Stiftung Blutspende SRK Aargau-Solothurn Seite 1/1
Geltungsbereich: ESTEA, SPAMA erstellt: 11.09.19/MXB
Formular FO22_02_42B freigegeben: 25.11.19/RBO
Stiftung Blutspende SRK Aargau-Solothurn Tel. 062 838 60 00 / Fax 062 838 94 89 www.blutspende-ag-so.ch
Auftrag zur Eigenserumspende
Patient
Name ………... Telefon ………...
Vorname ………... Geburtsdatum ………...
Strasse ………... PLZ, Wohnort ………...
Zuweiser
Fax ………...
(Praxisstempel) Telefon ………...
Datum ………...
Unterschrift ………...
Angaben zum Patient / Spendetauglichkeitsbeurteilung (durch den Zuweiser auszufüllen)
Begleiterkrankungen...
...
Medikamente...
Gewicht (kg) ... Hb (g/l) ... Blutdruck ... Puls ... gute Cubitalvenen: ☐ja ☐nein
Kontraindikationen für die Eigenblutspende sind:
symptomatische KHK oder Infarkt < 2 Jahre Aortenstenose, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen Art. Hypertonie (>180 / 110) Schwere chronische Lungenerkrankung
Hypotonie (<100 /50) Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
Instabile Epilepsie (>1 Anfall/Jahr) Zerebrovaskuläre Ereignisse (CVI oder TIA < 2 Jahre) Systemische Infektionen Generalisierte Tumorleiden
Anämie (< 120 g/l) PAVK
HIV-Ak, HCV-Ak, HBsAg-Nachweis Orale Antikoagulation
Kostengutsprache Krankenkasse / Kostenübernahme Patient vorliegend: ☐ja ☐ nein (ohne Kostengutsprache/Kostenübernahme erfolgt kein Aufgebot des Patienten zur Entnahme)
Datum der letzten Eigenserumspende: ……….. (Mindestintervall 90 Tage)
Ausgefüllte Anmeldung zusammen mit ärztlicher Verordnung für autologe Augentropfen senden an:
Spitalpharmazie KSA, Kantonsspital Aarau AG, Tellstrasse 25, 5001 Aarau E-Mail: spitalpharmazie.info@ksa.ch
Fax: 062 838 4248
Zulassung zur Eigenserumspende: ☐ ja ☐ nein (durch Spitalpharmazie KSA auszufüllen)
Datum ... Visum ...
Zulassung zur Eigenserumspende: ☐ ja ☐nein (durch Blutspendedienst auszufüllen) (bei nein: Info an Spitalpharmazie KSA per E-Mail: spitalpharmazie.prodintern@ksa.ch)
Datum ... Visum Spendearzt ...
