlungstechniken die Erkennung und Behand- lung reversibler Funktionsstörungen des Bewe- gungssystems durchzuführen.

Hierbei versteht sich die MM als medizinische Disziplin, in der unter Nutzung der theoretischen Grundlagen, der Kenntnisse und Verfahren weite- rer medizinischer Gebiete, die Befundaufnahme am Bewegungssystem, dem Kopf, den viszeralen und bindegewebigen Strukturen sowie die ^Behand- lung ihrer Funktionsstörung mit der Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielset- zung erfolgt. Diagnostik und Therapie beruhen auf biomechanischen und neurophysiologischen Prinzipien [4]. Die MM umfasst im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes die interdiszipli- näre Anwendung, ihre diagnostischen und therapeutischen Techniken zur Erkennung und Behand- lung gestörter Funktionen des Bewegungssystems und der davon ausgehenden Beschwerden. Dabei finden auch Verkettungen von Funktionsstörungen innerhalb des Bewegungssystems, vertebrovisze- ral, viszerovertebral und viszerokutan sowie psychosomatische Einflüsse ihre angemessene Berück- sichtigung [4].

Die Voraussetzung zum Erwerb der Zusatzbe- zeichnung (.Tab. 1.1) ist eine Facharztanerken- nung. Die Weiterbildungszeit beträgt insgesamt 320 Stunden in Manueller Medizin/Chirothera- pie, wobei sich gemäß § 4 Abs. 8 der Musterweiter- bildungsordnung diese Weiterbildungszeit unter- teilt in 120 Stunden Grundkurs und 200 Stunden Aufbaukurs. Die Weiterbildung für diesen Bereich erfolgt in einem Kurssystem, wobei in den Grund- kursen grundlegende Kenntnisse und Fertigkeiten der MM vermittelt werden und in den Aufbaukur- sen vertiefende Fähigkeiten und Fertigkeiten erlernt werden können, die in strukturierten und in ihrer Reihenfolge festgelegten Abschnitten einen modu- laren Aufbau der Inhalte vom Einfachen zum Kom- plizierten hin entsprechen. Die Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin soll den mit der Erkennung und Behandlung von Funktionsstörungen am Bewe- gungssystem und mit der Schmerztherapie befass- ten Ärzten in Klinik und Praxis das notwendige Rüstzeug vermitteln und ihre diagnostische und therapeutische Palette durch die Möglichkeit der gesam- ten MM erweitern [4].

1.1 Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer

Gemäß Weiterbildungsordnung der Bundesärzte- kammer (BÄK) erfolgt eine ärztliche Weiterbildung in strukturierter Form, um in Gebieten die Qualifi- kation als Facharzt, darauf aufbauend eine Speziali- sierung in Schwerpunkten oder in einer Zusatzwei- terbildung zu erhalten.

Die vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte und Weiterbildungszeiten sind Mindestanforderun- gen. Die Weiterbildungsbezeichnung ist der Nach- weis für erworbene Kompetenz. Sie dient der ^Qua- litätssicherung der Patientenversorgung und der Bürgerorientierung [2].

Die Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin besteht seit dem Deutschen Ärztetag aus dem Jahre 2003 und erweitert die ehemalige Zusatzbezeich- nung Chirotherapie. Die meisten Landesärztekam- mern (LÄK) verwenden beide Bezeichnungen simul- tan. Sie können jedoch auch wahlweise verwendet werden. In diesem Kapitel wird einheitlich der Begriff Manuelle Medizin verwendet. Die Weiterbildung in manueller Medizin (MM) ist in Deutschland nicht an universitäre Einrichtungen gebunden, sondern erfolgt über dafür qualifizierte und von den LÄK anerkannte Weiterbildungsseminare, die als wissenschaftliche gemeinnützige Vereine organisiert sind.

Die Musterweiterbildungsordnung legt zur Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin/Chirothe- rapie fest:

4 Die Bezeichnung Manuelle Medizin oder Chirotherapie kann wahlweise geführt werden.

4 Die Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin/

Chirotherapie umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erkennung und Behandlung reversibler Funktionsstörungen des Bewegungssystems mittels manueller Untersuchungs- und Behandlungstechniken.

4 Ziel der Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in Manuelle Medizin/Chirotherapie nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte sowie der Weiterbil- dungskurse [3].

Die Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin stellt eine Ergänzung einer Facharztkompetenz dar und

42 1

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1

3 1.2 · Kursdurchführung

biomechanischer Erkenntnisse in ärztliches Handeln zu übertragen, wurde 2013 von der BÄK eine strukturierte kurrikulare Fortbildung Osteopathische Verfahren vorgegeben [9].

1.2 Kursdurchführung

Die Kursdurchführung erfolgt von anerkannten Weiterbildungsträgern, wie beispielsweise den 3 in der DGMM vereinigten Seminaren ÄMM (Ärzte- vereinigung für Manuelle Medizin), MWE (Gesell- schaft der Ärzte für Manuelle Wirbelsäulen- und Extremitätentherapie) und DGMSM (Deutsche Gesellschaft für Muskuloskelettale Medizin). Die Musterweiterbildung schreibt hier vor, dass für die Durchführung der Kurse geeignete Räume für den theoretischen Unterricht und entsprechende Übungsräume mit höhenverstellbaren Liegen vor- handen sein müssen. ^{Pro Liege} sollen maximal 3 Übende vorgesehen werden. Der Unterricht besteht aus theoretischen Vorträgen, praktischen Demonstrationen und übenden Sitzungen. Nach Erklärung der theoretischen Hintergründe, der Indikationen und der Kontraindikationen wird besonderes Gewicht auf praktische Unterwei- sung der gelehrten manuellen Untersuchungs- und Behandlungstechniken gelegt. Weiterhin ist vorgeschrieben, dass nicht nur ^vor dem Üben der Kursteilnehmer vom Kursleiter oder Fach- lehrer demonstriert wird, sondern auch ^während des Übens ständig supervidiert wird. Die ^{Zahl der} Kursteilnehmer pro Lehrkraft soll ¹⁵ nicht über- steigen. Die Kurse werden grundsätzlich durch die Teilnehmer ^evaluiert. Der Grundkurs ist Vor- aussetzung für das Absolvieren des Aufbaukurses.

Die Kursleiter und Fachlehrer müssen über besondere manualmedizinische Erfahrungen verfügen.

Sie sind verpflichtet, regelmäßig an ausgewiesenen Lehrerfortbildungen teilzunehmen. Es existieren hier Empfehlungen zur ärztlichen Fortbildung der BÄK. Diese sind zu beachten.

Die Kurse werden von den LÄK zertifiziert und mit Fortbildungspunkten versehen. Die Inhalte der Musterweiterbildungsordnung der BÄK werden durch die Weiterbildungsordnungen der LÄK in den Kammerbereichen umgesetzt, wobei diese grundle- gend den Vorgaben der BÄK folgen.

Um den Prozess des motorischen Lernens zu unterstützen, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) zu beachten, dass zwischen den einzelnen Kursen genügend Zeit bleibt, um in der Praxis die erlernten Techniken zu festigen. Es wird ein Abstand zwischen den Kursen von 3 Monaten empfohlen. Dieser Mindestab- stand von 3 Monaten zwischen den Kursen wird von den Landesärztekammern (LÄK) kontrol- liert, was aber unterschiedlich streng gehandhabt wird.

Auch die Empfehlung, dass bei den praktischen Übungen in den Kursen möglichst 3 Kursteilnehmer an einer Liege arbeiten sollen, entspricht der Kom- plexität der Vorgänge beim motorischen Lernen, mit seinen sensorischen, perzeptiven und kognitiven Komponenten, die neben der Motivation der Kurs- teilnehmer zu berücksichtigen sind.

Da ein Teil der MM als manuelle Therapie an speziell weitergebildete Physiotherapeuten (Zerti- fikat Manuelle Therapie) delegiert werden kann, werden einige Grundkurse auch für Ärzte und Phy- siotherapeuten gemeinsam durchgeführt, um so die spätere Zusammenarbeit zu befördern.

Die Diskussion zu osteopathischen Verfahren als Erweiterung und Bestandteil der MM sind zum Teil schon im erneuerten aktuellen Lehrplan der Zusatz- weiterbildung Manuelle Medizin integriert. Um den integrierenden Ansatz parietaler, viszeraler und kra- niosakraler Komponenten auf naturwissenschaftli- cher Basis anatomischer, neurophysiologischer und

. Tab. 1.1 Voraussetzungen und Aufbau der Weiterbildung für die Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin/Chirotherapie

Voraussetzung Weiterbildung/Fortbildung

Approbation

Grundkurs 120 Stunden Aufbaukurs 200 Stunden Abschlussprüfung der Seminare Facharzt Prüfungsgespräch vor den LÄK Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie

Sonderkurse Osteopathische Verfahren

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z Grundkurs

Die theoretischen Grundkenntnisse der MM, die im Rahmen des Grundkurses erworben werden sollen, beinhalten:

4 Grundlagen der Funktion und Steuerung sowie Funktionspathologie des Bewegungssystems, 4 vertebroviszerale Wechselbeziehungen, 4 Nozizeption und Schmerzentstehung sowie

Nozireaktion,

4 biomechanische Grundlagen des Bewegungs- systems sowie der Funktionsstörung am Bewegungssystem,

4 Wirkprinzipien der verschiedenen manualmedizinischen Techniken, auch hinsichtlich der vertebroviszeralen und viszerovertebralen Wechselbeziehungen und Verkettungen.

Außerdem werden Kenntnisse in funktioneller Ana- tomie vermittelt, nämlich

4 der Extremitätengelenke, 4 der Wirbelsäule, 4 des Kopfes,

4 der Muskulatur und der Faszien sowie 4 der Strukturen physiologischer und neurophy-

siologischer Eigenschaften des Bindegewebes.

Weiterhin werden grundlegende Kenntnisse der bildgebenden Diagnostik unter Gesichtspunk- ten der MM Medizin und der Röntgenanatomie gefordert.

Weitere Aspekte im Kontext der MM beinhalten:

4 Schmerz im Bewegungssystem, 4 Psyche und Bewegungssystem,

4 Spannungsphänomene und ihre Bedeutung in der MM,

4 gezielte manualmedizinische Anamnese, 4 manualmedizinisch beeinflussbare

Krankheitsbilder,

4 Indikationen und Kontraindikationen von manualmedizinischen Behandlungen, 4 Aspekte der Dokumentations- und

Aufklärungsrichtlinien.

Für die praktischen Inhalte der MM von 80 Stunden werden folgende Aspekte vermittelt:

4 Manualmedizinische Befunderhebung 4an den peripheren Gelenken, 4orientierend an der Wirbelsäule, 1.2.1 Weiterbildungsinhalt

Inhaltliche Schwerpunkte sind wie folgt definiert:

4 Funktionelle Anatomie des Bewegungssystems, 4 Physiologie des Schmerzes,

4 Schmerz als Folge und als Ursache von Funktionsstörungen,

4 funktionelle Verkettung innerhalb und zwischen den Bewegungsorganen (Wirbel- säule, Extremitäten, Gelenke, Muskeln, Bändern, Faszien) sowie mit Störung innerer Organe,

4 psychosoziale Einflüsse,

4 manuelle und funktionelle Diagnostik an den Bewegungsorganen unter besonderer Berück- sichtigung nozireaktiver Zeichen,

4 Bewertung der Ergebnisse bildgebender Untersuchungsverfahren,

4 Bewertung neurophysiologischer Untersuchungsbefunde,

4 manualmedizinische Behandlungstechniken an den Bewegungsorganen und anderen in das pathologische Geschehen einbezogenen Geweben,

4Mobilisation, Manipulation, neuro- muskuläre Techniken, Weichteil- techniken, Positionierungstechniken, Entspannungstechniken,

4 Anleitung zu Selbstübungen des Patienten, 4 Einbau der manualmedizinischen Techniken in

ein multimodulares Therapiekonzept, 4 Dokumentation und Qualitätssicherung.

Das Kurrikulum der BÄK schreibt unter Punkt 4 diagnostische und therapeutische Prinzipien bei der Gestaltung der Kurse vor, die in den einzelnen Unterkapiteln dieses Buches vertieft werden.

1.2.2 Kursaufbau

Der Kursaufbau ist detailliert im Musterkursbuch

„Manuelle Medizin/Chirotherapie“ der BÄK von 2011 dargelegt. Hierin gliedern sich der ^Grundkurs in 40 Stunden Theorie und 80 Stunden Praxis. Die Aufbaustunden von insgesamt 200 Stunden gliedern sich ebenfalls in 40 Stunden Theorie und ¹⁶⁰ Stunden Praxis.

42 1

(19)

1

5 1.2 · Kursdurchführung

4 Behandlungsstrategien bei Verkettungssyndrom,

4 differenzierende Diagnostik der Störungen motorischer Funktionen und deren unterschiedlichen Regelungs- und Steuerungsebenen,

4 Indikation für Physiotherapie, Krankengym- nastik und Rehabilitationstraining,

4 Grundlagen der myofaszialen und faszialen Techniken,

4 Grundlagen der manualen Untersuchung und Behandlung bei Kindern,

4 Einbauen der manualmedizinischen Behandlung in ein multimodales Behandlungskonzept.

Die verschiedenen Untersuchungstechniken, wie auch die therapeutischen Techniken werden in den Kursen durch Demonstration durch die Kursleiter und durch praktisches Üben in einem motorischen Lernprozess erlernt (.Tab. 1.2). Die Kursteilneh- mer verbessern dabei ihre haptischen Fähigkeiten und palpatorischen und feinmotorischen Fertigkei- ten. Die Weiterbildung in MM unterscheidet sich dadurch von den meisten anderen medizinischen Weiterbildungen.

Obwohl die Inhalte der Weiterbildung durch das Kursbuch der BÄK vorgegeben sind, haben sich bei den einzelnen Manualmedizinern individuelle Erfahrungen herausgebildet, die in der Gemein- samkeit der Lehrer eines Weiterbildungsträgers zu Besonderheiten geführt hatten, man spricht von sogenannten ^Schulen. Bei der wissenschaftlichen Betrachtung der manualmedizinischen diagnostischen und therapeutischen Prozeduren insbesondere in der DGMM wurden Untersuchung und The- rapie evidenzbasierten Kriterien unterzogen und ein einheitliches Lehrgebäude der MM geschaffen. Die Kurse der verschiedenen Seminare sind dadurch wei- testgehend kompatibel.

In den letzten Jahren wurden eine ganze Reihe von Lehrbüchern der MM entwickelt. Die einzelnen Weiterbildungsträger unterstützen die Kurs- teilnehmer mit eigenen Kursskripten. Aktuelle wissenschaftliche Beiträge werden regelmäßig in der Zeitschrift Manuelle Medizin publiziert.

Die Dokumentation der Weiterbildung gemäß der Weiterbildungsordnung der jeweiligen LÄK 4an den artikulären Verbindungen des

Kopfes,

4an der Muskulatur der Extremitäten, des Rumpfes, der Wirbelsäule und des Kopfes.

4 Bewertung der erhobenen Befunde 4 Manualmedizinische Grundtechniken zur

Behandlung von Funktionsstörungen:

4an Gelenken und Weichteilen der Wirbelsäule,

4an Gelenken und Weichteilen des Kopfes, 4an Gelenken und Weichteilen der

Extremitäten.

z Aufbaukurs

Der insgesamt 200 Stunden lange Aufbaukurs beinhaltet den Erwerb spezifischer Fähigkeiten und Fertigkeiten.

Theoretisch werden folgende Aspekte vermittelt:

4 Differenzialdiagnostik:

4von Funktionsstörungen und Strukturerkrankungen

4von radikulärem und pseudoradikulärem Schmerz,

4von Kreuz- und Beckenbeinschmerz, 4von zervikokranialen und zervikobrachialen

Schmerzen,

4 Steuerung des Bewegungssystems, 4 Kenntnisse von Bewegungsmustern, 4 Plastizität,

4 Verkettung von Funktionsstörungen im Bewegungssystem,

4 Bedeutung der MM bei Säuglingen und Kleinkindern.

Der praktische Teil von insgesamt 160 Stunden beinhaltet die Vermittlung von spezifischen Fähig- keiten und Fertigkeiten in Bezug auf:

4 spezielle, regional bezogene Manipulations- techniken an der Wirbelsäule und an den Extremitätengelenken,

4 Erweiterung der Mobilisationstechniken unter Einbeziehung spezifischer Muskelhemm- und Muskelaktivierungstechniken (Muskelenergie- techniken, Techniken mit poltisometrischer Relaxation und Positionierungstechniken), 4 Auswertung von Untersuchungen mit bildge-

benden Verfahren,

4 spezifische Funktionsradiologie,

(20)

. Tab. 1.2 Auszug aus einem Kursprogramm: Inhalt der ersten 3 Tage eines Kurses mit 60 Unterrichtseinheiten (mod.

nach DGMM 2013 [5])

Tag Veranstaltungsform Thema

1 V Differenzierung von Struktur und Funktionskrankheit (Anamnese, Palpati- ons- und Bewegungsbefunde)

Ü Wiederholung: Untersuchung der LWS, Vorgehen in der Praxis D/Ü Vom Befund zur Behandlung: gezielte Mobilisation der LWS V Allgemeine Differenzialdiagnose radikulärer und pseudoradikulärer

Syndrome

D/Ü Vom Befund zur Behandlung: gezielte Untersuchung und Mobilisation des Sakroiliakalgelenkes

V Einführung in die Manipulationstechniken, Prinzipien der Manipulation (sogenannte Stoßmanipulation), Einstellung, segmentale Vorspannung, allgemeine Entspannung, Stoßbemessung; Indikationen und Kontraindika- tionen; Vorteile, Probleme und Gefahren – Aufklärung

2 A Mentales Training zum Vortag

V Differenzialdiagnose des Kreuzschmerzes (Lumbago, lumbale Radikulärsyndrome)

D/Ü Manipulationseinstellung der LWS: Neutralhaltung von oben und unten D/Ü Manipulationseinstellung der LWS: Anteflexion und am Sakroiliakalgelenk Ü Wiederholung: Gelenkspielbehandlung der unteren Extremität

D/Ü Manipulationsmöglichkeiten an den Gelenken der unteren Extremität D/Ü Muskuläre Funktionsstörungen mit scheinbarer radikulärer Schmerzaus-

breitung L4, L5, S1 (Verspannungen, Triggerpunkte)

3 A Mentales Training zum Vortag

V Differenzialdiagnose zervikokranialer Schmerzsyndrome

D/Ü Vorgehen bei der HWS-Untersuchung in der Praxis: von der orientierenden zur gezielten Untersuchung

Ü Untersuchung der Kopfgelenke im Liegen, Vorgehen in der Praxis

D/Ü Mobilisation der Kopfgelenke

D/Ü Gezielte Untersuchung der HWS im Sitzen, segmentale Mobilisation V: Vortrag, D: Demonstration, Ü: Übung

entsprechend der Weiterbildungsordnung von 2006 über die Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/

Chirotherapie ist über ein spezifisches ^Logbuch zu dokumentieren, welches über die Internetseiten der entsprechenden LÄK herunterzuladen ist [8]. Ein derartiges Logbuch der LÄK Mecklenburg-Vor- pommern findet sich in der Anlage dieses Buches und unterscheidet sich in den jeweiligen LÄK nicht wesentlich (7 Anlage 1). Ein entsprechend

ausgefülltes Logbuch ist ebenso wie der durch Prüfung bestandene Grund- und Aufbaukurs durch spezifisch ermächtigte Seminare den LÄK einzurei- chen. Durch diese wird dann ein Termin zur ^Prüfung vor der jeweiligen LÄK vergeben, der zum gegen- wärtigen Zeitpunkt ein theoretisches Gespräch unter Einschluss von Falldarstellungen beinhaltet.

Trotz der systematischen Entwicklung der MM in den letzten Jahrzehnten und ihrer Etablierung in

42 1

(21)

1

7 Literatur

manualmedizinisch zu besehen, zu befühlen, zu begreifen und zu behandeln.

Ganzheitlicher Ansatz: Manualmedizinisch ausge- bildete Ärzte betrachten die Beschwerden ihrer Patien- ten als Signal einer belastenden Gesamtsituation.

Gemeinsam mit dem Patienten begeben sie sich auf Spurensuche nach der Ursache, die in vielen Fällen auf ein komplexes Geflecht ungünstiger Lebensumstände zurückzuführen ist. Schwere körperliche Arbeit, Probleme im Beruf, Sorgen in der Familie, finanzielle Nöte – all das kann sich im Körper zu schmerzhaften Symptomen verdichten. Die enge Zusammenarbeit mit anderen Experten wie Psychologen, sozialen Bera- tungsstellen usw. ist deshalb ein wesentlicher Baustein des ganzheitlichen Ansatzes der MM.

Literatur

[1] Böhni U, Lauper M, Locher H (2012) Manuelle Medizin 1.

Georg Thieme, Stuttgart, NY

[2] Bundesärztekammer (2016) Hinweise. http://www.

bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/

weiterbildung. Zugegriffen am 26.01.2016

[3] Bundesärztekammer (2005) Musterweiterbildungsord- nung. http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/

user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/

MWBO.pdf. Zugegriffen am 26.01.2016

[4] Bundesärztekammer (2011) Kursbuch Manuelle Medizin/

Chirotherapie. http://www.bundesaerztekammer.de/

fileadmin/user_upload/downloads/MKB_Manuelle Medi- zin_Chirotherapie.pdf. Zugegriffen am 26.01.2016 [5] Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin – Ärztesemi-

nar Berlin (ÄMM) (2013) Kursprogramm

[6] Fédération Internationale de Médecine Manuelle (2002) Glossaire de Médecine Manuelle/ Glossary of Manual Medicine/ Grundbegriffe der Manuellen Medizin. http://

fimm-online.com/pub/en/data/objects/fimm_glossa- ry_v4.pdf. Zugegriffen am 26.01.2016

[7] Fédération Internationale de Médecine Manuelle (2013) Guidelines on basic training and safety. http://www.

fimm-online.com/pib/en/data/objects/guidelines_on_

basic_trainnig_and_safety_3_1.pdf. Zugegriffen am 26.01.2016

[8] Bundesärztekammer (2016) Logbuch Manuelle Medi- zin/Chirotherapie. http://www.aerztekammer-berlin.

de/10arzt/15_Weiterbildung/11Logbuecher/Zusatz-Wei- terbildungen/Uebersicht_LB_Manuelle_Medizin/index.

html. Zugegriffen am 28.01.2016

[9] Bundesärztekammer (2013) Strukturierte curriculäre Fort- bildung „osteopathische Verfahren“. http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/

Curriculare_FB_OsteopathischeVerfahren_200920131.

pdf. Zugegriffen am 26.01.2016

den verschiedenen klinischen Fachgebieten basiert ein großer Teil der diagnostischen, und eben auch der therapeutischen, Herangehensweisen auf kollektiver Erfahrung. Die evidenzbasierte Beweislage ist teil- weise noch nicht befriedigend. Sie wird nach Böhni und Locher [1] erschwert durch die bisher weltweit uneinheitliche Terminologie, der Problematik einer exakten Definition initialer Symptomenkomplexe, der praktischen Schwierigkeit von manuellen Plaze- bobehandlungen. Die Internationale Gesellschaft für Manuelle Medizin (FIMM, Fédération Internationale de Médecine Manuelle) hat zur Überwindung dieser Hindernisse neben der Formulierung von Hinwei- sen zu Training und Sicherheit in der MM [7] auch ein dreisprachiges Verzeichnis manualmedizinischer Terminologie [6] herausgegeben.

Das gegenwärtige ^Kurssystem in Deutschland wurde von der Europäischen Gesellschaft für Manu- elle Medizin (ESSOMM, European Scientific Society of Manual Medicine) als Basis für die Entwicklung eines Europäischen Kurrikulums gewählt. Es wird erwartet, dass sich in diesem breiteren Rahmen die wissenschaftliche Basis der MM weiter verbreitert.

Die Seminare bieten zusätzlich vertiefende Fort- bildungen in MM an:

4 Refresherkurse werden empfohlen, um den regelmäßigen Austausch von Erfahrungen aus der Praxis zu fördern und die eigenen Fertig- keiten zu verbessern.

4 Sonderkurse zu weiterführenden manualmedizinischen Herangehensweisen in einzelnen Fachgebieten, insbesondere MM im Kindes- alter bauen auf die Kenntnis aus der Zusatz- weiterbildung auf.

1.3 Vorteile des Erwerbs der Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie

Die Vorteile des Arztes nach dem Erwerb der Zusatzbezeichnung können wie folgt charakteri- siert werden:

Funktionelles Denken: Sie lernen, mit den Händen differenzierte Befunde oberflächlicher und tiefer gelegener Gewebsstrukturen zu erfassen und ihre pathologischen funktionellen Veränderun- gen zu korrigieren und zu beheben, Ihre Patienten

(22)

9

R. Kayser, L. Beyer (Hrsg.), Repetitorium Manuelle Medizin/Chirotherapie, DOI 10.1007/978-3-662-49761-6_2

2 Pathophysiologie der Funktionsstörung

H. Locher, W. J. von Heymann

2.1 Anatomische Grundlagen – 10

2.2 Neurophysiologische Grundlagen – 11

2.2.1 Schutzreflexe und Nozireaktion – ein generelles Prinzip des Körpers – 11

2.2.2 Nozireaktive motorische und sympathische Systemaktivierung – 12 2.2.3 Muskuläre Dysbalance – Warum führt muskuläre Dysbalance zu

Schmerzen? – 13

2.2.4 Gamma-motorisches System und Nozireaktion – 14

2.2.5 Überall wo Schmerz entsteht, ist auch der Sympathikus beteiligt:

sympathische Systemaktivierung – 15

2.2.6 Propriozeption und Schmerzinhibition: manueller Zugriff auf die körpereigene Schmerzhemmung – 17

2.2.7 Nozizeptive und inhibitorische rezeptive Felder – 21 2.2.8 Chronifizierungsmechanismen – 23

Literatur – 24

(23)

10 Kapitel 2 · Pathophysiologie der Funktionsstörung

bei Nozizeption Verteidigungs- und Schutzreaktio- nen des Körpers auf, die zunächst sinnvoll sind, wie die Schutzreflexe. Ähnliches gilt auch für die peripheren Gelenke, an denen Muskeln und Faszien durch nozireaktives Verhalten die Funktion beeinträchti- gen können. Langandauernd allerdings führen diese Reflexe und Reaktionen zu einer segmentalen Dys- funktion, früher gerne als Blockierung bezeichnet.

> Die segmentale Dysfunktion ist definiert als eine reversible hypomobile artikuläre und muskuläre Funktionsstörung mit eingeschränktem oder fehlendem Gelenkspiel, d. h. fehlenden passiven Reservefunktionen des Gelenks.

Die segmentale Dysfunktion kann 1 oder bis zu 3 Bewegungsrichtungen betreffen. Sie wird heute als die segmentale spondylogene oder neuromuskuläre Nozireaktion auf eine überschwellige Afferenz des wide-dynamic-range-neuron (^WDR-Neuron, spinot- halamisches Konvergenzneuron) betrachtet. An den peripheren Gelenken treten ähnliche Phänomene des Funktionsverlustes einschließlich des Verlustes des Gelenkspiels im Rahmen von in Funktionsketten fortgeleiteten Dysbalancen sowie übertragener und fortgeleiteter Schmerzreaktionen auf [3].

Zur manuellen Diagnostik bedarf es daher exakter anatomischer Kenntnisse über normale und gestörte Funktion von Wirbelsäulensegmenten und peripheren Gelenken, über Muskelverläufe und Muskelfunktio- nen, über die neurologischen Segmentverteilungen wie über die vegetative Innervation der Gewebe. Schließ- lich bedarf es exakter Kenntnisse der Neuroanatomie, um die auf den ersten Blick durchaus abenteuerlich anmutenden Zusammenhänge zwischen der oberen Halswirbelsäule (HWS) einerseits und Kopfschmerz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Gesichtsschmerz oder Störungen der Augenmuskelfunktionen ande- rerseits zu verstehen und in der Diagnostik komple- xer Beschwerdebilder nutzen zu können. In ähnli- cher Weise helfen die anatomischen Kenntnisse der spindelgesteuerten Muskelfunktionen der langen Rückenstrecker zum Verständnis der funktionellen Beziehungen zwischen dem knöchernen Schädel, an dessen Okziput diese Muskeln entspringen, und der sakroiliakalen Region, die so erstaunlich zuverlässig auf kraniozervikale Störungen reagiert [23]. Selbst- verständlich werden asymmetrische, dysfunktionelle Das Arbeitsfeld der MM ist in erster Linie die ^rever-

sible Funktionsstörungam Bewegungsorgan und angrenzender Strukturen. Damit wird nicht unmit- telbar impliziert, dass die Ursache dieser Störung allein in den Haltungs- und Bewegungsorganen selbst zu finden ist. Es ist auch möglich, dass sie anderen Orts im Körper entsteht und sich lediglich im Bewegungsorgan manifestiert. Voraussetzung jedoch ist immer, dass die einzelnen Bauelemente des Bewegungsorgans in ihrer Struktur erhalten sind.

Gestört sein kann damit also nur das räumliche und funktionelle Zueinander dieser Bauelemente. Nicht die zerstörte Struktur ist Ziel der manualmedizinischen Arbeit, sondern die gestörte Ordnung. Gleichzeitig bietet diese Abgrenzung eine klare Mar- kierungslinie zwischen Indikation und Kontraindi- kation. Kontraindiziert ist die manuelle Therapie nicht etwa deswegen, weil die Erfolgsaussichten nur gering sind, sondern weil die zerstörte Struktur nicht durch die manuelle Therapie geheilt werden kann.

Kontraindikation ist damit nicht etwa mangelnde Opportunität, sondern hat den Stellenwert eines Ver- botes. Allerdings können auch an bereits degenerativ oder posttraumatisch veränderten Strukturen Teil- funktionen angepasst reaktiviert werden [9].

Die manuelle Diagnostik schließt neben den üblichen ärztlichen Diagnosetechniken auch die Untersuchungstechniken ein, die palpatorisch mit der Hand durchgeführt werden können, basierend auf anatomischen, biomechanischen und neurophysiologischen Grundlagen. Die manuelle Therapie umfasst neben den üblichen Behandlungsverfahren zusätzliche Handgrifftechniken zur Verminderung von Schmerz oder zum Setzen therapeutischer Reize.

2.1 Anatomische Grundlagen

Im Zentrum der anatomischen Überlegungen steht an der Wirbelsäule das Segment, die von Junghanns [13], [14] beschriebene Einheit zweier horizontaler Wirbelhälften (embryologisch eines Metamers) mit sämtlichen dazu gehörigen Strukturen: den segmen- tal-autochthonen Muskeln, den Zwischenwirbel- gelenken, dem Spinalnerv mit seinem Hinterhorn- ganglion, dem sympathischen Grenzstrang, den Ligament- und Faszienabschnitten, dem Discus inter- vertebralis und der Dura spinalis, sowie schließlich auch dem Dermatom. Innerhalb dieser Einheit treten