Stammzellen
Zu dem Beitrag „Was Forscher wol- len, was sie dürfen“ von Dr. med. Pe- ter Bartmann in Heft 25/2001:
Abwägen
Welche Terminologie benut- zen Bioethiker? Ich habe ge- lernt, ein Embryo sei ein Keimling während der Orga- nogenese, also im Alter von 14 Tagen bis 12 Wochen.
Heute hört man, jede totipo- tente menschliche Zelle trage die Anlage zu einem voll- ständigen Menschen, sei also bereits ein Embryo. Trägt es die Anlage oder ist es? Die beiden Alternativen schlie- ßen einander aus. Nichts kann unfertig und fertig zu- gleich sein.
Bei der ,,Pille danach“ oder bei IUDs kommt es zum Ab- sterben von frühen Morula- stadien. Die Ablehnung der
katholischen Kirche konnte jedoch nicht zur Grundlage für die staatliche Gesetzge- bung werden. Ein und diesel- be Struktur, nämlich die Morula, darf nicht mit zwei- erlei Maß gemessen werden, je nachdem, ob sie sich intra- oder extrakorporal befindet.
Wann beginnt die Menschen- würde? Im 64-Zell-Stadium werden 61 Zellen zur Nach- geburt und nur drei Zellen zum Kind. Diese drei Zellen haben noch kein Bewusst- sein. Kriterium für den Be- ginn einer Menschenwürde kann nur sein, was ist und nicht, was geworden wäre.
Wir sollten bei der Forschung die bestehende Menschen- würde von bestehenden Men- schen gegen die potenzielle Menschenwürde von potenzi- ellen Menschen abwägen.
Dr. Ludger Hartmer, Adenauerstraße 1A, 59759 Arnsberg
Bereitschaftsdienst
Zu dem Beitrag „Das große Schweigen“ von Jens Flintrop in Heft 27/2001:
Unverständliche Panikmache
Die allgemeine Panikmache zu den möglichen Folgen des EuGH-Urteils ist mir ganz und gar nicht verständlich.
➀ Stationsarbeit, Diktate und elektive OPs gehören per definitionem nicht in den Bereitschaftsdienst, somit werden doch die meisten für den Katalog geforderten Operationen sowieso im nor- malen Tagesprogramm vor- genommen. Es kann also prinzipiell kein Problem für die Weiterbildung sein, wenn der Bereitschaftsdienst weg- fällt? Oder würden eventuell die Tausenden – eigentlich
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Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.
LESERZUSCHRIFTEN
nicht legal im Bereitschafts- dienst (gleich Ruhezeit?) versteckten – Überstunden auf einmal zutage treten?
➁Die finanzielle Belastung der Krankenhäuser wäre bei weitem nicht so hoch wie im- mer beklagt: Auch wenn die – uns bisher vorenthaltenen – Feiertags- und Nachtdienst- zuschläge bei Schichtdienst gezahlt werden müssten, er- geben sich doch auch erhebli- che Einsparungen: Bei An- wesenheitspflicht zum Bei- spiel eines Oberarztes, eines Assistenten und eines AiP beläuft sich nämlich zurzeit die Aufwendung der Klinik für ein ganzes Jahr auf über 400 000 DM. Hiermit dürfte wohl zusammen mit einigen neuen Stellen eine Umstruk- turierung der Dienste – wahrscheinlich sogar kosten- neutral – zu finanzieren sein.
Dr. med. Detlev Debertshäuser, Wilhelmstraße 93, 63071 Offenbach
Horror-Warnungen
Wie realistisch sind solche Warnungen, nachdem Kieler Ärzte jetzt erstmals das EuGH-Urteil einklagen?
✁ Statt 32-stündigen Mara- thon-Schichten bei bis zu 80 Wochenstunden ist künftig nur eine Schicht von maximal 13 Stunden bei insgesamt 48 Wochenstunden zulässig, ein erheblicher Gewinn an Frei- zeit, Lebensqualität und Be- handlungssicherheit.
✁ Das Androhen von 100 Prozent Arbeitsleistung in der Nachtschicht erübrigt sich vielerorts infolge der ho- hen Notfall-Inanspruchnah- me. Nächtliche Routinelei- stungen werden wohl Utopie bleiben.
✁ Einkommenseinbußen werden durch deutlich höhe- re Zuschläge abgefedert, der erhebliche Freizeitgewinn kann zu attraktiven Ne- bentätigkeiten genutzt wer- den.✁ Längeren Weiterbildungs- zeiten hat die Bundesärzte- kammer bereits eine klare Absage erteilt, sie würden zudem den drohenden Fach- arztmangel weiter verschär-
fen. „Learning by doing“
kann künftig wieder von ei- ner geordneten Aus- und Weiterbildung abgelöst wer- den.✁ Die Urteilsumsetzung wird einen hohen Stellen- Mehrbedarf erfordern, wenn zudem künftig Millionen un- bezahlte Überstunden entfal- len und die neue Approbati- onsordnung sowie das DRG- System eingeführt werden.
✁ Soll auch weiterhin Bei- tragsstabilität durch Budget- deckelung Vorrang haben, müssen die Krankenhausver- sorgungsleistungen drastisch gekürzt werden.
✁ Dies könne ohnehin ein- treten, weil sich derzeit auch in Deutschland ein alarmie- render Nachwuchsmangel abzeichnet.
Es bleibt abzuwarten, welche weiteren Auswirkungen ein Klageerfolg heraufbeschwö- ren wird. Das Aussitzen ist dann wohl vorbei.
Dr. med. Wolfhart Priesack, Chirurgische Klinik, Städtisches Kran- kenhaus Kiel, Chemnitzstraße 33, 24116 Kiel
Zu den Antworten von Dr. Johannes Kramer, Geschäftsführer der Städti- schen Kliniken Bielefeld, zum Arbeits- zeitgesetz in Heft 27/2001:
Bezahlung wie in der Industrie: 150 % Lohn
Sehr schön, dass es in den Kliniken von Herrn Dr. Kra- mer „im Regelfall“ keine Probleme mit dem Arbeits- zeitgesetz gibt. Die dortigen Kollegen wissen ja gar nicht, wie gut es ihnen geht, werden doch ihnen zuliebe 18 ärztli- che Planstellen geschaffen, für wie viele Millionen Mark pro Jahr? Warum brüstet sich Dr. Kramer so mit der Um- setzung eines Gesetzes? Die- se so außergewöhnlich ge- schilderte Leistung ist doch nichts, was den Kollegen nicht zustehen würde. Wie angesehen die Ableistung von Nacht- und Wochenend- diensten ist, zeigt Dr. Kramer im Schlussplädoyer. Er for- dert bei Umsetzung des Ur- teils des EuGH die volle Ar-
beitszeit ein, wenn er (er?) sie auch bezahlen muss. Lie- ber Herr Dr. Kramer, was denken Sie denn, was Ärzte während ihres Bereitschafts- dienstes tun? Die Füße hoch- legen, mit Schwestern flir- ten? Von jemandem, der wahrscheinlich noch nie über 24 Stunden gearbeitet hat, finde ich es mehr als unver- schämt, unterschwellig zu un- terstellen, dass Ärzte im Dienst nichts Wesentliches leisten und womöglich noch froh sein müssen, Geld dafür zu bekommen. So werden unsere Dienst-Leistungen und die unzähligen unbezahl- ten Überstunden (die es an Dr. Kramers Klinik ja wahr- scheinlich nicht gibt) von ei- nem Verwaltungsdirektor ge- würdigt.
Wenn der ärztliche Bereit- schaftsdienst wie Arbeitszeit gehandelt wird, dann werden
wir entsprechend arbeiten (wie teilweise schon die ganze Zeit) und wollen dann entsprechend bezahlt wer- den, nämlich mit 150 Prozent Lohn pro Stunde, wie in der Industrie üblich. Und wenn das EuGH-Urteil auch in Deutschland geltendes Recht wird, dann hoffe ich für Dr.
Kramer, dass seine Dienst- plangestaltung und Personal- ausstattung so gut ist, wie er anfangs erläutert, denn er wird dann schon etwas ande- res bieten müssen als Arro- ganz und Ignoranz gegen- über dem ärztlichen Bereit- schaftsdienst, um noch Ärzte für seine unbesetzten Stellen zu bekommen. Aber darüber kann er sich ja nachts und am Wochenende, wenn Ärzte ar- beiten, in Ruhe Gedanken machen.
Dr. med. Andreas K. Joos, M 7, 3–8, 68161 Mannheim
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Psychoanalyse
Zu dem Beitrag „Schwierige Evaluati- on“ von Petra Bühring in Heft 30/2001:
Glaubenslehre auf brüchigem Fundament
Auch auf die Gefahr hin, dass die „psycho-communi- ty“ wieder „Trauerarbeit“
leisten muss: Psychoanalyse wie auch deren kleine Schwe- ster, die Psychotherapie, sind, darüber kann auch das durch Brille, Bart und Zigarre un- terstützte Durchblickergeba- ren ihres Erfinders Freud nicht hinwegtäuschen, Glau- benslehren, gegründet auf allzu brüchigem Fundament.
Der Spuk wäre schon längst in der akademischen Motten- kiste gelandet, gelänge es nicht, deren in mannigfachen Zirkeln organisierten „Ho- henpriester“ in froher Seil- schaft mit einschlägigen Me- dien einer werteentleerten und deshalb nach Religions- ersatz psychologischer Art verlangenden Angestellten- gesellschaft ihren Seelenfirle- fanz als tiefe, hilfreiche Er- kenntnis zu verkaufen, be- merkenswerterweise, dank
Horst-Eberhardts rastlosem Wirken, in Deutschland mehr als sonstwo auf der Welt.
Das erbsenzählerische Brim- borium des vorgenannten Artikels entlässt den geneig- ten Leser deshalb ratlos, weil es hinsichtlich der Beurtei- lung des Nutzens Psychoana- lyse–Psychotherapie nichts zu
„evaluieren“ gibt, handelt es sich doch um das milde Mit- einander zweier Glaubens- lehren. Genauso gut könnte man die evangelische gegen die katholische Kirche „eva- luieren“ im Bezug auf was immer. Gespräche mit gesun- dem Menschenverstand ge- führt (ich weiß, die „psycho- community“ heult hier „hin- terfragend“ auf) und von ge- genseitiger Sympathie getra- gen, sind in seelischer Not oft hilfreich, wer wüsste das nicht. Darin liegt der ganze
„Therapie“-Erfolg. Der An- spruch jedweder „Therapie“- Verfahren – natürlich nur in unzähligen, teuren Psychose- minaren schwer zu erwerben –, kraft höherer Einsichten und besserer Methoden etwas darüber hinaus zu bewirken, ist meiner Meinung nach – professionell gütiges Birken- stockgehabe oder berufs-
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mäßig grämliche Sorgenfal- ten hin oder her – gleicher- maßen naiv wie lächerlich anmaßend.
Dr. med. Joachim Wiedmayer, Bahnhofsplatz 6, 91054 Erlangen
Paracelsus goes
„Psychoanalyse“
„Therapeuten mit besonders langer psychoanalytischer Selbsterfahrung hatten als Behandler besonders schlechte Ergebnisse.“ – Wer diesen Passus liest, wird un- weigerlich an Paracelsus er- innert, dem zufolge es auf die Menge ankommen solle, ob ein Ding ein Gift oder eine Medizin sei. Dem objektiven Betrachter drängt sich der Eindruck auf, je weniger psy- choanalytisch der Analytiker, desto besser für den Patien- ten. Ist es dann aber noch zu rechtfertigen, diese modifi- zierte Behandlungsform
„Psychoanalyse“ zu nennen?
Oder empfiehlt es sich nicht zur Abgrenzung von Freud, der den Begriff vor dem Hin- tergrund des Wissenschafts- verständnisses des späten 19.
Jahrhunderts einst erschuf, für die „wirksame Form der Psychoanalyse“ einen neuen Namen zu finden, der den Begriff nicht länger beinhal- tet? Schon allein, damit die ewigen Grabenkriege unter den Therapeuten endlich aufhören, deren Leidtragen- de letztlich nur die Patienten und Beitragszahler sind.
Martin Riemer, Rechtsreferendar, Torfstichweg 24, 33613 Bielefeld
Zwei Punkte sorgen für Verwirrung
Frau Bühring hat sich dan- kenswerterweise die Mühe gemacht, einige der Ergebnis- se der Katamnesestudie in Deutschland von Marianne Leuzinger-Bohleber et al. so- wie der Stockholmer Studie von Rolf Sandell et al. zusam- menfassend aufzulisten und mit dem Psychoanalytiker Prof. Dr. Michael von Rad kurz zu besprechen. Dabei sind jedoch insbesondere zwei
Punkte unklar dargestellt und sorgen für Verwirrung:
1. Die Überlegenheit der Psychoanalyse gegenüber der Psychotherapie in der Stock- holmer Studie wird in dieser darauf zurückgeführt, „dass eine große Anzahl von Psy- chotherapien mit einer ,un- angemessenen analytischen Haltung‘ durchgeführt wur- de“. Nun könnte man hieraus folgern, dass Psychoanalyti- ker nicht zur Durchführung von Psychotherapien geeig- net seien. Dem ist nicht so.
Was hier nämlich fehlt, ist der erhellende Zusatz zu die- sem Befund im Text der Stu- die, wo es anschließend heißt: „Es fand sich eine sta- tistische Tendenz, dass diese ungünstigen Fälle vor allem von Therapeuten ohne psy- choanalytische Ausbildung durchgeführt worden waren.
Dies führt zu dem Schluss, dass es einen negativen Transfer der analytischen Haltung in die psychothera- peutische Praxis gibt und dass dieser negative Transfer möglicherweise umso stärker ist, wenn Psychotherapeuten diese analytische Haltung einnehmen, ohne selbst eine volle psychoanalytische Aus- bildung zu haben.“ (Psyche Heft 3, März 2001, S. 308) Das heißt, dieses Ergebnis kommt dann zustande, wenn versucht wird, eine psycho- analytische Haltung bezie- hungsweise was man sich darunter vorstellt, zu imitie- ren – und eben gerade nicht durch eine entsprechende Haltung eines Psychoanalyti- kers, von dem man anneh- men sollte, dass er weiß, wel- che Haltung er in welcher Si- tuation einzunehmen hat.
2. Der zweite Punkt wird auch in dem Interview mit Prof. Dr. von Rad aufgegrif- fen: In der Stockholmer Stu- die wiesen die Patienten nach Beendigung der Psychoana- lyse vermehrt Arbeitsunfä- higkeitstage und Arztkontak- te auf, obwohl es ihnen nach ihren eigenen Angaben bes- ser zu gehen schien. Dieser Befund steht im Widerspruch zur (unter anderem) deut- schen Studie, wo die AU-Ta-
ge und Arztkontakte signifi- kant abnahmen. Zu diesem Befund gibt es allerdings in der Studie selbst bereits eine erste Erklärung sowie einen Kommentar von Hermann Beland. In der Studie wird vermutet, dass, wenn „sich das strenge Über-Ich im Lau- fe von Analysen lockere, Analysanden sich von ihrem übertriebenen Ehrgeiz di- stanzierten und lernten, sich eine Pause zu gönnen, wenn sie sich nicht gut fühlten. Die Psychoanalysepatienten scheinen danach eine Patien- tengruppe mit guten Grün- den für somatische Be- schwerden zu sein, ohne dass sie jedoch die entsprechen- den angemessenen Konse- quenzen daraus ziehen. Im Verlauf der Behandlung nor- malisiert sich ihr Inanspruch- nahmeverhalten, und sie be- werten ihr eigenes Befinden subjektiv signifikant besser.“
Die Patienten verhalten sich also ihrem körperlichen Be- finden gegenüber nach der Behandlung rationaler und damit auch adäquater als da- vor. Sozialpsychologisch ge- sehen hängt, wie Hermann Beland erläutert, diese unter- schiedliche Inanspruchnah- me von Gesundheitssyste- men mit der unterschiedli- chen typischen Sozialisation in Schweden zusammen.
Hier schlägt also ein nationa- ler Faktor zu Buche.
Dr. med. Anna Elisabeth Landis, Wilhelmstraße 35, 71034 Böblingen
Impfen
Zu dem Leserbrief „Antwort des Paul- Ehrlich-Instituts“ von Dr.
Susanne Stöcker in Heft 25/2001:
Es gibt ein riesiges Einsparpotenzial
Nicht einmal der Unterzeich- ner bezweifelt ernsthaft die Tatsache, dass die viermalige Applikation eines Impfanti- gens gegenüber der dreimali- gen den Vorteil der höhertit- rigen Immunantwort hat. Da- bei ist die Verträglichkeit noch nicht einmal viel schlechter, sieht man von der
Tatsache ab, dass mit dem Sechsfachimpfstoff häufiger drittgradige Temperaturer- höhungen provoziert werden.
Allerdings ist hochwahr- scheinlich dieser Impftiter nur ein unzureichendes Surrogat- kriterium für die Beurteilung der Abwehrlage eines Orga- nismus – siehe Erfahrungen aus Finnland. Hier wurde bei Pertussis ein guter klinischer Effekt trotz niedriger Impfti- ter festgestellt. Leider haben wir zurzeit keinen anderen serologisch messbaren Para- meter. Insbesondere auch vor diesem Hintergrund der durchaus noch unklaren Aus- sagekraft der Messergebnisse lediglich der Serokonversion halte ich es eben für keines- wegs „selbstverständlich“ – wie Sie es formulieren –, dass sich der neue Sechsfachimpf- stoff mit der Hepatitis-B- Komponente dem etablierten Schema unterzuordnen hätte.
Bemerkenswerterweise geben Sie ja obendrein zu, dass die antigene Potenz der Einzel- komponenten derjenigen in der Kombination nicht unbe- dingt gleichzusetzen ist – hier ist an die Abschwächung der Hib-Komponente beim Zu- sammenbringen mit azellu- lärem Pertussis-Antigen zu erinnern – wie steht es denn hier bei dem nochmalig er- weiterten Impfcocktail mit den wechselseitigen Beein- flussungen beziehungsweise möglichen Wirksamkeitsein- schränkungen?
Ich bleibe also im Kern bei meiner geäußerten Kritik, und – verzeihen Sie – für wie dusselig halten Sie uns, diese die Impfschemata umsetzen- den Ärzte, eigentlich, dass Sie uns offenbar nicht zutrauen, ein so simples Impfschema wie zum Beispiel drei Mal Hexa- und ein Mal Pentavac (respektive drei Mal Hexavac und ein Mal az.Pertussis) zu applizieren und selbstver- ständlich auf gar keinen Fall die von Ihnen vorgeschlagene Alternative: vier Mal Penta und drei Mal Hepatitis in den anderen Oberschenkel?
Abschließend möchte ich noch einmal betonen, dass ich hier keine Diskussion um
die „Impffrage“ führen möchte, so notwendig es in einigen Aspekten möglicher- weise wäre. Es geht mir hier tatsächlich um die Kostenfra- ge – und wovon wir reden, ist immerhin ein Einsparpoten- zial von circa 16 000 000 DM lediglich in Deutschland in einem Jahr, gehen wir von ei- ner Geburtenrate von 9,2 pro 1 000 Einwohnern pro Jahr und einer Preisdifferenz von etwa 25 DM zwischen diesen beiden Impfstoffen pro Dosis aus; für dieses Geld sollte es sinnvollere Einsatzmöglich- keiten geben.
Dr. med. Joachim Pries, Flechtdorfer Straße 3a, 34497 Korbach
Roboter-Systeme
Zu dem Technik-Beitrag „Roboter für die Wirbelsäulenchirurgie“ von Kay Müllges in Heft 23/2001:
Falsche Erwartungen
Sie schreiben hier: „Schon beinahe standardmäßig wer- den Roboter-Systeme in der Hüft- und Kniegelenks-Chir- urgie eingesetzt.“ Sie berich- ten anschließend über den Roboter für die Wirbelsäu- len-Chirurgie.
Ich bin der Meinung, dass ge- nerell mit größter Vorsicht und Zurückhaltung über sol- che neue Evolutionen berich- tet werden sollte. Sie wecken vollständig falsche Erwartun- gen, wenn Sie schreiben, dass in der Hüft- und Kniege- lenkschirurgie der Roboter bereits standardmäßig einge- setzt werden würde. Beinahe das Gegenteil ist der Fall:
Die Roboter-Systeme haben sich in der Praxis als teilweise sehr problematisch erwiesen, sodass sogar ein System von der Herstellerfirma – zumin- dest vorübergehend – vom Markt genommen wurde.
Die Probleme – bei allen Vorteilen, dies sei unbenom- men! – sind bis zum heutigen Tag folgende: verlängerte OP-Zeiten, vermehrter Blut- verlust, erhöhte Infektionsra- ten, teilweise zusätzliche Traumatisierung des Patien- ten durch Röntgenstrahlen,
Computertomographie und durch zusätzlich einzubrin- gende Metallstifte zur Orien- tierung; teilweise sind sogar zweizeitige Eingriffe not- wendig. Auch entstehen wei- ter Kosten – abgesehen von den Investitionskosten. Zur präoperativen Planung sind häufig, nicht immer, zusätzli- che computertomographi- sche und kernspintomogra- phische Untersuchungen nötig. Keinesfall sollen die potenziellen Möglichkeiten der Roboter-Chirurgie infra- ge gestellt werden. Insbeson- dere sind hier computerge- steuerte Navigations-Syste- me zu erwähnen, die wohl wesentlich unproblemati- scher als die Gesamt-Robo- ter sind. Es muss jedoch dem Eindruck widersprochen werden, dass Hüft- und Knieglenks-Chirurgie heute beinahe standardmäßig – und damit ohne Probleme – durch chirurgische Roboter ausgeführt werden kann.
Dr. med. Peter J. Kaisser, Prinzregen- tenstraße 54, 80538 München
Suchtprävention
Zu der Meldung „drugcom“ Sucht- prävention online in Heft 33/2001:
Beratungsservice online
. . . Sie haben geschrieben, dass drugcom.de einen Bera- tungsservice per E-Mail an- bietet. Das ist zwar richtig, aber der wichtigere und auf- wendigere Beratungsservice wird vielmehr online angebo- ten. Jeden Tag (Mo.–Fr. 15–
16 h, Sa. + So. 13–17 h) haben Jugendliche die Möglichkeit, sich kostenlos und anonym von Experten beraten zu las- sen. Mit diesem niedrig- schwelligen Angebot sollen beispielsweise auch solche Jugendlichen erreicht wer- den, die einen akuten Bera- tungsbedarf haben, aber aus unterschiedlichen Gründen nicht in eine Drogenberatung vor Ort gehen würden . . . Marc Tensil, delphi, Gesellschaft für Forschung, Beratung und Projektent- wicklung mbH, Rathenower Straße 38, 10559 Berlin
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