DEUTSCHES lffiZTEBLATT
Heft 4 vom 28. Januar 1983
Von den insgesamt sieben Themenbereichen des dies- jährigen interdisziplinären Forums der Bundesärzte- kammer - vorgetragen von Referenten nationaler und internationaler Herkunft und begleitet von diskussionsan- regenden Beiträgen gelade- ner Podiumsteilnehmer- ist der nebenstehende Bericht dem ersten Hauptthema
"Pneumonien" gewidmet.
Die weiteren Symposien, über die noch berichtet wird, galten den Themen: "Heimi- sche und importierte Infek- tionskrankheiten", "Hyper- tonie- Was ist neu? Was ist obsolet?", "Nephrolithia- sis", "Karzinogene, terato- gene und mutagene Arznei- mittelwirkungen", "Chroni- sche Erkrankungen im Kin- desalter und ihre Folgezu- stände" und "Möglichkeiten und Grenzen der Manualme- dizin (Chirotherapie)". Alle Referate einschließlich der Diskussionen werden in ei- nem Jahrbuch der Bundes- ärztekammer im Sommer diesen Jahres im Deutschen Ärzte-Verlag erscheinen.
Pneumonie-
Bewährtes und Neues zu Differentialdiagnose und Differentialtherapie
Bericht über das 1. Hauptthema des
VII. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer
"Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
vom 12. bis zum 15. Januar 1983, Köln
Unter der erfahrenen Leitung von Professor H. Herzog, Basel, refe- rierten in einem ausgezeichneten Symposium: Professor R. Ferlinz, Mainz, über "Klinik und Therapie der Pneumonien", Professor H. St.
Stander, Hannover, über die "ra- diologische Diagnostik und Diffe- rentialdiagnostik der Pneumonie", Professor H. Matthys, Freiburg, über die "Differentialdiagnose der infektiösen Pneumonie" und Pro- fessor H. Fabel, Hannover, über
"Diagnose und Therapie der op- portunistischen Lungeninfek- tion". Neben den eingeladenen Podiumsteilnehmern Dr. G. Habig- horst, Rennerod, Dr. K. Hellmann, Augsburg, Professor Dr. D. Nolte, Bad Reichenhall, Professor Dr.
Ch. Rieger, Hannover, und Profes- sor Dr. P. von Wiehert, Marburg, beteiligten sich zahlreiche Teil- nehmer aus dem Auditorium ah der Diskussion, wobei auch in einigen Punkten kontroverse Mei- nungen zum Ausdruck kamen, so über:
..,. Bedeutung der Legioneilen bei Lungeninfiltraten (1 Prozent?, 17 Prozent?),
..,. Stellenwert der Perkussion und Auskultation gegenüber einer fort- geschrittenen Röntgendiagnostik,
..,. Bedeutung der Infarktpneumo- nie und ihre Erkennung,
..,. Vorzug von gewöhnlichem Pe- nicillin oder Ampicillin bei unkla- ren Erregern,
..,. Dreierkombinationen bei schwersten Pneumonien.
Im ganzen zeigten die führenden Pulmonologen aber doch eine weitgehende Übereinstimmung, wobei die Vielzahl infektiöser und nichtinfektiöser Lungenverände- rungen, die häufigen Differenzie- rungsmöglichkeiten durch "Fein- anamnese" und "Feinradiologie", manchmal aber auch der Zwang zur Bronchoskopie oder zur CT- gesteuerten offenen Lungenbiop- sie zum Ausdruck kamen.
Hier können nur einige praxis- wichtige Streiflichter gegeben werden, vor allem unter Verzicht auf mehr systemartige Erkrankun- gen der Lunge.
Grundlagen der Diagnostik infek- tiöser und nichtinfektiöser Lun- generkrankungen sind die Klinik, die Objektivierung etwaiger Erre- ger und die Röntgendiagnostik . Alle "drei Säulen" haben ihre
Grenzen:
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Zur Fortbildllllg Aktuelle Medizin
VII. Interdisziplinäres Forum: Pneumonie
1. Das klinische Bild führt zur Ver- dachtsdiagnose.
2. Der Röntgenbefund erhärtet oder verwirft die Diagnose (bei korrekter Röntgendiagnostik gibt es keine nicht zu erkennende Pneumonie.
Andererseits nahmen die versam- melten Pneumologen mit großer Übereinstimmung an, daß etwa 50 Prozent aller unklaren Fieberzu- stände durch Erkrankungen der Luftwege bedingt seien).
3. Die Labordiagnostik ermög- licht nach einigen Tagen häufig, aber nicht immer, die Objektivie- rung der Ätiologie (ein Hauptpro- blem ist die Untersuchung von Material aus den betroffenen Ab- schnitten des Atmungsorgans an- stelle des mehr oder minder als Sputum zu kennzeichnenden Ma- terials!).
Die Dunkelziffer der "als schwere Grippe" und ähnliches mißgedeu- teten Pneumonien nahm Ferlinz mit rund 20 Prozent an.
Gerade bei der heute wohl häufig- sten Pneumonie durch Mycoplas- ma pneumoniae ist der Auskulta- tionsbefund oft stumm.
Mykoplasmenpneumonien kön- nen sich spontan zurückbilden oder später durch Dyspnoe und Zyanose zur Röntgenuntersu- chung führen.
An die wichtige Tuberkulose wird heute oft nicht gedacht. Ferlinz gab klinische Hinweise auf die Art der Erreger:
~ Abrupter Beginn spricht in ab- steigender Häufigkeit für Strepto- coccus pneumoniae, Haemophi- lus influenzae, Staphylokokken (letztere besonders bei Kindern bis zu zwei Jahren - Rieger).
~ Langsamer entwickeln sich Pneumonien durch Mykoplasmen, Viren oder (bei abwehrge- schwächten Patienten) durch gramnegative Problemkeime, durch Tuberkelbazillen.
Bei insgesamt immer noch ernster Prognose können Pneumonien besonders schwer bei Alkoholi- kern verlaufen.
Aber jede Art von Abwehrschwä- che durch systemische oder hä- matologische Grundleiden, Auto- aggressionskrankheiten usw., durch Stereidmedikation und an- deres beeinflußt den Krankheits- verlauf.
Dies gilt selbstverständlich auch für die Pneumonien bei obstrukti- ver Bronchitis, für mukoziliare Er- krankungen sowie für poststenoti- sche Pneumonien hinter neopla- stischen Bronchialverschlüssen.
Die Diagnose der Pilzpneumonie sollte bei Candidiasis (Infektion der Lungen eher auf dem Blut- oder Lymphweg !) nicht ohne den direkten bronchoskopischen Nachweis von Pilzen im infiltrier- ten Bezirk gestellt werden. Sie wird viel zu häufig als Verle- genheitsdiagnose angenommen.
Pilzpneumonien gibt es in aller Regel nur bei Schwerkranken, zum Beispiel bei entgleistem Dia- betes, sowie als opportunistische Infektion nach langdauernder An- tibiotika- und/oder Kortikosteroid- behandlung.
Anders ist die Situation bei der Aspergillose, deren verschiedene Formen im Referat Fabel darge- stellt wurden.
Bei den Aspergillesen bleibt das (relativ toxische} Amphotericin B (bei Aspergillus-myzetomen auch die Exzision!) Methode der Wahl.
Bei Candidiasis haben sich das (häufig die Venen reizende) Mico- nazol und das (oral) besser ver- trägliche Ketokonazol (Nizoral®) bewährt.
Der hospitalisierte Patient ist durch nosokomiale Infektionen mit gramnegativen Erregern ver- mehrt gefährdet. Deshalb ist, wenn irgend möglich, die Behand- lung des Grundleidens zu Hause anzustreben.
Chronische Myelosen, Steroidbe- handlungen, Verbrennungen und Leukozytopenien verringern die bakteriziden Leukozytenfunktio- nen, maligne Lymphome und Pa- raproteinosen die humorale lm- munabwehr, Urämie, Steroide, Organtransplantationen, fortge- schrittene Tumorleiden die lokale und allgemeine zelluläre Abwehr.
Gefährdet sind auch intubierte Pa- tienten, ferner solche mit Kathe- tern aller Art, Dekubitus sowie mit Veränderungen der Haut oder Schleimhautflora durch Antibioti- ka (Fabel}.
Stander zeigte an eindrucksvollen Röntgenbildern die Minimalforde- rungen der modernen Röntgen- diagnostik:
~ Thoraxaufnahmen in zwei Ebe- nen, gegebenenfalls ergänzt durch Durchleuchtung und Ziel- aufnahmen, wobei die Feinstruk- tur erkennbar sein muß.
~ Ergänzende Methoden bleiben dem Spezialisten vorbehalten, wie zum Beispiel die Differenzierung von Rundherden mittels Compu- tertomographie.
Bei guter Technik gelingt ohne Schwierigkeiten die Zuordnung zu alveolären Veränderungen (Fleck- schatten meist über 5 mm, häufig unscharfe Begrenzung, Neigung zum Konfluieren, Veränderungen vom Subsegment bis zum Lungen- lappen) und interstitiellen Prozes- sen (retikuläre Strukturvermeh- rung, disseminierte Fleckschatten unter 5 mm, interlobuläre Septum- linien nach Kerley, paribronchiale und parivaskuläre Verdichtungen, unscharfe Hili).
Die wichtigste Alveolitis ist die exogen-allergische, besonders durch Aktinemyzeten aus schim- meligem Heu ("Farmer-Lunge"), bei Vogelhaltern, Waldarbeitern, Bedienern von Klimaanlagen und anderen (Anamnese!).
Der Übergang in die - gut auf Kortikosteroide ansprechende - 32 Heft 4 vom 28. Januar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
Pneumonie
eosinophile Alveolitis unbekann- ter Herkunft ist fließend (Matthys).
Daneben gibt es eine ganze An- zahl praktisch wichtiger Differenti- aldiagnosen der infektiösen Pneu- monien wie die allergische Granu- lomatose Churge-Strauss, die Wegener'sche Granulomatose, das Goodpasture-Syndrom, die akute Lungenhämosiderose, die Alveolarproteinose, Bronchiekta- sen, Schocklungen.
Als Monotherapeutika wurden für die Pneumonien besonders emp- fohlen:
..,.. G-Penicillin oder Ampicillin bei Pneumokokken,
..,.. Tetrazyklin bei Hämophilus oder großen Viren,
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Rupturen und Perforationen der Speiseröhre
Michael Kahle, Dieter Filler, Kari-Heinz Muhrer
Aus der Klinik für Allgemein- und
Thoraxchirurgie am Zentrum für Chirurgie (Leiter: Professor Dr. med. Konrad Schwemmle}
der Justus Liebig-Universität Gießen
Spontanrupturen und instrumentelle Perforationen der Speiseröhre führen in kurzer Zeit zu einem lebensbedrohenden Krankheitsbild.
Beim geringsten Verdacht soll unter stationären Bedingungen die Diagnose erzwungen werden. Wichtigster Schritt zur endgültigen Diagnosesicherung ist das ösophagogramm mit einem wasserlösli- chen Kontrastmittel. Die Therapie ist, bis auf wenige Ausnahmen, chirurgisch und muß unmittelbar nach Diagnosesicherung erfolgen .
..,.. Ampicillin
+
Cloxacillin und 1. Pathogenese schützte dorsolaterale Region der distalen Speiseröhre (17). Es handelt sich ausnahmslos um einen Längs riß.ähnliches bei Staphylokokkenin- fektionen,
..,.. Erythromycin bei Legionellen- infektionen,
..,.. Piperacillin bei gramnegativen Erregern.
Mit der Zunahme der Legioneila- sen und der substitutiven Fähig- keit bei Penicillinallergie wurde das Erythromycin in der Diskus- sion als mögliches Mittel der er- sten Wahl herausgestellt.
Bei sehr schweren Pneumonien unbekannter Ätiologie empfahl Ferlinz die Dreierkombination: Pi- peracillin
+
Staphylokokkenpeni- cillin+
Tobramycin; Fabel: ein Ce- phalosporinderivat+
Carbenicillin+
ein Aminoglycosid (Nierenfunk- tion beachten!).Professor Dr. med. Rudolf Gross Med. Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
Wandaufbrüche der Speiseröhre werden zu Recht als die "gefährlich- sten und unbehandelt am schnell- sten zum Tode führenden Verletzun- gen des Verdauungstraktes" be- zeichnet (40)*). Wegen unterschied- licher Pathogenese ist es sinnvoll, zwischen Ruptur und Perforation zu unterscheiden.
1.1 Die Speiseröhrenruptur (Spontanruptur, postemetische Ruptur, Boerhaave-Syndrom) Die Ruptur (Darstellung 1) ereignet sich meist im gesunden Ösophagus bei plötzlicher intraluminaler Druck- erhöhung entweder spontan, in über 80 Prozent ausgelöst durch den Brechakt, seltener beim Heben schwerer Gegenstände, bei Wehen- tätigkeit und bei der Defäkation, oder traumatisch durch Eindringen von unter hohem Druck stehendem Gas ("pneumatische Ruptur") bzw.
als Folge eines stumpfen Bauch- oder Thoraxtraumas (7, 35). Die Ber- stungsstelle ist fast immer der Ort des geringsten Widerstandes, bei über 50 Prozent der Patienten die relativ muskelschwache und unge-
Wesentlicher Schrittmacher der Spontanruptur ist ein unkeordinier- ter Brechakt, wobei der explosions- artige Druckanstieg in der distalen Speiseröhre von oralen Ösophagus- abschnitten nicht geglättet werden kann. Entscheidend ist jedoch nicht die absolute Höhe, sondern die Ge- schwindigkeit des Druckanstieges.
Fast ausschließlich erkranken Män- ner jenseits des 40. Lebensjahres, über die Hälfte davon sind Alkoholi- ker; meist geht ein opulentes Mahl voraus. Auch bei Neugeborenen und Säuglingen wurden Rupturen be- schrieben, wobei sich - im Gegen- satz zum Erwachsenen- die Ruptur häufig in die rechte Pleurahöhle er- eignet (14).
Begünstigend sollen Stenosen im oberen lntestinaltrakt, wie Membra- nen im Kardiabereich (12), ein Pan- creas annulare (1) oder die Pylorus- stenose (10) sein. [>
•) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
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