Soziale Hilfebedürfigkeit
Wenn Du Leistungen nach dem SGBII (Hartz IV) oder nach dem SGB XII (Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung oder Hilfe zum Lebensunterhalt), Wohngeld oder einen Kinderzuschlag (Kein Kindergeld) erhältst, dann lege bitte eine Kopie des Leistungsbescheides vor. Empfänger dieser Leistungen sind nach der Abgabenordnung immer hilfebedürftig und müssen diese Erklärung nicht abgeben.
Wenn bei Dir eine der folgenden 3 Punkte zutrifft
1. Körperlich, geistige und seelische Hilfebedürftigkeit
a. Wenn du körperlich, geistig oder seelisch hilfebedürftig bist, dann lege bitte eine Kopie deines Schwerbehindertenausweises ggf. mit den Merkzeichen vor.
b. Wenn du pflegebedürftig bist, dann bitte eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Pflegekasse vorlegen.
c. Falls Du anderweitig hilfebedürftig bist, muss eine ärztliche Bescheinigung vorliegen, sowie ein Grad der Behinderung von 50 nachgewiesen werden.
2. Wirtschaftliche Notlage
z.B. durch Brand, Hochwasser, Unwetter verursacht. Hierzu sind geeignete Nachweise vorzulegen.
3. Wirtschaftliche Hilfebedürfigkeit
liegt vor, wenn das Bruttoeinkommen aller Haushaltsmitglieder den jeweiligen Freibetrag nicht übersteigt und sie auch über kein Vermögen von mehr als 15.500 Euro verfügen.
muss nachfolgende Einkommens- und Vermögenserklärung abgeben werden.
Bitte alle Nachweise in Kopie beifügen.
Bei fehlenden Unterlagen kann keine Unterstützung gewährt werden.
Danke für Dein Verständnis.
Einkommens- und Vermögenserklärung für:
Anrede Vorname Nachname
Straße und Hausnummer PLZ und Ort
Im Haushalt lebende Personen: Anzahl
Anzahl Erwachsene, alleinstehende/alleinerziehende Person Anzahl Erwachsene/ Ehegatten, Lebenspartnerschaften oder eheähnliche Gemeinschaften
Kind 0 - 5 Jahre
Kind 6 - 11 Jahre
Jugendlicher 12 - 17 Jahre
Volljährige Person im Haushalt ab 18 Jahre
2. Verdienstberechnung Summe
Bruttoeinkommen/Elterngeld des Vaters/Stiefvaters zuzgl. Bruttoeinkommen/Elterngeld der Mutter/Stiefmutter Brutto Einkommen volljähriger Personen (BaföG, Azubi-Gehalt)
zuzgl. Kindergeld
1. Kind 0
2. Kind 0
zuzgl. Unterhaltszahlungen
(ohne Nachweis Anrechung des Mindestunterhalts) 0 - 5 Jahre
6 - 11 Jahre 12 - 17 Jahre
zuzgl. Waisenrente
zuzgl. sonstiges Einkommen
(z.B.Einkommen von Kinder, Arbeitslosengeld,
bzw -hilfe,wöchentl. x 13/3,Rente,Nebenverdienste,etc.) zuzgl. Wohngeld
abzgl. zu zahlender gesetzlich festgelegter Unterhalt für nicht im Haushalt lebene Personen (z.B. Kinder, Eltern)
Bitte trage in die Erklärung sämtliche Bruttoeinkünfte aller Haushaltsmitglieder ein. Es muss eine konkrete Summe eingegeben werden.
Die Einkünfte des Haushalts sollen wahrheitsgemäß angegeben werden. Eine Überprüfung der Richtigkeit der Angaben durch das Finanzamt findet in regelmäßigen Abständen im Rahmen einer Betriebsprüfung statt.
Vermögenserklärung
Folgende Vermögenswerte im In- und Ausland sind vorhanden:
Konten und Geldanlagen Girokonten und Anlagekonten
Name Kontoinhaber Kontostand IBAN BIC
Paypal, Kreditkartenkonten und weitere Konten
Name Konoinhaber Kontostand IBAN BIC
Bargeld
Name des Familienmitglieds Bargeld Gesamtbetrag
Sparbücher, Tagesgeld, Prämiensparen
Name Konoinhaber Gesamtbetrag IBAN Zinsen im letzen Jahr
Sparbriefe und sonstige Wertpapiere (Aktien, Anleihen, Fond-Anteile)
Name Konoinhaber Gesamtbetrag IBAN BIC
Bausparverträge
Name Konoinhaber Bausparkasse
Bausparnummer Aktueller Stand in Euro
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Name Konoinhaber Bausparkasse
Bausparnummer Aktueller Stand in Euro
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Staatlich geförderte Altersvorsorge
Kapitallebensversicherung, private Rentenversicherung und/oder Unfallversicherung mit Prämienrückgewähr
Name der Person Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer Versicherungssummer
Bisher eingezahlt in Euro Rück-od. Verkaufswert Verwertungsausschluß vorhanden
Dient der Altersvorsorge
Name der Person Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer Versicherungssummer
Bisher eingezahlt in Euro Rück-od. Verkaufswert Verwertungsausschluß vorhanden
Dient der Altersvorsorge
Grundstücke und/oder Wohnungseigentum
Name des Eigentümers
Grundstücksgröße in qm Verkehrswert Belastungen
Wohnfläche in qm Selbst genutzt in qm Miet-/Pacht-Einnahmen
Name des Eigentümers
Grundstücksgröße in qm Verkehrswert Belastungen
Wohnfläche in qm Selbst genutzt in qm Miet-/Pacht-Einnahmen
Sonstiges Vermögen (Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck, Kryptowährungen usw.)
Name der Person Art des Vermögens Vermögenswert in Euro
Name der Person Art des Vermögens Vermögenswert in Euro
Name der Person Art des Vermögens Vermögenswert in Euro
Kraftfahrzeuge
Name des Eigentümers
Fabrikat/Modell Bestehende Kreditverbindlichkeit
Amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Km-Stand
Name des Eigentümers
Fabrikat/Modell Bestehende Kreditverbindlichkeit
Amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Km-Stand
Schenkungen/Spenden/Übertragungen
Name der Person
Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung
Verwendungszweck ‚Empfänger/ Empfängerin
Hiermit erkläre ich, zugleich für die in meinem Haushalt lebenden Angehörigen:
Ich bin darüber belehrt worden, dass ich über meine Einkommens- und Vermögensverhältnisse wahrheitsgemäße und vollständige Angaben zu machen habe.
Ich weiß, dass unrichtige bzw. unvollständige Angaben eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges nach sich ziehen können.
Ort, Datum
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Unterschrift der nachfragenden Person bzw. eines gesetzlichen Vertreters oder des Betreuers, bei Eheleuten auch des Ehepartners
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