Herzinsuffizienz im Alltag Tipps für die Praxis

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Herzinsuffizienz im Alltag – Tipps für die Praxis

Dr. Prager Heidemarie

04.07.2020 – ALLGEMEINE+ Sommerquartett

ALLGEMEINE+ Sommerquartett 2020

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HI: epidemiologisch bedeutsam:

➢

1% der 45 – 55 Jährigen betroffen

➢

10% der 70 Jährigen betroffen

➢

250 000 – 300 000 Betroffene in Ö

➢

jährlich 27 000 Krankenhausaufnahmen auf Grund der Diagnose Herzinsuffizienz

➢

Entlassungsdiagnose Herzinsuffizienz : in letzten 30 Jahren verdreifacht

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Epidemiolog. Daten

➢ häufigste Aufnahmediagnose in KH bei Patienten >65 Jahren

➢ HI: Haupttodesursache für

Frauen >65 Jahre und Männer >45 Jahre

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weitere Steigerung zu erwarten ...

● zunehmendes Alter der Patienten

● bessere Akutmedizin: 2002 – 2011 Abnahme der Sterblichkeit an MCI jährlich um rd. 5,1%

● besseres Management der

Komorbiditäten/Auslöser (Hypertonie, DM, KHK...)

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Symptome der HF

Atemnot/Husten Nykturie

Beinödeme (bds.), gestaute Halsvenen

Verminderte Leistungsfähigkeit/Leistungsknick Müdigkeit, Appetitverlust (Stauungsgastritis)

Gewichtszunahme!

• anfangs bei Belastung/Stiegensteigen, später in Ruhe

• CAVE: je schleichender der Onset, desto geringer istg die subj. Wahrnehmung!

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● Anamnese (!!)

• KHK? Risikoprofil/Hypertonie/DM Nikotinabusus

● Körperliche Untersuchung

● EKG

● Labor: NTproBNP (DD Anämie/NFP/...)

● Lungenröntgen (?)

● Goldstandard:

Echokardiographie

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Systolische Herzinsuffizienz

•

Unvermögen des Herzens, das Gewebe

bzw. die Organe ausreichend mit Blut bzw.

O² zu versorgen

•

Ursache: gestörte Funktion des Ventrikels

•

Linksherzinsuffizienz

•

Rechtsherzinsuffizienz

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Diastolische Herzinsuffizienz

● Störung in der Entspannungsphase des Herzens bei guter Pumpkraft

● Erhöhter Füllungswiderstand der linken

Herzkammer: Versteifung - weniger Elastizität - weniger Dehnung - geringere Füllung

● Ursache:

➢ gestörte Relaxation

➢ Hypertrophie

➢ Volumenbelastung d. Klappendysfunktion

➢ Alterung

➢ Verminderte passive Dehnbarkeit

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• HFpEF + HFmrEF: keine evidenzbasierten speziellen Therapien

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Häufige Ursachen der Herzinsuffizienz

▪

KHK (54-70% in Industriestaaten)

▪

Hypertonie (35-52% der Patienten mit KHK leiden auch an Hypertonie)

▪

DM

▪

rhythmologische Probleme –

v.a. atriale und ventrikuläre Tachyarrhythmien

▪

Klappenprobleme

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Seltenere Ursachen der Herzinsuffizienz

•

▪

Myokarditis, Perikarditis

▪

Alkohol/Drogen/Medikamentmißbrauch

▪

Stoffwechselstörungen (z.B.Hyperthyreose)

▪

Kardiotoxische Medikamente

Chemotherapeutika, Ergotamin, Appetitzügler, ….

▪

genetisch

Amyloidose, Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis, eosinophile Myokarditis

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Studie durch den Hauptverband der

österreichischen Sozialversicherungsträger

● 2013 Untersuchung der Daten von 37 000 Patienten mit Herzinsuffizienz:

● Nur rund jeder zweite nahm seine verordneten Medikamente ein

● Verstorbene Patienten: weniger Therapietreue, weniger Arztkontakte/Kontrollen

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Multimodaler Therapieansatz

• Betablocker

• ACE-I

• Neprilysininhibitor

• MRI

• Ivabradin

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ACE-I ARB

Betablocker MRI

ARNI

Ivabradin

Mortalität sinkt

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ACE-Hemmer/AT1 Blocker

• First line in jedem Stadium der Herzinsuffizienz

• Studien: CONSENSUS I; SOLVD-T; ATLAS; SAVE;

AIRE; TRACE; CHARM

• Zieldosis erreichen !

• KI: beidseitige NAST, Angioödem

• Start low – go slow

• Blutdruck >90mmHg

• Creatinin <2,5mg/dl

• Regelmäßige KO Blutdruck, NFP, Elektrolyte

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Betablocker

● Indiziert NYHA (I) II – IV, zusätzlich zu ACE-I

● Mortalität und Morbidität sinken

● Wirkung im SR als auch bei VHFlimmern (geringer)

➢ CIBIS II: Bisoprolol -34% (RRR)

➢ MERIT HF: Metoprololsucc. -34% (RRR)

➢ COPERNICUS: Carvedilol -35% (RRR)

➢ SENIORS: Nebivolol -14% (RRR)

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Betablocker

Erwünschte Wirkung Nebenwirkung

Senkung der Herzfrequenz Bradykardie

Blutdrucksenkung Hypotonie

Antiarrhythmische Wirkung Bradykardie

Ökonomisierung Herzarbeit Bradykardie/Hypotonie Potenzstörung/Psoriasis

• CAVE: initiale Verschlechterung der Symptome

➔ langsame Dosissteigerung

➔ evt. Diuretikadosis kurzfristig erhöhen

➔ nicht beginnen bei akut dekompensiertem Patienten

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Mineralokortikoidrezeptorantangonisten - MRI

• RALES/EMPHASIS- und EPHESUS Studie

• Mortalität und Morbidität sinken

• KI : Kreatiniclearance <30ml/min Hyperkaliämie, M. Addison

• CAVE: begleitende nephrotoxische Medikation

• essentiell: Monitoring (Elektrolyte, NFP)

Startdosis mg/dl Zieldosis mg/dl Stellenwert

Spironolacton ²⁵ ⁵⁰ ^{1. Wahl}

Eplerenon ²⁵ ⁵⁰ bei Gynäkomastie

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Ivabradin (Procoralan)

● SHIFT Studie

● Reduktion der Gesamtmortalität sowie der CV Mortalität

● On top zu Betablocker

● EF <35% und SINUSRHYTHMUS (!) mit

Herzfrequenz >70bpm (Erstattung >75bpm in HI, bei KHK >70bpm)

● NW: Phosphene (Lichtblitze)

● Beginn 5mg 1-0-1 => max. 7,5mg 1-0-1

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ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin- Inhibitor) – Valsartan + Sacubitril

Neprilysinhemmung bewirkt

• Sympathikus

• Neurohumorale Aktivierung

• Systemischer Widerstand

• Pulmonalarterielle Widerstand

• Hypertrophie

• Fibroblastenproliferation

• Renin

• Aldosteron

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Paradigm HF

• Sacubitril/Valsartan überlegen gegenüber Enalapril

PARADIGM-Studie 2014: 8 442 Patienten

LCZ696 (2 x 200 mg/d) versus Enalapril (2 x 10 mg/d) nach 27 Monaten (Median) vorzeitiger Abbruch wegen eines „overwhelming benefit“ des LCZ696

• McMurray JJV, et al.: for the PARADIGM-HF Investigators and Committees Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004

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Paradigm HF 2014

• Sacubitril/Valsartan überlegen gegenüber Enalapril

• 20% Reduktion an kardiovaskulären Todesfällen und

Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt)

• 16% weniger Gesamtmortalität

• 20% weniger kardiovaskuläre Mortalität

• 21% weniger Klinikeinweisungen wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz

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ARNI: für welche Patienten?

● trotz Standardtherapie symptomatische chronische HI mit reduzierter LVF (EF <35%)

● NYHA II bis IV – bereits Beginn obwohl Pat. nur bei stärkerer Belastung symptomatisch ist

● RR systolisch >100mmHg bei Therapiebeginn

● Serumkalium <5,2mmol/l

● GFR >15ml/min/1,73m²KO

● falls RR anfangs 100 – 110mmHg oder GFR um 30ml/min/1,73m²: Beginn mit 24/26mg 1-0-1

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Umstellung auf ARNI: aber wie??

ATII Blocker

sofort Umstel

lung

Entresto 49/51mg

1-0-1

Ziel:

Entresto 97/103mg

1-0-1

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Schleifendiuretika:

Vorteile Torasemid vs.Furosemid

METAANALYSE von 19 Studien mit 19 280 Patienten

Modifiziert nach Abraham B. et al. Meta-analysis comparing toresemide versus furosemide in patients with heart failure. Am J Cardiol (2020) 125:92-99

• Geringerem Risiko einer Hospitalisierung auf Grund einer Herzinsuffizienz 10,6% vs. 18,4% (n.s.)

• Verbesserung der Leistungsfähigkeit und NYHA-Klasse 72,5% vs.

58% (p = 0,004)

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Schleifendiuretika

● kein Einfluß auf Mortalität – symptomatische Therapie!

● Torasemid: 1x/d – Abbau 90% hepatal: keine Kumulationsgefahr bei NI

● Furosemid 2-3x/d – Abbau 10% hepatal

• so wenig wie möglich,

so viel wie notwendig => Zielgewicht

Bioverfügbarkeit % Halbwertszeit

Furosemid ^10-90 ^1h

Torasemid ^80-90 ^3-4h

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AICD

● Primärprophylaxe: Ziel Mortalitätsreduktion

● Studien noch vor Zeiten von MRI und Sacubitril/Valsartan

• Daten v.a. für ischämische CMP =>

DANISH Study: kein Benefit bei nicht ischämischer CMP

● Benefit: v.a. bei Pat. <70 Jahren

● INDIKATION:

NYHA II-III und EF < 35%

trotz optimaler Pharmako=

therapie > 3Monate

• Lebenserwartung >1 Jahr

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CRT – cardiale

Resynchronisationstherapie

● EF <35% + hochgradige Symptomatik (NYHA III – IV)

● NYHA IV: Gehfähigkeit, stabiler Kreislauf, keine Hospitalisierung wegen HI im letzten Monat und Lebenserwartung >6Monate

● QRS Breite LBB + QRS >130msek (besser: >150msek: dann auch bei NYHA II!), u.U auch bei RSB

● SR und EF <35% sowie kardiale Dyssynchronie d. Areale mit verzögerter Myokardaktivierung und -kontraktion

● => Ziel: nahezu 100%ige biventrikuläre Stimulation, Betablocker aufdosieren!

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Und wie schauts aus in der Praxis ?

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Ziel bei Herzinsuffizienz:

• Mortalität

• Progression

• Lebensqualität

• Hospitalisierungshäufigkeit

• Beeinflussung von Komorbiditäten

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Herzinsuffizienz im Alltag – Tipps für die Praxis

PATIENTENBEISPIEL

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Patient KH, männlich, geboren 1968

• seit Jahren hoher RR und HLP, war aber sonst beschwerdefrei; Medikation: Ramipril 5mg 1-0-0;

• St.p. DiskusOP mit Laminektomie L5/S1 2009

• Cardiovaskuläres Risikoprofil: Hypertonie, HLP, Adipositas (BMI 30,4: 1,85m, 104kg), St. P. Nikotinabusus (15py), pos.

FA bzgl. vask. Kht.: Vater ACBP OP mit 70 Jahren

• 10.08.2019 Golfspielen => thorakales Brennen, Abbruch der Golfrunde, nach Hause: Ruhe, Schlaf

• am nächsten Tag dann beschwerdefrei

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Folgetag: ad Hausarzt:

EKG auffällig

Troponinschnelltest positiv

=> ad Krankenhaus

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• ad Krankenhaus am 11.08.2019 (Sonntag):

• Diagnose: subakuter Vorderwand STEMI 10.08.2019

• Coronarangiographie 12.08.2019:

Thrombus med. LAD: 2x DES med. LAD

• RIM: ostial 90%

• RCX ostial 70%, prox. 90% imt seriellen Stenosen bis medial

• RIVP: ostial 85%

• RPLD: CTO

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• Myokardszintigraphie 16.08.2019

• Narbe antero-apikal auf apikal-posterior und apikoseptal, übrige Myokard unauff.

• Echokardiographie KH 12.08.2020 apikale 2/3 anteroseptal nach apikal und

apikolateral reichend hypo – akinetisch, EF 35%, Klappen bis auf geringgradige MI unauff

• Rücksprache mit Heart Team =>

• 4fach aortokoronarer BypassOP 12.10.2019 LIMA ad RM1 und weiter zu LAD, RIMA zu RM, A. radialis zu RIVP der RCA

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Entlassungsmedikation 18/10/2019 geänderte Medikation 20/11/2019

Concor 5mg 1-0-1

Sortis 20mg 0-0-1 Pantoloc 20mg 1-0-0 ThrASS 100mg 0-1-0 Plavix 75mg 1-0-0 Norvasc 5mg 1-0-0 Paroxat 20mg 1-0-0

Concor 5mg 1-0-1 Sortis 20mg 0-0-1 Pantoloc 20mg 1-0-0 ThrASS 100mg 0-1-0 Plavix 75mg 1-0-0 Paroxat 20mg 1-0-0

Spirono 50mg 1-0-0 jeden 2. Tag Ramipril 5mg ½-0-½

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Concor 5mg 1-0-1 Atozet 10/80mg 0-0-1 Pantoloc 20mg 1-0-0 ThrASS 100mg 0-1-0 Plavix 75mg 1-0-0 Paroxat 20mg 1-0-0

Spirono 50mg 1-0-0 jeden 2. Tag Ramipril 5mg ½-0-½

Tardyferon ret. 80mg 1-0-0

Concor 5mg 1-0-1 Sortis 20mg 0-0-1 Pantoloc 20mg 1-0-0 ThrASS 100mg 0-1-0 Plavix 75mg 1-0-0 Paroxat 20mg 1-0-0 Spirono 50mg 1-0-0 Entresto 49/51mg 1-0-1 Ferrograd Fol 1-0-0

Rehab Bad Schallerbach 02/2020 geänderte Medikation 03/2020

• Ziel LDL: <55mg/d bei hohem kardiovask. Risikoscore: <55mg/dl

• Pat. nach Rehab immer noch symptomatisch – NYHA II; EF 35 – 40%

• NTproBNP auf Rehab 913pg/ml, LDL v. 90 auf 69mg/dl gesunken

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Letzte KO 05/2020

• Labor 04/2020:

• NTproBNP 363pg/ml, LDL 51mg/dl

• Eisenstatus, Nierenwerte, BB, LFP im Normbereich

• RR niedrig, Schwindel bei raschem Aufstehen, sonstige QoL gebessert fährt wieder regelm. Rad, aktiver

• Plavix und PPI ab 08/2020 ex,

• Ziel: Entresto 97/103mg 1-0-1

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Don´t forget …..

• Chronisch progrediente Erkrankung

• Akute Dekompensationen

• Prognostisch ungünstige Faktoren:

➢Niereninsuffizienz, Kachexie, stark reduzierte EF, maligne Arrhythmien und recid. Kardiale Dekomensationen

• Prognoseeinschätzung schwierig, auch auf Grund der Multimorbidität

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Therapie :

●

URSACHE der HF! => Hypertonie, DM, Eisenmangelanämie, Herzfrequenz, KHK, Klappenproblem…..

●

Patienten (und Angehörigen?)schulung:

Was ist HF? Symptome? Verlauf?

●

KO Gewicht/Puls/RR => Diurese,

Zielgewicht, Trinkmenge

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Einbindung in ein strukturiertes Programm mit Schulung und Kontrollen

Hausarzt

HI nurse

Selbsthilfegruppen Palliativteam

Internist

Spezialambulanz/

Krankenhaus

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Therapie :

●

Wann ärztliche Hilfe?

●

Apparative KO: Labor/Echokardiographie

●

Diät, Nikotinkarenz, achtsamer Umgang mit sonstigen Genußmitteln

●

Regelmäßige Bewegung NYHA I-III!

●

Impfungen (Influenza, Pneumokokken)

●

Psycholog. Unterstützung: Angst,

Depression, Unsicherheit, Schlafstörungen

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Behandlung v. Ko-Morbiditäten

➢ Hypertonie: Erstlinie ACE-I

➢ Bei KHK : Statine/Betablocker!

➢ DM: SGLT2 Inhibitoren

➢ VHFlimmern: PVI (CASTLE-AF)

➢ Anämie? Eisensubstitution

➢ Schlafapnoe? CPAP

➢ Depression: kognitive Verhaltenstherapie, psycho=

kardiologische Rehabilitation

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Ohne gesicherten Nutzen

• Statine

• Antikoagulanzien

• Nahrungsergänzungsmittel

(Coenzym Q10, Weißdornextrakt, Carnitin, Taurin)

schädlich

• NSAR

• Glitazone

• ARB und Aliskiren als add on bei ACE-I

• Monoxidin

• Adaptive Servoventilation

• Kalziumantagonisten außer

Amlodipin/Lercanidipin/Felodipin

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