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28. Juni 2013 A 1319STUDIEN IM FOKUS
Medikamente zur Therapie der Os- teoporose haben im Wesentlichen zwei Wirkprinzipien: Sie hemmen die Osteoklastenaktivität (antikata- bole Effekte), oder sie regen die Aktivität der Osteoblasten an (osteo - anabole Effekte). Studien, in denen beide Prinzipien miteinander kom- biniert geprüft wurden, haben bis- lang keine klinisch relevanten Vor- teile für die Patienten ergeben. Den aktuell publizierten Ergebnissen der randomisierten kontrollierten DATA- Studie zufolge könnte die Kombi- nation des osteoanabolen Parathor- monfragments Teriparatid mit dem antikatabol wirkenden Denusomab (Antikörper gegen den RANK - Liganden) doch von Nutzen für Os- teoporosepatientinnen sein.
Eingeschlossen in die Studie wurden 100 postmenopausale Frau- en mit Osteoporose und einem ho- hen Frakturrisiko. Die Probandin- nen (durchschnittliches Alter in drei Prüfgruppen zwischen 65,5 und 66,3 Jahren) erhielten nach Rando- misierung entweder subkutan Teri- paratid (20 µg am Tag), 60 mg De- nusomab subkutan alle sechs Wo- chen oder die Kombination beider Medikationen. Laborparameter und Knochendichte wurden zu Studien- beginn, nach drei, sechs und zwölf Monaten untersucht.
92 Patientinnen schlossen die Behandlung und alle Untersuchun- gen ab. Ein Vorher-Nachher-Ver- gleich der Knochendichte der Len- denwirbelsäule ergab eine Erhö- hung um 9,1 % im Kombinations- arm, um 6,2 % im Teriparatid-Arm und um 5,5 % unter Denusomab.
Auch die Dichte der Oberschenkel- hals- und Hüftknochen hatte sich unter der Kombination stärker er- höht als bei den jeweiligen Mono- substanzen. Die Unterschiede der Monotherapien zur Kombinations- behandlung waren bei allen Para- metern jeweils statistisch hochsi - gnifikant.
Fazit: Die Kombination Teriparatid plus Denusomab verbessert die Knochendichte bei Frauen mit Os- teoporose deutlich mehr als jede der Substanzen allein.
„Bislang waren Kombinations- therapien aus antiresorptiven Bis - phosphonaten und dem osteoanabo- len Parathormon bei der Behandlung der Osteoporose eher enttäuschend“, kommentiert Prof. Dr. med. Lorenz C. Hofbauer, Leiter des Bereichs Endokrinologie, Diabetes und Kno- chenerkrankungen, Technische Uni- versität Dresden. Die DATA-Studie, bei der Teriparatid und der RANKL- Antikörper Denosumab eingesetzt wurden, zeige nun sehr überzeu- gend, dass die Knochendichte der Wirbelsäule und der Hüfte synergis- tisch stiegen. „Das ist vor allem be- merkenswert, weil diese Kombi - nation offenbar den trabekulären Knochen, vor allem an den Wir - belkörpern, und den kortikalen Knochen, vor allem an der Hüfte, gleichermaßen positiv beeinflusst.
Diese aufwendigere Therapie könn - te bei Patientinnen mit sehr hohem Frakturrisiko für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen angewandt werden.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Tsai JN, Uihlein AV, Lee H, et al.: Teriparatide and denusomab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomized trial. Lancet 2013; http://dx.doi.org/
10.1016/S0140-6736(13)60856-9 THERAPIE DER OSTEOPOROSE
Synergistische Wirkung bei Zweifachkombination
Mehr als etwa ein Vierteljahrhun- dert ist die Laserbehandlung der Makula die Standardtherapie des diabetischen Makulaödems (DME) gewesen. Das DME kann sowohl bei Patienten mit proliferativer als auch mit nichtproliferativer diabe- tischer Retinopathie zu einem dras- tischen und häufig irreversiblen Visusabfall führen. Seit einiger Zeit wird die pharmakologische Inhi - bition des vascular endothelial growth factor (VEGF) mit der La- sertherapie in Studien verglichen.
Der Anti-VEGF-Antikörper Ra- nibizumab ist seit 2011 für die In - dikation DME in der Europäischen Union zugelassenen. Jetzt hat eine
internationale Arbeitsgruppe die Dreijahresergebnisse zweier Phase- III-Studien zur Anti-VEGF-Thera- pie vorgelegt. Die zunächst insge- samt 759 Patienten mit DME hatten über 2 Jahre monatlich entweder 0,3 mg Ranibizumab (Lucentis®), 0,5 mg Ranibizumab oder Placebo erhalten; unter bestimmten klini- schen Bedingungen konnte eine zu- sätzliche Laserbehandlung erfolgen.
190 der ursprünglich mit Placebo behandelten Patienten wechselten ab Beginn des dritten Jahres zu einer monatlichen Ranibizumab-Therapie.
Drei Jahre nach Beginn der Ra- nibizumab-Behandlung gab es bei 36,8 % der mit 0,3 mg und 40,2 % DIABETISCHES MAKULAÖDEM
Die Anti-VEGF-Therapie ist auch langfristig effektiv
GRAFIK
Durchschnittliche Veränderung der Dichte des Hüftknochens unter Monotherapien mit Denusomab oder Teriparatid und unter der Kombination beider Medikamente
Teriparatid Denusomab Beide
Veränderung der Knochendichte (in %)
Monate
modifiziert nach: Lancet 2013; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60856-9
6
4
2
0
0 3 6 9 12
*p < 0,05 vs. Baseline p < 0,005 vs. Teriparatid allein
¶ p < 0,001 vs. Teriparatid
† p < 0,05 vs. Denusomab allein
M E D I Z I N R E P O R T
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28. Juni 2013 sucht. Dabei war ein wichtiger As-pekt die Frage, ob sich die Befunde zur Feststellung der Indikation für die Implantation eines Defibrilla- tors eignen.
Das Ergebnis: Bei 142 Patienten wurde eine Myokardfibrose nachge- wiesen. In diesem Kollektiv kam es während des 5,3-jährigen Follow- ups zu 38 Todesfällen (26,8 %) gegenüber 35 Todesfällen (10,6 %) bei 330 Patienten ohne Myokard - fibrose (Hazard Ratio [HR] 2,96;
95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,87 bis 4,69). Die absolute Risikodiffe- renz betrug damit 16,2 % (95-%-KI 8,2 % bis 24,2 %; p < 0,001).
Wurden die Daten um Unter- schiede in der LVEF bereinigt, er- gab sich ebenfalls eine eindeutige und damit unabhängige Assoziation zwischen der Myokardfibrose und der Gesamtmortalität (HR 2,43;
95-%-KI 1,50 bis 3,92; p < 0,001), auch für deren Ausprägung (HR 1,11;
95-%-KI 1,06 bis 1,16; p < 0,001.
Die Fibrose war außerdem unab- hängig assoziiert mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität sowie der mit 0,5 mg des Wirkstoffs in -
travitreal therapierten Diabetiker einen deutlichen Visusgewinn, defi- niert als Zunahme um 15 oder mehr richtig erkannte Zeichen auf den ETDRS-Sehtesttafeln. Von den zu- nächst mit Placebo und erst im drit- ten Jahr mit dem VEGF-Hemmer behandelten Diabetikern verzeich- neten nur 19,2 % einen solchen Funktionsgewinn. Diese Patienten gewannen im Durchschnitt nur 2,8 Zeichen, während direkt mit Rani- bizumab behandelte Patienten nach ihrem ersten Therapiejahr 10,6 bzw.
11,3 zusätzliche Zeichen – je nach Dosierung der Substanz – erkann- ten. Der Anteil der Patienten mit ei- nem Sehvermögen von 0,5 und bes- ser nach drei Jahren betrug unter 0,5 mg Ranibizumab 59 % in bei- den Studien, unter 0,3 % des mo- natlich in den Glaskörper injizierten Medikaments 55 % bzw. 63 % und
für die zwei Jahre mit Schein- und erst im dritten Jahr mit realen Injek- tionen Behandelten 42 %.
Die Häufigkeit der Endophthal- mitis, der gefürchtetsten okulären Komplikation nach intravitrealen Injektionen, lag bei 0,06 % pro In- jektion, die Rate der traumatischen, durch eine Nadelverletzung verur- sachten Katarakte bei 0,03 % pro Injektion. Die Häufigkeit arteriel - ler thromboembolischer Ereignisse wurde mit 7,2 % (pro 0,5 mg Place- bo), 10,8 % (pro 0,3 mg Verum) und 10,4 % (pro 0,5 mg Verum) er- mittelt. Schlaganfälle erlitten im Verlauf der drei Studienjahre 2,4 % (Sham/0,5 mg), 2,0 % (0,3 mg) und 4,8 % (0,5 mg) der Patienten.
Fazit: Die Chancen auf eine Resti- tution der visuellen Funktion von Patienten mit DME sinken mit Zeit- dauer seit Diagnosestellung – diese
lag bei den von Scheininjektionen auf Ranibizumab-Therapie um - steigenden Diabetikern im Schnitt 4,5 Jahre zurück. Nach so langer Zeit scheint eine Netzhautatrophie aufgrund des chronischen Makula- ödems vorzuliegen. Die kontinuier- liche Therapie aber geht mit konso- lidierten Visussteigerungen einher.
Ein Unterschied zur Ranibizumab- Gabe bei altersabhängiger Makula- degeneration: Während bei jener die 0,5-mg-Dosierung effektiver ist, waren bei DME intravitreale Injek- tionen von 0,3 mg und von 0,5 mg des VEGF-Inhibitors von der Wirk- samkeit her äquivalent.
Dr. med. Ronald D. Gerste Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al.:
Long-term Outcomes of Ranibizumab Therapy for Diabetic Macular Edema: The 36-Month Results from Two Phase III Trials: RISE and RIDE . Ophthalmology 2013, online May 22.
doi: pii: S0161-6420(13)00212-1.10.1016/
j.ophtha.2013.02.034
Die linksventrikuläre Auswurffrak- tion (LVEF) ist ein wichtiger pro - gnostischer Parameter bei nicht- ischämischen dilatativen Kardio- myopathien (DCM). Ob darüber hinaus die Myokardfibrose, doku- mentiert mittels Gadolinium-ver- stärkter kardialer MRT, prognosti- sche Bedeutung über die LVEF zu- kommt, wurde in einer prospekti- ven Studie bei 472 Patienten unter- DILATATIVE KARDIOMYOPATHIE
Myokardfibrose relevant für Risikoabschätzung
Herztransplantationen (HR 3,22;
95-%-KI 1,95 bis 5,31; p < 0,001) ebenfalls mit direktem Zusammen- hang zum Fibroseausmaß (HR 1,15;
95-%-KI 1,10 bis 1,20; p < 0,001).
Die Hinzunahme des Nachweises einer Myokardfibrose zur LVEF verbesserte damit signifikant die Risikostratifizierung hinsichtlich der Gesamtmortalität wie auch ei- nes plötzlichen Herztods (HR 0,26;
95-%- KI 0,11 bis 0,41; p = 0,001 und 0,29 95-%-KI 0,11 bis 0,48;
p = 0,002).
Fazit: „Das Studienergebnis bestä- tigt die Bedeutung der MRT in der kardiologischen Diagnostik der di- latativen Kardiomyopathie“, lautet das Fazit von Prof. Dr. med. Chris- tian Hamm, Direktor der Medizini- schen Klinik I des Universitätskli- nikums Gießen. „Das Ergebnis be- kräftigt ferner, dass die Dokumen- tation einer Myokardfibrose ein be- deutsamer Risikofaktor ist, der bei der Therapieplanung bei Patienten mit nichtischämischer DCM zu be- rücksichtigen ist.“ Christine Vetter
Gulati A, et al.: Association of Fibrosis With Mortality and Sudden Cardiac Death in Pa- tients With Nonischemic Dilated Cardiomyo - pathie. JAMA 2013; 309: 896–908.
GRAFIK
Kaplan-Meier-Kurven für die Mortalität jeglicher Ursache in Abhängigkeit vom Myokardfibrose-Status
Überleben (in %)
Jahre
keine Myokardfibrose
Myokardfibrose
modifiziert nach: JAMA 2013; 309: 896–908
p < 0,001 100
75
50
25
0
0 2 4 6 8
