N
eurologische Schäden, zu- mal Lähmungen peripherer Nerven, haben unter den Komplikationen nach ärztlichen Eingriffen eine besondere Bedeu- tung wegen ihrer Häufigkeit und wegen der Schwere der durch sie verursachten Behinderungen.Diese Arbeit soll einen Überblick geben über Häufigkeit, Art und Entstehung von iatrogenen Schä- den peripherer Nerven. Sie stützt sich auf die Auswertung repräsen- tativen Materials von gericht- lichen und außergerichtlichen Haftpflichtverfahren aus dem norddeutschen Raum.
Von der Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Schäden in einem solchen Material kann nicht un- mittelbar auf deren absolute Häu- figkeit geschlossen werden, denn die in Haftpflichtverfahren erfaß- ten Schäden stellen bereits eine Auswahl dar. Es hängt von spezifi- schen Faktoren ab, ob es zu ei- nem Haftpflichtverfahren kommt.
Schäden werden hier vor allem dann erfaßt, wenn sie schwerwie- gend sind und sich nur unzurei- chend zurückbilden. Patienten stellen nach ihnen harmlos er- scheinenden Eingriffen eher An- sprüche als nach großen Opera- tionen und ebenso eher bei Vor- liegen einer nur leichten Grunder- krankung, als wenn sie an einer bösartigen Erkrankung leiden.
Auch dürfte es eine Rolle spielen,
ob sie aufgrund ihrer allgemeinen Lebenserfahrung und auch auf- grund der ärztlichen Aufklärung mit dem Schaden rechnen konn- ten. Patienten stellen nur dann Ansprüche, wenn sie eine Kompli- kation annehmen können, und da- zu müssen sie den aufgetretenen Schaden von den übrigen Folgen des ärztlichen Eingriffs und von ihrer Grundkrankheit abgrenzen können. Schließlich dürfte auch das Vertrauensverhältnis zwi- schen Patient und Arzt eine Rolle dabei spielen, wie leicht es zu ei - nem Haftpflichtverfahren kommt.
Allgemeiner Überblick
Es wurden insgesamt 3346 Haft- pflichtverfahren aus den Jahren 1976 bis 1985 ausgewertet. Hier- von hatten 919, also mehr als ein Viertel, ausschließlich oder zu ei- nem wesentlichen Teil neurologi- sche Probleme zum Inhalt. In 476 Fällen waren Schäden des Ner- vensystems unmittelbar durch ärztliche Handlungen verursacht worden. Hirn- und Rückenmarks- schäden spielen dabei mit 45 Fäl- len (9 Prozent) bzw. 11 Fällen (2 Prozent) nur eine verhältnismäßig geringe Rolle. Etwa 90 Prozent (420 Verfahren) befaßten sich mit iatrogenen Schäden an periphe- ren Nerven und an Hirnnerven, und diese sollen nachfolgend nä- her besprochen werden.
Eine Untersuchung von gericht- lichen und außergerichtlichen Verfahren wegen sogenannter ärztlicher Kunstfehler belegt die große Bedeutung von iatrogenen Läsionen peripherer Nerven. Eini- ge wenige Eingriffe haben an der Gesamtzahl der Schadensfäl- le großen Anteil. Zu diesen Fällen zählen nicht allein Operationen mit unvermeidbar hohen Risi- ken. Andere Lähmungen sind des- halb so häufig, weil bei einigen Eingriffen wesentliche Gefahren nur unzureichend bekannt sind.
Annähernd 60 Prozent der peri- pheren Lähmungen waren durch Operationen verursacht worden.
Recht beträchtlich erscheint die Anzahl von Lähmungen durch Punktion und Injektion, während der Anteil von Schäden durch La- gerung, Verband und Staubinden und von anders verursachten Läh- mungen deutlich geringer ist (Ab- bildung).
Spezielle Nervenschäden Operation
Nervenschäden als Folge von Operationen traten gehäuft nach einigen wenigen Eingriffen auf (Tabelle 1), deren Problematik hier diskutiert werden soll:
Akzessoriuslähmungen, die mit 33 Fällen in der Häufigkeit an erster Stelle stehen, waren durchweg Folge von Operationen im seit- lichen Halsbereich, und zwar mit nur vier Ausnahmen bei Lymph- knoten-Probeexzisionen zu dia- gnostischen Zwecken. Auf die erst kürzlich in dieser Zeitschrift er- schienene Arbeit über die iatro- gene Akzessoriuslähmung sei in diesem Zusammenhang hinge- wiesen (21*).
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Mono-Neuropathien
durch ärztliche Maßnahmen
Hermann Müller-Vahl
Aus dem Institut für Klinische Neurophysiologie und Experimentelle Neurologie
(Leiter: Professor Dr. med. Helmut Künkel) und der Neurologischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Hans Schliack) des Zentrums Neurologische Medizin
der Medizinischen Hochschule Hannover
Nervenschäden (%) und Art des ärztlichen Eingriffs (n =420)
59% Operation (n = 245)
4% sonstige Ursachen (n = 18)
4
1% Bestrahlung (n = 4) 2% Medikamente (n = 9)
13% Lagerung, Verband, Tourniquet (n = 57)
t
21% Punktion, Injektion (n = 87)latrogene Neuropathien
Lähmungen nach hüftchirurgi- schen Eingriffen traten in 30 Fäl- len beim totalen Hüftgelenkser- satz auf. Die Nervenschäden un- seres Materials betreffen fast aus- schließlich den N. ischiadicus (22 Fälle) oder den Stamm des N. fe- moralis (7 Fälle). Hierin könnte ein Widerspruch zu den Untersuchun- gen von Stöhr (26) gesehen wer- den, der in etwa der Hälfte der Fäl- le überwiegende oder ausschließ- liche Paresen der Glutäalmusku- latur oder der Hüftbeuger beob- achtete. Die Unterschiede dürften darauf zurückzuführen sein, daß Funktionsstörungen an Hüftbeu- gern und Glutäalmuskeln nicht von vornherein als Folge von Ner- venschäden imponieren und des- wegen leicht übersehen werden — im Gegensatz zu den Läsionen des N. ischiadicus und des Femo- ralisstamms, die zu Funktionsstö- rungen auch in weiter Entfernung vom Operationsfeld führen und die auch mit Sensibilitätsstörun- gen einhergehen.
Prospektive Untersuchungen (27, 32) haben wesentlich zum Ver- ständnis von Häufigkeit und Ent- stehung von Lähmungen beim to- talen Hüftgelenksersatz beigetra- gen. Auch bei in Spezialkliniken operierten Patienten waren bei et- wa der Hälfte der Patienten elek- tromyographische Zeichen einer Nervenschädigung nachweisbar.
Bei weitem am häufigsten kom- men diese durch Dehnung anläß- lich des Einsetzens der Prothese zustande. Mitunter lassen sich multiple Läsionen nachweisen, die teilweise weit proximal des Operationsfeldes gelegen sind und bis zur paravertebralen Mus- kulatur reichen können. Nur in acht Fällen unseres Materials wa- ren andere Ursachen der Nerven- schädigung nachweisbar (in vier Fällen Schädigung durch Kno- chenzement, in je zwei Fällen durch Hämatom und scharfe Ver- letzung).
Rekurrenslähmungen waren in 23 Fällen nach Schilddrüsenopera- tionen entstanden. Sie gelten als unvermeidbare Komplikation. Die
Schonung der Nerven wird durch seine zahlreichen Verlaufsanoma- lien (25) erschwert. Es konnte nachgewiesen werden, daß zum Beispiel das Risiko von passage- ren wie von persistierenden Re- kurrenslähmungen durch Freiprä- paration der Nerven signifikant verringert werden kann (5). Unter den 24 Fällen von Nervenschäden nach der operativen Behandlung von Frakturen und Luxationen ka- men Radialislähmungen bei der Behandlung von Humerusfraktu- ren (davon zweimal nach Metall- entfernung) und Peronaeusläh- mungen durch operative Behand- lung von Tibiafrakturen mit je fünf Fällen häufiger vor.
Die Anzahl, in der Schäden sen- sibler Fingernerven in unserem Material vorkamen (18 Fälle), spie- gelt die große Bedeutung dieser kleinen Nervenäste für die Funk- tion der Hände wider. Die Schä- den entstanden überwiegend an- läßlich der operativen Behand- lung einer Dupuytrenschen Kon- traktur (14 Fälle). Dieses Risiko läßt sich nicht ganz ausschalten, weil die Krankheit zu einer Um-
mauerung und Verlagerung der Gefäß-Nervenbündel führen kann.
In der Literatur wird
die Häufigkeit
von Nervenschäden bei Operationder Dupuytrenschen Kontraktur mit etwa fünf bis zehn Prozent an- gegeben (7, 28). Als wesentliche Teilursache erwies sich in unse- rem Material allerdings mehrfach eine mangelnde Übersicht über das Operationsfeld durch den Verzicht auf eine Blutleere wäh- rend der Operation. In diesen Fäl- len war die Durchtrennung des Gefäß-Nervenstranges während der Operation auch nicht bemerkt und nicht versorgt worden.
Neunzehn Verfahren befaßten sich mit Nervenwurzel-Schäden nach operativer Behandlung von lumbosakralen Bandscheibenvor- fällen. Bei 14 Patienten waren
mehrere Nervenwurzeln betrof- fen. Der überwiegenden Mehrzahl dieser Schäden lag eine unmittel- bare Traumatisierung während der Operation oder eine postope- rative Blutungskomplikation zu- grunde.
Die häufigen Läsionen des N. lin- gualis und des N. alveolaris infe- rior durch Weisheitszahnextrak- tionen sind durch enge Lagebe- ziehungen zu erklären. Gelegent- lich verläuft der N. alveolaris infe- rior sogar in
einem geschlosse-
nen Kanal in der Wurzel des Weis-
heitszahnes
(30).Schäden des N. infraorbitalis im Rahmen einer Kieferhöhlen-Radi- kaloperation nach Caldwell-Luc stellen ein bekanntes Risiko dar.
In der Untersuchung von Grosse- helleforth und Düker (15) traten sogar bei 70 Prozent aller Patien- ten Sensibilitätsstörungen als Operationsfolge auf. Die oftmals mit erheblichen Parästhesien ein- hergehende sensible Nervenlä- sion persistierte bei etwa 30 Pro- zent. Diese Komplikation ist einer der Gründe dafür, daß die Indika- tion zu diesem Operationsverfah- ren strenger gestellt wird als in früheren Jahren (34).
In 18 Fällen traten bei Operatio- nen an den unteren Extremitäten Schäden sensibler Nerven auf, und zwar am häufigsten bei Vari- zenoperationen (N. saphenus und N. suralis), zudem bei Leisten- bruchoperationen und Nephrek- tomien (Nn. ilioinguinalis, genito- femoralis und iliohypogastricus) und bei Meniskusoperationen (Ramus infrapatellaris des N. sa- phenus). Auch diese Schäden sind aus der unmittelbaren Nähe der Nerven mit den operierten Strukturen leicht erklärbar und deshalb — dies zeigen auch pro- spektive Studien (1, 2, 29, 33) — in vielen Fällen nicht vermeidbar.
Die Patienten stellten ihre Haft- pflichtansprüche nicht wegen der Gefühlsminderung, denn diese ist in den betroffenen Hautpartien funktionell belanglos. Ganz im Vordergrund ihrer Klagen standen hartnäckige Schmerzen. Die nur bei einem Teil von Patienten mit solchen Nervenschäden auftre- tenden Schmerzen sind einer Ob- jektivierung nicht zugänglich, weshalb die Bewertung im Einzel- fall nicht befriedigen kann. Ob- wohl in Haftpflichtverfahren eine psychogene Ausgestaltung von Beschwerden häufig ist (4), wäre es unbegründet, die Klagen dem Grunde nach als unglaubwürdig anzusehen. Solche Schmerzen kommen auch unabhängig von Entschädigungssituationen vor (23), und sie sind auch pathophy- siologisch gut erklärbar (31, 35).
In vier Fällen kam es bei der Ent- fernung von gutartigen Tumoren an den Armen zu einer Durchtren- nung von Nerven. In allen Fällen lagen Neurinome oder Neurofi- brome vor. Trotz ihrer Lage ent- lang des Verlaufs von Armnerven und trotz des Auftretens von aus- strahlenden Parästhesien bei Pal- pation der Tumoren war jeweils nicht an diese Möglichkeit ge- dacht worden.
Punktion und Injektion
Die entscheidenden Faktoren für die Entstehung von Nervenschä- den bei Injektionen sind Injek- tionsort und Art des applizierten Medikaments (13).
Bei sachgemäßer intramuskulärer Injektion können allein kleinere sensible und motorische Nerven- äste getroffen werden. Funktio- nell bedeutsame Lähmungen ge- hen damit aber nicht einher (20).
Es muß unsdeshalbsehr zu denken geben, daß in diesem Material 54 periphere Nervenschäden nach in- traglutäaler Injektion enthalten sind (siehe hierzu Tabelle 2).
In dreizehn Fällen waren nach Ve- nenpunktion oder intravenöser In- jektion periphere Nervenschäden aufgetreten. Vorwiegend handelte es sich um sensible Hautnerven am Unterarm, die hier in unmittel- barer Nähe von oberflächlichen Venen verlaufen. Sie können des- halb unmittelbar durch die Punk- tion oder durch Hämatombildung verletzt werden (6, 12).
Häufiger entstand die Nerven- schädigung durch toxische Wir- kung von teilweise paravasal inji- zierten Pharmaka (sieben Fälle).
Diese Entstehung war auch bei zwei Nervenschäden (N. peronae- us superficialis, N. tibialis) anläß- lich Varizenverödung anzuneh- men.
Tabelle 1: Operationen, die häufig Ursache von Nervenschäden waren
Operation im seitlichen Halsdreieck 33 davon Lymphknoten-Biopsie 29
hüftgelenksnahe Operation 33
davon Hüftgelenks-TEP 30
Schilddrüsen-Operation 23
Operation von Frakturen und Luxationen 24 davon obere Extremitäten 15
untere Extremitäten 9
handchirurgische Operation 18
davon Operation der Dupuytrenschen 14 Kontraktur
lumbosakrale Bandscheiben-Operation 19
Weisheitszah n-Extraktion 9
radikale Kieferhöhlen-Operation 6
Varizenoperation 6
Entfernung von Neurinomen 4
Summe 175
Andere Operationen 70
Gesamtzahl 245
latrogene Neuropathien
In sechs Fällen kam es bei Opera- tionen infolge von Regionalanäs- thesien zu peripheren Nerven- schäden. Hierzu zählen drei Arm- plexuslähmungen und eine Ulna- rislähmung, die alle nur ein leich- tes Ausmaß erreichten. Zwei schwere Zwischenfälle (Konus/
Kaudaschädigung) traten bei Spinalanästhesien auf.
In diesen Rahmen gehören auch acht periphere Nervenschäden im Rahmen von schmerztherapeuti- schen bzw. neuraltherapeuti- schen Injektionen (hierunter zwei paravertebrale Infiltrationen und vier perineurale Injektionen von Lokalanästhetika). Aus der Patho- genese von Spritzenlähmungen peripherer Nerven (27) folgt, daß jede Injektion in Nervennähe auch die Möglichkeit einer Schädigung dieser Nerven in sich birgt. Dieses Risiko muß in Rechnung gestellt werden, wenn es darum geht, den Stellenwert von Nervenblockaden im Vergleich mit anderen Maß- nahmen zur Schmerzbehandlung zu bestimmen.
Lagerung, Verband und Tourniquet
Die Anzahl von Nervenschäden durch Lagerung, Verbände und Anwendung einer pneumatischen Blutleere in unserem Material (Ta- belle 3) ist gering, verglichen mit der Häufigkeit, in der sie im klini- schen Alltag von Neurologen be- obachtet werden. Dies dürfte vor- wiegend auf ihre gute Prognose zurückzuführen sein.
Lagerungsbedingte Nervenschä- den betrafen am häufigsten den Plexus brachialis (13 Fälle), wobei siebenmal der obere und fünfmal der untere Armplexus vorwiegend befallen waren. Hier war stets ei- ne Dehnungsschädigung am aus- gelagerten Arm oder eine Nerven- zerrung bei Umlagerung des Pa- tienten nach der Operation anzu- nehmen. Bei drei Fällen einer un- teren
Armplexuslähmung wurde
eine anatomische Variante (Hals- rippe) als entscheidende Mitursa-
che nachgewiesen. Hingegen be- ruhen die lagerungsbedingten Schäden des N. peronaeus auf Druckeinwirkung. Der gleiche Me- chanismus ist auch für Läsionen des N. femoralis anläßlich vagina- ler gynäkologischer Operationen anzunehmen (vier Fälle einer beidseitigen Lähmung), weil es bei der hierzu erforderlichen La- gerung der Beine (ausgeprägte Flexion, Abduktion und Außenro- tation im Hüftgelenk) zu einer Druckwirkung des Leistenbandes auf den Nerven kommen kann (17). Mit nur zwei Ausnahmen be- trafen die insgesamt 15 Fälle von Nervenschäden infolge von been- genden Verbänden den N. pero- naeus. Wenn auch der N. tibialis mitbetroffen war (drei Fälle), wur- de auch von ausgedehnten Haut- ulzerationen berichtet.
Daß sechs Fälle von peripheren
Nervenschäden nach Anwendung einer pneumatischen Blutleeream Oberschenkel auftraten, mag überraschen, denn in früheren Untersuchungen wurde dieses Ri- siko als äußerst gering einge- schätzt (11, 19). Im Gegensatz da- zu stehen indessen Studien von zwei amerikanischen Arbeitsgrup- pen, die jüngst bei unauffällig ver- laufenen Meniskusoperationen elektromyographisch verifizierba- re und mit Funktionseinbußen einhergehende Nervenschäden als Folge des Tourniquet bei mehr als 60 Prozent der Patienten fest- stellten (8, 24). Hierbei trat aber regelmäßig innerhalb von weni- gen Tagen und Wochen eine kom- . plette Remission ein. Diese Unter- suchungen zeigen, daß sich die Methodik der Anwendung des Tourniquet hinsichtlich der Ge- fahr von peripheren Nervenschä- den stets an einer kritischen Grenze befindet. Wenn zusätz- liche ungünstige Faktoren hinzu- kommen (etwa eine besondere Vulnerabilität peripherer Nerven Tabelle 2: Schädigung peripherer Nerven durch Punktion
und Injektion (Gesamtzahl = 87)
Intramuskuläre Injektion 47
dabei Läsionen von:
N. ischiadicus 35
N. glutaeus superior 8
N. glutaeus inferior 3
N. cutaneus femoris posterior 4
sonstige Nerven 4
54
Venenpunktion/intravenöse Injektion 13 dabei Läsionen von:
sensiblen Hautnerven 9
N. medianus 2
N. radialis 1
N. femoralis 1
13
V. jugularis-Katheter 4
Varizenverödung 2
Regional-Anästhesie (bei Operationen) 6 dabei Läsion von:
Pl. brachialis 3
Conus/Cauda 2
Schmerztherapie (Neuraltherapie) 8
Sonstige 7
Tabelle 3: Schädigung peripherer Nerven durch Lagerung, Verband und Tourniquet
Lagerung Verband Tourniquet 13
4 4 7 8 Plexus brachialis
N. radialis N. femoralis N. tibialis N. peronaeus andere Nerven
durch eine Polyneuropathie oder Eichungsfehler des Meßgeräts [9, 16]), kann es zu länger anhalten- den Lähmungen kommen.
Systemische
Medikamentenwirkung
Während eine Optikusschädigung durch eine Behandlung mit Ethambutol verursacht wurde (10), traten vier Läsionen des N.
vestibulocochlearis nach Gabe von Aminoglykosiden auf (in drei Fällen Gentamicin, einmal Netil- micin) (3). Stets war hier die Ner- venschädigung durch eine Nie- reninsuffizienz begünstigt wor- den. Zwei durch Medikamenten- einwirkung hervorgerufene mo- notope Nervenschäden an den Extremitäten waren durch Blutun- gen bei Antikoagulantien-Thera- pie hervorgerufen. Sie wurden durch die gleichzeitige Gabe von Pyrazolderivaten ausgelöst (Medi- kamenteninteraktion).
Strahlenbehandlung
Radiogene periphere Nerven- schäden sind viermal verzeichnet.
Es lagen stets Schäden des Ple- xus brachialis nach Strahlenbe- handlung wegen Mammakarzi- noms vor. Die Behandlung war in allen Fällen vor einer Reihe von Jahren (Mittelwert acht Jahre) er- folgt. Die Standards, die heute an die Durchführung einer Strahlen- therapie gestellt werden, waren seinerzeit nicht gegeben. Für die geringe Anzahl von Strahlenschä-
4 3
14
2 2
den peripherer Nerven können zwei Gründe angeführt werden.
Sie könnte Folge der bekannten Resistenz peripherer Nerven ge- genüber Strahleneinwirkung sein (27). Vielleicht liegt es aber auch daran, daß es sich um Spätschä- den mit Latenzen von Monaten bis Jahren nach Behandlungsab- schluß handelt (26), die Kausalität für die Betroffenen somit weniger offenkundig ist.
Schlußbemerkung
Selbstverständlich soll über all- dem nicht vergessen werden, daß die große Mehrzahl aller ärzt- lichen Maßnahmen ohne Kompli- kation verläuft. Gleichwohl muß uns sehr daran liegen, eine mög- lichst genaue Kenntnis auch von den unerwünschten Folgen ärzt- licher Tätigkeit zu erlangen. Nur durch kritische Analyse von iatro- genen Schäden können wir er- kennen, was zu ihrer Vermeidung zu tun ist und welche Bedeutung den unvermeidbaren Komplikatio- nen beizumessen ist. Auf diese Weise können solche Untersu- chungen der täglichen ärztlichen Praxis zugute kommen.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über:
Privatdozent Dr. med.
Hermann Müller-Vahl Neurologische Klinik
der Medizinischen Hochschule Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61
Impfpistolen:
Keine AIDS-Gefahr
In jüngster Zeit mehren sich die Warnungen von der Verwendung von Impfpistolen, zum Beispiel bei Grippe-Massenimpfungen.
Auch das Bundesgesundheitsamt hat vorsorgend vor der Anwen- dung von Impfpistolen bis auf wei- teres gewarnt. Im Oktober-Heft 1985 von „virus-report" der Deut- schen Vereinigung zur Bekämp- fung der Viruskrankheiten findet sich das Protokoll einer Sitzung der WHO-Collaborating Centers über AIDS in Genf. Wir geben Punkt 6 nachfolgend ohne weite- ren Kommentar wieder.
Rudolf Gross
„Die mögliche Übertragung von Infektionskrankheiten durch den Einsatz von Impfpistolen wurde diskutiert. In begrenztem Umfang vorgenommene experimentelle Untersuchungen und die sehr um- fangreichen Erfahrungen mit der Anwendung der Impfpistole bei vielen Millionen Menschen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren haben keinen Hinweis für die Übertragung von parasitären, Pilz-, bakteriellen oder Virus-Er- krankungen einschließlich Hepati- tis B und Hepatitis-Non-A, -Non-B durch Massenimpfungen mit Impfpistolen ergeben. Die Exper- tengruppe empfahl daher einhel- lig die Fortsetzung der uneinge- schränkten Anwendung dieser
Geräte." ❑
BERICHTIGUNG
Tumormarker-Diagnostik
In dem Kongreßbericht in Heft 1/2, 1986, hat sich auf Seite 33 ein Feh- ler eingeschlichen. Im ersten Ab- satz, mittlere Spalte, muß der letz- te Satz lauten: Auch scheint sich der Marker CA 19-9 nach Uhlen- bruck/Köln biochemisch und aus- sagemäßig nicht wesentlich vom CA 50 zu unterscheiden. MWR
Gesamtzahlen 36 19 6
