Pneumonie
eosinophile Alveolitis unbekann- ter Herkunft ist fließend (Matthys).
Daneben gibt es eine ganze An- zahl praktisch wichtiger Differenti- aldiagnosen der infektiösen Pneu- monien wie die allergische Granu- lomatose Churge-Strauss, die Wegener'sche Granulomatose, das Goodpasture-Syndrom, die akute Lungenhämosiderose, die Alveolarproteinose, Bronchiekta- sen, Schocklungen.
Als Monotherapeutika wurden für die Pneumonien besonders emp- fohlen:
..,.. G-Penicillin oder Ampicillin bei Pneumokokken,
..,.. Tetrazyklin bei Hämophilus oder großen Viren,
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Rupturen und Perforationen der Speiseröhre
Michael Kahle, Dieter Filler, Kari-Heinz Muhrer
Aus der Klinik für Allgemein- und
Thoraxchirurgie am Zentrum für Chirurgie (Leiter: Professor Dr. med. Konrad Schwemmle}
der Justus Liebig-Universität Gießen
Spontanrupturen und instrumentelle Perforationen der Speiseröhre führen in kurzer Zeit zu einem lebensbedrohenden Krankheitsbild.
Beim geringsten Verdacht soll unter stationären Bedingungen die Diagnose erzwungen werden. Wichtigster Schritt zur endgültigen Diagnosesicherung ist das ösophagogramm mit einem wasserlösli- chen Kontrastmittel. Die Therapie ist, bis auf wenige Ausnahmen, chirurgisch und muß unmittelbar nach Diagnosesicherung erfolgen .
..,.. Ampicillin
+
Cloxacillin und 1. Pathogenese schützte dorsolaterale Region der distalen Speiseröhre (17). Es handelt sich ausnahmslos um einen Längs riß.ähnliches bei Staphylokokkenin- fektionen,
..,.. Erythromycin bei Legionellen- infektionen,
..,.. Piperacillin bei gramnegativen Erregern.
Mit der Zunahme der Legioneila- sen und der substitutiven Fähig- keit bei Penicillinallergie wurde das Erythromycin in der Diskus- sion als mögliches Mittel der er- sten Wahl herausgestellt.
Bei sehr schweren Pneumonien unbekannter Ätiologie empfahl Ferlinz die Dreierkombination: Pi- peracillin
+
Staphylokokkenpeni- cillin+
Tobramycin; Fabel: ein Ce- phalosporinderivat+
Carbenicillin+
ein Aminoglycosid (Nierenfunk- tion beachten!).Professor Dr. med. Rudolf Gross Med. Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
Wandaufbrüche der Speiseröhre werden zu Recht als die "gefährlich- sten und unbehandelt am schnell- sten zum Tode führenden Verletzun- gen des Verdauungstraktes" be- zeichnet (40)*). Wegen unterschied- licher Pathogenese ist es sinnvoll, zwischen Ruptur und Perforation zu unterscheiden.
1.1 Die Speiseröhrenruptur (Spontanruptur, postemetische Ruptur, Boerhaave-Syndrom) Die Ruptur (Darstellung 1) ereignet sich meist im gesunden Ösophagus bei plötzlicher intraluminaler Druck- erhöhung entweder spontan, in über 80 Prozent ausgelöst durch den Brechakt, seltener beim Heben schwerer Gegenstände, bei Wehen- tätigkeit und bei der Defäkation, oder traumatisch durch Eindringen von unter hohem Druck stehendem Gas ("pneumatische Ruptur") bzw.
als Folge eines stumpfen Bauch- oder Thoraxtraumas (7, 35). Die Ber- stungsstelle ist fast immer der Ort des geringsten Widerstandes, bei über 50 Prozent der Patienten die relativ muskelschwache und unge-
Wesentlicher Schrittmacher der Spontanruptur ist ein unkeordinier- ter Brechakt, wobei der explosions- artige Druckanstieg in der distalen Speiseröhre von oralen Ösophagus- abschnitten nicht geglättet werden kann. Entscheidend ist jedoch nicht die absolute Höhe, sondern die Ge- schwindigkeit des Druckanstieges.
Fast ausschließlich erkranken Män- ner jenseits des 40. Lebensjahres, über die Hälfte davon sind Alkoholi- ker; meist geht ein opulentes Mahl voraus. Auch bei Neugeborenen und Säuglingen wurden Rupturen be- schrieben, wobei sich - im Gegen- satz zum Erwachsenen- die Ruptur häufig in die rechte Pleurahöhle er- eignet (14).
Begünstigend sollen Stenosen im oberen lntestinaltrakt, wie Membra- nen im Kardiabereich (12), ein Pan- creas annulare (1) oder die Pylorus- stenose (10) sein. [>
•) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 33
Erbrechen
(Boerhaave-Syndrom) Schweres Heben Wehen
Defäkation
RUPTUR
„pneumatisch"
Thoraxtrauma Bauchtrauma
Instrumentell Fremdkörper Schußverletzung Stichverletzung Verätzung intraoperativ
Karzinom Ulkus Divertikel Zyste Radiatio
PER RAT
Darstellung 1
Darstellung 2
1.2 Die Ösophagusperforation Perforationen sind das Ergebnis lo- kaler Gewalteinwirkung oder die Folge entzündlicher und tumoröser Wandveränderungen. Dementspre- chend unterscheidet man zwischen Primär- und Sekundärperforationen, die im Gegensatz zu den Rupturen in allen Abschnitten der Speiseröhre auftreten können (Darstellung 2).
1.2.1 Primärperforation
Primärperforationen gehören zu den Komplikationen diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen am oberen Verdauungstrakt. Trotzt• der rasanten Zunahme endoskopischer Untersuchungen liegt die Perfora- tionsfrequenz im Promillebereich (15, 44). Bei etwa zwei Drittel der Patienten ist die Verletzungsstelle
im oberen Ösophagusdrittel lokali- siert (39). Liegt eine pathologische Wandveränderung vor, ist die Verlet- zungsgefahr größer. Die Dilatations- behandlung gutartiger Stenosen führt bei etwa zwei Prozent der Pa- tienten zu Läsionen (23). Auch bei der endoskopischen Gewinnung von Tumormaterial (30), bei der Pla- zierung eines Endotubus, nach Ver- ödung von Varizen oder durch Ma- gensonden kann es zu einer Perfora- tion kommen. Eine ausgesprochene Rarität ist die Wandverletzung bei der Traktionstamponade blutiger Ösophagusvarizen (21).
Fremdkörperperforationen, am häu- figsten verursacht durch Knochen und verschluckte Zahnprothesen, sind selten. Die Gefahr des Wand- aufbruchs ist dann besonders groß, wenn eingekeilte Fremdkörper endoskopisch entfernt werden müssen.
Läsionen durch Schuß- und Stich- verletzungen gehören wegen der häufigen Mitbeteiligung großer Ge- fäße, der Luftwege und der Lunge zu den bedrohlichsten Verwundungen (9, 31).
Auch der Operateur kann die Spei- seröhre verletzen (16, 33). Bei der Vagotomie wird eine Verletzungs- häufigkeit von 0,54 Prozent angege- ben (32). Im eigenen Krankengut kam es bei einer 63jährigen Frau mit einer schweren Refluxösophagitis bei der Versorgung einer Hiatus- hernie zum vollständigen Abriß des Organs! Die Patientin hat diese schwere Komplikation nach Anlage einer Ösophagogastrostomie über- standen.
1.2.2 Sekundärperforation
Sekundärperforationen ereignen sich meist auf dem Boden eines Ma-
lignoms. Sieht man vom Einbruch einer Geschwulst in die Aorta ab, ist der Krankheitsverlauf meist weni- ger dramatisch.
Ösophagotracheale oder ösophago- bronchiale Fisteln führen zu rezidi- vierenden pulmonalen Affektionen.
Darstellung 3: Schmerzlokalisation bei Spontanruptur
Ösophagusläsionen
Wandaufbrüche beim peptischen Speiseröhrenulkus, in einem ent- zündlich veränderten Divertikel (31), post radiationem (2) oder von außen auf den Ösophagus übergreifende entzündliche oder bösartige Prozes- se sind vergleichsweise selten.
2. Symptomatik
Blutiges oder unblutiges Erbrechen gilt als Leitsymptom der Spontan- ruptur (17). Die Patienten klagen über heftige linksthorakale, retro- sternale oder im Epigastrium lokali- sierte Schmerzen (Darstellung 3).
Zusätzlich besteht bei etwa einem Viertel der Kranken (17) eine Ober- bauchperitonitis. Gelegentlich wer- den Schmerzen zwischen den Schulterblättern angegeben. Wand- aufbrüche der zervikalen Speiseröh- re führen schon bald zu einem Haut- emphysem (24) und zu einer Odyno- phagie.
Die Allgemeinsymptome sind unspe- zifisch. Neben einer Tachykardie fin- den sich beim Lungenkollaps Atem- not und Zyanose.
Ein Schock entwickelt sich entwe- der sofort als Folge des Pneumotho- rax oder später bei septischen Kom- plikationen der Mediastinitis bzw.
beim Pleuraempyem. Hohes Fieber signalisiert einen ungünstigen Ver- lauf.
Das differentialdiagnostische Spek- trum ist groß (Tabelle 1). Es muß an alle akuten Erkrankungen des Ober- bauches, des Herzens und der Lun- ge gedacht werden (4).
Perforationen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen entgehen manchmal auch dem er- fahrenen Untersucher. Vor Einfüh- rung der flexiblen Endoskope wur- den nur 13 Prozent sofort erkannt (8). Heute dürfte diese Zahl jedoch erheblich höher liegen.
Beim geringsten Verdacht auf eine instrumentelle Perforation muß un- ter stationären Bedingungen die Diagnose erzwungen werden (6).
Differentialdiagnose der Speiseröhrenverletzung Ulkusperforation
Pankreatitis Gallenkolik Herzinfarkt Pleuraerguß
Lungenarterienembolie Pneumothorax
Tabelle 1
3. Diagnostik
Thoraxaufnahmen, immer in zwei Ebenen, zeigen eine Mediastinalver- breitung oder ein Mediastinalem- physem (Abbildung 1).
Bei Austritt größerer Flüssigkeits- mengen oder bei Abszessen können Spiegel im Mittelfell erkennbar sein.
Das sogenannte „V-Zeichen" (29) entsteht durch Abhebung der linken Pleura mediastinalis und diaphrag- matica. Seltener wird ein Pneumo-
perikard beobachtet (18). Die Zerrei- ßung der Pleura mediastinalis führt zu einem Pneumo- oder Serothorax.
Manchmal findet sich ein Pneumo- peritoneum.
Weitere diagnostische Hilfsmittel sind die Bestimmung des pH-Wertes (11) sowie der Nachweis von oral verabreichtem Methylenblau (37) im Pleuraerguß.
Die endgültige Sicherung der Dia- gnose erlaubt das Ösophagogramm mit dem wasserlöslichen Amidotri- zoat (Gastrografin®) (Abbildung 2), wobei die seitliche Darstellung und die kontinuierliche Verfolgung des Kontrastmittels, besonders beim Verdacht auf eine instrumentelle Perforation, zur genauen Lokalisa- tion des Wandaufbruches unerläß- lich ist (18).
Bariumsulfat ist wegen seiner poten- zierenden Wirkung auf Entzündun- gen im Mediastinum bzw. wegen nachfolgender schwerer narbiger Veränderungen obsolet.
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Auch die Endoskopie wird gelegent- lich in die Diagnostik miteinbezo- gen. Sie ist wegen der Verletzungs- ausweitung, insbesondere wegen der Perforationsgefahr einer noch intakten Pleura mediastinalis, nicht unbedenklich.
Bei röntgenologisch unsichtbaren Wandaufbrüchen kann der positive Nachweis des extraenteral resor- bierten und nierengängigen Gastro- grafins im Urin eine wertvolle Hilfe sein (28).
4. Therapie
Mit der Diagnose einer perforieren- den Speiseröhrenverletzung ist die Indikation zur Operation immer ge- geben. Lediglich bei minimalen Lä- sionen, wie man sie gelegentlich nach Sprengung einer benignen Stenose sieht, bei fortgeschrittenen Malignomen, hohem Alter und sehr schlechtem Zustand des Patienten kann man mit der chirurgischen In- tervention zurückhaltend sein. Da- von abgesehen besteht die einzige Chance für den Kranken in der so-
Möglichkeiten der Nahtprotektion Pleuralappen Zwerchfellappen Funduspatch Fundoplicatio Muskulatur Omentum Tabelle 2
fortigen Versorgung des Wandauf- bruchs durch Naht und Drainage des Operationsgebietes (22).
Bei Läsionen im unteren Speiseröh- rendrittel erreicht man den Katastro- henherd von linksthorakal und/oder abdominell. Im mittleren Drittel ist der rechtsthorakale Zugang empfeh- lenswert. Am Hals wird der Ösopha- gus durch einen Schnitt vor dem lin- ken Musculus sternocleidomasto- ideus freigelegt (38). Das Leck wird zweireihig verschlossen. Da die Naht wegen fehlender Serosa und der meist schon vorhandenen entzündli-
chen Reaktion in der Umgebung im- mer gefährdet ist, bietet sich bei thorakalen Läsionen die Protektion durch einen gestielten Pleuralappen an (Tabelle 2). Die Verwendung von Perikard (27) lehnen wir ab, da eine Herzbeutelinfektion droht. An der di- stalen Speiseröhre kann man die Naht durch einen Funduspatch (41) oder durch eine Fundoplikatio dek- ken. Eine weitere Möglichkeit ist der gestielte Zwerchfellappen (20). Auch das große Netz ist zur Nahtsiche- rung geeignet. Bei Hypopharynxver- letzungen ist eine ausreichende Myotomie des Musculus cricopha- ryngeus zur Druckentlastung der Naht erforderlich (39). Eine Protek- tion mit dem durchtrennten und hochgeschlagenen Musculus omo- hyoideus (18) ist nicht unbedingt notwendig. Gelegentlich, bei ausge- dehnten Zerreißungen und bei Per- forationen oberhalb gut- oder bösar- tiger Stenosen, ist die Resektion der einzig gangbare Weg (18).
Auch die Exstirpation der Speise- röhre mit späterem Ersatz wurde in Einzelfällen mit Erfolg durchge-
Abbildung 1: Mediastinalemphysem und Abhebung der linken Pleura mediastinalis etwa 8 Stunden nach Spontanruptur der Speiseröhre
Abbildung 2: Diagnose einer instrumentellen Speiseröhrenper- foration mittels Gastrografinschluck (Ösophagogramm mit wasserlöslichem Kontrastmittel)
Eigenes Krankengut (1960-1981).
Chirurgische Universitätsklinik Gießen
n t
Primärperforation: instrumentell 10 8
intraoperativ 7 1
Schußverletzung 4 4
Fremdkörper 1
Sekundärperforation: pathologische
Wandveränderung 10 6
Spontanruptur: Boerhaave-Syndrom 1 1
33 20
Tabelle 3
Ösophagusläsionen
führt (19). Andere Möglichkeiten sind die Ausschaltung der Speise- röhre (43) durch distalen Verschluß und Anlage einer Speichelfistel, die intraluminale Abdeckung mittels En- dotuben (5, 34) und endoskopische Applikation von Natriumhydroxid auf die Verletzungsränder zur Be- schleunigung des Heilvorgangs (13).
Postoperative intensivmedizinische Betreuung mit hochkalorischer par- enteraler Ernährung und eine Anti- biotikaprophylaxe sind in jedem Fall erforderlich.
Die alleinige Drainage des Mediasti- nums und/oder der Pleurahöhle so- wie eine rein konservative Therapie sind zwar manchmal erfolgreich (28), erscheinen uns aber wegen der Unberechenbarkeit des Verlaufs und der dokumentierten hohen Letalität bei diesem Vorgehen zu risikoreich.
Lediglich zervikale Wandaufbrüche können unter Zuhilfenahme einer Speichelfistel abheilen (18, 42). Die besten Ergebnisse werden jedoch auch hier durch Naht und Drainage erzielt (25).
5. Komplikationen
Mit postoperativen Zwischenfällen muß in einem hohen Prozentsatz ge- rechnet werden. Immer drohen Nahtinsuffizienz, Fisteln und septi- sche Verläufe bei einer Mediastini- tis, Peritonitis oder beim Pleuraem- pyem.
Gefürchtete Spätfolgen sind die Ste- nose der Speiseröhre, chronische Fisteln und Fesselung der Lunge durch Pleuraschwarten.
6. Prognose
Die Prognose der Speiseröhrenver- letzung ist abhängig von der Zeit, die bis zum Beginn der Behandlung vergeht, und von der Art der durch- geführten Therapie. Während die Er- gebnisse der operativen Behand- lung in den ersten 24 Stunden be- friedigend sind, steigt die Letalität danach sprunghaft an (18). Nur in wenigen Fällen gelang der erfolgrei- che Verschluß Tage oder Wochen
nach einer Ruptur (36). Durch- schnittlich liegt die Letalität bei rechtzeitiger chirurgischer Interven- tion zwischen 25 und 30 Prozent.
Die Sterblichkeit ist bei verspätetem Eingreifen oder konservativem Vor- gehen mit über 60 Prozent sehr viel höher (18).
7. Eigenes Krankengut
In den letzten 20 Jahren mußten wir 33 Patienten, 21 Männer und 12 Frauen im Alter zwischen 20 und 83 Jahren, mit Ösophagusverletzungen behandeln.
Am häufigsten waren instrumentelle Perforationen und Wandaufbrüche bei pathologischen Veränderungen der Speiseröhre (Tabelle 3). 8 Pa- tienten klagten bei der Aufnahme über heftige linksthorakale Schmer- zen, dreimal konnte ein kollares Hautemphysem getastet werden. Bei 8 Kranken fand sich ein Pneumose- ro- bzw. ein Pneumopyothorax, bei 7 Patienten bestand eine Pneumonie.
Des weiteren fanden sich ösophago- tracheale Fisteln (n = 2) und in ei- nem Fall ein Mediastinalabszeß.
Die richtige Diagnose war bei 26 Pa- tienten nach einem Gastrografin- schluck gestellt worden, einmal be- reits auf der Thoraxübersichtsauf- nahme (in die linke Pleurahöhle per- forierte Sengstakensonde), einmal bronchoskopisch (maligne ösopha- gotracheale Fistel) und einmal erst
auf dem Sektionstisch. Von den 7 intraoperativen Wandverletzungen wurden vier sofort erkannt und ver- sorgt.
Bei 10 Patienten wurde das Leck transthorakal verschlossen, achtmal innerhalb 24 Stunden nach dem Er- eignis. Nur 3 Patienten konnten ge- heilt werden. Zweimal mußte rese- ziert werden.
Hier verstarb ein Patient. In den übri- gen Fällen wurde nur drainiert bzw.
eine Speichel- und/oder Magenfistel angelegt, 10 Kranke verstarben post- operativ.
8 Patienten wurden konservativ be- handelt, 6 davon haben wir verloren.
Die Abdichtung einer Ösophagus- perforation mit Endotuben gelang bei 2 Patienten.
Zusammenfassung
Die etwa gleich hohe Letalität opera- tiv und konservativ behandelter Pa- tienten in unserem Krankengut füh- ren wir auf die teilweise verspätete Diagnose und die bereits vorhande- nen Komplikationen bei der Aufnah- me sowie den hohen Anteil maligner Speiseröhrenerkrankungen zurück.
Die rechtzeitige und aggressive chir- urgische Therapie ist die einzige Möglichkeit, um eine wesentliche Senkung der Letalität bei Rupturen und Perforationen der Speiseröhre zu erreichen. Prognostische Fakto- ren wie Alter, Allgemeinzustand, Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 41
Grunderkrankung, Intervall, das bis zur Diagnose vergeht, Lokalisation und Größe des Defektes sind bei der Indikationsstellung zu berücksich- tigen.
(Professor Dr. med. Volker Becker, Erlangen, zum 60. Geburtstag)
Literatur
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Spontanruptur des Ösophagus im Kindesalter, Z. Kinderchir. 18 (1976) 242-251 — Heberer, G.;
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Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Michael Kahle Privatdozent Dr. med.
Dieter Filier
Privatdozent Dr. med.
Karl-Heinz Muhrer
Klinik für Allgemeinchirurgie am Zentrum für Chirurgie
der Justus Liebig-Universität Gießen Klinikstraße 29, 6300 Gießen
BERICHTIGUNG
Testosteronsalbe
gegen Lichen sclerosus der Vulva
Zum Referat „Testosteronsalbe gegen Lichen sclerosus der Vul- va", Heft 40/1982, Ausgabe A/B Seite 57, Ausgabe C Seite 43, sind uns mehrere kritische Leserbriefe zugegangen. Der Verfasser, Pri- vatdozent Sievers, bittet uns um folgende Berichtigung: „Fälschli- cherweise wurde Neribas® als die verwendete Testosteronsalbe be- zeichnet. Das Rezept der im Origi- nalbericht erwähnten Salbe lautet:
Testosteronpropionat 2,0, Neri- bas-Fettsalbe ad 100,0." DÄ
Anticholinergika bei Morbus Mönötrier (Riesenfaltengastritis).
Dem Morbus Mänätrier liegt eine foveoläre Hyperplasie des oberflä- chennahen Magenschleimhaut- epithels zugrunde.
Klassischerweise findet sich ein gastraler Eiweißverlust mit Hypo- proteinämie und Hypalbuminämie, der therapeutisch nur schwer an- gehbar ist. Untersuchungen der Autoren von der Mayo-Klinik in Rochester ergaben, daß offen- sichtlich der Abstand zwischen den Oberflächenepithelien bei Pa- tienten mit einer Riesenfaltenga- stritis verbreitert ist und daß durch diese verbreiterten Zwischenzell- räume vermehrt Eiweiß verloren- geht.
Der gastrale Albuminverlust ließ sich durch Gabe von Propanthe- linbromid um 50 Prozent redu- zieren, elektronenmikroskopisch konnte ein entsprechendes Anein- anderrücken der Zellen beobach- tet werden.
Im Gegensatz dazu hatte der H 2 -Blocker Cimetidin keinen Einfluß auf den Proteinverlust bzw. die Kittleisten. Pentagastrin und Be- thanechol führten zu einer Zunah- me des Eiweißverlustes, ohne daß die „tight-junctions" Veränderun- gen zeigten.
Diese Ergebnisse sprechen für die Hypothese, daß der Eiweißverlust parazellulär erfolgt und daß Anti- cholinergika das Mittel der Wahl bei der Behandlung des gastralen Eiweißverlustes darstellen.
Kelly, D. G.; Miller, L. J.; Malagelada, J.-R.;
Huizenga, K. A.; Markowitz, H.: Giant Hyper- trophic Gastropathy (Menetrier's Disease):
Pharmacologic Effects an Protein Leakage and Mucosal Ultrastructure, Gastroenterology 83 (1982) 581-589. The Gastroenterology Unit and Department of Laboratory Medicine, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Min- nesota 55905, U.S.A.
Chemotherapie gegen
Helminthen-Infektionen
Helminthen-Infektionen gehörten laut Stoll vor 30 Jahren zu den am häufigsten aufgetretenen infektiö- sen Erkrankungen beim Men- schen.
Dieses Bild scheint sich bis heute nicht geändert zu haben: Nahezu je eine Milliarde Menschen leiden an Rundwürmern, Madenwürmern und Peitschenwürmern, über 600 Millionen Personen an Hakenwür- mern, 300 Millionen Menschen an Infektionen durch Fadenwürmer und über 200 Millionen Menschen (500 Millionen Menschen sind ge- fährdet) an Bilharziose.
Die Autoren kommen aufgrund ei- ner Analyse der von ihnen aufge- stellten mathematischen Modelle zu der Schlußfolgerung, daß bei der Feststellung der am stärksten infizierten Personen und deren spezieller Behandlung anzusetzen sei.
Die gegenwärtigen chemothera- peutischen Maßnahmen sind zwar im einzelnen wirkungsvoll, doch bleibt aufgrund der ständigen Reinfektionen eine Methode zu suchen, die eine ganze Bevölke- rung prophylaktisch schützen könnte.
Viel Hoffnung setzen die Verfasser aus diesem Grund auf die neuen Verfahren mit monoklonalen Anti- körpern, die eventuell in Zukunft auch eine Impfung gegen Helmin- then-Infektionen möglich machen könnten. Srb
Anderson, R.M.; May, R. M.: Population dyna- mics of human helminth infections: control by chemotherapy, Nature 297 (1982) 557-563, Roy M. Anderson, Department of Pure and Applied Biology, Imperial College, London University, London SW7 2BB, United Kingdom
