Probiotika in der Prävention und therapie parodontaler Erkrankungen

PLAQUE N CARE | Jahrgang 13 | Ausgabe 02 | Juni 2019

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EDITORIAL

plaque n care ^| Jg. 13 ^| ausgabe 02 ^| Juni 2019 ^| 063 63

L

iebe leserinnen und leser,

im laufe der diesjährigen IDS hat uns wiederum eine große Zahl von nach- richten über tatsächliche oder auch nur vermeintliche Innovationen erreicht. Mit der IDS-rückschau speziell aus dem Blick- winkel der zahnmedizinischen prävention und angereichert durch persönliche Be- obachtungen unseres IDS-Scouts will die redaktion Ihnen für die reflexion der neue- rungen ein wenig Material liefern.

auch wenn wir im Bereich der prophylaxe nicht in dem Maße wie in der Implantolo- gie und prothetischen Zahnheilkunde mit neuen Technologien und „digitalen Work- flows“ konfrontiert werden – die vielleicht bei der nächsten oder spätestens über- nächsten IDS schon wieder Schnee von gestern sind –, so müssen auch wir uns fragen, ob alle neuankündigungen tat- sächlich zu den oft beschworenen „para- digmenwechseln“ führen. nun sind bei- spielsweise technische Fortschritte in der maschinellen Instrumentierung, die ein be- sonders schonendes Biofilmmanagement ermöglichen, sicherlich begrüßenswert, genauso neue Wirkstoffe in Mundspüllö- sungen und Zahnpasten, die den patien- ten bei der täglichen Mundhygiene unter- stützen können. aber sind das jetzt wirklich die Zaubermittel (in neuhochdeutscher Marketingsprache vielleicht „Game chan- ger“), bei deren einsatz sich alle uns aus dem klinischen alltag bekannten probleme wie von selbst lösen?

Da passt es sehr gut, dass in dieser aus- gabe von plaque n care in mehreren Bei- trägen aus unterschiedlichen perspektiven beleuchtet wird, inwiefern gelingende prä- vention eben nicht nur aus der auswahl der besten oder neuesten Medizinprodukte besteht. Bevor diese zum einsatz gelan- gen können, muss der patient nämlich zuerst einmal zu uns in die praxis kom- men, und das wird er auf Dauer nur tun, wenn er vom Sinn und persönlichen nut- zen unserer Behandlung überzeugt ist. Der Schlüssel hierfür heißt Kommunikation, und zwar in einem sehr umfassenden Ver- ständnis, wie prof. Barbara Veltjens in ihrem Beitrag (ab S. 82) erläutert. Die mögli- chen Fallstricke verbaler Kommunikation sind Thema des aufsatzes von Dr. Sascha Bechmann (ab Seite 88).

Bei allen neuerungen sollte uns stets die Frage nach deren wissenschaftlichen Fun- damenten bewegen. Zeigt sich eine neue Mundspüllösung in kontrollierten Studien tatsächlich als überlegen? Wie groß ist ein zusätzlicher positiver effekt einer neuen Technologie, und mit welchem aufwand wird er erreicht? Was sind mögliche risi- ken? Dies sind Themen der sogenannten evidenzbasierten Medizin, mit denen wir Sie im rahmen der im vorigen Heft be- gonnenen reihe auch in Zukunft stärker vertraut machen wollen; in dieser ausgabe setzen wir sie mit einem Bericht über den ebM-Kongress in Berlin fort (ab Seite 103).

alles neu? – Zum Schluss dieses editorials darf ich mich als neuer chefredakteur der plaque n care vorstellen. Meine arbeits- zeit und mein engagement für die Zahn- heilkunde teile ich auf in die Tätigkeit in der Hochschule und einer parodontolo- gisch und präventiv ausgerichteten praxis.

Diesen täglichen Brückenschlag zwischen Wissenschaft, lehre und der arbeit am patienten empfinde ich persönlich als sehr bereichernd, und genau hierin soll jetzt meine aufgabe in der redaktion der plaque n care – im Tandem mit Dr. Klaus- Dieter Bastendorf als weiterem chefredak- teur bestehen: dazu beizutragen, dass diese Zeitschrift Ihnen, liebe leserinnen und leser, auch in Zukunft aktuelle, unab- hängige und zuverlässige Informationen aus der Wissenschaft in Ihre tägliche Be- rufspraxis transportiert. Sie soll Ihnen Im- pulse geben, immer wieder neugierig und kritisch die entwicklungen in unserem Fach zu beobachten, zur Freude an einem, wie ich meine, schönen und herausfordernden Beruf und zum Wohl unserer patienten.

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich Ihr

prof. Dr. peter Hahner

Alles neu?

PRAXISWISSEN

066 Probiotika in der Prävention und Therapie parodontaler Erkrankungen

prof. Dr. peter Hahner, prof. Dr. Georg Gassmann 070 Nachbericht zur Frühjahrs-

tagung der DG PARO prof. Dr. peter Hahner

074 Hygiene in der Zahnarztpraxis:

Das „Düsseldorfer Modell“ für Infektionsschutz

Dr. Johannes Szafraniak et al.

082 Beziehungsmanagement im Individuellen Mundgesundheits- coaching

prof. Dr. Barbara Veltjens et al.

088 Verstehenssicherung im Arzt-Patient-Gespräch

Dr. Sascha Bechmann

092 Pharmakotherapie-Update für Zahnärztinnen und Zahnärzte (Teil 3)

prof. Dr. Klaus Mörike, Dr. Klaus-Dieter Bastendorf

DENTAl AkTUEll

081 Ätherische Öle: Herzstück der täglichen 3-fach-Prophylaxe

PRODUkT-HIGHlIGHT

087 VivaStyle^® Paint On Plus – Das lacksystem zum Aufhellen der Zähne

ANWENDERBERIcHT

098 Parodontalerkrankungen und Schwangerschaft

Benedikta Springer

100 Ultraschall in der Prophylaxe – ein Erfahrungsbericht Susanne Steindam

TIPPS FÜRS PRAXISTEAM

102 Politur im Wandel der Zeit Vesna Braun

103 Evidenzbasierte Zahnmedizin (Teil 2): EbM-kongress zum digitalen Wandel in der Medizin Dagmar Kromer-Busch

IDS-RÜckBlIck

107 Unser Scout auf der IDS:

Was gibt es Neues für Paro und Prophylaxe?

ester Hoekstra 108 IDS-Produktnachlese

PRODUkTINFORMATIONEN

106, Neuprodukte und Produkt- 117 weiterentwicklungen

WEITERE RUBRIkEN

063 Editorial

prof. Dr. peter Hahner 097 Vorschau auf den Tag der

Zahngesundheit 2019 097 Neue leistungen für Babys

und kleinkinder beim Zahnarzt 118 Vorschau/Impressum

107

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G

ingivitis und parodontitis, die zusammen den weit über- wiegenden anteil der parodontalen erkrankungen aus- machen, haben eine entzündliche Genese und entstehen infolge komplexer Interaktionen zwischen einem polymikrobiel- len Biofilm und der Immunantwort des Wirtes. als sogenannter Goldstandard der Therapie gilt das regelmäßige Biofilmmanage- ment mit dem Ziel, Menge und Zusammensetzung des Biofilmes auf einem niveau zu halten, bei dem die Homöostase zwischen bakterieller Belastung und Immunantwort erhalten bleibt und keine inflammatorische reaktion mit nachfolgendem Verlust an parodontalen Geweben eintritt [4].

Diese Homöostase zwischen dem im gingivalen Sulkus stets vor- handenen Biofilm und einem begrenzten Infiltrat aus polymorph- kernigen neutrophilen Granulozyten (pMn) als ausdruck einer immunologischen Kontrolle ist zur Grundlage für die histologi- sche Definition der parodontalen Gesundheit geworden [1]. Die Grundlage des Biofilmmanagements stellt immer das mechani- sche Débridement der Wurzeloberflächen dar, gleichgültig ob es mit Handinstrumenten, Schall- oder ultraschallinstrumenten oder mithilfe von luft-pulver-Wasserstrahlgeräten ausgeführt wird.

ungünstige anatomische Situationen wie sehr hohe Sondierungs- tiefen, schwer zugängliche Furkationsbereiche und approximal- räume, Wurzeleinziehungen und Stellungsanomalien der Zähne schränken den klinischen erfolg der mechanischen Therapie ein.

In den vergangenen Jahren wurde eine reihe von ergänzenden Behandlungsansätzen wie die Gabe von systemischen oder lo- kalen antibiotika oder der einsatz von verschiedenen lasern (erbium-, Dioden-, nd:YaG-laser) und der photodynamischen Therapie (apDT) entwickelt und ihre effektivität zur Verbesse- rung der ergebnisse der nichtchirurgischen parodontalen Behand- lung untersucht [5]. Der begrenzte effekt dieser Methoden, die nach wie vor hohe prävalenz parodontaler erkrankungen [6] und der Wunsch nach ergänzenden präventiven ansätzen begründen die Suche nach zusätzlichen biologischen prinzipien, die zur auf- rechterhaltung der parodontalen Homöostase nutzbar gemacht werden könnten.

Parodontopathogene Keime im Bioflim

Die Mundhöhle des Menschen wird von einer Vielzahl bakteri- eller Spezies besiedelt. Je nach untersuchungsmethode und Taxo-

nomie variiert die Zahl der angegebenen unterschiedlichen Spe- zies zwischen 700 [2] und bis zu 19.000 [3]. Über einige wenige Spezies aus diesem breiten Spektrum liegt eine Vielzahl von untersuchungen vor, in denen Zusammenhänge zwischen dem Vorkommen dieser Keime im Biofilm und dem auftreten einer parodontitis und pathogenetische Mechanismen, die diese Zu- sammenhänge erläutern und begründen, dargestellt werden [7,8,9]. parodontale entzündungsreaktionen sind einerseits Konsequenz einer Dysbiose im Biofilm, die durch zahlenmäßige Zunahme der Mikroorganismen, eine veränderte Zusammen- setzung der kommensalen Keime und das gehäufte auftreten pathogener Spezies charakterisiert wird. andererseits begüns- tigt die entzündliche Immunantwort die entstehung und exis- tenz eines dysbiotischen Biofilms [10,11]. In zahlreichen unter- suchungen werden Wirkungen der sogenannten „Marker- keime“ wie Porphyromonas gingivalis (P.g.), Treponema denti- cola (T.d.), Tannerella forsythia (T.f.) und Aggregatibacter acti- nomycetemcomitans (A.a.) über die lokale rolle als bedeutsamer ätiologischer Faktor für die entstehung parodontaler entzün- dungen hinaus auf systemische erkrankungen wie z. B. Diabetes und kardiovaskuläre erkrankungen beschrieben [12]. Dies macht die entwicklung effizienter Strategien gegen parodontalpatho- gene Keime umso wichtiger. Der einsatz von antibiotika sollte wegen der weltweiten Zunahme von resistenzen, auch schon gegen parodontalpathogene Spezies [13,14], und des aufgrund der rekolonisierung der parodontalen Taschen ohnehin zeitlich begrenzten Therapieeffekts kritisch abgewogen werden.

Vor diesem Hintergrund ist das Interesse an einer „Biotherapie“

[15] zur Beeinflussung der Komposition von Biofilmen zu sehen.

als entdecker und Begründer der Idee, das humane Mikrobiom durch Zufuhr einzelner Spezies in richtung einer verbesserten Homöostase mit verschiedenen Organen zu beeinflussen, gilt elie Metchnikoff, der schon 1907 die positive Wirkung von lakto- bazillen aus fermentierten Milchprodukten beschrieb [16]. Die anwendung von probiotika, definiert als lebende Mikroorganis- men, die in adäquater Menge zugeführt die Wirtsgesundheit verbessern [15], ist zur Modulation der intestinalen und vaginalen Flora schon länger bekannt [17,18].

Parodontale Entzündungen können reduziert bzw. die Wundheilung kann gefördert werden, wenn regelmäßig pro- biotische Bakterien zugeführt werden. Die Autoren zeigen hierzu nachfolgend die ersten vielversprechenden Untersu- chungsergebnisse auf und geben einen Ausblick über das Anwendungspotenzial von Probiotika.

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Probiotika in der Prävention und Therapie

parodontaler Erkrankungen

PRAXISWISSEN PARodoNtologIE

plaque n care ^| Jg. 13 ^| ausgabe 02 ^| Juni 2019 ^| 066 – 069 67

Die stabilisierende Wirkung kommensaler Keime auf das orale Mikrobiom wird seit Jahren diskutiert [19,20,21]. So konnten Hillman und Shivers schon 1988 in gnotobiotischen ratten zeigen, dass die Vermehrung von Aggregatibacter actinomycetemco- mitans (A.a.) durch Streptococcus sanguinis gehemmt werden kann. Diese Beobachtung wurde durch Teughels und Mitarbeiter [22] sowohl für S. sanguinis als auch für S. mitis und S. salivari- us in vitro bestätigt. auf der Grundlage dieser erkenntnisse und der Überprüfung der gleichen kommensalen Keime an Beagle- Hunden wurde das prinzip der „Guided periodontal pocket re- colonization“ formuliert: nach mechanischer Biofilmreduktion kann die ansiedlung und Vermehrung parodontal pathogener Mikroorganismen durch gesteuerte Besiedlung der frei gewor- denen ökologischen nischen mit Kommensalen verzögert werden [23]. als Folge der verzögerten rekolonisierung mit pathogenen wurde die signifikant bessere ausheilung von artifiziell geschaf- fenen Knochendefekten nachgewiesen [24].

Die Wirkweise probiotischer Mikroorganismen Für eine reihe von Mikroorganismen wurden mögliche probio- tische effekte in der Mundhöhle untersucht, für laktobazillen – besonders Lactobacillus reuteri, L. acidophilus, L. casei, L. pa- racasei, L. rhamnosus –, Streptokokken wie Streptococcus sali- varius und Bifidobakterien [15]. als mögliche biologische Mecha- nismen der probiotischen Wirkung in der Mundhöhle werden der antagonismus zu pathogenen Keimen und die aggregati- on mit vorhandenen oralen Keimen erwähnt [25,26]. Dies kann zu einer Modulation des oralen Biofilms mit einer reduktion der Zahl pathogener Mikroorganismen führen. L. reuteri produ- ziert sowohl im Biofilm als auch als planktonisch vorkommender Keim das sogenannte reuterin, das unter anderem das Wachs- tum von gramnegativen erregern hemmt [27]. Die aggregation von pathogenen Keimen und deren Kommunikation im Biofilm (quorumsensing) kann durch die anlagerung von probiotischen Bakterien behindert werden [28]. Die adhäsion von probiotika an die Mundschleimhaut stört die anlagerung von pathogenen Organismen [29].

Darüber hinaus besteht eine Interaktion mit oralen epithelien, die zu einer Verbesserung der epithelialen Barrierefunktion [10]

und der Immunantwort führt [12,15]. So konnte gezeigt wer- den, dass die durch Porphyromonas gingivalis initiierte Schädi- gung der gingivalen epithelzellen, die als frühe immunologische reaktion auf den Biofilm unter anderem zur ausschüttung pro-in- flammatorischer Zytokine wie Tumornekrosefaktor a (TnF-a) und Interleukin b (Il-b) führt, durch die anwesenheit probiotischer laktobazillen und Bifidobakterien reduziert wird [31]. Zusätzlich zu den dargestellten lokalen effekten ist eine Immunmodulati- on durch probiotika bekannt, die sich in der erhöhten produktion von antiinflammatorischen Zytokinen und der aktivierung von regulatorischen T-Helfer-Zellen ausdrückt [32,33].

Die Wirkung von probiotischen Mikroorganismen in der paro- dontalen Therapie wurde in einer reihe von klinischen Studien überprüft. In der Mehrzahl der randomisierten klinischen Studi- en kamen lutschtabletten mit L. reuteri in unterschiedlicher Dosierungen im Vergleich zu einem placebo als ergänzung zum mechanischen Débridement zur anwendung. es wurden unter- schiedliche Zeitpunkte der probiotikaeinnahme im ablauf der systematischen parodontitistherapie und unterschiedlich lange

einnahmeperioden gewählt. ^{© Sunstar}

Vielfältige Studienergebnisse

Vivekananda und Mitarbeiter, die im Jahr 2010 die erste kontrol- lierte Studie zum einsatz von L. reuteri veröffentlichten, wählten ein Split-Mouth-Design und begannen 21 Tage nach der me- chanischen reinigung jeweils einer Kieferhälfte mit der Verab- reichung von jeweils 2 lutschtabletten mit dem probiotikum bzw.

einem placebo über einen Zeitraum von weiteren 21 Tagen. Im Vergleich der Behandlungsansätze fanden sich statistisch signi- fikante unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen. Die größ- ten auswirkungen auf plaque- und Gingiva-Indizes und die Son- dierungstiefen (ST) ergaben sich bei der Kombination von mecha- nischer (Scaling und root planing, Srp) und probiotischer Thera- pie (für Kombination rST = 1,31 mm; Srp allein rST = 0,49 mm).

Die probiotische Therapie alleine konnte den Gingiva-Index po- sitiv beeinflussen, die reduktion der Sondierungstiefen war kli- nisch irrelevant (rST = 0,1 mm). Zusätzlich fand sich im unter- suchungszeitraum von 6 Wochen eine deutliche reduktion der Keimzahlen bei Prevotella intermedia (P.i.), P.g. und A.a. [34].

Im Vergleich dazu begannen die probanden in den Studien von Ince und Mitarbeitern [35] und Tekce und Mitarbeitern [36] di- rekt mit aufnahme der initialen Therapiephase mit der dreiwöchi- gen einnahme von L. reuteri. In der untersuchung von Teughels et al. [37] erhielten die probanden die probiotika für 12 Wo- chen im anschluss an eine Full Mouth Disinfection (FMD). Wäh- rend sich in den untersuchungen von Inkce et al. und Tekce et al. bei den klinischen parametern Sondierungstiefen und klini- scher attachmentlevel (cal) ein deutlicher Vorteil für die ein- nahme von probiotika gegenüber einem placebo zeigte, wurde in der Studie von Teughels ein geringerer effekt beobachtet.

auch Teughels und Mitarbeiter konnten eine signifikante zusätz- liche reduktion der Keimzahlen von P.i., P.g. und A.a. in der Testgruppe messen.

alternativ zu lutschtabletten, die in den meisten kontrollierten Studien verwendet wurden, kann die Gabe des probiotikums auch mittels einer Mundspüllösung erfolgen. Diesen ansatz wähl- ten penala und Mitarbeiter [38]. Sie ließen ihre probanden 15 Tage nach abschluss der mechanischen antiinfektiven Therapie für 14 Tage täglich 2 x mit einer lösung, die L. reuteri und L. salivarius oder ein placebo enthielt, spülen. als ergebnis zeigte sich nach 3 Monaten in der Testgruppe eine stärkere reduktion des plaque- und Gingiva-Indexes, eine zusätzliche re-

duktion der Sondierungstiefen über den effekt des me- chanischen Débridements

hinaus war nur bei mo- deraten anfangswerten

zu sehen (in dieser Stu- die wurden Stellen mit ST < 6 mm als moderat klassifiziert).

Zusätzlich wurde in der Testgruppe ein positiver effekt auf bei den probanden bestehende Halitosis mithilfe des sogenannten Bana-Testes registriert [38]. Bei dieser Methode wird die pro- teolytische aktivität verschiedener anaerober Mikroorganismen wie Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola und Tanne- rella forsythia auf n-benzoyl-dl-arginine-2-Napthylamid (Bana) gemessen [39].

Die klinischen resultate der bisher publizierten randomisierten und kontrollierten Studien sind unter anderem in den Meta- analysen von Gruner et al. [40], Martin-cabezas et al. [41] und Ikram et al. [42] zusammengefasst. In diesen wird die positive Wirkung der probiotika als ergänzung zur konventionellen nicht- chirurgischen parodontitistherapie bestätigt. Ikram et al. [42] er- rechneten zum Beispiel auf der Basis von drei randomisierten klinischen Studien mit der immer noch recht geringen Gesamt- zahl von 46 probanden eine zusätzliche reduktion der Sondie- rungstiefen von 0,66 mm. Dieser effekt wäre, wenn man zum Vergleich die effektgrößen anderer adjuvanter Therapieverfahren aus der Meta-analyse von Smiley et al. [5] heranzieht, größer als der allerdings an einer weitaus größeren probandenzahl be- legte einfluss einer systemischen antibiose (rST = 0,35 mm;

n = 1086). ein direkter Vergleich eines probiotischen mit einem antibiotischen Therapieansatz (L. rhamnosus für 3 Monate vs.

500 mg/d azithromycin für 5 Tage, zusätzlich zu mechanischem Débridement) ist in der kürzlich erschienenen arbeit von Morales et al. [43] dokumentiert: Die probanden in beiden Testgruppen zeigten ähnliche ergebnisse bezüglich der Veränderung der kli- nischen und mikrobiologischen parameter und unterschieden sich statistisch signifikant nur von der Kontrollgruppe, in der ein placebo verordnet wurde.

ein vergleichbares Studienergebnis findet sich in einer randomi- sierten klinischen untersuchung, in der ein mechanisches sub- gingivales Débridement, entweder mit der systemischen Gabe von amoxicilin (3 x 500 mg/Tag) und Metronidazol (3 x 400 mg/

Tag, jeweils für 7 Tage) oder mit l. reuteri (2 x täglich für 3 Monate) begleitet wurde. In beiden Gruppen fanden sich deut- liche Verbesserungen der klinischen parodontalen parameter, die unterschiede zwischen den Gruppen waren statistisch nicht signi- fikant [44].

Die Interpretation der ergebnisse in den reviews wird unter an- derem durch unterschiedliche Dosierungen der probiotika und uneinheitliche Krankheitsdefinitionen erschwert. aus der Zu- sammenfassung der vorhandenen arbeiten lässt sich noch keine ideale Dosierung und anwendungsdauer begründen* [42].

Hinweise zum einfluss der probiotika auf entzündungsmarker finden sich in den arbeiten von İnce et al. [35] und Szkaradkie- wicz et al. [46]. İnce und Mitarbeiter untersuchten zusätzlich zu klinischen parametern die Konzentration der Matrix-Metallo- proteinase 8 (MMp-8), die eine bedeutsame rolle im durch ent- zündungsmediatoren gesteuerten Kollagenabbau hat, und des diese regulierenden Tissue Inhibitors (TIMp). eine signifikante zusätzliche reduktion der MMp-8 in der Sulkusflüssigkeit und ein anstieg der Konzentration der TIMp in der Testgruppe war bis zu 180 Tage nach Therapiebeginn nachweisbar, nach 360 Tagen war dieser effekt nicht mehr feststellbar. Szkaradkiewicz et al.

[46] beobachteten eine zusätzliche reduktion der proinflamma- torischen Zytokine Interleukin 1β (Il-1β), Interleukin 17 (Il-17) und des Tumornekrosefaktors α (TnF-α) nach Gabe von probio- tika in der Testgruppe.

ein möglicher prä- ventiver effekt der probiotika wurde in der in 2017 erschiene- nen Studie von Kuru und Mitarbeitern unter- sucht: nach Gabe eines probiotikums (Joghurt mit Bifidobacterium animales subsp. Lactis, z.B. acTIVIa) oder eines placebos über 28 Tage wurde durch eine fünftägige Zahnputz- karenz eine experimentelle Gingivitis initiiert.

In der Testgruppe kam es zu einer signifikant geringeren plaque- akkumulation und zu signifikant niedrigen Werten für die ent- zündungsparameter Gingiva-Index, Bleeding on probing (Bop), Fließrate des Sulkusfluids und Konzentration von

Il-1β im Sulkusfluid [47]. ein ähnliches Studien- design wählten Slawik und Mitarbeiter (2011):

nach einer 4-wöchigen nahrungsergänzung mit einem probiotischen Milchdrink (z.B. actimel oder Yakult^® mit L. casei) folgte eine unterbrechung des Zähneputzens für 14 Tage. Die entzündungs- parameter Bop und Sulkusfließrate stiegen in der Testgruppe signifikant weniger an als in der Kontrollgruppe. eine signifikante Verbesserung des plaque-Indexes und der Sondierungsblutung (Bop) nach Gabe von L. reuteri wurde ebenfalls in einer untersuchung an 80 Gingivitispatienten mit kontrolliertem Diabetes Typ 2 gesehen [49].

Da ein nicht oder schlecht kontrollierter Diabetes Typ 2 zu den risikofaktoren für fortschreitende parodontale Destruktion ge- zählt wird [50], sind mögliche Wirkungen von probiotika bei Diabetikern auch in der Zahnheilkunde von besonderem Inter- esse. erste untersuchungen zeigen unter anderem eine verbes- serte Sensitivität gegenüber Insulin nach einer Kur mit probioti- ka [51,52]. Von daher dürften kontrollierte klinische Studien, in denen der adjuvante einsatz von probiotika in der systemati- schen parodontitistherapie bei Diabetikern evaluiert wird, in Zukunft von besonderem Interesse sein.

Ausblick

auf der Grundlage der aus den vorliegenden Studien vorhande- nen evidenz erscheinen probiotika als eine sinnvolle ergänzung zur rein mechanischen Biofilmkontrolle in der parodontalen prä- vention und Therapie. problematische Begleiteffekte wie die aus- bildung von resistenzen gegenüber antibiotika sind zurzeit nicht bekannt. Im Vergleich zu anderen unterstützenden Maßnahmen wie dem einsatz von lasern oder der photodynamischen Therapie ist der aufwand relativ gering. Da die parodontitis eine chronische erkrankung darstellt und nach jeder Intervention zur Beeinflus- sung besonders des subgingivalen Biofilms eine rekolonisierung der parodontalen Tasche zu erwarten ist, wären kontrollierte Studien mit langzeitbeobachtungen von patienten in der unter- stützenden parodontitistherapie (upT) notwendig. Dabei inter- essiert zum Beispiel eine evidenzbasierte antwort auf die Frage, wie oft die Gabe von probiotika zur aufrechterhaltung des Thera- pieerfolges wiederholt werden sollte.

* laut aktueller Herstellerinformation (Sunstar Deutschland GmbH) wird bei einer fortge- schrittenen parodontitis die Gabe von 2 lutschtabletten pro Tag für mindestens 4 Wochen (empfohlen: 12 Wochen) und bei initialer und moderater parodontitis für mindestens 2 Wochen (empfohlen: 8 Wochen) angegeben [45].

© pnc © pnc

PRAXISWISSEN PARodoNtologIE

i

^www

Prof. Dr. Peter Hahner praxisHochschule (Standort Köln) neusser Straße 99

50670 Köln

p.hahner@praxishochschule.de www.praxishochschule.de Prof. Dr. Peter Hahner

1983–1989 Studium der Zahn- heilkunde an der uni Düsseldorf 1989–1991 assistenzzeit in Zahnarztpraxen in Solingen und Köln 1990 Dienstzeit als wehrpflichtiger Sanitätsoffizier (leiter der Zahnarzt- gruppe in rotenburg/Wümme)

1991 niederlassung in eigener praxis in Köln, praxisschwerpunkt parodontologie

1992 promotion (uni Düsseldorf)

2014 Berufung zum professor für klinische parodontologie und zahnmedizinisches präventionsmanagement an der praxisHochschule, Köln

Die Autoren:

Prof. Dr. Peter Hahner Prof. Dr. Georg Gassmann

Literaturverzeichnis unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten

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Die traditionelle Frühjahrstagung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie e. V., kurz DG PARO, widmete sich in diesem Jahr dem Themenkomplex Parodontalchirurgie und richtete sich damit in erster Linie an die chirurgisch tätigen Kollegen. Allerdings gab es auch einige Anknüpfungspunkte an Prävention und Erhaltungstherapie bei Patienten mit parodontalen Erkrankungen, die deutlich machten: Nach wie vor bestehen Situationen, in denen die Progression der parodontalen Zerstörung erst durch chirurgisches Eingreifen zum Stillstand gebracht werden kann und/oder erst da- nach ein ausreichendes Biofilmmanagement durch den Patienten und das zahnmedizinische Team möglich wird.

„Der Behandler ist eigentlich immer schuld!“

nachbericht zur DG parO Frühjahrstagung im März 2019 in Frankfurt

E

ingeleitet wurde die Tagung durch einen Vorkongress am Freitagvormittag, bei dem die neue Klassifikation der parodon- talen erkrankungen durch Prof. Dr.

Peter Eickholz und PD Dr. Kathrin Nickles (Abb. 1) vorgestellt und die anwendung an klinischen Fall- beispielen erläutert wurde. Gerade das neue und ungewohnte System des „Staging“ und „Grading“ der parodontitis* wirft sicherlich bei einigen praktikern noch Fragen auf,

bevor es im klinischen alltag routinemäßig zum besseren Ver- ständnis unserer patienten im Sinne einer stärker personalisierten Diagnostik und Therapie führen kann.

Präventionserfolg durch Fluoridgel

In der ersten Sitzung des wissenschaftlichen Hauptprogramms wurden die Grundlagen der parodontalchirurgie dargestellt:

Dr. Stefanie Kretschmar berichtete über allgemeine Voraus- setzungen für eine erfolgreiche chirurgische Therapie, Prof. Dr.

Jamal Stein (Abb. 2) beschrieb systematisch die unterschied- lichen Zugangstechniken und lappendesigns für regenerative und resektive Operationen.

anhand der von Dr. Kai Worch vorgestellten vier patientenfälle mit unterschiedlichen parodontalchirurgischen eingriffen erläu- terte Dr. Michael Striebe die Möglichkeiten, diese in der regel diffizilen Maßnahmen im rahmen der Gebührenordnung (GOZ)

betriebswirtschaftlich stimmig abzurechnen. Da- zu gehörte auch die Fest- stellung, dass der im BeMa beschriebene leistungs- katalog der gesetzlichen Krankenversicherungen die Möglichkeiten moder- ner parodontalchirurgie nahezu vollständig aus- blendet.

Dr. Dennis Schaller (Abb. 3) ging anhand einer kurzen lite- raturübersicht auf die Indikationen und erfolgsaussichten der

Abb. 1: pD Kathrin nickles mit prof. Dr. peter eickholz.

Abb. 2: prof. Dr. Jamal Stein und Dr. lisa Hezel, die gemeinsam mit prof. Dr. Bettina Dannewitz die Tagungspräsidentschaft innehatte.

Abb. 3: Dr. Dennis Schaller (rechts) mit (v. l.) prof. Dr. anton Friedmann und Dr. christoph Kaaden.

plaque n care ^| Jg. 13 ^| ausgabe 02 ^| Juni 2019 ^| 070 – 073 unterschiedlichen Methoden zur resektiven Furkationstherapie ein. Für deren Durchführung beschrieb er konkrete praktische Tipps und gab allen, die in der parodontalen erhaltungstherapie tätig sind, eine wichtige Botschaft mit auf den Weg: erfolgskrite- rium der als besonders patientenfreundlich angesehenen, weil am geringsten invasiven Therapie, der Tunnelierung, ist die präven- tion der Wurzelkaries durch regelmäßige, mehrmals wöchentliche anwendungen von Fluoridgelen in der erhaltungsphase.

neue perspektiven werden sich zudem eventuell durch ergeb- nisse einer Studie an der universität Göteborg (Schweden) er- geben, die derzeit an 28 patienten über einen Zeitraum von bis zu 30 Monaten die Vitalerhaltung wurzelamputierter Zähne unter- sucht.

In der regel ist der erfolg resektiver eingriffe wie prämolarisie- rung, Wurzelamputation oder -resektion immer noch von der qualität und dem ergebnis der vorbereitenden endodontischen Behandlung entscheidend abhängig. In seinem Vortrag erörterte Dr. Christoph Kaaden die technischen Voraussetzungen, die aus seiner Sicht für eine zeitgemäße und erfolg versprechende endodontische Therapie unverzichtbar sind, darunter etwa den einsatz elektronischer längenmessung sowie die Verwendung von nickel-Titan-Instrumenten. Das Spülprotokoll, am besten in Kombination mit einer aktivierung der Spülflüssigkeit durch Schall- oder ultraschallinstrumente, habe laut Dr. Kaaden wesentlich anteil an der möglichst weitgehenden Desinfektion des Kanal- systems und damit am Behandlungsergebnis. Durch die entwick- lung neuer Substanzen wie beispielsweise der hydraulischen Kal- ziumsilikatzemente könnten auch früher aussichtslose Situationen wie Wurzelperforationen therapiert werden.

Furkationsbefallene Molaren: Erhalt vs. Extraktion Prof. Dr. Anton Friedmann referierte zu einem seit Jahren immer wieder kontrovers diskutierten Thema, der differenzialtherapeu- tischen entscheidungsfindung zwischen dem erhalt furkations- befallener Molaren oder deren extraktion mit nachfolgendem Im- plantatersatz. Bei der planung sei eine „multifaktorielle analyse“

notwendig, bei der parodontale Befunde mit der einschätzung der erfolgsaussichten der notwendigen endodontischen und res- taurativen Versorgung zusammengeführt werden müssten. Der einsatz von Implantaten im parodontal vorgeschädigten Gebiss ist wegen des erhöhten risikos periimplantärer Komplikationen nicht unkritisch zu sehen. außerdem sei zu berücksichtigen, dass nach extraktion furkationsbefallener Molaren häufig Kieferareale mit einem defizitären Knochenangebot resultieren, die unter um- ständen aufwendige und die prognose negativ beeinflussende augmentationen erfordern**.

Wirtschaftliche aspekte seien zusätzlich in die Überlegungen ein- zubeziehen: Hier habe sich bei Molaren mit Furkationsbefall Klasse I die Behandlung durch nicht chirurgisches Scaling und root planing sowie bei Furkationsbefall der Klassen II und III der Zahnerhalt durch Tunnelierung oder regenerative chirurgie als wirtschaftlichste Option herausgestellt, der Zahnersatz mit einem Implantat ist in beiden Fällen deutlich teurer [2]. Das Fazit von prof. Friedmann: Die entscheidung bei der Wahl der Therapieform kann auch weiterhin nicht allein auf Basis der verfügbaren evidenz getroffen werden. Daher spielt die individuelle einschätzung des Klinikers weiterhin eine entscheidende rolle.

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ergebnis wurden die Stabilität des Blutkoagulums während der ersten Heilungsphase, die Gewährleistung der zeitnahen revas- kularisation, der raumerhalt für das zu regenerierende Gewebe und der maximale erhalt des suprakrestalen Weichgewebes zur vollständigen Bedeckung des augmentierten Bereiches hervor- gehoben. Dies setzt eine korrekte Indikationsstellung, die richtige auswahl der einzusetzenden regenerationsmaterialien und ein möglichst atraumatisches Gewebemanagement voraus.

Prof. Dr. Stefan Fickl (Abb. 6) behan- delte in seinem mit eindrucksvollen kli- nischen Bildern veranschaulichten Vor- trag die Frage nach den erfolgskriterien der plastischen parodontalchirurgie. er betonte wiederholt die Tatsache, dass gerade mukogingivale eingriffe im hohen Maße techniksensitiv sind und daher be- reits kleine Fehler im Vorgehen zu Miss- erfolgen führen können. neben der aus- wahl des fallbezogen korrekten Vorge- hens, dem einsatz von Schmelz-Matrix-proteinen allein oder in der Kombination mit Bindegewebetransplantaten oder xenogenen Materialien ist das a und O ein atraumatisches Handling des Gewebes und das erzielen eines absolut spannungsfreien Wund- verschlusses. Dies gelte besonders auch beim einsatz der als Weichgewebeersatz immer beliebter werdenden Xenografts, da hier im Gegensatz zum Bindegewebstransplantat eine Tendenz zur expansion im empfängerbett und damit zum einreißen des nahtverschlusses bestehe. prof. Fickls Fazit: „Der Behandler ist eigentlich immer schuld“ – wenn es um (Miss-)erfolge in der Mukogingivalchirurgie geht. Die rezessionsdeckung an Implan- taten stelle derzeit noch eine wenig vorhersagbare Therapie dar, u.a. da die schlechtere Durchblutung des periimplantären Weich- gewebes einer schnellen Vaskularisation des Transplantates ent- gegensteht.

Den abschluss des Kongresses bildete der Vortrag von Dr. olivier Carcuac (Abb. 7) zur periimplantären chirurgie.

Dabei standen Techniken zur reduktion der periimplantären Infektion im Vorder- grund. Da die prognose nicht chirurgi- scher Interventionen an Implantaten, an denen keine periimplantäre Mukositis, sondern bereits eine mit fortschreiten- dem Knochenabbau assoziierte periim- plantitis vorliegt, wird zu einem frühzei- tigen chirurgischen eingreifen geraten. Trotz einer Vielzahl zur Verfügung stehender und wissenschaftlich untersuchter ansätze bleibt für den Kliniker bei diesem Thema aufgrund der geringen Vorhersagbarkeit von Therapieergebnissen eine gewisse ratlosig- keit. einmal mehr muss betont werden, dass der am meisten erfolg versprechende ansatz zur eindämmung periimplantärer erkran- kungen in der prävention liegt. Diese beginnt mit der besser etwas zurückhaltenden Indikationsstellung, setzt sich mit dem adäquaten Management besonders des Weichgewebes im chirurgischen wie auch prothetischen prozedere fort und schließt schließlich eine risikogerechte und individuelle prophylaxe im Sinne einer unter- stützenden Implantattherapie (uIT) ein.

„Biologische Breite“ muss beachtet werden

Der Samstagvormittag begann mit zwei Vorträgen zur präprothe- tischen parodontalchirurgie: Dr. Raphael Borchard (Abb. 4) berichtete anhand von patientenfällen aus seiner praxis über die Möglichkeiten der chirurgischen Kronenverlängerung im Seiten- zahnbereich. ausgehend von der Beobachtung, dass sich lang- fristig stabile und entzündungsfreie gingivale Verhältnisse um restaurationen nur bei Beachtung der sogenannten „biologischen Breite“ zwischen Knochen- und restaurationsrand einstellen***

und retentionsverluste aufgrund zu kurzer Kronenstümpfe und nichtbeachtens des Ferrule-effektes**** der häufigste Grund für prothetische Misserfolge sind, hob er die Bedeutung der Kronenverlängerung als sehr häu- fig indizierten, aber viel zu selten durchgeführten präprothetischen eingriff hervor. Wichtige Therapie- schritte seien eine stabile proviso- rische Versorgung, für die eine tan- gentiale Zahnpräparation zur fle- xibleren Gestaltung der definitiven restaurationsränder empfohlen wurde, und eine ausreichende Hei- lungszeit von mindestens drei Mo- naten im Seitenzahn- und sechs Monaten im Frontzahnbereich.

Prof. Dr. Michael Stimmelmayer übernahm in seinem Vortrag die Darstellung der Kronenverlängerung im Frontzahnbereich. er- gänzend zu den ausführungen seines Vorredners betonte er die besonderen anforderungen an das Vorgehen im ästhetisch rele- vanten Bereich. Bei der Therapieplanung dürfe nicht von durch- schnittlichen Werten der biologischen Breite ausgegangen werden, sondern es seien die individuell unterschiedlichen Kon- figurationen von Knochenkamm und suprakrestalem attach- ment zu berücksichtigen („low“, „normal“ und „high crest“ [5]).

prof. Stimmelmayer empfahl die Verwendung eines Mock-ups als Operationsschablone, um intraoperativ anhaltspunkte für den idealen zu erzielenden Knochenverlauf zu haben. Bei einer not- wendigkeit von umfangreicherem Knochenabtrag und bei pro- blemen nur an einzelnen Zähnen sei alternativ oder ergänzend eine kieferorthopädische extrusion mit in den Behandlungsplan aufzunehmen. Die Vorbehandlung sei gelungen, wenn bei der definitiven pfeilerpräparation keine Blutungen mehr aufträten.

nachdem bis dahin im Wesentli- chen unterschiedliche resektive Techniken zum Zahnerhalt bespro- chen wurden, gingen Dr. Frank Bröseler und Dr. Christina tiet- mann (Abb. 5) auf regenerative Verfahren ein. ausgehend von ei- nem historischen Überblick über die entwicklung der regenerativen parodontalchirurgie stellten sie an- hand der klassischen literatur (zur Übersicht s. [6]) und der ergebnisse einer retrospektiven untersuchung von über 1.000 infraalveolären Knochendefekten aus ihrer eigenen praxis [7] die erfolgsfaktoren vor: als allgemeine Voraussetzung gilt eine erfolgreiche antiin- fektiöse Vorbehandlung. als entscheidend für das Behandlungs-

Abb. 6: prof. Stefan Fickl.

Abb. 7: Dr. Oliver carcuac.

Abb. 4: Dr. raphael Borchard (rechts) mit prof. Dr. Michael Stimmelmayr.

Abb. 5: Dr. christina Tietmann und Dr. Frank Bröseler.

PRAXISWISSEN PARodoNtologIE

plaque n care ^| Jg. 13 ^| ausgabe 02 ^| Juni 2019 ^| 070 – 073 Fazit

auch wenn vielleicht in der allgemeinen Wahrnehmung der Stellenwert parodontalchirurgischer eingriffe abnimmt und nicht- invasive Therapien nicht nur bei patienten, sondern auch bei vie- len praktikern, die die Beschäftigung damit scheuen, beliebter sind, zeigte der Kongress die zahlreichen nach wie vor bestehenden Indikationen für ein chirurgisches Vorgehen auf. Ohne die chirur- gie bleibt eine parodontologische Therapie bei den in den Vor- trägen vorgestellten ausgangssituationen häufig unvollständig und kann dann folgerichtig nicht zu einem optimalen und nach- haltigen ergebnis führen, nämlich einer besseren prognose für einen langfristigen Zahnerhalt. Daher sollten alle in der parodontalen prävention und Therapie Tätigen (ZMp, DH, ZÄ) um die Möglich- keiten der parodontalchirurgie wissen, ihre patienten über diese Therapieformen informieren können und ihnen den Zugang hier- zu ermöglichen, z.B. auch durch die Überweisung in eine spezia- lisierte praxis.

* ausführlichere Informationen dazu unter: www.pnc-aktuell.de/paro-klassifikation

** eine eingehendere Übersicht über Kriterien zur Therapieplanung findet der leser in dem auch vom referenten zitierten review von Donos und Mitarbeitern [1].

*** Mit der neuen Klassifikation der parodontalen erkrankungen wird empfohlen, den Begriff der „biologischen Breite“ zugunsten der Bezeichnung „suprakrestales attachment“, bestehend aus Saumepithel und suprakrestalem Bindegewebe, aufzugeben (Jepsen et al., 2018) [3].

**** Mit dem Ferrule- oder Fassreifen-effekt wird die Überdeckung gesunder Zahnhartsubstanz am Zahnstumpf um etwa 2 Millimeter verstanden, vgl. naumann et al. (2018) [4].

Prof. Dr. Peter Hahner

literaturverzeichnis unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten

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Hygiene in der Zahnarztpraxis: Das

„Düsseldorfer Modell“ für Infektionsschutz

W

as ist beim Infektionsschutz sinnvoll? Die antwort kann nur lauten: Für alle Beteiligten muss der Fremd- und eigenschutz an oberster Stelle stehen. Bei strikter ein- haltung aller geltenden anforderungen bestehen auch bei der Behandlung von patienten mit Infektionskrankheiten, wie z.B.

HBV-, HcV- und HIV-Infektionen, keine erhöhten Gefahren. er- höhte Hygienemaßnahmen gelten aber beispielsweise bei patien- ten mit angeborener oder erworbener/medikamentöser Immun- suppression. Menschen mit Mukoviszidose, Transplantaten, radi- atio und unter Kortikosteroid- oder chemotherapie haben ein erhöhtes risiko. Zu den erhöhten Hygienemaßnahmen gehören u.a. die chirurgische Händedesinfektion, das arbeiten mit sterilen Handschuhen und der einsatz steriler Kühlflüssigkeit. Dies sollte das gesamte Team wissen, zum eigenen Schutz sowie zum Schutz der patienten.

Die rechtlichen Vorgaben

Zweck des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist es, der Übertragung von Infektionskrankheiten beim Menschen vorzubeugen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Die ordnungsgemäße einhal- tung der Hygienestandards gemäß dem Hygieneplan der Bundes- zahnärztekammer [1], der speziell für die Zahnmedizin geltenden empfehlung des robert Koch-Instituts (rKI) [2] sowie die Beach- tung der allgemeinen Hygieneempfehlungen des rKI (wie z.B.

Händedesinfektion [3] und Flächendesinfektion) und der arbeits- schutzregeln der Berufsgenossenschaften sind Grundvorausset- zungen für den patienten-, Mitarbeiter- und Selbstschutz.

Die einhaltung der hygienerechtlichen Vorgaben kann im rahmen von praxisbegehungen kontrolliert werden. praxisbegehungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) werden durch die Gesund- heitsämter durchgeführt. Die Schwerpunkte der praxisbegehun-

gen nach dem IfSG liegen im Hygienemanagement, für das der praxisinhaber rechtlich die Verantwortung trägt. Hier werden die betrieblich-organisatorische Struktur, innerbetriebliche Ver- fahrensweisen zur Infektionshygiene und die baulich-funktio- nelle Struktur der praxis beurteilt.

Das „Düsseldorfer Modell“:

Infektionsschutz gemeinsam erarbeiten

um möglichst viele Zahnärztinnen und Zahnärzte zu dem Thema

„Infektionsschutz“ zu erreichen, haben das Gesundheitsamt der landeshauptstadt Düsseldorf und die Zahnärztekammer nord- rhein das „Düsseldorfer Modell“ erarbeitet, das bereits im Jahr 2014 startete. Dieses bietet für teilnehmende Zahnarztpraxen qualitativ hochwertige Schulungen zur umsetzung des Infekti- onsschutzes an, die zugleich den austausch mit Zahnärztekam- mer und Gesundheitsamt fördern.

Im „Düsseldorfer Modell“ unterstützt die Zahnärztekammer nordrhein die Zahnarztpraxen und ermöglicht so eine kompe- tente eigenständige umsetzung der anforderungen nach dem Infektionsschutzgesetz. Ziel der gemeinsamen Vereinbarung ist eine enge absprache der partner zur Bündelung des Wissens zum Infektionsschutz in den nordrheinischen Zahnarztpraxen und damit der Förderung des Gesundheitsschutzes sowohl der pa- tienten als auch der praxismitarbeiter und des praxisinhabers (Abb. 1).

Informationsveranstaltungen:

das Modell kennenlernen

Das „Düsseldorfer Modell“ wurde zum Vorreiter in nordrhein.

Inzwischen gibt es Kooperationen mit weiteren Gesundheits- ämtern und das Modell wird mittlerweile auch im Kreis Mett- Die Ankündigung einer Praxisbegehung versetzt die meisten Praxisinhaber in Unruhe und stresst das Team. Alle, die am

„Düsseldorfer Modell“ teilnehmen, können mit dem Thema „Hygiene in der Zahnarztpraxis“ entspannter umgehen.

Dieses Modell zur gesetzeskonformen Umsetzung von Hygieneanforderungen wurde vor 5 Jahren vom Gesundheitsamt Düsseldorf und der Zahnärztekammer Nordrhein ins Leben gerufen. Im Fokus: Austausch und Beratung für einen sinn- vollen Infektionsschutz anstatt einseitiger Kontrolle.

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mann praktiziert sowie in Köln und dem rhein-Sieg-Kreis. Hier- zu führte die Zahnärztekammer nordrhein im Jahr 2017 in Köln und im rhein-Sieg-Kreis Informationsveranstaltungen mit je- weils etwa 1.000 Teilnehmern zur einführung des Kölner Mo- dells bzw. des Modells rhein-Sieg-Kreis gemeinsam mit Vertre- tern/Vertreterinnen der Gesundheitsämter der Stadt Köln und des rhein-Sieg-Kreises durch.

IfSg-Direkt-Schulungen: detaillierte Kenntnisse zum Infektionsschutz erwerben

Ziel der Infektionsschutzgesetz-Direkt-Schulungsreihe ist es, die Zahnarztpraxen im Kammerbereich über den aktuellen Stand beim Infektionsschutz zu unterrichten. Diese Schulungen finden jeweils mit bis zu 100 Teilnehmern statt, was rückfragen bzw. eine per- sönliche Beteiligung erlaubt und den austausch möglich macht.

In den Schulungen werden alle notwendigen Voraussetzungen und Maßnahmen für den Infektionsschutz erläutert.

Die gemeinsame Checkliste ausfüllen

Im Fokus der IfSG-Direkt-Schulungen steht ein 22-seitiger evalua- tionsbogen, der die konzertierten „Best practice“-Verhaltensweisen aufführt. anhand dieser gemeinsamen checkliste, erstellt vom Gesundheitsamt der landeshauptstadt Düsseldorf und der Zahn- ärztekammer nordrhein, evaluieren die Teilnehmer, welche Vor- gaben zum Infektionsschutz in der praxis bereits umgesetzt werden und wo noch Handlungsbedarf besteht. Im evaluationsbogen wird abgefragt, ob die praxis invasive eingriffe vornimmt, und falls dies der Fall ist, ob sie ein einfaches chirurgisches Spektrum oder ein erweitertes chirurgisches Spektrum abdeckt (Abb. 2).

Die praxen erhalten Hilfestellung zur umsetzung der geforderten Vorgaben. Daneben erfolgt in Stichproben eine Vor-Ort-erörterung des Selbst-Kontroll-Bogens durch einen Sachverständigen der Zahnärztekammer nordrhein, in absprache mit den jeweiligen Gesundheitsämtern.

Abb. 1: Organisation der praxisbegehungen nach dem Infektionsschutzgesetz.

© Zahnärztekammer nordrhein

Abb. 2: checkliste: Bereiche des Infektionsschutzes, die über den evaluationsbogen erfasst werden. © Zahnärztekammer nordrhein Checkliste Hygienebegehung von Zahnarztpraxen

erstellt durch das Gesundheitsamt Düsseldorf und die Zahnärztekammer nordrhein Betrieblich-organisatorische Struktur

1. einrichtung/praxis ... 2

2. Begehungen ... 3

3. Beschäftigte ... 3

4. Hygienemanagement ... 4

5. personalschutz ... 4

6. eingriffsspektrum ... 6

7. Kleidung und abdeckung bei operativen eingriffen ... 7

8. Sedierung/narkose ... 7

Innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene 9. Hygieneplan ... 8

10. Besondere Verhaltensmaßnahmen zur Infektionsprävention ... 9

11. antisepsis ... 9

12. antibiotikaprophylaxe ... 10

13. arzneimittel ... 11

14. reinigungs- und Desinfektionsplan ... 12

15. Flächendesinfektion ... 12

16. Wäsche ... 14

Baulich-funktionelle Struktur 17. Bauliche Voraussetzungen ... 15

18. Be- und entlüftung/rlT-anlage ... 15

19. Baulich-strukturelle Voraussetzungen zur Händehygiene ... 16

20. Behandlungseinheiten und wasserführende Systeme ... 17

20.1 Ortsfeste Behandlungseinheiten ... 17

20.2 Mobile Behandlungsgeräte ... 20

21. abfallmanagement ... 20

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Im Kolloquium nachbereiten

pro Jahr werden 10% der Zahnarztpraxen, die am „Düsseldorfer Modell“ teilnehmen, aufgefordert, die ausgefüllten checklisten an die Zahnärztekammer nordrhein zu senden (Abb. 3). Bei auf- fälligkeiten oder rückfragen können praxen den Fragebogen er- neut bearbeiten. Im weiteren Verlauf werden die checklisten dem zuständigen Gesundheitsamt vorgelegt. Diejenigen, die in den praxen den Fragebogen ausgefüllt haben, werden ein Mal zu einem Kolloquium eingeladen. Dieses Kolloquium wird unter Beteili- gung des Gesundheitsamtes der landeshauptstadt Düsseldorf von den Kursreferenten der Zahnärztekammer nordrhein durch- geführt.

anders sieht das Vorgehen bei Zahnarztpraxen aus, die als ein- richtung für ambulantes Operieren gelten. Sie werden auch bei Teilnahme am Modell weiterhin regelmäßig durch das Gesund- heitsamt begangen.

Spezielle Themen der Infektionsprävention im „Düsseldorfer Modell“

Die folgenden Themen werden alle im „Düsseldorfer Modell“

berücksichtigt und geschult und gehören zu den „innerbetrieb- lichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene“. Sie führen vor augen, wie umfangreich der Bereich praxishygiene ist und wie wichtig fundierte Kenntnisse auf diesem Gebiet für das gesamte Team und den Behandler sind.

Allgemeine Verhaltensmaßnahmen zur Infektions- prävention

Zunächst ist eine lückenlose Basishygiene wesentlich bei der um- setzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) in den Zahnarzt- praxen. nur so ist sicherzustellen, dass keine Infektionen von patient zu praxismitarbeiter und umgekehrt oder von patient zu

patient weitergegeben werden können. Zur Basishygiene gehört stets die Händedesinfektion. Grundsätzlich sollten dabei Behand- lungen, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, nicht von Mitarbeitern mit Hautläsionen oder ekzemen durchgeführt werden. Dies gilt nicht nur für Behandlungen an Mre-kolonisier- ten patienten, sondern für Behandlungen an allen patienten.

Dem Schutz vor Kontamination dienen Handschuhe bei mögli- chem Kontakt zu Körperflüssigkeiten und -ausscheidungen:

flüssigkeitsdichte, ungepuderte und allergenarme medizinische Handschuhe.

Infektionsprävention multiresistenter Erreger (MRE) und fieberhafter Erkrankungen

Was viele nicht wissen: Über die Basishygiene hinaus sind auch bei der Infektionsprävention von multiresistenten erregern (Mre) wie MrSa keine weitergehenden Maßnahmen erforderlich. Bei Mre handelt es sich um unterschiedliche Keime/Bakterien, die gegen die meisten antibiotika unempfindlich sind – nicht gegen Desinfektionsmittel – und die meist über Kontaktinfektionen, aber auch über Tröpfchen übertragen werden. eine konsequente Basishygiene bietet ausreichende Infektionsprävention.

Hingegen sind bei akuten fieberhaften erkrankungen des respi- rationstrakts (z.B. bei Influenza [4] und grippeähnlichen erkran- kungen) und bei fieberhaften exanthematischen erkrankungen (z.B. Masern, röteln, Windpocken) sehr wohl zusätzliche Maß- nahmen nötig. So ist zum sicheren Schutz vor aerosolübertrage- nen Keimen mit einem Tröpfchendurchmesser < 5 μm der übliche Mund-nasen-Schutz gegen eine FFp2-Maske zu tauschen. So wird es in den aktuellen regelwerken zum arbeitsschutz – TrBa 250 [5] – von den unfallversicherern gefordert: „Sind patienten mit luftübertragbaren Krankheitserregern infiziert und müssen Tätig- keiten an diesen patienten bzw. in deren nähe ausgeführt wer- den, sind mindestens FFp2-Masken zu tragen. […] Der arbeit- geber hat für die zuvor genannten Zwecke geeignete FFp2-Masken bereitzustellen.“

Der betroffene patient ist unmittelbar vom empfang in einen separaten raum (Türen geschlossen), getrennt von anderen personen zu bringen. Der patient ist ggf. bis zur Behandlung mit einem Mund-nasen-Schutz zu versorgen. Das Masernvirus dringt über die Schleimhaut des atemtrakts oder seltener über die Bindehaut der augen in den Körper ein. Sicheren Schutz vor infektiösen aerosolen bieten FFp2-Masken [6].

Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen Die Therapie besteht in der Zahnmedizin in der regel aus der Beseitigung lokal begrenzter entzündungsherde: Der Zahn wird extrahiert, der abszess gespalten, der Wurzelkanal wird endo- dontisch aufbereitet. Der medikamentösen systemischen Thera- pie, insbesondere durch antibiotika, kommt lediglich eine adju- vante Bedeutung zu. Sie ist nur in einigen Fällen indiziert.

Beim einsatz von antibiotika unterscheidet man zwischen anti- biotikatherapie und antibiotikaprophylaxe. Im Gegensatz zu einer meist ein- bis zweiwöchigen antibiotikatherapie, welche die aus- breitung einer manifesten bakteriellen Infektion vermeiden soll, ist das Ziel der prophylaktischen antibiotikaanwendung die Dezi- mierung von Bakterien zum Zeitpunkt der Kontamination, bevor es zu einer Vermehrung der Keime kommt. eine antibiotikapro- phylaxe ist bei Hochrisikopatienten grundsätzlich angezeigt, wenn es in bakteriell belasteten Bereichen zu Blutungen und damit auch zur Bakteriämie kommen kann. Dies ist z.B. auch beim Sondieren

Abb. 3: System: schulen und beraten.

Die teilnehmenden praxen erhalten für bis zu 3 Vertreter einer praxis (Behandler und Mitarbeiter) eine 3-stündige Schulung (IfSG-direkt-Kurs). Jedes Jahr werden 10% der am Modell teilnehmenden praxen angeschrieben und gebeten, den evaluationsbogen auszufüllen und zur Kontrolle an die Zahnärztekammer nordrhein zu senden. anhand der ausgewerteten evaluationsbögen werden die Mitarbeiter der praxen im anschluss nochmals intensiv beraten und gegebenen- falls nachgeschult und um Bearbeitung und rücksendung des evaluationsbogens gebeten. Bei 1% der teilnehmenden praxen findet pro Jahr eine Vor-Ort-Beratung durch einen Sachverständigen der Zahnärztekammer nordrhein statt.

zum erheben eines parodontalen Befundes, bei präparationen für Füllungen und Kronen im Bereich des Gingivasaumes und beim legen von retraktionsfäden möglich. Jedoch ist eine antibiotika- prophylaxe in diesen Fällen nicht regelmäßig, sondern nur nach rücksprache mit dem behandelnden arzt zu empfehlen.

Zur Vermeidung von antibiotikaresistenzen kann die periopera- tive antibiotikaprophylaxe (pap) als einmalige orale Gabe etwa 30 bis 60 Minuten vor einem operativen eingriff (One-Shot-pro- phylaxe) empfohlen werden [7]. Die einzigen Indikationen für eine prolongierte prophylaktische antibiotikagabe sind patien- ten z.B. mit gestörtem Knochenstoffwechsel: radiatio (Strahlen- therapie) [8] und einnahme von Bisphosphonat [9]. aufgrund der Gefahr von Kiefernekrosen sind bei diesen Indikationen ein- griffe in der zahnärztlichen praxis nur sehr eingeschränkt indiziert und in absprache und enger Zusammenarbeit mit den behan- delnden Fachärzten (z.B. den Onkologen, Gynäkologen oder Orthopäden) durchzuführen. Bei operativen eingriffen und Zahn- entfernungen sollte die prolongierte antibiotische prophylaxe 24 Stunden vor der Behandlung begonnen werden und bis zum abklingen klinischer Zeichen (mindestens jedoch 5 Tage) fort- gesetzt werden [9].

unabhängig von einer Vorerkrankung des patienten ist eine anti- biotikaprophylaxe zur Vermeidung einer postoperativen Wund- infektion indiziert bei Knochenaugmentation und im rahmen der orthognathen chirurgie beim Durchtrennen und Versetzen von Knochen [10].

Im rahmen einer extraktion von Weisheitszähnen ist die Indika- tion zur adjuvanten antibiotikatherapie mit dem Ziel der reduk- tion der Häufigkeit alveolarer Ostitiden und Wundinfektionen abhängig von individuellen risikofaktoren und vom Grad der bakteriellen Besiedelung des Operationsgebietes [11].

Im rahmen der Implantologie sind die Studien zur antibiotikapro- phylaxe inhomogen. Hier ist eine strenge einzelfallentscheidung geboten [12].

Im rahmen blutiger zahnärztlicher eingriffe können Bakterien aus dem kontaminierten Mundraum in die Blutbahn gelangen (Bakteriämie). Bei immungeschwächten patienten besteht das risiko, dass nach Vermehrung der Bakterien eine Sepsis (Blut- vergiftung) auftreten kann, was im schlimmsten Falle zu Organ- abszessen und Gewebszerfall führen kann. eine antibiotikapro- phylaxe zur Dezimierung von Bakterien zum Zeitpunkt der Kontamination sollte jedoch nur bei Hochrisikopatienten, z.B.

patienten mit erhöhtem endokarditisrisiko, erfolgen. Konsiliar- gespräche mit den behandelnden Fachärzten sind angezeigt für patienten mit einschränkungen der körpereigenen abwehr oder erhöhtem endokarditisrisiko nach schweren Herzerkrankungen oder Herzoperationen [13].

Zahnärztliche eingriffe, bei denen für Hochrisikopatienten eine perioperative antibiotikaprophylaxe in Betracht kommt, sind:

• operative Eingriffe im Bereich des Parodontiums und paro- dontale Intervention, z.B. im rahmen der professionellen Zahn- reinigung (pZr)

• endodontische Behandlungen mit Kontamination des Periapex

• Zahnextraktionen und -implantationen

• intraligamentäre Anästhesie.

Auswahl des Antibiotikums

Im Bereich zahnärztlicher eingriffe ist das antibiotikum der ersten Wahl amoxicillin (2.000 mg p.o. für normalgewichtige erwach- sene) [14,15]. Wenn das Operationsfeld im Bereich von paro-

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dontalen Infektionen liegt, kann zur Steigerung der Wirksamkeit der Zusatz von lactamase-Inhibitoren (z.B. clavulansäure) erwo- gen werden [14,16].

Das Mittel der zweiten Wahl ist clindamycin (600 mg p.o. für normalgewichtige erwachsene) [14,15]. Dieses antibiotikum sollte aufgrund seiner nebenwirkungen (insbesondere schwere Magen-Darm-Störungen) ausschließlich angewendet werden, falls allergien gegen penicillin und verwandte Substanzen dokumen- tiert sind [16].

Autoren: Szafraniak, Johannes; Pilgrim, Christian; Hennig, Thomas; Hoffschulte, Martina (alle Zahnärztekammer Nordrhein);

Schäfer, Michael (Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Düs- seldorf)

Dr. Johannes Szafraniak

präsident der Zahnärztekammer nordrhein 1978 Studium und Staatsexamen

promotion bei prof. Dr. rehberg, Düsseldorf;

anschließend 2 Jahre assistenzzeit im raum Mönchengladbach

1983 niederlassung in Gevelsberg in einer Gemeinschafts- praxis

Seit 1985 niedergelassen in einer einzelpraxis in Viersen Seit 1990 Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer nordrhein: referate notdienst, Weiterbildung und Berufsausübung

referent zahlreicher Fortbildungsseminare zum Thema

„Hygiene in der Zahnarztpraxis“

Seit 2010 präsident der Zahnärztekammer nordrhein Rechtlicher Hinweis

Bei dem Modellprojekt handelt es sich nicht um eine Übertragung von Kontrollbefugnissen zur infektionshygienischen Überwachung gem. § 23 abs. 6 IfSG in einrichtungen gem. abs. 5 Satz 2 an die Zahnärztekammer nordrhein. Seitens der Gesundheitsämter kann eine Kenntnis der an dem Modell teilnehmenden praxen jedoch dazu genutzt werden, die dortige Überwachung ggf. anderweitig zu priorisieren. nicht am Modell teilnehmende praxen werden weiterhin seitens der Gesundheitsämter in Stichproben gem.

§ 23 abs. 6 IfSG begangen.

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Zahnärztekammer nordrhein emanuel-leutze-Straße 8 40547 Düsseldorf

www.zahnaerztekammernordrhein.de Für Interessenten

Die Teilnahme am „Düsseldorfer Modell“ erfolgt auf frei- williger Basis und ist bisher offen für alle niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzte in Düsseldorf, im Kreis Mettmann, in Köln und im rhein-Sieg-Kreis.

Für die Teilnahme ist die anmeldung zum gesamten Modell gegen eine Gebühr von 149,- euro für jeden praxisinhaber notwendig. Bei Berufsausübungsgemeinschaften melden sich alle partner einzeln an. Im nächsten Schritt müssen die am Modell teilnehmenden praxen zu einem der angebotenen Schulungstermine 2 oder 3 praxismitarbeiter kostenfrei für den „IfSG-direkt-Kurs“ anmelden.

Jede am Modell teilnehmende praxis sollte sinnvollerweise auf Basis der durch das Gesundheitsamt der landeshaupt- stadt Düsseldorf mit der Zahnärztekammer nordrhein erstellten checkliste mit dem Zahnarzt/der Zahnärztin und 2 praxismitarbeitern an einem dieser Termine anwesend sein. Die Zahnärztekammer nordrhein schult in der jeweiligen region neu angemeldete praxen gemeinsam mit Mitarbeitern aus Gesundheitsämtern und weiteren experten.

Das Modell in Zahlen

In Düsseldorf und Mettmann haben von 2014 bis 2018 fast 400 Zahnarztpraxen am Modell teilgenommen; insgesamt wurden dort 750 praxismitarbeiter geschult. Im rhein-Sieg- Kreis nahmen 2017 und 2018 mehr als 200 praxen am Modell teil; 544 praxismitarbeiter wurden dort in dem Zeitraum geschult. und in Köln haben 309 praxen teil- genommen; dort wurden insgesamt 768 Mitarbeiter geschult.

Literaturverzeichnis unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten