Die meisten der Kinder, die heute wegen Hüftdysplasie zur Behand- lung kommen, werden leider erst im Laufe des ersten Lebensjahres und zum Teil noch später erfaßt. Eine Verbesserung der Behandlungser- gebnisse ist aber nur zu erreichen, wenn diese Kinder schon unmittel- bar nach der Geburt behandelt wer- den. Das haben vor allem die skandi- navischen Länder, England und die DDR und die Statistiken von Sinios, Henßge und Mitarbeitern gezeigt.
Für die Entstehung der angebore- nen Hüftluxation gibt es nach neue- ster Auffassung (Wynne-Davies, Wil- kinson, Yamamuro und Mitarbeiter) zwei Voraussetzungen. Zum ersten sehen wir eine angeborene Gelenk- instabilität bei Kindern aus Familien mit generalisierter Gelenkschlaff- heit. Auch hormonelle Faktoren spielen eine Rolle; Mädchen sind hier nach Dunn etwa dreizehnmal häufiger betroffen. Nach Ansicht Ya- mamuros hat das Progesteron einen lockernden Einfluß auf die Gelenk- kapsel, das Östrogen einen verfesti- genden. Wahrscheinlich spielt hier eine Rolle, daß mütterliche Hormone im zweiten und im letzten Drittel der Schwangerschaft in den Fetus über- gehen und von der Leber nicht in entsprechendem Maße inaktiviert werden. Hinzu kommt nach Ansicht Yamamuros, daß Mädchen in den ersten drei Lebensjahren an sich schon einen niedrigeren Östrogen- gehalt im Blut haben als Jungen, so daß damit das Kapsel- und Bandge- webe schwächer ist als bei Jungen.
Als zweite Ursache wird eine erbli- che Prädisposition zur flachen Hüft- pfanne vermutet. Bei diesen Kindern fällt die angeborene Gelenkstabilität
— das Roser-Ortolani-Zeichen — sel- tener auf, und nur die Kombination mit Fehlstellungen der Füße und De- formierungen des Rumpfes und des Schädels deutet auf den oft gleich- zeitigen Hüftbefund hin. Jungen sind fast ebenso häufig wie Mäd- chen betroffen.
Unmittelbar auslösend für die Hüft- luxation sind bei beiden Gruppen mechanische Faktoren. Das hat Dunn, P. M., in sehr genauen Unter- suchungen gezeigt. Er erfaßte seine Neugeborenen in der Regel am er- sten Tag und fand dadurch sehr viel häufiger als zu späteren Zeitpunkten andere angeborene Fehlstellungen, Hackenfüße, Klumpfüße, Sichelfüße, Schädeldeformierungen, den ange- borenen Schiefhafs und Säuglings- skoliosen.
90 Prozent dieser Befunde bessern sich spontan. Sie sind aber der Aus- druck einer Verformung des Fetus durch Raumnot und besondere Hal- tung im Uterus.
Folgende Faktoren, die zu einem Fruchtwassermangel und zu Enge im Uterus führten, gingen deshalb mit einer signifikanten Häufung an- geborener Fehlstellungen einher:
0 Erstgeburten
e
SteißlageDie Behandlungsmethoden der angeborenen Hüftge- lenksluxation haben sich ge- wandelt. Die gefürchtete Hüft- kopfnekrose als Folge einer zu traumatischen Einrenkung läßt sich heute weitgehend vermeiden. Durch neue Exten- sionsverfahren wird ein Druck auf den Hüftkopf vermieden und die Kapsel geöffnet. Um eine längere stationäre Be- handlung zu vermeiden, wird zu Beginn eine Arthrographie durchgeführt. Sie zeigt, ob der Hüftkopf sich sofort gut ein- stellt oder stationäre Exten- sionsverfahren anzuwenden sind. Von besonderer Bedeu- tung ist auch die Stellung, die den Beinen während der fol- genden Fixierungsperiode ge- geben wird. Eine extreme Abspreizung in Lorenz- oder Lange-Stellung verursacht ebenfalls Nekrosen und ist durch vermehrte Beugung und verringerte Abduktion zu vermeiden.
0 Fruchtwassermangel, vorzeitiger Blasensprung und Potter-Syndrom
Schwangerschaftshochdruck (kombiniert mit Plazentainsuffizienz und Fruchtwassermangel).
Ist nun entweder die Hüftgelenks- kapsel primär schon schwach und überdehnbar oder kommmt bei sonst Gesunden durch Fruchtwas- sermangel und Steißlage ein höhe- rer deformierender Druck hinzu, so sind die Voraussetzungen zur Hüft- luxation gegeben.
Wird der Oberschenkel in vermehrte Adduktion gedrückt, so wird der Hüftkopf gegen den oberen äußeren Pfannenrand verschoben, die Kap- sel überdehnt, der knorpelige Pfan- nenrand verformt. Ebenso führt eine extreme Beugung des Oberschen- kels in Steißlage zur Deformierung des hinteren unteren Pfannenrandes und Kapselüberdehnung (Wilkinson, Fettweis). I>
Die heutigen Verfahren zur
Frühbehandlung der Hüftdysplasie und der kongenitalen Hüftluxation
Dietrich Tönnis
Aus der Orthopädischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Dietrich Tönnis) der Städtischen Kliniken Dortmund
Hüftdysplasie und kongenitale Hüftluxation
Abbildung 1: Handgriff nach Barlow. Die linke Hand umfaßt hier das vordere Becken rechts zur Stabilisation. Die rechte Hand versucht, mit dem Daumen den Hüftkopf nach dorsal an den Pfannenrand oder in die Luxationsstellung zu drücken, dies gelingt vor allem bei Adduktion; bei Abduktion schnappt der Kopf wieder in das Pfannenzentrum
Abbildung 2: Hocksitzgipsverband nach Fettweis. Die Hüftgelenke sind 110°
gebeugt und 50 0 abduziert. Dieses ist die Stellung, in der sich viele Repositio- nen spontan vollziehen und sehr selten Hüftkopfnekrosen auftreten
Nach der Geburt findet sich dann vor allem in den ersten drei Tagen eine Instabilität des Hüftgelenkes.
Der Hüftkopf läßt sich im Tastver- such nach (Roser-Ortolani oder Bar- low (Abbildung 1) bei Adduktion und Druck nach dorsal-lateral an den Pfannenrand in die Subluxations- oder gar Luxationsstellung drücken und schnappt bei Abduktion wieder zurück in das Zentrum. Bei etwa 90 Prozent der Kinder bessert sich die- se Instabilität spontan. Die Hüftkap- sel verfestigt sich wieder, und das entrundete Pfannendach wächst nach. Werden Kinder aber — wie dies bei Eskimos und Indianern und in Japan früher üblich war — mit ge- streckten Beinen gewickelt, so ent- stehen in höherem Prozentsatz eine Hüftdysplasie und -luxation.
Die angeborene Beugekontraktur, die der Säugling in den ersten Wo- chen zeigt, darf nicht brüsk beseitigt werden; denn eine vermehrte Beu- gehaltung und eine Abduktion von etwa 45° sind wie im Mutterleib die beste Voraussetzung für eine gute Ausreifung des Hüftgelenkes (Bü- schelberger, Fettweis). Wird der Hüftkopf in das Zentrum der Pfanne gerichtet und der seitliche und hin- tere Rand von dem Druck der Fehl- stellung wieder entlastet, so baut der Pfannenrand sich wieder normal auf. Das ist der Sinn unserer Be- handlung. Zugleich bezweckt sie auch die Verfestigung der Kapsel.
Das ist aber nur gewährleistet, wenn der Hüftkopf in einer gleichmäßig zentrierten Stellung in der Pfanne gehalten wird und sich nicht immer wieder in die Subluxationsstellung verschieben kann.
Ehe wir von verschiedenen Behand- lungsmaßnahmen sprechen, er- scheint es notwendig, kurz die Hüft- gelenksbefunde darzustellen, die man bei der Neugeborenenuntersu- chung feststellen kann und nach de- nen sich die Behandlung richtet:
() Knackgeräusche sind ohne pa- thologische Bedeutung.
(;) Der Hüftkopf kann im Versuch (Roser-Ortolani und Barlow) an den Rand der Pfanne in Subluxations- stellung gedrückt werden, schnappt
Abbildung 3: Hüftarthrographie. Aufnahme in Mittelstellung (links) und in Beugerepositionsstellung (rechts). Der Kapsel- schlauch ist verengt, der Limbus eingeschlagen. Der Hüftkopf tritt nicht unter den Limbus und das Pfannendach und kann in dieser Stellung einen Druckschaden und eine Nekrose erleiden, wenn er fixiert wird
bei Abduktion und Nachlassen des Ausrenkdruckes aber sofort wieder zurück.
O Ein- und Ausrenkphänomen. Hier kann der Hüftkopf ganz aus der Pfanne gedrückt werden, sich beim Neugeborenen auch wieder ganz einstellen lassen, beim etwas älteren Säugling aber lateralisiert stehen- bleiben.
Es handelt sich hierbei um Befunde unterschiedlichen Schweregrades.
Werden die Luxationsbereitschaft und die Instabilität des Gelenkes nicht sofort behandelt, so tritt der Hüftkopf in einem Teil der Fälle im- mer weiter aus dem Gelenk, befindet sich schließlich außerhalb des knor- peligen Pfannenrandes, des Limbus, und kann diesen zur Pfanne hin ein- schlagen. Wir müssen deshalb fol- gende Verrenkungsgrade unter- scheiden:
• Die subluxierbare, instabile Hüfte des Neugeborenen. Der Hüftkopf tritt ganz wieder in das Pfannenzen- trum zurück.
Q Die in Subluxation, das heißt am seitlichen Pfannenrand stehende Hüfte. Hier sind Limbus und Pfanne schon verformt, die Kapsel verengt.
Der Hüftkopf tritt nicht mehr ganz in das Pfannenzentrum zurück.
(E) Der Hüftkopf steht voll außerhalb der Pfanne, hat den knorpeligen Limbus überschritten und eventuell zur Pfanne zurückgedrängt oder eingeschlagen.
Zwischen diesen Befunden gibt es selbstverständlich Übergänge. Bei Neugeborenen findet sich Grad 1 am häufigsten, aber auch Grad 2 und 3 kommen vor.
Ihr Prozentsatz erhöht sich, wenn die gefährdeten Kinder nicht sofort erfaßt werden.
Für die Neugeborenenbehandlung gibt es entweder weichere Spreiz- maßnahmen wie das Frejka-Kissen und das Spreizhöschen oder festere Spreizvorrichtungen wie die v.-Ro- sen-Schiene oder die Modifikation nach Barlow.
Bei der Auswahl einer Methode müs- sen wird nach zwei Dingen fragen:
• Welche Komplikationen hat die Methode und in welchem Prozent- satz?
• Erreicht die Methode in allen Fäl- len ihr Ziel und wann nicht?
Die schwerwiegendste und gefürch- tetste Komplikation der Hüfteinstel- lung ist die Hüftkopfnekrose. Ist sie einmal eingetreten, können wir nur abwarten. Behandlungsmaßnahmen gibt es nicht. Bei schwereren Nekro- sen heilt der Kopf unter Deformie- rung und mit Wachstumsstörungen des Schenkelhalses und Fehlform des ganzen Hüftgelenkes auf die Dauer aus. Eine frühzeitige Arthrose ist damit vorgezeichnet.
Für die Nekrose gibt es zwei Ursa- chen. Die erste liegt — wie eine Un- tersuchung des Arbeitskreises für Hüftdysplasie eindeutig gezeigt hat
— in der Repositionsstellung. Die Lo- renz-Stellung, bei der die Hüftgelen- ke 90° gebeugt und 90° abgespreizt
Hüftdysplasie und kongenitale Hüftluxation
werden, hat die höchste Kopfnekro- serate. Die Lange-Stellung, bei der die Beine in Streckstellung abdu- ziert und innenrotiert werden, hat einen sehr viel geringeren Prozent- satz. Die niedrigste Rate haben Me- thoden, die eine verstärkte Beuge- stellung und verringerte Abduktion einnehmen (Gipsverband nach Fett- weis, Abbildung 2). Diese klinischen Ergebnisse sind jetzt auch durch ei- ne experimentelle Untersuchung von Schoenecker u. Mitarb. bestä- tigt worden. Sie untersuchten die Durchblutung des Hüftkopfes bei Hunden mit Hilfe einer direkten Son- denmessung in verschiedenen Stel- lungen. Sie fanden, daß die Durch- blutung des Hüftkopfes schon bei mäßiger Abspreizung des Beines leicht, aber signifikant verringert wurde.
In einer forcierten Lorenz- oder Lan- ge-Stellung wurde die Durchblutung der Hüftepiphyse völlig aufgehoben oder drastisch reduziert. Sie kamen zu dem Schluß, daß die Ischämie des Hüftkopfes durch Kompression des weichen, knorpeligen Hüftkopfes zustande kommt, wie es auch schon Bernbeck und Salter angenommen hatten. Für alle Behandlungsmaß- nahmen der angeborenen Hüftluxa- tion müssen wir daher heute for- dern, daß die strenge Lorenz-Stel- lung vermieden wird.
Die zweite Ursache der Hüftkopfne- krose haben wir durch regelmäßige Arthrographien unserer eigenen Pa- tienten feststellen können. Wird ein Hüftkopf trotz eines eingerollten Limbus in die Pfanne eingestellt oder steht er nur wenig unter dem Pfannenerker und stemmt sich ge- gen seinen Rand längere Zeit ab, so kann auch umschriebener Druck zu Hüftkopfnekrosen führen (Abbil- dung 3). Es muß deshalb gewährlei- stet sein, daß der Hüftkopf nach sei- ner Einstellung in die Pfanne keine besonderen Hindernisse findet. Dies läßt sich unseres Erachtens nur durch die Arthrographie feststellen.
Kehren wir nun zu den Behand- lungsmaßnahmen bei Neugebore- nen zurück. Die v.-Rosen- und die Barlow-Schiene fixieren ein instabi- les Hüftgelenk sicher besser als ein Spreizhöschen. Sie nehmen jedoch eine streng fixierte Lorenz-Stellung ein. Deshalb haben einzelne Auto- ren, vor allem Felländer, auch eine höhere Zahl von Hüftkopfnekrosen gesehen. Bei mäßiger Abspreizung von nur 60 bis 70° haben andere Autoren — und das sind die meisten — jedoch nur ganz vereinzelt Nekrosen gesehen.
In Deutschland wird im allgemeinen das Spreizhöschen schon für Neu- geborene verwandt. Größere Erfah-
rungsberichte haben Henßge u. Mit- arb. sowie Sinios gegeben. Sie be- obachteten nur in ganz seltenen Fäl- len Umbaustörungen des Hüftkop- fes. Sinios ist der Meinung, daß es bei Neugeborenen ungefährlich sei, mit dem Spreizhöschen eine Lorenz- Stellung einzunehmen, da zu dieser Zeit noch keine Adduktorenkontrak- tur bestehe. Die sehr schmale, mehr prophylaktisch gedachte Neugebo- renen-Spreizhose von Becker und Mittelmeier hält er für gefährlich, da sie bei Luxationsneigung diese eher fördert. Eine Verfestigung der Hüft- gelenkskapsel wird nur eintreten, wenn eine genügende Abduktion und Fixation gegeben ist. Wir halten deshalb auch ein gut sitzendes nor- males Spreizhöschen für angezeigt.
Es sollte nur darauf geachtet wer- den, daß die Beine nicht gewaltsam gespreizt werden und das Höschen anfangs etwas lockerer angelegt wird. Die konisch zugeschnittenen Höschen gestatten es den Beinen, allmählich in die Abspreizung zu fal- len. Eine untergelegte Stoffrolle un- terstützt das außerdem und beugt die Hüftgelenke leicht.
Werden Neugeborene mit instabilen Hüftgelenken erfaßt, so sollten sie noch vor der Entlassung von der Entbindungsstation mit Spreizhös- chen versorgt werden, da die Eltern sonst leicht einer Behandlung aus- weichen oder sie verzögern und kostbare Zeit verschenkt wird (Henß- ge und Mitarbeiter). Röntgenbilder erübrigen sich in diesen frühen Sta- dien, da die knöchernen Konturen des Beckens noch zu wenig Rück- schlüsse erlauben. Nur bei Luxa- tionsverdacht wird die Abduktions- aufnahme nach von Rosen durchge- führt.
Das Spreizhöschen sollte acht Wo- chen ganztägig und vier Wochen nachts getragen werden. Im Alter von drei Monaten gestattet das Röntgenbild dann im allgemeinen eine Beurteilung des Behandlungs- erfolges.
Es genügt aber nicht, diese Versor- gung nur einzuleiten und auf weitere Kontrollen zu verzichten; denn 10 bis 15 Prozent der bei Geburt insta- Abbildung 4: Längsextension zur Vorbereitung der Hüfteinstellung
Abbildung 5: a) Hüftverrenkung, hochgradige Pfannendysplasie, b) Arthrogramm in Repositionsstellung, der Hüftkopf tritt gut unter den Limbus und tief in die Pfanne, c) das Pfannendach ist unter der Behandlung im Hocksitzgipsverband gut ausgereift, Abschluß der Behandlung, d) Kontrolle nach Beginn des Laufens, stabile Verhältnisse
bilen Hüftgelenke weisen schwerere Befunde auf und neigen trotz Spreizmaßnahmen zur Verschlech- terung und auch zur Ausbildung ei- ner Luxation. Deshalb sollte das Hüftgelenk in etwa vierzehntägigen Abständen im Tastbefund kontrol- liert werden. Dabei ist auf Adduk- tionskontrakturen und Bewegungs- einschränkungen zu achten und zu tasten, ob der Hüftkopf gut und sta- bil in der Pfanne steht und sich auch im Zentrum bewegt.
Deutet sich dagegen eine Luxation oder persistierende Instabilität an, so muß auf Maßnahmen übergegan- gen werden, die geeignet sind, ein Hüftgelenk einzurenken.
Nicht anders ist die Behandlung, wenn bei einem Kind erst mit drei, vier oder mehr Monaten festgestellt wird, daß eine Hüftdysplasie oder
Luxation vorliegt.
Die reine Dysplasie kann mit dem Spreizhöschen behandelt werden, Subluxationen und Luxationen be- dürfen aber einer besonderen Ein- stellung, die schonend sein muß und den Hüftkopf auch so hält, daß er nicht zeitweise luxiert, denn dann stabilisiert sich das Gelenk nicht.
Für die Einstellung der Luxation gibt es folgende Verfahren:
• Bandagen (nach Pavlik und Hoff- mann-Daimler)
• Extensionsmaßnahmen am ge- samten Bein mit verschiedener Technik und Zugrichtung
4) Einstellung des Hüftgelenkes durch Einnahme einer verstärkten Beugestellung und verringerten Ab- duktion (im Apparat nach Hanausek oder Gipsverband nach Fettweis).
Von der Gruppe der Bandagen ist die von Pavlik angegebene nur für das Strampelalter bis zu etwa 9 Mo- naten geeignet. Der Oberschenkel wird in eine Beugung von 100 bis 110° gebracht und der Hüftkopf da- mit auf die Pfanne hin gerichtet. Un- ter Strampelbewegungen und lang- samer Abduktion gleitet er in 80 bis 90 Prozent der Fälle in die Pfanne.
Für die Dauerfixierung und Stabili- sierung eines luxierten Hüftgelenkes erscheint uns die Pavlik-Bandage nicht geeignet. Die Reluxationsge- fahr ist groß. Im Gegensatz zur Pav- lik-Bandage verläßt sich die Hoff- mann-Daimler-Bandage nicht auf das spontane Eintreten des Hüftkop-
fes in die Pfanne, sondern will ihn durch extremes Anzügeln in die Lo- renz-Stellung über den unteren Pfannenrand einrenken. Die an- schließende Fixierung erfolgt in ei- ner Schiene in Lorenz-Stellung.
Diese Methode hatte in der Sam- melstatistik des Arbeitskreises für Hüftdysplasie eine hohe Nekrose- rate.
Verschiedene Kliniken, die mit die- ser Bandage arbeiteten, versuchen jetzt, über eine verringerte Absprei- zung und weniger extremes Anzü- geln Komplikationen zu vermeiden.
Für alle Altersgruppen sind die ver- schiedenen Extensionsbehandlun- gen geeignet. Wir unterscheiden:
0
Zug in Längsrichtungfp Längszug mit zunehmender Ab- spreizung zur Lange-Stellung O Overhead-Extension mit langsa- mer Abspreizung zur Lorenz-Stel- lung
• Extensions-Reposition nach Krä- mer als Modifikation der Overhead- Extension.
Hüftdysplasie und kongenitale Hüftluxation
Der Zug in Längsrichtung ist eine schon seit dem letzten Jahrhundert geübte Technik. Wir wenden sie heute wieder an, um die Hüftge- lenkskapsel aufzuweiten und einen eingeschlagenen Limbus zu repo- nieren, wenn sich im Arthrogramm vor der Hüfteinstellung Schwierig- keiten zeigen (Abbildung 4).
Der Zug in Längsrichtung mit lang- samem Übergang in die Abduktion und zuletzt Innenrotation (Lange- Stellung) wurde von Scott u. Som- merville eingeführt und wird heute in England und Frankreich häufiger verwendet. Der anschließende Gips- verband wird ebenfalls in der Lange- Stellung angelegt.
Der von Craig eingeführte Zug in Overhead-Extensionsstellung rich- tet die Beine nach beginnendem Längszug in stärkere Beugung von etwa 110°. Aus der Mittelstellung wird dann zur vollen Abduktion auf 90° übergegangen. Anschließend er- folgte bisher immer die Gipsfixation im Lorenz-Gipsverband oder ähnli- chen Schienen.
Die Extensions-Reposition nach Krämer übt den Längszug so lange aus, bis der Hüftkopf vor der Pfanne steht. Dann wird in eine Beugestel- lung von wenig über 90° übergegan- gen. Während die Beine langsam zur Abduktion auf 70 bis 80° geführt werden, ziehen breite Zügel an den gebeugten Oberschenkeln die Hüft- köpfe gleichzeitig nach distal. Be- sondere Unterstützungspolster re- ponieren zusätzlich nach ventral.
Die Fixation erfolgt in einer Spreiz- schale, die die Prinzipien des Ha- nausek-Apparates übernimmt.
Als dritte Methodengruppe sind Maßnahmen zu erwähnen, die die Reposition nicht über die Lorenz- Stellung, sondern über eine mehr oder weniger starke Beugestellung erreichen wollen, dabei aber die Ab- duktion nur bis 50° durchführen. Ich zähle dazu als erstes das Verfahren von Fettweis(Abbildung 2). Der Kopf soll hier spontan in die Pfanne ein- treten, ähnlich wie auch bei der Pav- lik-Bandage. Die Erfahrung zeigt, daß sich tatsächlich die meisten
Hüftgelenke durch Einnahme einer stärkeren Beugestellung von 110 bis 120° bei nur mäßiger Abduktion von 40 bis 50° sofort spontan einstellen lassen oder im Laufe der Gipsfixa- tion tiefer treten (Abbildung 5).
Die Untersuchungen des Arbeits- kreises für Hüftdysplasie haben ge- zeigt, daß Verfahren, die die Lorenz- Stellung zur Fixation benutzen, die höchsten Nekroseraten haben. In Lange-Stellung ist der Prozentsatz niedriger, in vermehrter Beugestel- lung mit nur mäßiger Abduktion am geringsten.
Die Einrenkungsart selbst ist wahr- scheinlich nur dann nekroseför- dernd, wenn dabei der Hüftkopf ta- geweise unter Druck kommt. Auch vergebliche Vesuche der konservati- ven Einstellung — bei welcher Me- thode auch immer — führen zu einer erhöhten Nekroserate, denn hier stemmt sich der Hüftkopf unter Um- ständen gegen einen eingerollten Limbus oder bei Verengung der Kapsel gegen den Rand der Pfanne (Abbildung 3).
So bleiben unseres Erachtens nur zwei Möglichkeiten: Entweder alle Hüftgelenke durch Extensionszug zu lockern, um jede Interposition von Gewebe zu vermeiden, oder die Einstellung unter der Kontrolle der Arthrographie, wobei gefährdete Kinder ausgesondert und der Vorex- tension zugeführt werden können.
Ein Nachteil bei Extensionsverfah- ren ist, daß die Kinder stationär auf- genommen werden müssen und die Behandlung mehrere Wochen in An- spruch nimmt.
Wir haben bei Übernahme des Ver- fahrens von Fettweis gesehen, daß sich 84 Prozent der Hüftgelenke bei stärkerer Beugestellung und etwas Repositionshilfe sofort oder im Lau- fe der Fixierung einstellen, so daß die Kinder im Hocksitzgipsverband am Nachmittag wieder nach Hause geschickt werden können. Hüftkopf- nekrosen beobachteten wir in 4,2 Prozent der Fälle, also in gleicher Häufigkeit wie Krämer und Mitarbei- ter sowie Lenz und Mitarbeiter bei
der Extensionsreposition. Die Analy- se dieser Nekrosen ergab aber, daß sie vermeidbar gewesen wären. Wir führten alle Einstellungen unter der Kontrolle der Arthrographie durch.
Dabei zeigte sich, daß die Einstel- lung des Hüftkopfes gegen den Wi- derstand eines rundlich eingerollten Limbus oder nur vor die Pfanne mit ungenügend tiefer Reposition zu Nekrosen führen kann. Ein um- schriebener Druck auf den Hüftkopf kann auch bei schonenden Fixa- tionsstellungen eine Nekrose her- vorrufen. Deshalb arthrographieren wir alle Gelenke und gehen zur Ex- tension über, wenn der Hüftkopf ir- gendeinen Widerstand findet und sich nicht sofort gut unter dem Pfan- nenrand einstellt.
Nach zwei- bis dreiwöchiger Längs- extension wird dann eine erneute Einstellung unter Arthrographiekon- trolle vorgenommen und gelingt im allgemeinen auch. Anderenfalls kann die Extension fortgesetzt oder zur operativen Einstellung überge- gangen werden.
Es gibt sicherlich verschiedene Me- thoden, um zu guten Ergebnissen zu kommen, und jede Klinik hängt an ihrer eigenen Methode. Die Gefahr der verschiedenen Verfahren ist viel- fach auch die gleiche. Allgemein gilt, viele Verfahren können Gutes leisten, wenn zwei Regeln ganz streng beachtet werden:
Die Fixierung des Hüftgelenkes sollte nur noch in einer mäßigen Ab- spreizung von 50 bis 60° erfolgen und notfalls stärkerer Beugung von 110 bis 120°, wenn das Hüftgelenk nicht stabil erscheint. Die extreme Lorenz-Stellung muß in Zukunft ver- mieden werden.
(E)
Treten irgendwelche Repositions- schwierigkeiten auf, so sollte sofort ein Arthrogramm angefertigt wer- den, um rechtzeitig auf Extensions- methoden oder die operative Ein- stellung übergehen zu können. Das Verharren des Hüftkopfes in unvoll- kommener Repositionsstellung — und wenn es nur wenige Tage sind — ist ebenfalls Ursache von Hüftkopf-Akupunktur
bei Heroin-Süchtigen
Bei Heroin-Abhängigen mit Ent- zugserscheinungen waren die (3-En- dorphin-Spiegel sowohl im Blut als auch im Liquor erhöht. Nach Mei- nung der Untersucher ist dies ein charakteristischer biochemischer Befund des Entzugsstadiums und spiegelt den Versuch des Organis- mus wider, die Entzugssymptome zu kompensieren. Die gemessenen Konzentrationen änderten sich wäh- rend der Akupunktur nicht, obwohl darunter eine klinische Besserung der Entzugserscheinungen zu beob- achten war. Eine erfolgreiche Aku- punktur war aber mit einem Anstieg des Methionin-Encephalins (Met- Encephalin) im Liquor verbunden.
Methionin-Encephalin und auch Leucin-Encephalin konnten als Sub- stanzen identifiziert werden, die eine opiatähnliche und damit auch schmerzstillende Wirkung haben.
Die Autoren schließen aus ihren Un- tersuchungsergebnissen, daß die Freisetzung von Met-Encephalin ei- ne der Grundlagen der Wirksamkeit der Akupunktur ist und in dieser Weise die Milderung der Entzugs- symptome bei Heroin-Süchtigen er- klärt werden kann. Gob
Acupuncture in Heroin Addicts: Changes in Met-Enkephalin and )3-Endorphin in Blood and Cerebrospinal Fluid, Clement-Jones, V.;
McLoughlin, L.; Lowry, P. J.; Besser, G. M.;
Rees, L. H.; Wen, H. L.: Lancet II (1979) 380-383
Sinkende Mortalität
der akuten Magenblutung
In einer prospektiven Studie wurde jetzt in Australien die Mortalität der akuten gastrointestinalen Blutung ermittelt, nachdem in retrospektiven Studien wiederholt eine konstant hohe Mortalität um 15 Prozent be- richtet worden war. 1972 wurde in Melbourne ein Protokoll erarbeitet, nach welchem bei allen Aufnahmen mit akuter Magenblutung verfahren wurde. Innerhalb von zwd - Stunden nach Aufnahme führte man eine Notfallendoskopie durch, bei schok- kierten Patienten und bei einem Hä-
moglobin unter 10 g/dI wurden Blut- transfusionen gegeben. Eine Opera- tion führte man durch, wenn es sich um Räzidivblutungen bei chroni- schem Magen- oder Zwölffinger- darmgeschwür handelte, bei schok- kierten über fünfzigjährigen Patien- ten und bei Patienten, bei denen mehr als fünf Blutkonserven gege- ben werden mußten. Die Letalität ging während des Beobachtungs- zeitraums von neun Prozent auf 2,4 Prozent zurück, bei gleichbleiben- der Operationsfrequenz sank die Operationsletalität von 16 Prozent auf 1,6 Prozent. Am deutlichsten war die Besserung der Prognose durch ein standardisiertes Procedere bei der Blutung aus einem Magenge- schwür. Besonders günstig schien sich die Einrichtung einer speziellen Abteilung auszuwirken, wo Internist und Chirurg interdisziplinär zusam- menarbeiteten.
Hunt, P. S.; Hansky, J.; Korman, M. G.: Mortali- ty in patients with haematemesis and melaena:
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Ein neuer H2-Blocker — Ranitidine
Bei dem Histamin-H 2-Rezeptor-Ant- agonisten Cimetidin wurde die Sei- tenkette des Imidazolrings so modi- fiziert, daß eine blockierende Wir- kung an den Histaminrezeptoren der Parietalzelle resultierte. Der neue H 2-Blocker Ranitidine weist diesen lmidazolkern, der bislang als essen- tiell für die blockierende Wirkung angesehen wurde, nicht mehr auf.
Bei 15 Patienten mit Ulcus duodeni wurde die Wirkung von 80 Milli- gramm Ranitidine auf die nächtliche Nüchternsekretion beziehungsweise die Pentagastrin-stimulierte Magen- sekretion untersucht. Ranitidine führte zu einer 95prozentigen Unter- drückung der nächtlichen Nüchtern- sekretion, während 400 Milligramm Cimetidin nur zu einer 66prozenti- gen Reduktion der Nüchternsekre- tion führten. Die Pentagastrin-stimu- lierte Säuresekretion nahm unter 40 Milligramm Ranitidine um 42 Pro- nekrosen. Deshalb erscheint es an
sich als das Sicherste, alle Gelenke vor der Einstellung zu arthrogra- phieren.
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Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dietrich Tönnis Direktor der Orthopädischen Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund Beurhausstraße 40
4600 Dortmund 1
