Abr-Hilfen-Statistik-FA-Grundinformationen-gesamt

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KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren

Grundinformationen gesamt Stand 01.06.2018

Fachärztliche Praxen

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KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren - Fachärztliche Praxen

BVN - Infomanagement | IMAB | 20. Juli 2018 2

Ihre Abrechnungsunterlagen

verstehen ! verstehen !

Getty Images /57440119

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Hinweis

Nachfolgende Beschreibung zu den Listbildern stellt den aktuellen Stand des abgedruckten Quartals dar.

Listbilder, in denen ein älteres Quartal aufgeführt ist, haben

sich nicht geändert, deshalb sind diese für die weiteren

Quartale gültig!

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Agenda

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine

Informationen

Seite 7

Honorar - Analysen / Statistiken

Seite 28

Honorarbescheid

Seite 46

Richtigstellungsmitteilung

Seite 51

Häufigkeitsstatistik

Seite 63

Gesamtübersicht

Seite 69

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Seite 79

Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV

^Seite ⁹²

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP – Schulungen

^{Seite 115}

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Agenda

Honorarzusammenstellung

Seite 119

HVM – RLV Obergrenzen-Abrechnungsnachweis

^{Seite 151}

Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach § 101 SGB V

^{Seite 154}

Honorarkürzung nach § 95d SGB V (Fortbildungsverpflichtung)

Seite 167

Pilotzuschlag im Bereitschaftsdienst (bis Q 4/2017) Vergütungsregelung im BD (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale)

^{Seite 174}

Vergütung der Strukturzuschläge Psychotherapie

Abschlags- und Restzahlung

Seite 182

Ausführliche Informationen zu diesen Themen finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de in der Präsentation „Psychotherapapeutenpraxen“ unter dem Link: Abrechnung/Merkblätter/Hilfen

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Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen

Honorar - Analysen / Statistiken Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

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.

KVB - Ihr Ansprechpartner

Präsenzberatung

Individuelle persönliche Beratung Beratung zu Ihren Wunschzeiten Durchführung von Seminaren

iStockphoto.com/ Ridofranz

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.

KVB - Ihr Ansprechpartner

Präsenzberatung

Beratungsportfolio Honorarberatungen

Abrechnungsberatung einschließlich EBM-Anwendung, bayerische Regelungen, Sachkostenabrechnung, Bereitschaftsdienstpauschalen Beratung zur Honorarverteilung

Honoraranalysen

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Haben Sie Fragen zum Thema Abrechnung oder Abrechnungsunterlagen?

Unser KVB Service- und Beratungsteam beantwortet gerne Ihre Fragen unter:

Abrechnung Telefon 089 57093-40010

Telefax 089 57093-40011

E-Mail: Abrechnungsberatung@kvb.de

Praxisführung E-Mail: Praxisfuehrungsberatung@kvb.de

Für persönliche Termine stimmen Sie bitte einen Beratungstermin mit Ihrer Bezirksstelle ab.

Unsere Ansprechpartner der Präsenzberatung finden Sie unter www.kvb.de unter diesem Link:

www.kvb.de/service/kontakt-und-beratung/

KVB - Ihr Ansprechpartner

Service-Telefon

Klar strukturiert nach Themen Erreichbar zu Servicezeiten

Unser Service-Telefon:

Mo. – Do. 07:30 – 17:30 Uhr

Fr. 07:30 – 14:00 Uhr iStockphoto.com

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Kontaktformular: Abrechnung

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So finden Sie wichtige Informationen im Internet unter www.kvb.de!

Mehr dazu unter dem Thema „Honorar – Analysen/Statistiken“!

Informationen

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Was ist Ihre KVB-Benutzerkennung?

Besteht aus Benutzernamen (z. B. 12071935HH001) und Kennwort

Wofür benötigen Sie Ihre KVB-Benutzerkennung?

Zugriff auf das Mitgliederportal „Meine KVB“

Zugriff auf den Mitgliederbereich

Wichtiges zu Ihrer KVB-Benutzerkennung!

Versand der Benutzerkennung mit Zulassung und auf Anfrage

Ersetzen des Einmalkennworts bei erstmaliger Anmeldung durch Ihr persönliches Kennwort

Alle Teilnehmer einer Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ benötigen jeweils eine eigene persönliche KVB-Benutzerkennung

Unser KVB Service- und Beratungsteam beantwortet gerne Ihre Fragen unter:

Telefon: 089 57093-40040 Telefax: 089 57093-40041

E-Mail: Benutzerkennung@kvb.de

Informationen im Internet unter www.kvb.de!

Die KVB-Benutzerkennung

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1

Informationen

2 3

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Informationen

2

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Wie gelange ich unter anderem an die neuesten Abrechnungsdokumente in SmarAkt?

Über folgenden Link können Sie SmarAkt aufrufen:

https://www.kvb.de/praxis/online-angebote/smarakt/

Wo kann ich mich anmelden?

Über das Mitgliederportal "Meine KVB" gelangen Sie zu allen Online-Services der KVB. Sie benötigen dafür einen KVB-SafeNet- oder KV-Ident Plus-Zugang.

Welche Dokumente sind in der Suchfunktion in SmarAkt einsehbar?

Durch einen Doppelklick auf der Kurzanleitung „Neueste Dokumente“ erhalten die eine ausführliche Erläuterung zu den neuersten Abrechnungsdokumente

Informationen - SmarAkt - Erläuterungen

3 1

2

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Informationen

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Übersicht der neu bereitgestellten Dokumente in „Unterlagen einsehen“ (früher SmarAkt)

Dokumentensuche

Information

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Übersicht der neu bereitgestellten Dokumente in „Unterlagen einsehen“ (früher SmarAkt)

Information

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Erläuterungen zur Übersicht der neu bereitgestellten Dokumente in „Unterlagen einsehen“ (früher SmarAkt)

Beim Klicken auf „Neueste Dokumente“ befindet sich das neueste Dokument immer ganz oben.

Das „Ladedatum“ gibt an, wann das Dokument bereitgestellt wurde. Das Datum ist absteigend sortiert.

Durch Klicken auf „Dokumentenart“ wird alphabetisch nach der Dokumentenart sortiert.

Durch Klicken auf den jeweiligen „Aktionsbutton“ öffnet sich die Akte, der das Dokument thematisch zugeordnet ist.

Durch Klicken auf das PDF-Symbol öffnet sich das Dokument.

Bei Dokumenten mit einem roten Schloss wird vorher die PIN abgefragt.

Hinweis:

Technisch bedingt können taggleich importierte Dokumente erst am nächsten Tag angezeigt werden.

Information

(20)

Online - Abrechnung

Ihre Quartalsabrechnung können Sie auf folgenden Wegen einreichen:

Online-Abrechnung

Über das Portal „Meine KVB“ Kachel „Dateien einreichen“

Denken Sie bitte daran, uns neben Ihrer online übermittelten Abrechnung auch die

unterschriebene individuelle Sammelerklärung einschließlich notwendiger Unterlagen – z.B. Krankenscheine Sozialhilfe ohne Asylstellen (Kostenträgerabrechnungsbereich 08) – zuzusenden.

Bitte vergessen Sie nicht, den Arztstempel einschließlich Betriebsstättennummer auf den eingereichten Unterlagen und dem Briefumschlag anzubringen.

Im Zusammenhang mit der Einreichung/Übermittlung der Online-Abrechnung steht im Portal ONDES eine ausgefüllte personalisierte Sammelerklärung zum Download bereit.

Eine quartalsbezogene Sammelerklärung und Informationsmaterial hierzu, können Sie aber auch unter www.kvb.de in der Rubrik service/formulare-und-antraege/formulare-mit-s/ herunterladen.

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Informationen

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Neben der Quartalsabrechnung können in ONDES auch diverse elektronische Dokumentationen, wie z.B. die eHKS-Dateien oder DMP eingereicht werden

Online-Abrechnung in ONDES

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ONDES – Informationen zur Sammelerklärung

Dem Honorarbescheid wird kein „rosa“ Blanko-Formular der Sammelerklärung mehr beigelegt.

Im Zusammenhang mit der Einreichung/Übermittlung der Online-Abrechnung steht im Portal ONDES eine ausgefüllte personalisierte Sammelerklärung zum Download bereit.

1.) Klick auf Schaltfläche „Sammelerklärung als PDF downloaden“

2.) Ausdrucken 3.) Unterschreiben 4.) Per Post an KVB senden

Aus rechtlichen Gründen ist die Übersendung der Sammelerklärung mit der(den) Originalunterschrift(en) weiterhin erforderlich.

Wie bisher kann ein aktuelles Exemplar der Sammelerklärung (dann jedoch ohne Personalisierung) auch unter www.kvb.deunter Service/ Formulare und Anträge/ Buchstabe „S“ heruntergeladen werden.

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Abrechnungsdatei erstellen und auf der Festplatte oder

einem Datenträger sichern

ONDES mit Benutzername/Kennwo

rt und Zugangsweg starten

Datei auf der Festplatte oder dem Datenträger

suchen und in ONDES hochladen

Datei prüfen Datei

einreichen Empfangsbestätigung

/Sammelerklärung aufrufen und bei Bedarf ausdrucken

Nach ca. zwei Stunden kann der Bearbeitungsstatus eingesehen werden

Anwendung – Prozessablauf

ONDES ist unabhängig von Ihrer Praxissoftware – Vorteil: der PC an dem die Datei erstellt wird, muss nicht gleich dem sein, an dem sie eingereicht wird Der Anwender erhält direkt nach Einreichung eine schriftliche Empfangs- bestätigung, kann eine vorbefüllte Sammelklärung ausdrucken und hat eine zeitnahe Einsichtmöglichkeit in den Bearbeitungsstatus seiner Abrechnung

Prozessablauf:

ONDES

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Quartalsabrechnung - Zusätzliche Informationen

Briefsendung an die Anschrift:

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

„Quartalsabrechung“

93031 Regensburg

Päckchen/Pakete an die Anschrift:

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Yorckstr. 15

93049 Regensburg

Die Abrechnung muss bis spätestens zum 10. Kalendertag des ersten Monats nach Abschluss der Quartalsabrechnung eingereicht werden (bei Nachtragsfällen Verjährungsfristen beachten).

Bitte vergessen Sie nicht, den Arztstempel einschließlich

Betriebsstättennummer auf den eingereichten Unterlagen und dem Briefumschlag anzubringen!

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Von der Leistung zum Honorar: Kassenpraxis

Honorar- bescheid

Erstellung

Honorarbescheid + Versand an Arzt

Honorarkonto bei der Bank - Details nächste Folie -

*

⁾Regelleistungsvolumen

Quartalsmäßige Einreichung der Abrechnung bei der KV

Prüfung der Abrechnungen / Honorarermittlung und -verteilung Erfassung der erbrachten Leistungen auf

Basis der regionalen bayerischen Gebührenordnung im

Praxiscomputersystem

Ärztliche Leistung

RLV*

BGO

B€GO

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Abrechnung

Wie kommt es zur Vergütung/Honorar ?

Plausibilitätsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung

Honorar-Auszahlung !!

Regionale €-Gebührenordnung/EBM (feste Preise)

und

Honorarverteilungsmaßstag(HVM)

• Erfassung und Abrechnung der erbrachten Leistungen

• Richtigstellung d. Abrechnung

• Gesamt- und Häufigkeit

sachlich-rechnerische Prüfung

Gegebenenfalls nachgelagerte Prüfung

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Versand der Honorarunterlagen auf Basis der BSNR

Beachten Sie beim Wechsel einer Praxiszusammensetzung, dass die Honorarunterlagen an die zum Versanddatum

aktuelle Betriebsstättennummer (BSNR) geschickt werden.

D.h. die aktuell in der Praxis tätigen Vertragsärzte/-

psychotherapeuten erhalten auch die Unterlagen eines ausgeschiedenen Kollegen in der „Honorartüte“.

Die Praxis muss ggf. die Informationen gemäß getroffener Absprachen weiterleiten. Die interne Zuordnung ist über die lebenslange Arztnummer (LANR) möglich.

Einführung

(29)

Die Systematik aus Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikations- gebundenen Zusatzvolumen (QZV) gilt weiterhin.

Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der Bayerischen Euro- gebührenordnung (B€GO). Wird die Obergrenze überschritten, wird für diese Überschreitung eine abgesenkte Vergütung bezahlt. Diese so genannte

„Überschreitungsquote“ ist je Fachgruppe unterschiedlich.

Auch ab Quartal 1/2017 sind weiterhin grundsätzlich die aktuellen RLV- bzw.

QZV-Fallzahlen für die Obergrenze relevant.

Für alle Quartale im Jahr 2017 sind die fachgruppenspezifischen

(kalkulatorischen) RLV- und QZV-Fallwerte gleich. Die RLV-Fallwerte sind dabei im fachärztlichen Versorgungsbereich weiterhin in drei Altersklassen unterteilt.

Die kalkulatorischen Fallwerte 2017 finden Sie unter www.kvb.de, in der Rubrik Abrechnung/Honorar/Honorar ab 01.01.2017/ Fallwerte/Fallzahlen/Quoten.

Die kalkulatorischen Fallwerte können - im Falle einer starken Mengendynamik innerhalb einer Fachgruppe - zum Zeitpunkt der Honorarermittlung absinken, allerdings nur auf maximal 95 Prozent für die RLV bzw. 85 Prozent für die QZV.

Honorarverteilungsmaßstab 2017

(30)

Die Systematik aus Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikations- gebundenen Zusatzvolumen (QZV) gilt weiterhin.

Beibehalten wird auch die Regelung der Fallwertminderung, die

Verrechenbarkeit zwischen RLV und QZV, die Verrechungsmöglichkeiten innerhalb einer BAG sowie die so genannte BAG-Zuschlagsregelung.

Die seit 2013 eingeführte Fallzahlzuwachsbegrenzung im RLV gilt weiterhin:

Steigen in einer Fachgruppe die Fallzahlen insgesamt um mehr als drei Prozent, gelten für Ärzte dieser Fachgruppe, die selbst eine entsprechende

Fallzahlsteigerung haben, nicht die aktuellen Fallzahlen, sondern die jeweiligen Vorjahresfallzahlen plus drei Prozent.

Honorarverteilungsmaßstab 2017

(31)

Honorar – Antrag zur Anpassung der Obergrenze

Fallzahl - Fallwert

Mit dem gültigen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) wird die Systematik aus 2013/2014 grundsätzlich fortgeführt. Die

Obergrenze, bestehend aus RLV und QZV, bleibt ebenfalls erhalten.

Die Antragsverfahren zur Anpassung der Obergrenze und der

Härtefallregelung sind wie nachfolgend beschrieben möglich.

(32)

Honorar – Antrag zur Anpassung der Obergrenze

Fallzahl RLV/QZV

Durch die grundsätzliche Verwendung der aktuellen Fallzahl sind Fallzahlanträge nicht erforderlich und im HVM daher auch nicht mehr vorgesehen. Nur wenn für Sie persönlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung greift und für Sie damit die jeweilige Vorjahresfallzahl plus drei Prozent gilt, können folgende Tatbestände für eine mögliche Antragstellung in Betracht kommen.

Vertretungen eines Arztes in eigener Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder in der näheren Umgebung aufgrund von Urlaub und/oder Krankheit

Aufgabe einer Zulassung/Genehmigung in der eigenen BAG oder näheren Umgebung

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in einem für die Fachgruppe von Unterversorgung/drohender Unterversorgung betroffenen Planungsbereich Sonstiger, in der Person liegender Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl

des Arztes im Vorjahresquartal geführt hatte Fallzahlübernahme des Praxisvorgängers

(33)

Honorar – Antrag zur Anpassung der Obergrenze

Fallwert RLV/QZV

Sind Besonderheiten im Einzelfall nicht über ein QZV abgebildet

oder wird die Leistung nicht bereits außerhalb des RLV und der QZV vergütet, kann eine Anpassung der Fallwerte beantragt werden.

Eine Fallwertanpassung kann erfolgen, wenn sich ein besonderer Versorgungsbedarf ergibt aus einem

besonderen Versorgungsauftrag

einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung

Frist

Anträge können bis spätestens einen Monat nach Bekanntgabe

des Honorarbescheids des Quartals gestellt werden, auf das sich

der Antrag bezieht.

(34)

Honorar – Antrag zur Anpassung der Obergrenze

RLV/QZV- Fallwert-Erhöhungen

Seit dem HVM 2015 ist die Möglichkeit vorgesehen, die Obergrenze auf Antrag

anzupassen, wenn ein besonderer Versorgungsbedarf festgestellt wird. Die RLV- und QZV-Fallwerte können dabei angepasst werden, wenn vier Einstiegskriterien erfüllt sind:

Im Vergleich zur Fachgruppe überdurchschnittliche Überschreitung der Obergrenze

Überschreitung des Obergrenzenfallwertes der Fachgruppe von wenigstens 20%

Überschreitung der RLV- bzw. QZV-Fallwerte von wenigstens 15%

Mindestens 20%-Anteil der beantragten Spezialisierung am Gesamtleistungsbedarf

Die übrigen Kriterien bleiben unverändert. Erst nach der Erfüllung der Einstiegs- kriterien werden die Anträge im Einzelfall einer vertieften Prüfung unterzogen.

(35)

Honorar – Antrag zur Anpassung der Obergrenze

„Härtefallregelung“ - Quartal 1/2017 – 4/2017

Für Praxen gibt es die Möglichkeit einen Härtefallantrag zu stellen. Das

Vorliegen einer Härte ist von der Praxis entsprechend zu belegen (z.B. durch Vorlage einer Einnahmeüberschuss-Rechnung).

Welche Möglichkeiten gibt es – was ist zu tun ?

Die Härtefallsituation ist jeweils im Einzelfall individuell zu begründen Entsprechende Anträge sind individuell zu formulieren

Bis spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des jeweiligen Honorar- bescheids kann ein Antrag auf Härtefall gestellt werden.

Hinweis:

Den Antrag auf Korrektur der Obergrenze finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de in der Rubrik:

Service/Formulare und Anträge/Buchstabe „R“ (RLV/QZV)

(36)

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner Honorar - Analysen / Statistiken

Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

(37)

Analysen / Statistiken

Umsatzstatistik

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Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Welche Statistiken veröffentlicht die KVB?

Die Statistiken der Abrechnungsdaten (bezogen auf die ambulante medizinische Versorgung (GKV) in Bayern – quartalsweise.

Der Fokus liegt im Vergleich der Honorare, Punkte, Fallzahlen oder Arztzahlenentwicklung zum jeweiligen Vorjahresquartal.

Gliederung der Umsatzstatistik:

1. Erläuterungen zu Besonderheiten im jeweiligen Quartal 2. Gesamtübersicht der Fachgruppen

3. Darstellung der fachärztlich tätigen Internisten nach Schwerpunkten 4. Darstellung der konservativ und operierend tätigen Untergruppen

ausgewählter Arztgruppen

(39)

Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Auf welcher Grundlage werden die Statistiken erstellt?

Grundlage der vorliegenden Zahlen und Auswertungen stellen die Abrechnungsdaten der KVB dar.

Bitte beachten Sie:

die jeweils aktuellen und verfügbaren Daten fließen zu einem bestimmten Stichtag in die Auswertung ein.

Zu einem späteren Zeitpunkt stattfindende Änderungen oder Korrekturen der Abrechnungsdaten sind nicht berücksichtigt.

(40)

Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Wie sind die KVB Statistiken aufgebaut?

Umsatzstatistik Schnellübersicht

Vergleich der Abrechnungssituation eines Quartals mit dem Vorjahresquartal

Differenzierung der Daten nach Fachgruppen

dargestellte Größe sind: Honorarumsatz, Anzahl Behandlungsfälle, Anzahl Ärzte, Anzahl Punkte und anschließend die sich ergebenden Quotienten dieser Größen, wie Fallwert (Honorarumsatz pro

Behandlungsfall) oder Honorar je Arzt.

Ergänzt werden diese Zahlenreihen um die prozentuale Änderung gegenüber dem Vorjahresquartal.

(41)

Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Worauf ist bei der Interpretation der Zahlen zu achten?

Die Besonderheiten der jeweiligen Statistik finden Sie eingangs der jeweiligen Zahlenreihe je Statistikblatt.

Die dargestellten Zahlen und Vergleiche beschreiben den durchschnittlichen Zustand einer Fachgruppe.

Die individuellen Werte einzelner Praxen oder Ärzte können von diesen Durchschnittswerten abweichen.

Gibt es Einschränkungen bei der Interpretation der Zahlen?

Die vorliegenden Zahlen stellen den zum Zeitpunkt ihrer Erstellung aktuellen Stand dar.

Nachträgliche Änderungen in den Abrechnungsdaten sind nicht berücksichtigt.

Die Vergleichbarkeit von Statistiken unterschiedlicher Quartale ist möglich, solange sich die Grundlagen ihrer Erstellung nicht verändert haben.

(42)

Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Ist auf Basis des Umsatzes ein Rückschluss auf den Gewinn einer Praxis oder das Einkommen eines Arztes/Psychotherapeuten

möglich?

Nein. Aus dem Umsatz kann weder auf den Gewinn der Praxis noch auf das Einkommen Arztes oder Psychotherapeuten geschlossen werden.

Der dargestellte Umsatz spiegelt die Einnahmen der Praxis aus den Behandlungen der gesetzlich versicherten Patienten, die über die KVB abgerechnet werden, wieder.

Nicht enthalten sind darin Einnahmen aus der Behandlung von privat versicherten Patienten sowie sonstige Einnahmen, wie beispielsweise aus Gesundheitsleistungen (IGeL) oder Selektiv- bzw. Zusatzverträge.

Auf entsprechende Hinweise auf den jeweiligen

Statistikblättern achten

(43)

Definition in der Umsatzstatistik

konservativ, kleiner / mittlerer / großer Operateur

Welche Abrechnungsdaten fließen in die Ermittlung ein?: GKV, inkl. Nachträge

Quelle: Referat Gesamtvergütung & Honorarverteilung

(44)

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner Honorar - Analysen / Statistiken

Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

(45)

Telematik Infrastruktur (TI)

Die Auszahlung der Erstattungspauschalen erfolgt automatisch durch die KVB, ohne Beantragung. Führt eine Praxis das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) durch, wird ein Nachweis darüber im Praxisverwaltungssystem gespeichert und mit der Quartalsabrechnung an die KVB übermittelt. Die KVB prüft in jeder Abrechnung, ob und wann eine Praxis zum ersten Mal das VSDM durchgeführt hat. Die Auszahlung der Pauschalen erfolgt dann mit der Restzahlung für das Quartal, in dem zum ersten Mal das VSDM durchgeführt wurde (für Q4/2017 am 30. April 2018, für Q1/2018 am 31. Juli 2018 usw.).

Kostenpauschalen

(46)

Honorarbescheid

Ausweisung der Erstattungskosten im

Honorarbescheid

Telematik Infrastruktur (TI) Ausweisung im HB

(47)

Honorarbescheid

(48)

Honorarbescheid

Was wird auf der zweiten Seite des Honorarbescheides ausgewiesen?

(49)

Honorarbescheid

Kann ich Widerspruch gegen den Honorarbescheid einlegen?

- - -

Beachten Sie bitte die Hinweise unter Punkt

1 bis 8

(50)

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen

Honorar - Analysen / Statistiken Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

(51)

Richtigstellungsmitteilung

Die Bereitstellung der Richtigstellungsmitteilung in SmarAkt erfolgt am letzten Kalendertag des Quartals in dem Sie Ihre Abrechnung eingereicht haben.

Damit haben Sie die Möglichkeit, erfolgte Korrekturen in Ihrer Abrechnung gegebenenfalls noch vor der Einreichung der nächsten Abrechnung zu berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch gegen die Korrekturen aus der Richtigstellungsmitteilung erst nach postalischer

Zustellung des Honorarbescheides eingelegt werden kann.

(52)

Hinweis:

BSNR/NBSNR bei BAGs mit mehreren Leistungsorten

Bei Einzelpraxen bleibt es wie bisher bei der LANR

Richtigstellungsmitteilung

Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4

630000000 630000000 630000000 000000000 000000000 000000000 000000000

1

(53)

Richtigstellungsmitteilung - BAG

Je Arzt bzw. ggf. Psycho-/

Verhaltenstherapeut / je Leistungsort

Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 000000000

000000000 000000000 000000000

630000000 630000000 630000000

1

2 1

4 6

61850 10

3

(54)

Richtigstellungsmitteilung

5 7

(55)

Richtigstellungsmitteilung

8

(56)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

1

2

Was sagt mir diese Zeile?

Diese Zeile gibt Hinweis auf das Berichtigungskürzel und den Berichtigungsgrund der jeweiligen Korrektur.

Beispiel:

SGE: Diese Leistung 81252, 33060, 01738, 01738M ist genehmigungspflichtig.

Woran erkennt eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) die zutreffenden Korrekturen je Arzt bzw. Psycho-

/Verhaltenstherapeut?

Bei einer BAG werden die berichtigten bzw. ausgeschlossenen Leistungen in der Richtigstellungsmitteilung nicht mehr je LANR in gesonderten Auflistungen ausgewiesen.

Die Korrekturen sind unter der jeweils zutreffenden Regelübersicht mit der Kennzeichnung des Arztes (LE 1,2 oder 3) bei der berichtigten Gebührenordnungsposition (GOP) ersichtlich.

(57)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

3

Was bedeutet die Nummerierung hinter den Kassennummern der Besonderen Kostenträger in der Richtigstellungsmitteilung?

Bei den ausgewiesenen Kennziffern handelt es sich um den

Kostenträgerabrechnungsbereich (Ktr.-untergruppe), die dem jeweiligen

„Besonderen Kostenträger“ zugeordnet ist.

Beispiel: Kasse 61850 „10“ = Postbeamte

* S = Besondere Kostenträger

(58)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

5

In welcher Höhe wurde bei einem bestimmten Regeltyp eine Berichtigung vorgenommen?

Die Summen werden bei jedem einzelnen Regeltyp in der „Richtigstellungs- mitteilung“ ausgewiesen.

Im vorliegenden Beispiel wurde die Abrechnung mit Berichtigungskürzel SGE (Regeltyp) in Höhe von 203,41 € berichtigt.

Gibt es eine Gesamtsumme der Berichtigungen?

Die einzelnen Zwischensummen je Regeltyp werden addiert und am Ende der Richtigstellungsmitteilung in einer Gesamtsumme ausgewiesen.

4

(59)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

6

7

Wie werden die Patientennamen beim jeweiligen Berichtigungsgrund aufgelistet?

Je Berichtigungsgrund erfolgt die Sortierung

je Krankenkasse nummerisch nach fünfstelliger VKNR aufsteigend und

innerhalb der Krankenkasse nach Patientennamen alphabetisch

Woran erkennt eine BAG bei mehreren Haupt-/Neben- betriebsstätten in der Richtigstellungsmitteilung wo die Korrektur durchgeführt wurde?

Bei einer BAG sind die Korrekturen in der Richtigstellungsmitteilung unter der jeweils zutreffenden Regelübersicht mit der Kennzeichnung der Leistungsortnummer (B1, 2, 3 usw.) bei der berichtigten

Gebührenordnungsposition (GOP) ersichtlich.

(60)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

Wo finde ich in der Richtigstellungsmitteilung die Gesamtfallzahl meiner eingereichten Fälle?

Die Fallzahlaufstellung befindet sich als Anlage nach der

Richtigstellungsmitteilung. Hier werden alle Behandlungsfälle / -scheine dargestellt, incl. der Nachtragsfälle und den Besonderen Kostenträgern.

8

(61)

Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

Details

Scheine der Praxis lt. KBV-Prüfmodul (incl.

NBST) + DMP + Klammerliste KBV-Prüfmodul – abzüglich Direktgeschäft

Werden mehrere Scheine eines Patienten für ein Quartal eingereicht, werden diese

geklammert und ein „Behandlungsfall“

gebildet (z.B. 1 Überweisungsschein + 1 NF- Schein oder 1 Ü-Schein + 1 DMP

Dokumentation)

Für jeden dieser Patienten wird dann ein Fall (Behandlungsfall) gebildet und wieder zugefügt.

8

In der Fallzahl sind die jeweiligen Kostenträger und die jeweiligen gültigen abrechnungsfähigen Quartale enthalten (laufendes Quartal plus 3 Quartale zurück).

(62)

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen

Honorar - Analysen / Statistiken Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

(63)

Häufigkeitsstatistik

(versorgungsbereichsübergreifende BAG / Facharzt)

Teilnehmer 1

(64)

Häufigkeitsstatistik

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

1

(65)

Häufigkeitsstatistik (Erläuterungen)

1

Spalte 12: Abweichung der Praxis in %

Der gewichtete Prüfgruppenwert berücksichtigt die unterschiedlichen Altersgruppenanteile bei der jeweiligen Praxis im Vergleich zum

Durchschnitt der Fachgruppe.

Um diesen Wert zu erhalten, werden

die jeweiligen Altersgruppen-Durchschnittwerte der

Prüfgruppen mit den entsprechenden Altersgruppen-Fallzahlen der Praxis (prüfgruppenbezogen) multipliziert,

die Ergebnisse addiert und

die Summe durch die Gesamtfallzahl dividiert (= gewichtet).

(66)

Häufigkeitsstatistik

(versorgungsbereichsübergreifende BAG/Hausarzt)

Teilnehmer 2

(67)

Häufigkeitsstatistik

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

1

(68)

Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen

Honorar - Analysen / Statistiken Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht

Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

Ausführliche Informationen zu diesen Thema finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.deder Präsentation „Facharztpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/

(69)

Gesamtübersicht

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

Teilnehmer 1 + 2

2

1

(70)

5

2

1

Gesamtübersicht

-

Vorderseite

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

(71)

Gesamtübersicht - Rückseite

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

3 3

4

(72)

Gesamtübersicht

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

Teilnehmer 1

2

1

(73)

5

2 1

Gesamtübersicht

-

Vorderseite

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

(74)

Gesamtübersicht - Rückseite

3

4

3

(75)

Bei einer fach- und/oder versorgungsbereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft und einem MVZ werden die

Abrechnungsdaten (und die Verordnungsdaten) der Ärzte nach Prüfgruppen (entspricht grundsätzlich den Fachgebieten) aggregiert und mit den

entsprechenden Prüfgruppenwerten verglichen. Diese Praxen erhalten für jede vertretene Prüfgruppe eine eigene Gesamtübersicht.

Damit wird der fachgebietsspezifischen Zusammensetzung in solchen Praxen in sachgerechter Weise Rechnung getragen.

Gesamtübersicht (Erläuterungen)

1

2

Logo

Die Gesamtübersicht und auch die Häufigkeitsstatistik in SmarAkt

tragen das Logo der KVB. Daran ist erkennbar, dass diese Liste nur der Information über die Abrechnungssituation im jeweiligen Quartal dient.

Beachte: Schreiben der Prüfungsstelle Ärzte Bayern tragen nicht das Logo der KV Bayern, sondern das der Prüfstelle als unab- hängige Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Ärzten.

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Gesamtübersicht (Erläuterungen)

Fallzahlen allgemein

Durch die prüfgruppenkonforme Bildung der Vergleichsstatistiken werden auch die Fälle je Arzt der in einer Praxis vertretenen Prüfgruppe ermittelt. Bei fach- und/oder versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxen und MVZ kann daher die Summe der Fälle aus den zu der BSNR gehörenden

Gesamtübersichten höher sein als die in der Honorarzusammenstellung ausgewiesene Fallzahl.

Fallzahlen präventiv/Sonstige Hilfen (SoHi)

Zusätzlich zu den bereits bisher dargestellten Zahlen von Fällen, in denen

derartige Leistungen vorkommen, wird auch noch jeweils die Zahl der Fälle (reine) ausgewiesen, in denen ausschließlich diese Leistungen abgerechnet wurden. Dies ist für die Berechnung der Vergleichswerte im Verordnungsbereich von Bedeutung und wird in dem Block „Gesamtfallzahl kurativ und reine Fälle präventiv/SoHi“ als Summe dargestellt.

3

4

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Gesamtübersicht (Erläuterungen)

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Gesamtübersicht und Häufigkeitsstatistik

Wichtige Differenzierung

In der Gesamtübersicht und der Häufigkeitsstatistik wird grundsätzlich der

rechnerische unquotierte Orientierungspunktwert vor RLV zu Grunde gelegt, um eine objektive Vergleichbarkeit herzustellen.

Der Wert der GO-Nummern kann sich daher von den GO-Werten in der

„Honorarzusammenstellung“ unterscheiden. Letztere stellen den Wert nach RLV dar. Außerdem bezieht sich diese Liste stets auf die gesamte Praxis, während Gesamtübersicht und Häufigkeitsstatistik bei fach- und/oder versorgungsbereichs- übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften bzw. Medizinischen

Versorgungszentren nach Prüfgruppen aufgegliedert sind (siehe auch Punkt 2).

In der Honorarzusammenstellung sind darüber hinaus auch noch die Sonstigen Kostenträger enthalten, so dass ggf. die Häufigkeiten und Fallzahlen höher sind.

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Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen

Honorar - Analysen / Statistiken Honorarbescheid

Richtigstellungsmitteilung Häufigkeitsstatistik

Gesamtübersicht - Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen

Agenda

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Abstaffelungsquote bei Labor Kapitel 32.2 / 32.3

Bundeseinheitliche Abstaffelungsquote „Q“ für Laboratoriums- untersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM seit Quartal 3/2012

(Grundlage: HVM, gemäß Teil E - Vorgaben der KBV gemäß §87b Abs. 4 SGB V)

Die Vergütung labormedizinischer Leistungen wird seit Quartal 3/2012 maßgeblich durch Vorgaben der Bundesebene bestimmt.

Die seit dem Quartal 4/2012 geltenden Regelungen werden im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) seit 1. Januar 2014 fortgeführt.

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Abstaffelungsquote bei Labor Kapitel 32.2 / 32.3

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Abstaffelungsquote bei Labor Kapitel 32.2 / 32.3

(Erläuterungen)

Überblick über die Vergütungsgrundsätze

Fester versorgungsbereichsübergreifender „Topf“ für Laborleistungen innerhalb der MGV.

Die Konsiliar- und Grundpauschalen für "Labormediziner" (GOP 12210 und 12220 EBM) werden mit einer festen Quote von 144,58 Prozent vergütet.

Die Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001 EBM) erfolgt ohne Quotierung – gegebenenfalls nach EBM-Begrenzung – zu den Preisen der B€GO.

Die Laborpauschalen der GOP 32025, 32026, 32027, 32035 bis 32039, 32097 und 32150 EBM werden ohne Quotierung zu den Preisen der B€GO vergütet.

Bundeseinheitliche Quote „Q“ für die sonstigen Laborpauschalen des Allgemeinlabors (Abschnitt 32.2 EBM) nach Vorgabe der KBV. Seit Quartal 4/2013 gilt eine Mindestquote von 91,58 Prozent. Dieselbe Laborquote gilt grundsätzlich auch für die Vergütung der Laborpauschalen des Speziallabors (Abschnitt 32.3 EBM - seit 01.07.2016 ohne Unterabschnitt 32.3.14).

Seit 01.01.2014 gelten für bestimmte Arztgruppen ("Nicht-Laborärzte") für die

Laboratoriumsuntersuchungen des Speziallabors (Abschnitt 32.3 EBM -seit 01.07.2016 ohne Unterabschnitt 32.3.14) fallwertbezogene Labor-Budgets.

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) (Erläuterungen)

Für welche Leistungen gilt das Labor-Budget?

Gültigkeit hat das Labor-Budget nur für Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitt 32.3 EBM (Speziallabor).

Anwendung findet es für alle Laborleistungen, die seit Quartal 1/2014 bei der KVB zur Abrechnung eingereicht werden.

Bitte beachten Sie:

Die nachfolgenden Erläuterungen zum Labor-Budget stehen in keinem Zusammenhang mit dem Labor-Budget zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus!

Die Regelungen des EBMzum Labor gelten unverändert weiter.

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Anwendungsbereich (Erläuterungen

)

Für welche bestimmten Arztgruppen gibt es ein Labor-Budget?

Es gilt für Praxen, in denen ein oder mehrere Ärzte* in einem der folgenden Fachgebiete zugelassen sind und eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von

Laboratoriumsleistungen des Abschnitts 32.3 EBM haben:

Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie

Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie

Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, Lungenarzt Facharzt für Nuklearmedizin

Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Facharzt für Urologie

*

Selbstverständlich ist auch die weibliche Form („die Ärztin“) gemeint

Bezeichnung entsprechend WBO 2004

„Facharzt für Innere Medizin und …..“

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Anwendungsbereich (Erläuterungen)

Für wen ist das Labor-Budget relevant?

Praxen, die überdurchschnittlichviele Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM abrechnen.

Voraussichtlich wird hier das Labor-Budget überschritten, so dass die

Laborleistungen nur maximal bis zur Höhe des Labor-Budgets vergütet werden.

Diese Praxen sollten den Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen der RiLi BÄK erbringen, damit das Labor-Budget ausgesetzt werden kann.

Praxen, die nur wenige Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM abrechnen, werden ihr Labor-Budget unterschreiten.

Diese Praxen bekommen ihre Laborleistungen wie bisher auch zu den Preisen der B€GO multipliziert mit der Abstaffelungsquote Q ausgezahlt.

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Fallzählung (Erläuterungen)

Welche Fälle werden für die Berechnung des Labor-Budgets berücksichtigt?

Zur Fallzählung wird die Anzahl der Behandlungsfälle gem. §21 Abs. 1 BMV-Ärzte herangezogen (Praxisfälle).

Welche Fälle sind von der Zählung ausgenommen?

Fälle mit ausschließlichfolgenden GOPen lösen keinen Behandlungsfall aus:

Fälle ohne abgerechnete/anerkannte Leistungen (Leerscheine)

Fälle mit reinen Befundungs-GOP (GOP 01600 bis 01623 einschl. Buchstaben) GOP 88190 (Kostenerstattung)

GOP 88192 (HzV)

Kennnummern 32005 bis 32009, 32011 bis 32023 (Labor) GOP aus Abschnitt 40 EBM (Kostenpauschalen nach EBM) GOP 97199 (Sicherstellungspauschale)

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Referenzfallwert (Erläuterungen)

Wie hoch sind die Referenzfallwerte der betroffenen Ärzte?

Die Referenzfallwerte sind je Fachgebiet/Arztgruppe (AG) vorgegeben und betragen für das 1. Halbjahr 2016:

40,00 € für Internisten mit SP Rheumatologie bzw. Endokrinologie

21,00 € für Nuklearmediziner und Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie 4,00 € für Dermatologen, Gynäkologen, Pneumologen und Urologen

Nicht betroffene Ärztein Praxen mit betroffenen Ärzten erhalten den Fallwert 0,00 €.

Für (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten wird ein Misch-Fallwert errechnet, der abhängig vom Anteil der Arztfälle jedes Arztes in der Praxis ist.

(Beispiel siehe nächste Folie)

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Referenzfallwert (Erläuterungen)

Wie hoch sind die Referenzfallwerte der betroffenen Ärzte?

Die Referenzfallwerte sind je Fachgebiet/Arztgruppe (AG) vorgegeben und betragen:

40,00 € für Internisten mit SP Rheumatologie bzw. Endokrinologie

21,00 € für Nuklearmediziner und Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie 4,00 € für Dermatologen, Gynäkologen, Pneumologen und Urologen

Nicht betroffene Ärztein Praxen mit betroffenen Ärzten erhalten den Fallwert 0,00 €.

Beispiel:

BAG aus einem Rheumatologen, einem Hämatologen und einem Allgemeinmediziner Ermittlung Anteil an den Fällen:

- Rheumatologe: 400 Arztfälle = 0,4000 - Hämatologe: 400 Arztfälle = 0,4000 - Allgemeinmediziner: 200 Arztfälle = 0,2000 Gesamt-Arztfälle 1.000 Arztfälle = 1,0000

Anteil der Arztfälle * Referenzfallwert AG ergibt den Referenzfallwert der Praxis:

= 0,4 * 40,00 € = 16,00 € + 0,4 * 21,00 € = 8,40 € + 0,2 * 0,00 € = 0

= 24,40 € (praxisindividueller Referenzfallwert der BAG)

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

Ermittlung Labor-Budget (Erläuterungen)

Wie errechnet sich das Labor-Budget?

Das Labor-Budget errechnet sich aus einem von der KBV vorgegebenen Referenz- Fallwertmultipliziertmit der Abstaffelungsquote „Q“, wiederum multipliziertmit der Anzahl der Behandlungsfälle der Praxis.

Beispiel: Ermittlung Laborbudget:

Behandlungsfälle der Praxis sind 900 (100 Patientenwerden in der Praxis von mehreren Ärzten behandelt, deshalb ergibt sich die Summe der unter Referenzfallwert genannten Arztfälle 1.000):

24,40 € (Referenzfallwert) * 0,9158 (Q) * 900(Behandlungsfälle der Praxis)

= 20.110,97 € (Laborbudget der Praxis)

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Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)

(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

1

¹

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Abweichung:Patienten von mehreren 3

Ärzte der Praxis behandelt!

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